CC BY
137
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ
СВ. Миллер, Е.Л. Чойнзонов, Л.Н. Балацкая, В.А. Евтушенко,
Ю.В. Рудык, А.А. Завьялов
НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН
В последние годы при поиске оптимальных программ лечения онкологических больных одним из основных критериев является оценка качества жизни. Разработана анкета-опросник, основанная на рекомендациях Европейской организации исследования и лечения рака БОЯТС 0ЬО - СЗО. В нее включены вопросы и оценочные шкалы, отражающие качество жизни больных раком легкого, получавших комбинированное лечение, которое состояло из радикальной операции, интраопераци-онной лучевой терапии, трех курсов адъювантной химиотерапии и курса послеоперационной дистанционной гамматерапии. Полученные данные свидетельствуют, что качество жизни больных раком легкого определяется в большей степени объемом оперативного вмешательства. Проводимое адъювантное химиолучевое лечение не оказывает существенного влияния на качество жизни больных раком легкого. Таким образом, полученные результаты подтверждают возможность дополнительного химиолучевого лечения у данной категории пациентов.
Рак легкого стал главной причиной смерти онкологических больных во всем мире. Ежегодно от рака легкого в России погибает свыше 60 000 человек, что составляет более 20% от всех умерших от злокачественных новообразований [4, б].
Несмотря на совершенствование методик по ранней диагностике и успехи, достигнутые в хирургическом лечении рака легкого, отдаленные результаты лечения остаются неудовлетворительными [5]. Низка и выживаемость оперированных больных, практически 90% пациентов умирают в течение первых 5 лет от момента установления диагноза. Пятилетняя выживаемость пролеченных больных I стадии рака легкого составляет 6080%, при III стадии заболевания она колеблется от 12,3 до 17,8% [4, 5]. В этой связи поиск новых подходов к эффективному использованию современных методов лечения с применением хирургического, лучевого и системного противоопухолевого воздействия дает надежду на изменение ситуации к лучшему.
С 1997 г. в НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН разработана программа комбинированного лечения больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого III стадии, включаю-
щая: радикальную операцию с интраоперацион-ным облучением в разово-очаговой дозе 15 Гр, послеоперационный курс дисганционной гамматерапии в суммарно-очаговой дозе 40 Гр и три курса адьговантной полихимиотерапии по схеме цисплатин с этопозидом (ЕР), лечение проведено 43 больным. Группу контроля составил 41 пациент, лечение которым проведено в объеме: радикальная операция с интраоперационным облучением 15 Гр. Сочетание интраоперационного облучения с послеоперационной химиолучевой терапией является достаточно агрессивным видом воздействия, что определило цель данного исследования, которая заключается в изучении переносимости и определении степени токсичности используемой новой программы комбинированного лечения.
Одним из основных критериев при поиске оптимальной стратегии лечения онкологических больных, получивших в последние годы широкое распространение в странах с высоким уровнем развития медицины, является качество жизни [2]. Качество жизни, связанное со здоровьем, представляет собой основную цель современной медицины. Традиционное медицинское заключение, сделанное врачом, и оценка
качества жизни, данная самим больным, представляют полную и объективную характеристику состояния здоровья больного, позволяют сделать правильный выбор среди нескольких вариантов лечения, что особенно актуально в связи с появлением новых медицинских технологий [1,3].
Для изучения качества жизни больных после проведенного комбинированного лечения нами разработана анкета-вопросник, основанная на рекомендациях Европейской организации исследования и лечения рака БОКТС QLQ-C30 [7, 8]. Анкета состоит из 30 вопросов, включает в себя функциональные и симптоматические шкалы. Для описания специфических симптомов, отражающих качество жизни больных раком легкого, дополнительно использовался модуль QLQ-LC13 [7], состоящий из одной шкалы и девяти отдельных вопросов. Обследование пациентов с заполнением анкет-вопросников проводилось после постановки диагноза до начала лечения, а также через один и два года после окончания лечения. В исследования не включались пациенты с тяжелыми послеоперационными осложнениями (бронхиальный свищ, эмпиема плевры) и умершие за 2-летний период наблюдения. Все пациенты основной и контрольной групп были разделены на две подгруппы в зависимости от объема выполненной операции: лобэктомии и пневмон-эктомии. Для облегчения интерпретации полученных данных по анкетам-вопросникам в соответствии с рекомендациями БОЯТС [7] все шкалы и отдельные вопросы линейно трансформированы и измерялись в пределах от 0 до 100. Более высокий показатель представлял собой и более высокий/лучший ответный уровень - для пяти функциональных шкал и для шкалы общего статуса здоровья, но высокий показатель для симг птомных шкал и отдельных вопросов представлял собой высокий уровень симптоматологии/проблемы. Результаты подсчета по анкетам-вопросникам подвергались статистическому анализу в соответствии со статистикой "^Шок^ои-Мапп-и^ш. .
После краткого объяснения содержания анкеты-вопросника и принципов ее заполнения большинство пациентов смогли заполнить анкету без посторонней помощи. Среднее время, требуемое для заполнения анкеты, составило 12 мин. Около 10% пациентов сообщили, что один или несколько вопросов приводили их в замешатель-
ство или на них было трудно ответить. Несколько пациентов (<2%) высказали недоверие к проводимому исследованию. Многие, наоборот, радовались возможности сообщить о своем состоянии здоровья и переживаниях.
Анализ данных, полученных до начала лечения, показал, что как в основной, так и в контрольной группе преобладали изменения, связанные с клинической картиной (симптоматикой) рака легкого и общими симптомами, являющиеся следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих этому воспалительных осложнений. Высокие значения имели такие показатели, как кашель (32,4 балла), кровохарканье (27,1 балла), потеря аппетита (27,3 баЛла), болевые ощущения в области грудной клетки (18,7 балла), боли в руке или плече на стороне расположения опухоли (14,5 балла). Выявлено повышенное значение показателя симптома одышки (16,0 баллов), который является, с одной стороны, специфичным для рака легкого, а с другой - характеризует проявление сопутствующей хронической сердечно-сосудистой и легочной патологии.
Относительно невысокие показатели общего статуса здоровья и физического функционирования (79,2 и 87,3 балла соответственно) отражали такие астенические проявления, как недомогание, общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности.
Индивидуальное восприятие больными наличия тяжелого онкологического заболевания вызывало изменение эмоционального фона (72,3 балла) в виде депрессивных расстройств: тревожное, тоскливо-подавленное настроение, раздражительность, плаксивость, а также изменения познавательной способности (70,5 балла) в виде потери интереса и затруднения при усвоении новых сведений. Было отмечено развитие диссомниче-ских нарушений - затруднения при засыпании, пугающих сновидений, чуткого поверхностного сна, вплоть до полной бессонницы (29,5 балла). Не специфические для клинической картины рака легкого симптомы (запор и диарея) до лечения регистрировались в единичных случаях, как и симптомы, патогенетически связанные с послеоперационными и терапевтическими осложнениями (например, тошнота и рвота). При статистическом анализе полученных данных до лечения достоверных различий в показателях у больных основной и контрольной групп, а также ме-
жду подгруппами с лобэктомиями и пневмонэк-томиями выявлено не было.
Далее проведена оценка качества жизни больных контрольной группы через год с момента операции. У больных основной группы анализ проведен через 5—6 мес после окончания химио-лучевого лечения. В обеих группах выявлено, что существенно повышался уровень симптоматологии по таким шкалам, как утомляемость (37,4 балла), одышка (41,3 балла), снижение физического функционирования (68,3 балла) и общего статуса здоровья (60,1 балла), т.е. показателей, отражающих общую работоспособность. Это чаще отмечалось у пациентов после пневмонэктомий и у больных после лобэктомий с изначально выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологией. Отмечалось снижение показателей по шкалам ролевого функционирования (72,3 балла) и социальной адаптации (78,4 балла). Несмотря на это, выявлено повышение показателей, характеризующих психоэмоциональное состояние пациентов, таких как эмоциональный фон (77,8 балла) и познавательная способность (75,3 балла), наблюдалось улучшение сна (23,0 балла), что говорит о развитии состояния психологической компенсации у больных обеих групп после проведенного лечения.
Отмечено, что у пациентов основной группы чаще встречались такие симптомы, как периферическая нейропатия (16,8 балла) в виде появления нарушений чувствительности, развития парестезии, трофических нарушений вследствие общей лучевой нагрузки и системной лекарственной терапии, повышение показателя болей в других частях тела (16,8 балла), отражающего обострение хронических заболеваний после проведенного химиолучевого лечения. В большем числе случаев хронические пиелонефриты, обострение хронического гастрита и реже язвенной болезни желудка. В целом отмечались более низкие показатели общего статуса здоровья у больных основной группы, чем у пациентов контрольной группы (60,1 и 67,6 балла соответственно). Постлуче-вые изменения бронхиальной стенки с нарушением дренажной функции бронхиального эпителия способствовали поддержанию активности хронического бронхита. С этим фактором, на наш взгляд, связано ухудшение показателей по симптоматической шкале, характеризующей выраженность симптома кашля (27,5 балла) у больных основной группы. Часто встречался симптом
дисфагаи (24,3 балла), проявляющийся в затруднении при проглатывании пищи, который обусловлен постлучевыми изменениями, возникшими в пищеводе у больных после сочетанного (ин-траоперационный + дистанционный) облучения. По ряду признаков: выраженности кашля, периферической нейропатии, алопеции, дисфагии, статусу общего здоровья — получены достоверные различия у пациентов обеих групп с лобэктомиями (р<0,05).
Через 2 года наблюдения у больных обеих групп отмечалось улучшение показателей по шкалам, характеризующим одышку, утомляемость, повышение показателей статуса общего здоровья, физического и профессионального функционирования, особенно после лобэктомий. Вместе с тем у пациентов основной группы по сравнению с контрольной оставались худшими такие показатели, как периферическая нейропатия (6,7 балла), кашель (20,6 балла), статус общего здоровья (66,3 балла). Однако достоверных различий по этим показателям в сравнении с контрольной группой получено не было (р<0,05). У пациентов обеих групп повысились показатели по сравнению с исходными по шкалам познавательной способности и эмоциональному фону, мало изменились показатели социальной адаптации.
Таким образом, качество жизни больных раком легкого после комбинированного лечения в большей степени определялось объемом выполненного хирургического вмешательства, нежели вариантами адьювантного лечения. Значимым для больных являлся временной период, необходимый для адаптации организма к новым условиям жизни. Тем не менее по некоторым показателям у больных после сочетанного облучения и химиотерапии получены достоверные различия в плане некоторого ухудшения качества жизни, особенно по прошествии одного года с момента начала лечения, что связано с постлучевыми изменениями легочной ткани, последствиями проведенного системного лечения. В целом по основным показателям качества жизни достоверных различий у больных обеих групп не выявлено. Полученные данные подтверждают возможность проведения дополнительного химиолучевого лечения больным раком легкого. Исходя из полученных результатов, можно говорить о том, что дополнение операции с интраопфационной лучевой терапией в дозе 15 Гр послеоперационным
курсом дистанционной гамма-терапии в СОД 40 Гр с последующими тремя курсами химиотерапии по программе цисплатин+этопозид не приводит к существенному ухудшению качества жизни пациентов и может быть рекомендовано для клинического применения.
Изменения качества жизни больных в большей степени определяются исходным состоянием организма и объемом выполненного хирурги-. ческого вмешательства, нежели вариантом адыо-вантного химиолучевого лечения. Проводимое адьювантное химиолучевое лечение не оказывает существенного влияния на адаптационный период и компенсаторные возможности организма после операции с интраоперационной лучевой терапией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Горбунова В.А., Бредер ВВ. Качество жизни онкологических больных // Материалы IV ежегодной Российской онкол. конф. М, 2000. С. 125-127.
2. Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.Н. и др. Оцен ка качества жизни больного в медицине // Клин, медицина. 2000. № 2. С. 10-14.
3. Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С. Качество жизни -предмет научных исследований в пульмонологии // Тер. архив. 2000. №3. С. 36-41.
4. Трахтенберг АХ. Клиническая онкопульмонология. М: Медицина, 2000. 599 с.
5. Харченко В.П., Кузьмин В.И. Рак легкого. М.: Ме дицина, l994. 498 с.
6. Чисов В.И., Старинский ВВ. Злокачественные но вообразования в России в 1998 году. М., 1999. 284 с.
7. Aaronson N.K., Cull A.M., Kaasa S. and Sprangers M.A.G. EORTC Modular Aproarch to Quality of Life Assess ment in oncology: An Update // Quality of Life and Pharma-coeconomics in Clinical Trials. Second Edition, edited by B. Spilker. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. P. 179-189.
8. Foyers P., Aaronson N.r Bjordal K. et al. This manual is intended to assist users with scoring procedures the QLQ-СЗО version 3.0. and earlier, and the QLQ supplementary modules. EORTC, Brussel, 1999 ISBN: 2-930064-16.1. P. 78.
Поступила 30.06.03
