CC BY
13
X
Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация): лечение
■ George J. Brewer. MD: Peter Hedera. MD: Karen J. Kluin. MS: Martha Carlson. PhD. MD: Fred Askari. PhD. MD: Robert B. Dick: Julia Sitterlv: John K. Fink. MD
Treatment of Wilson Disease With Ammonium Tetrathiomolybdate III. Initial Therapy in a Total of 55 Neurologically Affected Patients and Follow-up With Zinc Therapy
Arch Neurol. 2003;60:379-385.
■ В 4 % случаях ухудшение состояния при приеме тетратиомолибдата и в 50 % случаев при приеме D-пеницилламина.
Вирусная безопасность факторов свертывания крови ЯУШ
Рекомбинантные препараты Р\ЛН: в течение 15-летнего опыта клинического применения не было зарегистрировано ни одного случая инфекционных осложнений.
(P.M. Mannucci: The safety of... WFH Occasional papers No 5)
Плазматические препараты FVIII: после внедрения в конце 1980-х годов методов вирусинактивации ни одного случая передачи вируса иммунодефицита человека или вируса гепатита С . Наличие методов генотестирования (ПЦР) в отношении вирусов гепатита А, В, С, ВИЧ, парвовируса В19 гарантирует достоверное снижение риска вирусной нагрузки в производственном пуле плазмы.
(P.M. Mannucci: The safety of... WFH Occasional papers No 5)
Вирусная безопасность плазматических и рекомбинантных факторов свертывания крови VIII в настоящее время одинакова !
Вирусная безопасность факторов свертывания крови РУШ: методы инактивации и элиминации вирусов
Препарат FVIII Стадии элиминации вирусов Стадии инактивации вирусов
1 II
Адват Иммуноафинная хроматография Ионнообменная хроматография Сольвент/детергент
Рекомбинат Иммуноафинная хроматография Ионнообменная хроматография
Когенейт ФС Иммуноафинная хроматография моноклональными АТ Ионнообменная хроматография Сольвент/детергент
Гемоктин СДТ Отделение криопреципитата Адсорбция на А1(ОН)3 Ионнообменная хроматография Сольвент/детергент Обработка при 100° С
Гемофил М Иммуноафинная хроматография Ионнообменная хроматография Сольвент/детергент
Коэйт ДВИ Отделение криопреципитата Преципитация с ПЭГ Гелевая хроматография Сольвент/детергент Обработка при 80° С
Октанат Отделение криопреципитата Адсорбция на А1(ОН)3 Ионнообменная хроматография Сольвент/детергент Обработка при 100° С
Вирусная безопасность факторов свертывания крови FVIII
Из письма Управления по контролю за лекарственными препаратами продуктами питания (FDA) США к производителям рекомбинантных факторов Bayer и Wyeth (2004):
« Цитируемые материалы, содержащие заявления о большей безопасности и преимуществах Ваших препаратов, являются неверными или вводящими в заблуждение, потому что, насколько нам известно, это не было подтверждено реальными доказательствами или действительным клиническим опытом».
«FDA не известны какие-либо данные, подтверждающие, что Ваши продукты обладают лучшей вирусной безопасностью, чем какие-либо другие антигемофильные факторы».
Вирусная безопасность факторов свертывания крови FVIII
Что с особо опасными вирусами ?
Вирус лихорадки Западного Нила (WNV) ? SARS (коронавирус) ?
Концепция модельных вирусов в Европе охватывает все возможные типы вирусов:
Оболочечный; РНК Оболочечный; ДНК Безоболочечный; РНК Безоболочечный; ДНК
Результаты инактивации и удаления вирусов в модельном процессе производства на примере Гемоктина СДТ, Биотест Фарма ГмбХ / Германия
Стадия ВИЧ оболочечный PHK-содсржащий PSR (ДНК-оболочечный вирус) BVDV (модельный гепатита С) vsv (PHK-оболочеч-ный вирус) Sindbis (PIIK-оболочеч- вирус) Reo (РНК -безоболочечный вирус) HAV (PHK-безоболо- вирус)
Адсорбция на А1(ОН)3 < I,0log10 1,6 Iog10
Обработка детергентом >6,4 log 10 > 6,8 logio >6,8 Iog10 >4,7 Iog10 < 1,0 log 10
Термообработка сухим жаром при 100° С >6,6 Iog10 4.6 log 10 >6,6log10 >5,8 Iog10 loglO >6.0 log 10 >5.3 log 10
Вирусинактива-ция в результате других стадий производства 4,4 log 10
Суммарная > 13.0 Iog10 > 11.4 Iog10 > 13.4 Iog10 > 10,5 Iog10 log 10 >7,6 log 10 >9.7 log 10
Вирусная безопасность факторов свертывания крови FVIII
Что с особо опасными вирусами ?
Вирус лихорадки Западного Нила (WNV) и SARS (коронавирус) эффективно и надежно инактивируются признанными процедурами :
• пастеризация,
• обработка сольвентом/детергентом,
• обработка октановой кислотой,
• нанофильтрация и т.д.
Прионная безопасность плазматических и рекомбинантных факторов свертывания крови
Прионы присутствуют в организме всех млекопитающих !
•Клетки животных, вырабатывающие рекомбинантные продукты. •Среды для клеточной культуры, содержащие белки человека.
г
Необходимость введения в процесс производства плазматических и рекомбинантных препаратов стадий снижения инфективности агентов, вызывающих новый вариант болезни Крейтцфельда-Якоба (вБКЯ).
Минимизация риска передачи вБКЯ через кровь, плазму и продукты плазмы
• Исключение всех материалов животного происхождения, которые могут быть инфицированы.
• Материалы животного происхождения только из стран, где не было случаев BSE.
• Замена на материалы растительного происхождения (например, Твин).
• Исключение доноров с риском (семейная БКЯ или вБКЯ).
• Исключение плазмы из Англии.
• Исключение доноров, которые получали переливание крови.
• Лейкодеплеция донаций.
• Исключение доноров, которые провели >3/6 месяцев в Англии или >5/10 лет во Франции.
• Исключение донаций от доноров с БКЯ или вБКЯ из производственного пула до начала процесса фракционирования.
• Если пул уже переработан в конечный продукт, отзыв серий конечного продукта.
До сегодняшнего дня не было ни одного случая передачи БКЯ или вБКЯ через препараты плазмы: иммуноглобулины, альбумин, факторы свертывания
Прионная безопасность плазменных препаратов на примере Гемоктина СДТ
Специфические стадии производства препарата
Остальные стадии очистки
Суммарное снижение прионной нагрузки
6,25 Iog10 2,5 logl0 8,75 Iog10
В случае попадания в производственный пул инфицированной донаций: Потенциальная остаточная прионная инфективность на флакон конечного продукта: <10 875
Требования к стерильности автоклавированного продукта: < 10 6 0
Гемоктин СДТ: требования к прионной безопасности больше, чем к стерильности !
Отличие плазматических и рекомбинантных концентратов факторов свертывания крови Р\/\\\
Различие в структуре молекулы ПЛИ.
Плазматические Р\ЛИ содержат иммуномодулирующие пептиды (например, аТЫР).
Плазматические ПЛИ содержат \f\NF.
Отличие плазматических и рекомбинантных концентратов факторов свертывания крови FVIII
Liri, Barrowcliffe et al. Univers, of Quebec, Canadian Blood Servies, Ontario and NIBSC, London
"Relationships between FVIIkAg and factor VIII in recombinant and plasma-derived factor VIII concentrates",Haemophilia (2004), 10,459 - 469
Цель : определить соотношение между F VllhAg и F VllhC и провести сравнение rFVIII и pdFVIII. Препараты : торговые наименования не указаны, указаны только производители: Bayer, Baxter, Wyeth и Behring, Grifols
Результаты: в коммерческих препаратах были определены соотношение между FVIII:Ag и F VIII:C, а также способность связывать экзогенный VWF.
В рекомбинантных препаратах содержание FVIIhAg на 25 % выше чем F VIII:C, т.е. 25 % молекул FVIII не обладают коагуляционной активностью.
20 % г F VllhAg не способно связывать экзогенный VWF.
Отличие F VllhAg в рекомбинантных и плазматических продуктах влияет на разную частоту образования ингибиторов ?
Пока не ясны биологические последствия того, что ~20 F VllhAg в рекомбинантных препаратах не способно связывать VWF
Фармакокинетика у предварительно пролеченных пациентов с тяжелой гемофилией А
Показатель Рекомбинат Адват Когенейт ФС Октанат Гемоктин сдт
Дозировка, ME/ кг 50 50 50 40 20-30
AUC, МЕ»ч/ мл 15,3 ±3,8 15,3 ±4,4 16,8 ±6,1
AUC norm- %/ч/МЕ1/кг 32,9 ± 5,9 33,4 ± 8,50
MRT, ч 14,5 ±3,8 15,7 ±6,2 16,6 ±3,73 15,3 ±3,2
T1/2, ч 11,2 ±2,5 11,9 ±4,2 13,3 ±1,6 12,6 ±3,03 12,9 ±3,2
IR, (МЕ/дл)/(МЕ/кг) 2,6 ±0,5 2,4 ±0,5 2,1 ± 0,3 2,4 ± 0,25 2,.0 ± 0,4
AUC - площадь под кривой «концентрация -время», MRT - mean residence time, Т1/2 -период полувыведения, IR - incremental recovery (прирост уровня фактора).
Эффективность, безопасность и переносимость Р\/111 у предварительно пролеченных пациентов с тяжелой гемофилией А
Показатель Когенейт ФС1> Гемоктин сдт 2>
Количество пациентов 108 41
Средняя продолжительность исследования, дней 75 184
Дозировка, МЕ/кг 25-40 20-30
Кратность введения, раз в неделю 3-4 3
Эпизоды кровотечений, всего 510 107
Кол-во кровотечений на 1 пациента в месяц 0,37- 0,83 0,23
Кровотечение купировано 1-2 инфузиями препарата 93% 85%
Эффективность оценена пациентами как «отличная» и «хорошая» 86% 100%
Развитие ингибиторов, количество пациентов 1 0
1) Clinical evaluation of an advanced category antihaemophilic factor prepared using a plasma/albumin-free method: pharmacokinetics, efficacy, and safety in previously treated patients with haemophilia A1. TARANTINO, M. D. et al. Haemophilia. 10(5):428-437, September 2004. 2) Clinical efficacy safety and pharmacokinetic properties of the factor VIII concentrate Haemoctin® SDH in previously treated patients with severe haemophilia A. WOLF, D. M. et al. Haemophilia 10:1-11 (2004).
Риск развития ингибиторов
Генетическая мутация фактора VIII
Другие генетические факторы
Раса и этническая принадлежность
Семейный анамнез ингибиторов
Возраст в момент первого введения фактора
Интенсивность лечения
Тип препарата фактора (плазматический или рекомбинантный)
Активация иммунной системы (операции, инфекции, воспаление) Другие лекарственные средства Частота обследования на ингибиторы и методология Наличие аутоантител
■ Методы анализа
Анализ частоты возникновения ингибиторов при применении плазматических препаратов у предварительно нелеченых пациентов в Европе(ПНП)
Автор (страна) Концентрат Период min с Пациенты с С высоким
ззг производители 57 13(22,8%) Нет данных
факторов
J Goudemand LFB 62 7(11,3%) 4
Octapharma 198« 1«. 2(10,5%)
Mil^wska (Poland) Grifols ™ 19 1(5,0%) Нет данных
S. Brown (UK) BPL 1985-2004 74 3(4,0%) 2
A. Gringeri (Italy) Kedrio. 71 7(9,8%) 5
299 33(11,0%) 11/207 (5,3 %)
Частота образования ингибиторов в проспективных исследованиях с ПНП
Негомогенные группы
пациентов
Тяжесть заболевания (<1 / <2%)
Тип мутации
Этническая принадлежность
Предварительное лечение (ПНП, мало леченные пациенты)
Режимы терапии
Негомогенный дизайн
исследований
Проспективный / ретроспективный
Частота и метод обследования на ингибиторы
Различная длительность наблюдений / на пациента
Использование одного / многих препаратов
Необходимость в сравнительных и рандомизированных исследованиях!
Влияние типа препарата (рекомбинантный или плазматический) на частоту образования ингибиторов к FVIII у ПНП С тяжелой ****гем0филией А (С. Rotschild, J. Goudemand et. al
ICTH, July 2003)
Число пациентов: 149 Препарат:
Плазматический рс)Р\Л11: Р\/1П-1_РВ1т* ( 63 пациента) Рекомбинантные гР\/111: РесотЫпа1е, Кодере ( 86 пациентов)
Образование ингибиторов: 2 = 34/149 =
гМ\\\ =27/86 рс!Р\Л11 = 7/63
*Р\/111 - 1_РВ1т: очищен ионнообм. хроматографией,
вирусинактивация сольвентом / детергентом, содержит фактор Виллебранда
22,8 %
31,4 %
11,1 %
Частота образования ингибиторов у ПНП : German Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH)
Проспективное мультицентровое исследование Предварительные результаты : март 2005 Число включенных в исследование пациентов с гемофилией А на 05.2005 : 154
Оцениваются следующие параметры:
■Возраст на момент первого введения препарата F VIII и на момент образования ингибиторов;
■Количество дней введения препарата F VIII до образования ингибитора;
■Режим терапии (профилактика или по требованию);
■Тип и доза вводимого препарата F VIII;
■Тяжесть гемофилии;
•Тип мутации и HLA-тип;
•Составление генетической карты (эпитопы) у пациентов с ингибиторами; •Являются ли антитела к F VIII нейтрализующими или нет.
Частое обследование на ингибиторы по модифицированному методу Бетезда в центральной лаборатории (Prof. Budde, Hamburg).
Пациенты получают только один определенный плазматический или рекомбинантный фактор во время всего периода исследования.
Частота образования ингибиторов у ПНП : German Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH)
Тип концентрата РУШ, применявшегося для терапии гемофилии А Частота образования ингибиторов, %
гемофилия А средней тяжести тяжелая гемофилия А
Суммарная частота образования 22
м он омю ^л 0 21
Только плазменные РУШ, содержащие \ZVVF 0 10
Рекомбинантные РУН! 13 36
Ингибиторы у предварительно пролеченных пациентов (ППП): отчеты производителей в Федеральное ведомство по вакцинам и сывороткам Германии ( Институт Пауля Эрлиха)
Dr. R. Seitz, Федеральное ведомство по вакцинам и сывороткам Германии VI. Intern. Haem. Forum, Budapest, 2005
• В 1995 г. - не зарегистрировано ни одного случая (в Германии использовались только плазматические концентраты FVIII с двойной вирусной инактивацией).
• В период 2000- 2003 гг. зарегистрировано:
• при лечении плазматическими факторами -10;
• при лечении рекомбинантными препаратами - 62.
Возможная причина : молекулы рекомбинантных факторов отличаются от таковых в плазматических препаратах, например, за счет посттрансляционного процессинга, такого как гликозилирование; это может способствовать их повышенной иммуногенности.
В 2005 г. Европейское медицинское агентство (ЕМЕА) также сообщило об увеличении числа случаев возникновения ингибиторов у ППП при переводе на rFVIII ( European Authority, Public Statement of 2005 )
Динамика успеха в индукции иммунной толерантности (ИИТ) в 3 антигемофильных центрах Германии
Используемый концентрат Плазматический FV1II Рекомбинантный FV1II Плазматический FVIII
Центр во Франкфурте До 1993 N = 21 1993-2000 N=16
Суммарный успех ИИТ 91 % 29% 82 %
Центр во Бонне/ Бремене 2> До 1990 N=51 1993-2001 N=42
N=14 N=28
Суммарный успех иит 87 % 54% 82 %
Успех ИИТ у пациентов с высоким ответом (> 5БЕ) 86% 43% 78%
Успех ИИТ у пациентов с низким ответом (> 0,6 -5БЕ) 93% 72% 91 %
1) Kreuz et al.; Haematologica, 2001
2) Auerswald G, Spranger Th, Brackmann HH; Haematologica, 2003
Сравнение успеха ИИТ при использовании концентрата FVIII с содержанием vWF и FVIII без vWF
При лечении по Боннскому протоколу и с использованием концентрата FVIII с содержанием vWF эффективность достижения успеха ИИТ выше:
88 % у 102 пациентов с использованием концентрата FVIII, содержащего vWF;
63 % у 78 пациентов с использованием рекомбинантных или моноклонально очищенных концентратов FVIII.
C.Escuriola Effingshausen, w. Kreuz Johann-Wolfgang-Goethe University Hospital Dept. Of Pediatrics III Hematology, Oncology and Hemostaseology, Germany
Индукция иммунной толерантности (ИИТ) с использованием рекомбинантных FVIII
Наименование концентрата FV1II, автор исследования Число пациентов Успех ИИТ
Kogenate® (Lusher etal., 1997) 8 63 % (5)
К о gen ate® (Battle et al, 1999) 9 77 % (7)
Kogenate ® (Kreuz et al, 2003) 4 25 %(1)
Recombinate® (Gruppo etal, 1997) 6 50 % (3)
Recombinate® (Rothschild et al, 1998) 8 25 % (2)
ReFacto® (Courter et al,2001) 21 80 %(17)
Recombinant и моноклонально очищенный FVIII (Rocino et al,2001) 12 83 % (10)
Recombinant (Unuvar et al, 2000) 14 50 % (5)
Recombinant (Auerswald, Brackmann, 2000) 14 54 % (8)
Использование vWF-содержащего концентрата FVIII после неудачи предшествующей ИИТ
Автор Общее количество пациентов Количество пациентов с высоким Режим терапии Препарат Длительность терапии, Исход
C.Escuriola Ettingshausen et al., 2007 13 13 200 МЕ/кг Гемоктин Октанат Иммунат 13 10/13 полный успех
Orsini et al., 2005 8 8 50-230 МЕ/кг Facteur VIII-LFB Factane® 8 7/8 полный успех 1 частичный успех
Gringeri et al, 2006 4 4 200 МЕ/кг Различные концентраты vWF-FVIII 3/4 полный успех
Роль VWF в индукции иммунной толерантности Исследования in vitro
Ингибиторная плазма с анти-С2-специфичностью проявляет более низкую ингибиторную активность с содержащими VWF концентратами FVIII по сравнению с рекомбинантными FVIII.
[Berntorp et al., Haemophilia, 1996] [Suzuki et al., Thromb Haemost, 1996] [Gensana et al., Haemophilia, 2001]
[Kallas/Talsep, Haemophilia, 2001]
Роль УИР в индукции иммунной толерантности
В клинических исследованиях показана большая эффективность комплексных концентратов \ZWF-Р\ЛИ при лечении по протоколу ИИТ.
Использование комплексных концентратов У\Л/Р-РХ/Ш также эффективно у пациентов с неблагоприятными прогностическими факторами, в частности у пациентов с предшествующей неудачей в ИИТ (ИИТ второй линии).
Роль VWF в индукции иммунной толерантности Исследования in vivo
Заметно более высокая recovery при инфузии концентрата F VIII с VWF при терапии пациентов с гемофилией А и более эффективный ответ на ингибиторы против С2 домена F VIII.
[Berntorp et al., Haemophilia, 1996]
Более высокая recovery при терапии пациентов с гемофилией А с ингибиторами против легкой цепи F VIII при использовании FVIII с VWF по сравнению с использованием рекомбинантных концентратов.
[Inoue et al., Haemophilia, 2006]
Рекомендации консенсуса EHTSB
(European Haemophilia Therapy Standardization Board):
"VWF-содержащие концентраты FVIII являются средством
выбора для пациентов, у которых предшествующая попытка ИИТ высокоочищенными концентратами FVIII закончилась неудачей (уровень убедительности доказательств В III)"
ИТАК: какой препарат нужен пациенту с гемофилией ?
Препарат, стабильный при 25° С (не требует хранения в холодильнике).
Эффективность в рутинной терапии (recovery, период полувыведения).
Безопасный препарат (эффективный вирусный скрининг, двойн: вирусная инактивация в процессе производства). Минимизированный иммунный ответ (стабильный комплекс VWF/FVIII структура естественного природного типа). Отсутствие дефектов гликозилирования._
Отсутствие модификации структуры F VIII в клеточной культуре.
Отсутствие IgG, фибриногена, фибронектина.
Отсутствие следов компонентов животного происхождения.
Препарат с хорошими характеристиками от надежного производителя !
