CC BY
21
УДК:616.24.-006.6-059-089:615.849.1
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО НА ЭТАПАХ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ С ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ
Александр Александрович ЗАВЬЯЛОВ1,2, Алексей Юрьевич ДОБРОДЕЕВ1, Сергей Александрович ТУЗИКОВ1,2
1 ФГБНУ Томский научно-исследовательский институт онкологии (Томский НИИ онкологии) 634050, г. Томск, пер. Кооперативный, 5
2 ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России 634050, г. Томск, Московский тракт, 2
Изучено качество жизни у 140 больных немелкоклеточным раком легкого III стадии на этапах комбинированного лечения, включающего неоадъювантную химиотерапию по схеме паклитаксел/карбоплатин, радикальную операцию и интраоперационную лучевую терапию (однократная доза 15 Гр) на фоне радиосенсибилизации цисплатином. Для оценки качества жизни использовались опросники EORTC QLQ-30 (version 3.0) и EORTC QLQ-LC13. Установлено, что качество жизни определяется проводимыми курсами химиотерапии и объемом оперативного вмешательства. Неоадъювантная химиотерапия повышает физическое функционирование и общий статус здоровья относительно показателей до начала лечения на 8,8 и 10,5 % соответственно. После выполнения хирургического лечения функциональные показатели качества жизни зависят от объема операции: при пневмонэктомии результаты были хуже (53,7 ± 5,5 %), чем при резекции легкого (66,0 ± 4,8 %). Интраопераци-онная лучевая терапия в однократной дозе 15 Гр, радиосенсибилизация цисплатином статистически значимого влияния на показатели качества жизни не оказали. Заключительный этап реабилитации после проведенного комбинированного лечения происходит в интервале до 12 месяцев.
Ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, комбинированное лечение, качество жизни.
В России в настоящее время рак легкого относится к злокачественным новообразованиям, занимающим лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности [3, 6]. Его самым распространенным морфологическим гистотипом является немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ). Наиболее часто НМРЛ диагностируется в виде распространенного опухолевого процесса и только 10-20 % больных могут быть оперированы, радикальная операция возможна лишь у 70-80 % из них [1, 3]. При этом даже после радикальных хирургических вмешательств 5-летняя выживаемость больных с III стадией составляет только 11-23 %. Перспективы улучшения результатов терапии неразрывно связаны с использованием комбинированного лечения, в котором радикальная операция является одним из этапов [4, 8]. Использование современ-
ных схем химиотерапевтического воздействия в сочетании с различными вариантами лучевой терапии позволяет существенно повысить отдаленные результаты лечения [1, 9, 10]. В ФГБНУ Томский НИИ онкологии успешно применяется интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) в комбинированном лечении солидных опухолей, в том числе рака легкого. Использование интраопе-рационного облучения ложа удаленной опухоли и зон регионарного метастазирования позволяет значительно снизить частоту местных рецидивов, не оказывая существенного влияния на частоту и характер послеоперационных осложнений [5, 8].
На современном этапе развития клинической онкологии результаты лечения больных оцениваются с учетом не только показателей выживаемости, но и качества жизни (КЖ) [2, 7, 11], которому уделяется огромное внимание, особенно в услови-
Завьялов А.А. - д.м.н., ведущий научный сотрудник торакоабдоминального отделения, e-mail: zavyalovaa@oncology.tomsk.ru
Добродеев А.Ю. - д.м.н., ведущий научный сотрудник торакоабдоминального отделения, e-mail: dobrodeevaju@oncology.tomsk.ru
Тузиков С.А. - д.м.н., проф., руководитель торакоабдоминального отделения, e-mail: tuzikovsa@oncology. tomsk.ru
ях проведения комбинированного лечения. Оценка КЖ представляет собой метод изучения состояния больного, основанный на его субъективном восприятии и дающий интегрально-цифровую характеристику физического, психологического и социального функционирования. Полученные таким образом сведения дают информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую терапию и в итоге помогают в выборе правильной стратегии лечения [12].
Целью исследования явилась оценка эффективности и переносимости проводимого лечения путем изучения показателей качества жизни пациентов на этапах комбинированного лечения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 140 больных, которые находились на лечении в ФГБНУ Томский НИИ онкологии. У всех пациентов диагностирован немелкоклеточный рак легкого III стадии. Больные были разделены на три группы методом «случай - контроль». Пациентам 1-й и 2-й групп (исследуемые группы) проводилось комбинированное лечение. Его первым этапом являлась неоадъювантная химиотерапия пакли-таксел/карбоплатин (2 курса с интервалом в 3 недели). Затем в первой группе (40 больных) выполнялась радикальная операция с ИОЛТ 15 Гр на зоны регионарного метастазирования при помощи бетатрона МИБ-6Э в условиях радиосенсибилизации цисплатином, во второй - без радиосенсибилизации (50 больных). Третью группу (исторический контроль) составили пациенты, которым проведена только радикальная операция без химиолучевой терапии (50 человек). Радикальная операция проводилась в объеме пневмо-нэктомии (40,5 %), билобэктомии (8,2 %) и лобэк-томиии (51,3 %). По основным прогностическим признакам группы были сопоставимы, что позволило провести корректный сравнительный анализ результатов лечения.
Изучение показателей качества жизни на этапах комбинированного лечения проводилось в рамках Международного клинического протокола с Европейской организацией исследования и лечения рака (EORTC). Использовался опросник EORTC QLQ-C30 (version 3.0) и специфичный опросник для больных раком легкого EORTC QLQ-LC13. Сроки исследования КЖ: до лечения, после неоадъювантной химиотерапии, через 1, 6 и 12 месяцев после операции.
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m), и представляли в виде
М ± т. Различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считались результаты прир < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При первичном обследовании (до начала лечения) у больных всех групп определялись сниженные показатели КЖ по функциональным шкалам (табл. 1) и общему статусу здоровья (табл. 2). Это обусловлено прежде всего наличием достаточно обширного местнораспространенного опухолевого процесса (III стадия), имевшейся некоррегированной сопутствующей патологией, а также умеренным депрессивным состоянием вследствие информированности пациента о диагнозе. При оценке КЖ по симптоматическим шкалам превалировали такие симптомы, как слабость (33,3 ± 6,8 %), одышка (32,6 ± 6,7 %), боль (29,4 ± 6,5 %) и бессонница (29,3 ± 6,6 %). При наличии центрального рака легкого отмечались высокие показатели симптомов «кашель» и «кровохарканье», которые составили 36,7 ± 6,9 и 13,0 ± 4,7 % соответственно. Статистически значимых различий по симптоматическим шкалам в группах не было (р > 0,05).
После проведения неоадъювантной химиотерапии у пациентов 1-й и 2-й групп отмечено увеличение показателей физического (с 82,8 ± 5,3 до 91,6 ± 2,4 %) и эмоционального (с 54,4 ± 6,9 до 84,0 ± 3,6 %) функционирования (р < 0,05). Кроме того, зафиксировано повышение ролевого и познавательного функционирования относительно исходных показателей. Положительную динамику показателей КЖ мы связываем с непосредственным циторедуктивным эффектом химиотерапии, уменьшением опухолевой интоксикации, а также достижением компенсации сопутствующей патологии. Несколько снизился показатель социального функционирования (с 82,5 ± 5,3 до 78,3 ± 3,7 %), что может быть связано с дезадаптацией больных вследствие продолжительной госпитализации в условиях онкологического стационара.
Повышение показателей по функциональным шкалам коррелировало с динамикой снижения симптомов заболевания, которые оценивались по симптоматическим шкалам. Выявлено статистически значимое уменьшение симптомов «слабость» (до 23,1 ± 3,5 %) и «боль» (до 16,9 ± 3,3 %) (р < 0,05). Выраженность бессонницы и одышки снизилась по сравнению с исходными величинами, но значимых различий не получено (р > 0,05). Возрос общий статус здоровья (до 72,0 ± 4,2 %), отмечено статистически значимое уменьшение
о
СП
Таблица 1
Показатели функциональных шкал (ЕОКГС ОЕО-С 30), %
Показатель До лечения Через 1 мес. после операции Через 6 мес. после операции Через 12 мес. после операции
1-я группа 2-я группа Контроль 1-я группа 2-я группа Контроль 1-я группа 2-я группа Контроль 1-я группа 2-я группа Контроль
Физическое функционирование 83,6 ±5,4 82,0 ± 5,2 81,7 ±5,0 62,0 ± 7,6* 61,7 ±6,9* 60,2 ± 7,2* 70,0 ± 7,2 70,3 ± 6,5 68,1 ±6,9 84,2 ± 5,7 81,0 ±5,5 76,6 ± 6,3
Ролевое функционирование 74,3 ± 6,2 75,1 ±5,6 74,0 ± 5,9 66,4 ± 7,4 65,1 ±6,8 63,2 ±7,1 71,9 ±7,1 72,3 ± 6,3 70,3 ± 6,8 81,0 ±5,7 77,3 ± 5,5 76,4 ± 6,0
Эмоциональное функционирование 55,0 ±7,2 53,8 ±6,7 54,8 ±6,8 70,3 ± 7,2 68,0 ± 6,6 68,6 ± 6,9 79,5 ± 6,3 79,7 ± 5,7 75,2 ± 6,4 83,0 ±5,7* 81,0 ±5,4* 79,3 ±5,8*
По знавате льная активность 73,0 ± 6,4 72,4 ± 6,0 71,8 ±6,2 76,6 ± 6,6 76,1 ±6,0 73,5 ±6,5 79,3 ± 6,4 79,1 ±5,8 74,0 ± 6,5 84,0 ± 5,6* 78,9 ±5,4 75,1 ±6,0
Социальное функционирование 82,4 ± 5,7 82,6 ±5,1 78,1 ±5,8 57,3 ± 7,8* 58,4 ± 7,0* 56,5 ±7,3* 68,3 ± 7,3 69,1 ±6,6 69,4 ± 6,8 83,8 ±5,5 81,0 ±5,3 85,0 ± 4,5
Примечание. Здесь и в табл. 2 * - отличие от величины соответствующего показателя до лечения статистически значимо прир < 0,05.
Таблица 2
Показатели симптоматической шкалы и общего статуса здоровья, %
Показатель До лечения Через 1 мес. после операции Через 6 мес. после операции Через 12 мес. после операции
1-я группа 2-я группа Контроль 1-я группа 2-я группа Контроль 1-я группа 2-я группа Контроль 1-я группа 2-я группа Контроль
БОЯТС оьо-с 30
Слабость 34,3 ±7,3 32,4 ± 6,5 33,2 ±6,6 44,0 ± 7,8 41,6 ±7,0 41,3 ±7,3 35,9 ±7,5 35,1 ±6,8 30,0 ±6,8 21,6 ±6,5 24,7 ±6,1 27,9 ± 6,6
Тошнота/рвота 1,6 ± 1,9 1,7 ± 1,8 1,0 ± 1,3 1,0 ± 1,5 1,0 ± 1,4 1,1 ± 1,5 0,5 ± 1,1 0,3 ± 0,7 1,2 ± 1,6 0 0 0
Боль 29,7 ± 7,0 29,8 ±6,3 28,7 ±6,3 48,0 ± 7,8 48,2 ±7,1 48,4 ± 7,4 24,3 ± 6,7 23,6 ± 6,0 21,3 ±6,1 6,0 ±3,7* 8,1 ±3,8* 12,4 ±4,9*
Одышка 32,9 ± 7,2 32,8 ±6,5 32,0 ± 6,5 48,8 ± 7,9 48,9 ±7,1 48,8 ± 7,4 36,0 ±7,5 35,4 ±6,8 35,3 ±7,1 28,3 ±7,1 31,7 ±6,6 35,1 ±7,1
Бессонница 29,8 ±7,1 29,9 ±6,3 28,2 ± 6,3 32,1 ±7,4 33,4 ±6,8 52,8 ±7,1* 24,3 ± 6,7 25,7 ± 6,2 32,6 ±6,9 19,0 ±6,0 21,4 ±5,6 25,3 ±6,4
Общий статус здоровья 61,7 ±7,5 61,2 ±6,7 60,3 ± 6,8 45,1 ±7,8* 44,8 ±7,1* 45,0 ± 7,4* 59,9 ±7,7 60,2 ± 6,9 56,1 ±7,3 71,2 ±6,8 64,9 ± 6,8 61,8 ±7,0
БОЯТС ОЬО-ЬС 13
Кашель 36,6 ±7,1 37,0 ±6,8 36,3 ±6,9 18,9 ±6,1* 19,1 ±5,6* 18,0 ±5,7* 18,2 ± 6,0 18,0 ±5,7 16,0 ±5,3 6,4 ±3,9* 7,2 ±3,5* 15,8 ±5,1*
Одышка 25,7 ±6,7 27,3 ± 6,2 26,1 ±6,1 37,3 ± 7,6 37,9 ±6,9 37,2 ±7,2 36,4 ± 7,2 37,8 ±6,7 32,8 ± 7,3 32,1 ± 7,0 36,3 ±6,5 41,0 ±7,0
Кровохарканье 13,7 ±4,9 12,8 ±4,7 12,5 ±4,6 0* 0* 0* 0 0 0 0 0 0
Боль 22,9 ± 6,5 23,1 ±5,8 21,8 ±5,8 26,1 ±6,9 25,6 ± 6,2 24,7 ± 6,4 15,0 ±5,5 14,6 ±4,7 15,4 ±5,2 3,3 ±2,8* 7,0 ±3,0* 12,8 ±4,6*
кашля (с 36,7 ± 6,9 до 21,7 ± 3,3 %) и кровохарканья (с 13,0 ± 4,7 до 7,6 ± 2,3 %).
Таким образом, высокая непосредственная эффективность неоадъювантной химиотерапии (по схеме паклитаксел/карбоплатин) при удовлетворительной ее переносимости позволила повысить КЖ больных раком легкого III стадии и существенно снизить симптоматику заболевания.
Через 1 месяц после проведения наиболее травматичного этапа лечения - хирургического - в сравнении с показателями КЖ до лечения у пациентов отмечается статистически значимое снижение физического и социального функционирования (см. табл. 1), при этом происходит повышение эмоционального функционирования и познавательной активности, что связано с окончанием лечения и выпиской больного из онкологического стационара, однако по этим показателям статистической достоверности не получено (р > 0,05). Выявлены различия функциональных показателей в зависимости от объема оперативного вмешательства. Независимо от метода лечения у больных, перенесших пневмонэк-томии, функциональные показатели были ниже, чем у больных после лобэктомий, - 53,7 ± 5,5 и 66,0 ± 4,8 % соответственно, что связано с имеющимся уровнем дыхательной недостаточности и степенью адаптации сердечно-сосудистой системы. Необходимо отметить, что применение радиосенсибилизации при ИОЛТ существенного влияния на показатели КЖ не оказало.
При анализе симптоматических шкал во всех группах отмечено снижение общего уровня здоровья относительно исходных данных (см. табл. 2). Одновременно происходит статистически достоверное уменьшение симптомов «кашель» и «кровохарканье» (р < 0,05). Кроме того, выявлено возрастание уровня бессонницы в контрольной группе относительно больных, получивших комбинированное лечение (32,7 ± 7,3 %) (р < 0,05). В исследуемых группах более низкий показатель бессонницы, по которому можно косвенно судить об уровне тревожности, связан с повышенным позитивным психологическим настроем больных, получивших многокомпонентную комбинированную терапию и информированных о возможно лучших непосредственных и отдаленных результатах лечения.
Через 6 месяцев после лечения завершается первый этап функциональной реабилитации дыхательной и сердечно-сосудистой систем после проведенного хирургического и лучевого лечения. У всех больных отмечено повышение физического, ролевого, социального функционирования, познавательной активности, общего статуса здоровья и социального функционирования (см.
табл. 1). Симптомы заболевания продолжают снижаться, однако в основных группах средний уровень таких симптомов, как «слабость», «одышка» и «кашель», остается высоким (см. табл. 2), что, вероятно, связано лучевыми реакциями после проведения ИОЛТ.
По прошествии года после лечения происходит заключительный этап реабилитации больных. При изучении функциональных шкал в исследуемых группах (см. табл. 2) показано, что улучшились и практически приблизились к исходным данным показатели физического (80,0 ± 5,8 %), ролевого (78,2 ± 5,7 %) и социального (83,3 ± 5,1 %) функционирования. Наряду с этим отмечена положительная динамика показателей, характеризующих психоэмоциональное состояние больных: статистически значимо повысилось эмоциональное функционирование (81,1 ± 5,6 %, р < 0,05), улучшились познавательная активность (79,3 ± 5,8 %) и сон (21,9 ± 6,0 %), что свидетельствует о психологической компенсации. Статистически значимых межгрупповых различий не выявлено (р > 0,05). Общий статус здоровья увеличился до 66,0 ± 6,9 %. В целом при анализе полученных данных выявлена статистически незначимая (р > 0,05) тенденция к более худшим показателям КЖ у больных контрольной группы относительно пациентов, получивших комбинированное лечение, что связано с меньшим процентом прогрессирования заболевания у больных с дополнительной химиолучевой терапией.
При анализе симптоматических шкал показано, что симптоматика заболевания во всех группах снижается: в основных группах выявлено статистически значимое снижение боли (5,2 ± 2,9 %) и кашля (6,8 ± 3,7 %) относительно исходных данных и показателей в контрольной группе (12,8 ± 4,6 и 15,8 ± 5,1 % соответственно, р < 0,05).
ВЫВОДЫ
1. Комбинированное лечение с интраопераци-онной лучевой терапией оказывает существенное влияние на качество жизни у больных немелко-клеточным раком легкого III стадии.
2. После неоадъювантной химиотерапии отмечается повышение физического, эмоционального, ролевого и познавательного функционирования с противоположной тенденцией к снижению симптоматики заболевания.
3. В послеоперационном периоде функциональные показатели КЖ определяются объемом оперативного вмешательства и наличием лучевого компонента лечения.
4. Использование радиосенсибилизации статистически значимого влияния на показатели КЖ не оказало.
5. В процессе реабилитации (6-12 месяцев) происходит повышение показателей качества жизни пациентов, более выраженное в группах с комбинированным лечением.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бойко А.В., Черниченко А.В., Мещерякова И.А., Соколов Д.В. Лучевая терапия немелкокле-точного рака легкого // Практич. онкология. 2000. 1. (3). 24-28.
2. Горбунова В.А., Бредер В.В. Качество жизни онкологических больных // Матер. IV Рос. онкол. конф. М., 2000. 42-47.
3. Давыдов М.И. Новые хирургические технологии в онкологии // Вестн. РАМН. 2007. (10). 4-9.
4. Добродеев А.Ю., Завьялов А.А., Мусабае-ва Л.И. Радиомодификация при комбинированном лечении немелкоклеточного рака легкого // Сиб. онкол. журн. 2006. (4). 63-67.
5. Завьялов А.А., Мусабаева Л.И., Лисин В.А. и др. Пятнадцатилетний опыт использования интра-операционной лучевой терапии // Сиб. онкол. журн. 2004. (2-3). 75-84.
6. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность) / Ред. В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013. 289 с.
7. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Нева; М.: ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир, 2002. 320 с.
8. Ходкевич Б.С., Завьялов А.А., Миллер С.В. Влияет ли интраоперационное облучение на качество жизни больных раком легкого? // Бюл. сиб. медицины. 2006. 5. (4). 133-135.
9. Calvo F.A., HoekstraH.G., Lehnert T. IORT: 10 years of clinical experience, technological development and consolidation of results // Eur. J. Surg. Oncol. 2000. 26. (Suppl.). 3-7.
10. Martin J., Ginsberg R.J., Venkatraman E.S. et al. Long-term results of combined-modality therapy in resectable non-small-cell lung cancer // J. Clin. Oncol. 2002.20. 1989-1995.
11. Schulte T., Schniewind B., Walter J. et al. Age-related impairment of quality of life after lung resection for non-small cell lung cancer // Lung Cancer. 2010. 68. (1). 115-120.
12. Win T., Sharples L, Wells F.C. et al. Effect of lung cancer surgery on quality of life // Thorax. 2005. 60. 234-238.
LIFE QUALITY IN LUNG CANCER PATIENTS UNDERGOING COMBINED MODALITY TREATMENT INCLUDING INTRAOPERATIVE RADIATION THERAPY
Aleksandr Aleksandrovich ZAVYALOV1-2, Aleksey Yur'evich DOBRODEEV1, Sergey Aleksandrovich TUZIKOV12
1 Tomsk Research Institute of Oncology 634050 Tomsk, Kooperativny str., 5
2 Siberian State Medical University of Minzdrav of Russia 634050 Tomsk, Moskovsky tr., 2
Life quality of 140 patients with stage III non-small cell lung cancer who received combined modality treatment including neoadjuvant chemotherapy with paclitaxel/carboplatin, radical surgery and 15 Gy intraoperative radiation therapy with concurrent cisplatin was studied. To assess life quality of lung cancer patients, EORTC QLQ-30 (version 3.0) and EORTC QLQ-LC13 questionnaires were used. Life quality was shown to be depended on chemotherapy regimens and the extent of surgery. Neoadjuvant chemotherapy resulted in increase in physical functioning from 82.8 ± 5.3 % to 91.6 ± 2.4 % and general health status from 61.5 ± 7.1 % to 72.0 ± 4.2 %. After surgery, functional status of life quality depended on the extent of surgery. The functional status was worse after pneumonectomy than after lung resection (53.7 ± 5.5 % versus 66.0 ± 4.8 %). Intraoperative radiotherapy at a single dose of 15 Gy and radiosensitization with cisplatin did not have statistically significant impact on life quality. The final stage of rehabilitation after combined modality treatment occurred within 12 months.
Key words: non-small cell lung cancer, combined modality treatment, life quality.
Zavyalov A.A. - doctor of medical sciences, leading researcher of the thoracic-abdominal department, e-mail: zavyalovaa@oncology.tomsk.ru
Dobrodeev A.Yu. - doctor of medical sciences, leading researcher of the thoracic-abdominal department, e-mail: dobrodeevaju@oncology.tomsk.ru
Tuzikov S.A. - doctor of medical sciences, professor, head of the thoracic-abdominal department, e-mail: tuzikovsa@oncology.tomsk.ru
