CC BY
98
щих производств на здоровье населения // Гигиена и санитария. - 2004. - № 1. - С.10-12.
8. Ревич Б.А. Загрязнение окружающей среды и здоровье населения. Введение в экологическую эпидемиологию. - М.: МНЭПУ, 2001. - 264 с.
9. Рукавишников В.С., Ефимова Н.В. Основные принципы классификации экологически обусловленной патологии // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2000. - Т. 13. № 3. - С.63-66.
10. Скальный А.В. Микроэлементозы и экологическая ситуация // Экология и жизнь. - 1999. - № 2. - С.67-70.
11. Bonita R., de Courten M., Dweyr T., et al. Surviellance of risk factors for noncommunicable disease: The WHO SEP-wise approach. - Geneva: WHO, 2001.
12. Jedrchowsky W., Flak E., Mroz E. The adverse effect of levels of ambient air pollutans on lung function growth in preadolescent children // Environm. Health Perspectives. -1999. - Vol. 107. № 8. - P.669-674.
13. Sexton K., Callahan M.A., Bryan E.F. Estimating exposure and dose to characterize health risk, the role of human tissue monitoring in exposure assessment // Environm. Health Perspect. - 1995. - Vol. 103 (suppl. 3). -P.13-29.
Адрес для переписки: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, ИГМУ, д.м.н. Ефимова Н.В., Тихонова И.В., Жигалова О.В., к.м.н. Катульская О.Ю., к.м.н Абраматец Е.А., Рычагова О.А., к.б.н.Тараненко Н.А., к.б.н. Лисецкая Л.Г, Ангарский филиал ВСНЦ ЭЧ СО РАМН, ГОУ ВПО ИГМУ, кафедра поликлинической
терапии и ОВП.
© ЛЕБЕДЕВ В.Ф., СИДОРОВА Г.В., ДМИТРИЕВА Л.А., ШИГАЕВ Е.С., ГАРКУША Л.Г., КУЗНЕЦОВА Е.Ю. - 2009
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
В.Ф. Лебедев2, Г.В. Сидорова1, Л.А. Дмитриева1, Е.С. Шигаев3, Л.Г. Гаркуша4, Е.Ю. Кузнецова4 ('Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, Иркутск, директор - член-корр.
РАМН, д.м.н., проф. Е.Г. Григорьев; 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н.,
проф. И.В. Малов; Республиканская клиническая больница им. Н.Н. Семашко, г. Улан-Удэ, гл. врач - к.м.н.
Е.Ю. Лудупова; 4ФГУ «Государственное бюро медико-социальной экспертизы» по Иркутской области,
руководитель - к.м.н. Л.Г. Гаркуша)
Резюме. Представлены результаты анализа инвалидности и качества жизни больных с патологией тазобедренного сустава травматического генеза после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с учетом реальных условий реабилитации.
Ключевые слова: травма, коксартроз, асептический некроз, эндопротезирование, инвалидность, реабилитация.
EVALUATION OF QUALITY OF LIFE AND REHABILITATION POTENTIAL OF PATIENTS WITH POSTTRAUMATIC
PATHOLOGY OF HIP JOINT
V.F. Lebedev2, G.V Sidorova1, L.A. Dmitrieva1, E.S. Shigaev3, L.G. Garkusha4, E.Yu. Kuznetsova4
(‘Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, Irkutsk; 2Irkutsk State Medical University;
3Republic Clinical Hospital of N.N. Semashko, Ulan-Ude; 4State Bureau of Medical-Social Examination of Irkutsk Region)
Summary. The article presents the results of analysis of disablement and quality of life of patients with hip joint pathology of traumatic genesis after total endoprosthesis of hip joint, taking into account real conditions of rehabilitation.
Key words: trauma, coxarthrosis, aseptic necrosis, endoprosthesis replacement, disablement, rehabilitation.
В течение последних десятилетий коренным образом изменилось отношение врача к оценке состояния здоровья больного и эффективности проводимого лечения. К единственным существенным показателям, таким как физикальные данные, результаты функциональных и лабораторных тестов, сегодня врач добавил и, в значительной степени, ориентируется на самооценку больного его собственного качества жизни [4,6,8]. В последние годы для оценки эффективности медицинской помощи предложен новый критерий, получивший название «адекватность лечения», означающий необходимость достижения приемлемого для больного качества жизни (КЖ).
Данный подход необходим и оправдан особенно при хронической патологии [4,7]. К такой патологии в области травматологии и ортопедии относятся повреждения и последствия повреждений тазобедренного сустава. Они представляют одну из наиболее тяжелых групп среди всех поражений опорно-двигательной системы (ОДС), приводящих к ограничению трудоспособности. Инвалидность при травмах тазобедренного сустава в три раза выше, чем при повреждениях коленного сустава и в семь раз, чем при повреждениях голеностопного сустава [2,3]. Огромное значение в достижении положительного исхода помимо тяжести повреждения и
правильно выбранного метода лечения, имеет соблюдение общеизвестных принципов реабилитации: индивидуальности, преемственности, раннего начала, непрерывности, комплексности [1]. Мы изучили насколько полно реализуется разработанная реабилитационная программа у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Цель исследования - проведение анализа инвалидности у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава с учетом реальных условий реабилитации и оценка качества жизни больного с патологией тазобедренного сустава травматического генеза.
Материалы и методы
Всего на учете состояло 560 больных с посттрав-матическими заболеваниями тазобедренного сустава в возрасте от 19 до 80 лет (средний возраст составил 53,5±3,08 года) - 300 мужчин и 260 женщин.
Основная группа - 145 больных, которым выполнена операция эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) и проведено анкетирование (средний возраст больных 56,5±4,09 года) - 65 мужчин и 80 женщин. Контрольная группа 145 здоровых лиц (табл. 1).
Респонденты заполняли стандартизи-
рованный опросник качества жизни (КЖ)
Таблица 1
Общая характеристика группы респондентов
Критерии Количество больных
абс. %
Пол
мужской 65 43,3
женскии 80 56,7
Образование
среднее 30 20
среднее специальное 70 50
высшее 45 30
Семейное положение
Холст (не замужем) 12 8
Женат (замужем) 123 85,3
Вдовец (а) 10 6,7
«КЖ-100», рекомендованный для медицинских исследований Всемирной организацией здравоохранения [9] и официально разрешенной в России [5]. Опросник «КЖ-100» имеет высокую степень чувствительности и позволяет всесторонне оценить субъективную динамику по шкалам с детализацией по подшкалам (табл. 2).
На основании результатов физикального и рентгенологического обследования больных, данных амбулатор-
Таблица 2
Основные оцениваемые критерии опросника ВОЗ «КЖ-100»
Критерии Составляющие
Физические Сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых
Психологические Положительные эмоции, мышление, запоминание, концентрация внимания, самооценка, внешний вид, негативные переживания
Уровень независимости Повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения
Общественная жизнь Личные взаимоотношения, общественная ценность, сексуальная активность
Окружающая среда Благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и квалификации, экология (шум, климат и др.)
Духовность Личные убеждения и религия
ных карт, актов освидетельствования бюро МСЭ и анкетирования была создана база данных больных с пост-травматической патологией тазобедренного сустава.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием методов описательной статистики - вычислялись средние величины, ошибка средних величин (М±т), значимость различий по ^критерию Стьюдента. Сравнение средних осуществлялось в несвязанных массивах, посредством расчета критерия Стьюдента, методом непрямых разностей (вероятность ошибки р<0,05 оценивалась как значимая, р<0,01 - очень значимая и р<0,001 - максимально значимая). С помощью расчета критерия сопряженности X2 по Пирсону определялся поиск взаимосвязей между не метрическими переменными.
Результаты и обсуждение
Из 560 больных с посттравматическими заболеваниями тазобедренного сустава выделены такие осложнения, как ложные суставы проксимального отдела бедра, неправильно сросшиеся переломы вертельной области, асептический некроз головки бедренной кости, пост-травматический коксартроз и др.
На долю нарушений консолидации и посттравма-тического коксартроза пришлось 77,6% инвалидов (450 больных). Эти больные являются потенциальны-
ми кандидатами на оперативное лечение - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС). Локализация данных повреждений была преимущественно в области шейки (45,5%) и головки бедра (30,3%). По группам инвалидности больные распределились следующим образом: у 44,7% имелась II группа инвалидности, у 43,2% - III и у 12,1% - I группа инвалидности.
Из данной группы операция ТЭТС сделана каждому третьему больному (150).
В бюро МСЭ проанализированы медицинские акты освидетельствования (150) и результаты анкетирования (145) больным до и после операции тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
В последние годы широко и достаточно успешно используется метод тотального эндопротезирования тазобедренного сустава для лечения посттравмати-ческого коксартроза. Едва ли найдется другая ортопедическая операция, обеспечивающая столь быстрый и полный реабилитационный эффект, как эндопротезирование суставов. И, тем не менее, именно этот вид медицинской реабилитации вызывает яростные споры среди травматологов-ортопедов. Несмотря на большое количество публикаций и разработок, проблема далека от своего окончательного решения, т.к. в отношении тактики ортопедического пособия единого мнения нет.
При первичном освидетельствовании больных в бюро МСЭ после операции (ТЭТС) III группа была установлена у 60,8%, II - у 29,5%, I группа инвалидности - у 33,5%.
Анализ динамики инвалидности показал, что:
- полной реабилитации не удалось добиться ни у кого;
- произошло утяжеление группы инвалидности (число инвалидов со II группой увеличилось на 26,1%, с I - на 23,8% соответственно).
Полученное несоответствие между научно доказанными благоприятными исходами операции ТЭТС и его социальным последствием - инвалидностью позволяет отнести больных после ТЭТС к группе риска.
Прослежена зависимость тяжести инвалидности от ряда медико-социальных факторов и наличия реабилитационных мероприятий.
Лица пред- и пенсионного возраста составили 61,4%. Высок удельный вес лиц, занимавшихся тяжелым физическим трудом (59,4%), а также лиц, имеющих среднее и начальное образование (70,95%). У таких больных конкурентность на рынке труда невелика, возникают сложности с обучением и переобучением новой профессии.
Определенное влияние оказала трудовая направленность самого больного - 72,1% не желали работать вообще. Разработанные и рекомендованные бюро МСЭ индивидуальные программы реабилитации с учетом реального финансирования через фонд социального страхования работают только для пострадавших в результате трудового увечья. Прочие категории инвалидов лишены возможности получения полноценной реабилитации в связи с недостаточным финансированием бюджетных средств.
Изучена зависимость результата хирургического лечения больных методом ТЭТС от наличия или отсутствия реабилитационных мероприятий.
Исход травмы в группе больных, прошедших полный курс реабилитационных мероприятий на основании используемых критериев, был значимо выше, чем в группе больных, получивших частичную реабилитацию или вовсе не получивших её. По данным анкетирования лишь 38,8% больным после ТЭТС реабилитационные мероприятия проведены полностью или частично; 17,7% больных указали на то, что им не было рекомендовано, и они ничего не знали о возможности пройти полный реабилитационный курс; 18,9% отказались пройти реабилитационные мероприятия по различным причинам; 59,0% больных указали на сложность и малодоступность реабилитации и лишь 4,4% больных отка-
зались от прохождения реабилитационных программ, не обосновав свое решение.
Известно, что качество жизни - это физическое, психологическое, эмоциональное и социальное благо-
получие больного, основанное на его субъективном восприятии. По данным проведенного опроса (опросник качества жизни, «КЖ-100»), больными себя считало подавляющее число больных (98%) и лишь 2% сочли свое состояние личной нормой. Однако по пятибалльной шкале оценка респондентами своего здоровья существенно отличалась (табл. 3).
Оценка качества жизни у больных с патологией тазобедренного сустава была ниже, чем у больных, пере-
несших операцию ТЭТС, и существенно ниже, чем у здоровых лиц, проживающих в том же регионе, по всем основным показателям (табл. 4).
Уровень повседневной активности у больных до и после операции был идентичен таковому у здоровых лиц, а уровень подвижности и работоспособности значительно снижен. Снижение двигательной активности ведет к увеличению веса больного.
После операции ТЭТС больные с улучшением двигательной функции отмечали облегчение при ходьбе, в том числе и по лестнице, а так же при пользовании общественным транспортом (81,3%). Улучшение в бытовом самообслуживании отметило 89,1% проопериро-
ванных больных.
У больных с посттравматической патологией тазобедренного сустава нарастают изменения в психоволевой сфере, проявляется эмоциональная лабильность, повышается артериальное давление, нарушается сон. Больные люди оказались менее духовны, чем здоровые. По-видимому, в поднятии духа заложен резерв психологического воздействия на больного и улучшение результата лечения.
Отмечено, что у больных с благоприятным исходом операции ТЭТС, в целом качество жизни было выше, чем у здоровых, проживающих в этой же местности, улучшается психоэмоциональный статус, они становятся уравновешенными и адекватными в поведении. Избавление больного от ночных болей приводило к восстановлению полноценного сна. Несколько более позитивно, чем до операции больные стали воспринимать среду за пределами своего жилища, по отношению к окружающему миру стало больше оптимизма. Этот факт можно объяснить тем, что люди, долгое время страдающие патологией суставов, после ТЭТС почувствовали себя практически здоровыми и, ценят это состояние, поскольку им есть с чем сравнить.
Конечный результат лечения самими больными был расценен как отличный - в 4,2% случаев, хороший - в 47,4%, удовлетворительный - в 38,9% и как неудовлетворительный - в 9,5% случаев.
Таким образом, качество жизни больных с посттравматической патологией тазобедренного сустава низкое, оно значимо возрастает после операции ТЭТС. Тяжесть инвалидности зависит от ряда медикосоциальных факторов и наличия реабилитационных мероприятий. Тотальное эндопротезирование ведет к устранению болевого синдрома и повышению физических, функциональных возможностей, что способствует перестройке старых социальноадаптивных связей, на новые. Реабилитационные мероприятия должны начинаться с момента получения человеком травмы и включать в себя комплекс как лечебно-диагностических, так и медико-социальных, психологических мероприятий. Главное изменение у оперированных инвалидов - это улучшение качества жизни, что служит более надежным критерием эффективности реабилитации больных после операции ТЭТС, чем показатели инвалидности.
Таблица 3
Оценка собственного здоровья больными с посттравматической патологией тазобедренного сустава и здоровыми по пятибалльной шкале
Оценка состояния здоровья Боль ные Здоровые р
до опе рации после
абс. % абс. % абс. %
Очень плохое 10 6,9 2 1,4 0 - <0,001
В основном плохое 89 64,4 50 34,5 5 3,5 <0,001
Ни плохое и ни хорошее 40 27,6 62 42,8 60 41,5 < 0,05
В основном хорошее 6 4,1 30 20,7 76 52,5 < 0,01
Очень хорошее - - 1 0,6 4 2,8 < 0,05
Таблица 4
Показатели качества жизни у больных с посттравматической патологией тазобедренного сустава и здоровых по основным шкалам опросника ВОЗ
«КЖ-100»
Шкалы Больные Здоровые р
до операции (n=145) е л с о п
Общее качество жизни 46,40±0,52 57,36±0,33 58,81±0,30 <0,001
Физическое благополучие 42.66±0.51 48.85±0.45 58.88±0.45 <0.001
Психическое благополучие 51,60±1,16 54,11±3,63 61,32±0,78 <0,05
Независимость 45.63±0.32 55.59±0.45 60.71±0.81 <0.01
Социальная активность 54,99±055 57,84±0,39 70,20±0,40 <0,1
Отношение к окружающей среде 45,97±0,45 47,61±0,18 49,29±0,29 <0,01
ЛИТЕРАТУРА
1. Боголюбов В.М. Техника и методики физиотерапевтических процедур (справочник). - М., 2002. - 352 с.
2. Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П. и др. Хирургия тазобедренного сустава. - М., 2002. - 136 с.
3. Москалев В.П., Корнилов Н.В., Шапиро К.И. и др. Медицинские и социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей. - СПб.: МОРСАР АВ, 2001. - 160 с.
4. Новик А.А, Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. - СПб.: Элби, 1999. - 140 с.
5. Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и др. Оценка
качества жизни больного в медицине // Клиническая медицина. - 2QQQ. - Т. 78. № 2. - С.Ю-13.
6. Петров В.И., Седова Н.Н. Проблема качества жизни в биоэтике. - Волгоград: Издатель, 2QQ1. - 96 с.
7. Пушкарев А.Н., Аринчина Н.Г., Крылова Н.Е. Качество жизни: структура, понятия и перспективы использования в лечении и реабилитации // Проблемы реабилитации. - 2QQQ. - № 1. - С.32-37.
8. Skevington S.M. Measuring quality of life in Britain: introducing the WHOOOL - 1QQ // J. Psychosom. Res. -1999. - Vol. 47. № 5. - P.449-459.
9. WHOQOL: Study protocol. Division of mental health.
- Geneva, 1993. - 25Q p.
Адрес для переписки: 664003, г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1 д.м.н., профессору Сидоровой Галине Викторовне, [email protected], тел. (3952) 29-03-38 Лебедев Виктор Федорович, к.м.н., ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ИГМУ; Сидорова Галина Викторовна, д.м.н., профессор, заместитель директора ИТО НЦРВХ СО РАМН по науке; Дмитриева Людмила Аркадьевна, к.м.н., заведующая лабораторией клинической диагностики НЦРВХ СО РАМН;
Шигаев Евгений Станиславович, заведующий травматологическим отделением Республиканской клинической больницы им. Н.Н. Семашко; Гаркуша Людмила Генриховна, к.м.н., руководитель - главный эксперт ФГУ «ГБ МСЭ по Иркутской области»; Кузнецова Екатерина Юрьевна - руководитель филиала №27 ФГУ «ГБ МСЭ по Иркутской
области»
в ЧЕРНЯКИНА О.Ф., ГОРИН B.C. - 2009
СОВРЕМЕННОЕ ПУБЕРТАТНОЕ РАЗВИТИЯ ДЕВОЧЕК В ЗОБНО-ЭНДЕМИЧНОМ РЕГИОНЕ КУЗБАССА
О.Ф. Чернякина1,2, В.С. Горин1 ^Новокузнецкий институт усовершенствования врачей, ректор - д.м.н., проф. А.В. Колбаско, ^Новосибирский центр планирования семьи и репродукции, директор - О.Ф. Чернякина)
Резюме. Сравнительная оценка показателей физического развития девочек Кузбасса в 70-х годах прошлого века и начала нового столетия свидетельствует о появлении новых характеристик, не свойственных развитию подростков 70-х годов. Физическое развитие современных девочек в периоде полового созревания характеризуется одновременными процессами акселерации и ретардации. Современные тенденции пубертатного развития девочек Кузбасса можно рассматривать как результат недостаточной стимуляции эстрогензависимых процессов и пролонгирования формирования зрелости гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, которые могут прогнозировать снижение реализации репродуктивной функции при достижении репродуктивного возраста.
Ключевые слова: девочки, физическое и половое развитие, репродуктивная функция.
A MODERN PUBERTAL DEVELOPMENT OF GIRLS IN THYROID-ENDEMIC REGION OF KUZBASS
O.F. Chernakina1,2, V.S.Gorin1
('Novokuznizkii State Institute for Medical Advenced Studies, Novosibirsk Center of Planning Family and Reproduction)
Summary. A comparative evaluation of indices of girls’ physical development in Kuzbass of seventies and the new century shows the appearance of new characteristics not peculiar to teenagers’ development in the late seventies. Physical development of modern girls in pubertal period is characterized by simultaneous processes of acceleration and retardation. Modern tendencies of pubertal development of Kuzbass girl can considered as a result of insufficient stimulation of estrogen-dependent processes and prolongation of maturity formation of hypothalamo-hypothysio-ovarian system which can prognose the reduction of reproductive function in reproductive age.
Key words: modern tendencies, physical and sexual development, reproductive function
В показателях здоровья женщин продолжают нарастать негативные тенденции, которые связаны не только с социально-экономическими причинами, но также с влиянием комплекса экологических и геохимических факторов. С начала 90-х годов ХХ столетия во многих регионах России наблюдается падение рождаемости, которое сочетается с возрастанием общей заболеваемости и смертности [10]. В результате убыль населения начинает превалировать над его приростом, что создает крайне тревожную демографическую ситуацию [10,12]. В этих условиях крайне важна охрана здоровья девочек подростков, что в последующем определит репродуктивный потенциал нации.
Всемирная Организация Здравоохранения, учитывая все возрастающее ухудшение состояния здоровья подростков, приняла самостоятельную программу по охране здоровья подростков (1990). Дополнительно в 1992 году конференцией ООН разработана программа, обеспечивающая устойчивое развитие человечества в XXI веке, важным звеном которого являются дети и подростки. В выводах Второй Национальной ассамблеи «Охрана здоровья матери и ребенка» (1997) сказано: социально-экономический кризис в России явился причиной целого ряда серьезных проблем в охране здоровья населения. Прогноз о значительном увеличении рождаемости в России с 1995 года, к сожалению, практически не оправдался [10].
Большинство авторов отмечает, что объективным индикатором качества окружающей среды является репродуктивное здоровье [2,4,8,10,12]. Изучение репродуктивной функции человека, подвергшейся геохимическому и техногенному воздействию, началось сравнительно недавно, несмотря на то, что вопрос этот поднимался еще в 1965 году (хроника ВОЗ).
Возрастающая экологическая агрессия, стрессы, социальная и экономическая нестабильность создают неблагоприятные условия развития подрастающего поколения.
Гормональная функция гонад, по мнению Е.А. Богдановой [1], Ю.А. Гуркина [2], может служить критерием прогноза репродуктивного здоровья. Частота и выраженность нарушений репродуктивного здоровья нарастает с увеличением длительности проживания и воздействия природных факторов и геохимических особенностей региона. «Больная мать - больной плод -больной подросток - больная мать» - к формированию такого порочного круга приводит большое число заболеваний, связанных с экологическим неблагополучием, нарастанием отягощенного генофонда, падением уровня жизни и ухудшением общедоступной медицинской помощи [2,7,10].
В настоящее время повсеместно, особенно в экологически неблагоприятных регионах, отмечается рост осложнений беременности, родов, заболеваний плода и новорожденных. Это объясняется повышенной чувствительностью к действию вредных агентов беременных женщин и детей раннего возраста в результате изменения реактивности женского организма и усилению чувствительности к токсическим веществам [2,6,7,10].
Репродуктивное здоровье женщины определяется многочисленными факторами и состоянием здоровья в период детства и пубертата. Правильное развитие половой системы происходит только при нормально функционирующей щитовидной железе. В последние годы в нашей стране отмечается значительный рост распространенности эндемического зоба. Основная причина такого положения - ухудшение экологической обстановки в России [10,12]. Известно, что многие факторы внешней среды в экологически неблагоприятных регионах способствуют увеличению размеров и ухудшению функционального состояния щитовидной железы.
Обращает на себя внимание, что подростки с увеличением размеров щитовидной железы имеют худшие показатели физического и полового развития, чаще и тяжелее болеют [3,4,5,6,10]. В Западной и Восточной Сибири, Урале эндемия зоба широко распростране-
