CC BY
17
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПО ПОВОДУ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
А.В. Говоров, А.О. Васильев, П.И. Раснер, А.А. Ширяев, П.И. Быков, Д.Ю. Пушкарь
Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия
Цель исследования. Оценить качество жизни (КЖ) пациентов в разные сроки после оперативного лечения по поводу рака предстательной железы (РПЖ).
Материал и методы. Проведен сравнительный анализ данных 178 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию (n = 60), брахитерапию (n = 56) и тотальную криоаблацию предстательной железы (n = 62). Оценка КЖ при помощи опросника UCLA-PCI проведена перед операцией, а также в разные сроки послеоперационного периода с определением функции мочеиспускания и кишечника, а также беспокойства, обусловленное их нарушением после операции
Результаты. В группах первичной тотальной криоаблации простаты и брахитерапии по сравнению с радикальной проста-тэктомией отмечено лучшее восстановление функции мочеиспускания и меньшая обеспокоенность пациентов, обусловленная функцией мочеиспускания, причем при наблюдении в течение >24 мес. у мужчин, перенесших криоаблацию простаты, имело место дальнейшее улучшение функции мочеиспускания с достоверным улучшением исходных дооперационных показателей.
Заключение. Не так давно оценка конечных результатов оперативного лечения РПЖ в первую очередь включала выживаемость пациентов. В настоящее время все больше внимания уделяется качеству жизни таких больных, поскольку даже незначительные изменения качества жизни могут привести к серьезным изменениям психоэмоционального состояния и значительно снизить самооценку больного. Учитывая тот факт, что разные методы лечения по разному влияют на КЖ, проведенное анкетирование больных позволило определить взаимосвязь качества жизни и основного заболевания, а также выявить различные компоненты нарушения здоровья в разных группах пациентов.
Ключевые слова: рак предстательной железы, качество жизни, осложнения.
EVALUATION OF QUALITY OF LIFE ELDERLY PATIENTS AFTER SURGICAL TREATMENT PROSTATE CANCER A.V. Govorov, A.O. Vasilyev, P.I. Rasner, A.A. Shiryaev, P.I. Bykov, D.Yu. Pushkar
Department of Urology, Moscow State University of Medicine and Dentistry n. a. A.I. Evdokimov, Moscow
Objective. To assess the quality of life (QoL) of patients at different times after surgical treatment for prostate cancer (PCa).
Material and methods. A comparative analysis of the 178 patients undergoing radical prostatectomy (n = 60), brachytherapy (n = 56) and total cryoablation of the prostate (n = 62) data was performed. Assessment of QoL using the questionnaire UCLA-PCI was performed before the surgery and at different times in the postoperative period with the determination of the urination and intestine function, as well as anxiety caused by these functions violation after the surgery.
Results. In the groups of primary total prostate cryoablation and brachytherapy compared with radical prostatectomy, there was a better urination function recovery rate and less patients concern of the urination function, and also during observation for >24 months -in men who underwent prostate cryoablation there was further improvement of the urination function with a significant improvement in the initial preoperative parameters.
Conclusion. Recently, the evaluation of final surgical PCa treatment results primarily included patient survival rate. As for now, more attention is paid to the quality of life of such patients, because even minor changes in the quality of life can lead to serious changes in the psychoemotional state and significantly reduce the patient's self-esteem. Taking into account the fact that different methods of treatment affect QoL in different ways, the questioning of patients allowed to determine the relationship between the quality of life and the underlying disease, as well as to identify various components of health disorders in different groups of patients.
Key words: prostate cancer, quality of life, complications.
Проведенные ранее исследования показали, что для излеченных больных качество жизни (КЖ) имеет определенное значение в их социальной реабилитации, в то время как для онкологических больных, у которых проведение специального лечения носит радикальный характер, правильная оценка функционального состояния и, как следствие, повышение КЖ является основной задачей оказания помощи [1]. Согласно консенсусу Американского общества клинической онкологии (ASCO) и Национального института рака США (NCI), КЖ является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является более важным, чем первичный опухолевый ответ [2]. Большинство специалистов считает, что на КЖ пациентов, подвергнутых лечению по поводу рака предстательной железы, наибольшее влияние оказывают недержание мочи, эректильная дисфункция, стриктура уретры и дисфункция кишечника. Благодаря достижениям в оперативном лечении количество и частоту осложнений удалось свести к минимуму. В определенной степени этому способствовало применение новых малоинвазивных методов лечения, таких как криоаблация, внутритканевая брахитерапия и HIFU-терапия.
В нашем исследовании оценка КЖ, связанного со здоровьем (HRQoL), проводилась непосредственно перед операцией, а также через 3, 6, 12, 18, 24, 30 и 36 мес. после оперативного вмешательства посредством заполнения опросника UCLA-PCI (University of California, Los Angeles - Prostate Cancer Index) у больных, перенесших криоаблацию простаты, брахитерапию и радикальную простатэктомию. Проанализировано качество жизни пациентов старшей возрастной группы (>65 лет), ответивших на вопросы до операции и как минимум 3 раза после неё. В опроснике UCLA-PCI функции мочеиспускания и кишечника, а также беспокойство, обусловленное их нарушением после операции, оценивалось по 100-балльной шкале, в которой меньшее число баллов соответствовало худшей функции и большей степени беспокойства.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В рамках настоящей работы были оценены функция мочеиспускания (Urinary Function - UF); беспокойство, обусловленное функцией мочеиспускания (Urinary Bother - UB); функция кишечника (Bowel Function - BF); беспокойство, обусловленное функцией кишечника (Bowel Bother - BB). Пациенты с исходной суммой баллов качества жизни < 50 не включались в исследование, поскольку у них было бы невозможно адекватно оценить степень закономерного ухудшения качества жизни после различных операций. Радикальная простатэк-томия (РПЭ) выполнялась тремя разными врачами, брахитерапия (БТ) - двумя врачами, криоаблация (КА) простаты - одним врачом. Финальному анализу были подвергнуты ответы 178 пациентов: 60 больных, перенесших РПЭ (32 - позадилонную и 28 - робот-ассисти-рованную), 56 пациентов - после БТ и 62 мужчин - после первичной тотальной КА предстательной железы. В группе КА средний возраст пациентов был достоверно выше по сравнению с группами БТ и РПЭ (р для КА-РПЭ < 0,001, для КА-БТ - 0,04). Распределение пациентов по стадиям не различалось в группах КА и РПЭ, в то время как в группе БТ превалировали пациенты с клинической стадией Т1с. Средние значения уровня общего ПСА крови и распределения опухолей в зависимости от суммы баллов по Глисону также были схожими в группах КА и РПЭ. Пациенты, перенесшие БТ, имели более благоприятные онкологические характеристики (более низкий уровень общего ПСА и большую долю пациентов с суммой Глисона 6).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Среднее время наблюдения за опрошенными пациентами составило 30,2 мес. (12-46 мес.), при этом медианы наблюдения в группах РПЭ (32 мес.), БТ (25 мес.) и КА (27,5 мес.) достоверно не отличались. 65,2% всех мужчин заполнили опросник через 28 мес. после лечения и 48,8% - через 36 мес. Все виды оперативного лечения негативно влияли на HRQoL. Исходные показатели UF в разных груп-
XXIII МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
пах пациентов достоверно не отличались (р > 0,05), в то время как исходные показатели BF и BB были достоверно выше в группе РПЭ (р = 0,03 и 0,001 соответственно), что соответствует лучшей функции кишечника и меньшей обеспокоенности пациентов функцией кишечника в группе РПЭ по сравнению с КА и БТ. Ухудшение показателей UF после RF спустя 3 мес. после оперативного лечения было наименьшим, а последующее постепенное улучшение отмечалось на протяжении всего периода наблюдения (в срок до 36 мес.), причём через 24 мес. среднее значение показателя UF достоверно превысило дооперационный показатель (р < 0,01). При анализе регрессии пропорциональных интенсивностей Кокса оказалось, что у больных, перенесших КА простаты, вероятность восстановления функции мочеиспускания до уровня > 90% от исходного почти в 3 раза выше, чем в группе РПЭ (у больных после БТ - в 1,85 раза выше по сравнению с РПЭ). Аналогичная вероятность восстановления показателя UB после КА была в 1,44 раза выше, чем после РПЭ (после БТ - в 1,23 раза выше).
В целом, за время наблюдения средние значения показателей BF и BB достоверно не изменялись в разных группах пациентов, что говорит о минимальном негативном влиянии в частности КА простаты на функционирование кишечника у пациентов пожилого возраста. Примечательно, что единственное достоверное различие в величинах показателей BF и BB отмечено через 3 мес. после операции, когда пациенты, перенесшие КА или БТ, имели более высокий балл по шкале UCLA-PCI. При наблюдении в течение > 6 мес. различия в средних значениях показателей BF и BB были минимальными или отсутствовали.
Учитывая, что проведение криоаблации не позволяет сохранять пациентам эректильную функцию, а также исходный очень низкий средний балл по шкале IIEF-5 в группе КА (р для КА-РПЭ < 0,001, для КА-БТ < 0,05), сравнение послеоперационной сексуальной функции и беспокойства, обусловленного ее нарушением, в вышеуказанных группах пациентов не проводилось. К ограничениям проведенного анализа также может быть отнесен тот факт, что оценка HRQoL после различных видов операций проводилась без полного учета параметров безрецидивной выживаемости (кроме исключения пациентов, которым потребовалась адъювантная терапия). Тем не менее, различия в восстановлении функции мочеиспускания после КА и БТ / РПЭ оказались более выражены, чтобы считать их связанными именно с проведенным лечением, а не с неверной оценкой данных.
Наиболее крупное исследование по оценке КЖ у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу РПЖ проведено Malcolm J.B. и соавт. [3]. Авторами сообщено о 785 пациентах, перенесших оперативное лечение по поводу РПЖ (открытая радикальная простатэктомия, n = 135; роботическая простатэктомия, n = 447; брахитерапия, n = 122; криоаблация, n = 81). Всем пациентам перед оперативным лечением и спустя 3, 6, 12, 18, 24, 30 и 36 месяцев после лечения предлагалось заполнить опросник UCLA-PCI. Средний срок наблюдении составил 24 месяца. В группе больных, перенесших криоаблацию и брахитерапию, было меньше жалоб, связанных с расстройствами мочеиспускания, а скорость восстановления функции мочеиспускания до исходного уровня была выше, по сравнению с группой больных, перенесших открытую радикальную простатэктомию и роботическую простатэктомию. Сумма баллов по шкале IIEF после операции были наиболее высокими в группе больных, перенесших брахитерапию. Во всех группах больных практически отсутствовали жалобы на дисфункцию кишечника.
Williams S.B. и соавт. [4] представили данные ретроспективного анализа, включавший 10928 мужчин с РПЖ, которым в качестве первичного лечения РПЖ была выполнена криоаблация ПЖ (1 группа, n = 943) и брахитерапия (2 группа, n = 9985). Период наблюдения составил в среднем 2 года. Первая группа была ассоциирована с большим количеством осложнений со стороны мочевых путей (41,4% против 22,2%, p < 0,001) и эректильной дисфункцией (34,7% против 21%, p < 0,001), в то время как брахитерапия была связана с большим количество осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (19% против 12,1%, p < 0,001). У пациентов, перенесших брахитерапию чаще отмечались цистит и гематурия (3,6% против 1,3%, р < 0,001), повреждение прямой кишки (2,9% против 1,7%, р = 0,018), ректальное кровотечение, проктит (30,4% против 17,4%, р < 0,001). Количество послеоперационных стриктур уретры в обеих группах были схожи (13,6% против 14,4%).
Robinson J.W. и соавт. [5] представили данные рандомизированного исследования, оценивающего качество жизни больных с локализованным РПЖ, перенесшим ДЛТ и криоаблацию ПЖ, по 122 пациента в каждой группе. Всем пациентам проводилась неоадъювант-ная гормональная терапия. До операции и спустя 1,5, 3, 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев после операции всем пациентам было предложено заполнить анкеты EORTC QLQ C30 и PCI. В обоих группах качество жизни было оценено пациентами как высокое, за исключением группы больных, перенесших криоаблацию и предъявивших жалобы на умеренно выраженную дизурию (р < 0,001). В обеих группах было отмечено снижение потенции. Более 13% больных, перенесших криоаблацию сообщили о значительном ухудшении половой функции.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Качество жизни необходимо рассматривать как очень важную характеристику оперативного лечения, на которую следует ориентироваться при оценке эффективности лечения и последующей реабилитации больных. Факт установления диагноза «рак предстательной железы» изначально негативно влияет на показатели качества жизни, связанного со здоровьем пациентов. Применение опросников, позволяющих оценивать КЖ в группе больных, перенесших оперативное лечение по поводу рака предстательной железы является необходимым, поскольку наряду с получением объективной информации о качестве жизни, при необходимости позволит производить коррекцию лечебно-профилактических мероприятий. С внедрением в клиническую практику криоаблации предстательной железы появилась возможность значительно улучшить качество жизни пациентов за счет минимизации количества осложнений и меньшего времени пребывания в стационаре. При наблюдении за пациентами более 2-х лет после криоаблации предстательной железы отмечено лучшее восстановление функции мочеиспускания с достоверным улучшением дооперационных показателей.
В статью вошли результаты работ, выполненных при поддержке РНФ, соглашение № 16-15-00233.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Fayers P.M., Jones D.R. Measuring and analyzing quality of life in cancer clinical trials: a review. Stat. Med. 1983: 2 (4):429-446.
2. Meier D.E., Brawley O.W. Palliative care and the quality of life. J. Clin. Oncol. 2011; 29 (20): 2750-2752.
3. Malcolm J.B., Fabrizio M.D., Barone B.B. et al. Quality of life after open or robotic prostatectomy, cryoablation or brachytherapy for localized prostate
cancer. J. Urol. 2010; 183 (5): 1822-1828.
4. Williams S.B., Lei Y., Nguyen P.L. et al. Comparative effectiveness of cryotherapy vs brachytherapy for localized prostate cancer. BJU Int. 2012; 110
(2): 92-98.
5. Robinson J.W., Donnelly B.J., Siever J.E. A randomized trial of external beam radiotherapy versus cryoablation in patients with localized prostate cancer: quality of life outcomes. Cancer. 2009; 115 (20): 4695-4704.
Сведения об авторах:
Говоров Александр Викторович - д. м. н., профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Тел. 8-916-671-74-69. E-mail: dr. govorov@gmail.com.
Васильев Александр Олегович - к. м. н., ассистент кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Москва, ул. Вучетича, 21 корп. 3. Тел. 8-910-424-08-47. E-mail: alexvasilyev@me.com.
Раснер Павел Ильич - д. м. н., профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Москва, ул. Вучетича, 21 корп. 3. Тел. 8-903-626-18-42. E-mail: dr.rasner@gmail.com.
Ширяев Арсений Александрович - аспирант кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Москва, ул. Вучетича, 21 корп. 1. Тел. 8-977-381-40-52. E-mail: eschief2@gmail.com;
Быков Павел Игоревич - аспирант кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Москва, ул. Вучетича, 21 корп. 3. Тел. 8-999-980-16-43. E-mail: dr.bykov.pavel@gmail.com.
Пушкарь Дмитрий Юрьевич - член-корр. РАН, профессор, заведующий кафедрой урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Москва, ул. Вучетича, 21 корп. 3. Тел. 8-903-130-32-50. E-mail: pushkardm@mail.ru
About the authors:
Vasilyev Alexander O. - Candidate of Medical Sciences, assistant of the Department of urology of MGMSU. A. I. Evdokimov. Moscow, St. Vuchetich, 21 Corp. 3. Tel. 8-910-424-08-47. E-mail: alexvasilyev@me.com
Govorov Alexander V. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of urology MSMSU them. A.I. Evdokimov Tel. 8-916-671-74-69. E-mail: dr.govorov@gmail.com
Rasner Paul I. - MD, Professor, Department of urology MSMSU them. A.I. Evdokimov. Moscow, St. Vuchetich, 21 Corp. 3. Tel. 8-903-626-18-42. E-mail: dr.rasner@gmail.com
Shiryaev Arseniy A. - postgraduate student of the Department of urology MSMSU them. A.I. Evdokimov. Moscow, St. Vuchetich, 21 Corp. 1. Tel. 8-977-381-40-52. E-mail: eschief2@gmail.com;
Bykov Pavel I. - postgraduate student of the Department of urology MSMSU them. A.I. Evdokimov. Moscow, St. Vuchetich, 21 Corp. 3. Tel. 8-999-980-16-43. E-mail: dr.bykov.pavel@gmail.com
Pushkar Dmitry Y. - member-Corr. Russian Academy of Sciences, Professor, head of urology Department of MSMSU them. A.I. Evdokimov. Moscow, St. Vuchetich, 21 Corp. 3. Tel. 8-903-130-32-50. E-mail: pushkardm@mail.ru
ФИБРОЗИРОВАНИЕ МИОКАРДА В ФОРМИРОВАНИИ ДИСФУНКЦИИ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Н.К. Горшунова, В.В. Савич
Курский государственный медицинский университет, г. Курск, Россия
Цель исследования. Оценить роль структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка и его соединительнотканного матрикса в формировании ремоделирования сердца и его дисфункции у больных изолированной систолической артериальной гипертонией (ИСАГ) пожилого возраста.
Материал и методы. Обследованы 29 женщин с изолированной систолической АГ II стадии пожилого возраста (средний возраст - 64 ± 1,1 года) и 30 нормотензивных лиц аналогичного пола и возраста методами эхо- и допплеркардиографии с расчетом интегральной величины объемной фракции интерстициального коллагена (ОФИК), оценкой сывороточных маркеров колла-геногенеза: концентрации коллагена 1-го и 3-го типов, трансформирующего фактора роста р1 и матриксной металлопротеиназы 1 типа методом иммуноферментного анализа.
Результаты. Установлено, что у больных ИСАГ пожилого возраста уровень трансформирующего фактора роста р1 превышал аналогичный показатель нормотензивных пациенток, вызывая ускорение синтеза высокопрочного коллагена 1 типа и повышение жесткости соединительнотканного матрикса миокарда с формированием преимущественно концентрической и эксцентрической гипертрофии левого желудочка при одновременном снижении в 4 раза активности матриксной металлопротеиназы 1 типа, указывая на замедление коллагенолизиса.
Заключение. Оценка выраженности фиброзирования миокарда и сывороточных маркеров обмена коллагена необходима для подтверждения изменений внеклеточного матрикса сердечной мышцы, определяющих вариант ремоделирования миокарда и формирование его дисфункции у больных изолированной систолической артериальной гипертонией пожилого возраста.
Ключевые слова: изолированная систолическая артериальная гипертензия, ремоделирование сердца, фиброз миокарда
THE FIBROSIS OF THE MYOCARDIUM IN THE FORMATION OF THE DYSFUNCTION AND REMODELING OF THE CARDIAC MUSCLE
IN ELDERLY PATIENTS WITH ISOLATED SYSTOLIC HYPERTENSION
N.K. Gorshunova, V.V. Savich
Kursk State Medical University, Kursk, Russia
Objective. To evaluate the role of structural and functional changes in the left ventricular myocardium and its connective tissue matrix in the formation of cardiac remodeling and its dysfunction in elderly patients with isolated systolic arterial hypertension.
Material and methods. 29 women with isolated systolic hypertension of the second stage of the elderly age (mean age 64 ± 1,1 years) and 30 normotensive persons of the same sex and age were examined by methods of echo- and dopplercardiography with the calculation of the integral value of the volume fraction of interstitial collagen (VFIC), evaluation of serum markers of collagenogenesis: the concentration of collagen type 1 and type 3, transforming growth factor p1 and matrix metalloproteinase type 1 by the method of enzyme immunoassay.
Results. It was found that in elderly patients with isolated systolic hypertension, the level of the transforming growth factor p1 exceeded that of normotensive patients, causing an acceleration of high-strength collagen type 1 synthesis and an increase in the stiffness of the connective tissue matrix of the myocardium with the predominant formation of concentric and eccentric hypertrophy of the left ventricle, while reducing the activity of the matrix metalloproteinase type 1 by 4 times, indicating a delay in collagenolysis.
Conclusion. Evaluation of the myocardial fibrosis severity and serum markers of collagen exchange is necessary to confirm changes in the extracellular matrix of the cardiac muscle that determine the option of myocardial remodeling and the formation of its dysfunction in elderly patients with isolated systolic arterial hypertension.
Key words: arterial hypertension, cardiac remodelling, myocardial fibrosis
По определению ВОЗ изолированная систолическая артериальная гипертония (ИСАГ) - термин, который используется для характеристики всех больных с систолическим артериальным давлением выше 140 мм рт. ст., и диастолическим артериальным давлением менее 90 мм рт. ст.» [1]. Углубленное изучение ИСАГ среди населения началось в 80-е годы прошлого века. Так, среди взрослого населения она составляла от 2,4% (Borhani N.O., 1988) до 14% (Qureshi A.I., 2002). В настоящее время известно, что частота выявления ИСАГ находится в криволинейной зависимости от возраста и резко увеличивается после достижения 60-летнего рубежа (Оганов Р.Г. и др., 2006) и становится доминирующим гемодинамическим типом АГ (Kannel W.B., 1996).
Цель исследования: оценить роль структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка и его соединительнотканного матрикса в формировании ремоделирования и дисфункции у больных изолированной систолической артериальной гипертонией пожилого возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В группу обследования были включены 29 женщин с изолированной систолической АГ II стадии пожилого возраста (средний возраст — 64 ± 1,1 года) и 30 нормотензивных лиц аналогичного пола и возраста. С целью верификации структурных изменений левого желудочка проведено эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) в М и В-режимах по методике Американского общества по эхокарди-ографии (ASE). Определяли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), рассчитаны масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ). Фракция выброса (ФВ) ЛЖ определялась по методу Тейхольца. Показатель считался достаточным при значении >50 %. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по диастолическому индексу (ДИ), как соотношение скоростей раннего (vE,) и позднего (vA) диастолического наполнения ЛЖ (vE/vA).
