CC BY
123
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Оценка качества гликемического контроля и управление сахарным диабетом: история, основные методы и клинические аспекты эффективного использования в реальной практике
Мишра О.А.1, Невольникова А.О.2, Тертычная Е.А.2
1 ГБУЗ «Городская поликлиника № 5» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия
2 ГБУЗ «Городская поликлиника № 220» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия
Эффективное управление сахарным диабетом (СД) зависит от качества оценки гликемического контроля. На сегодняшний день основные методы контроля уровня глюкозы крови включают определение гликированного гемоглобина, самоконтроль с помощью глюкометров и непрерывное мониторирование уровня глюкозы (НМГ). В работе представлены исторические аспекты, преимущества и ограничения каждого метода при клиническом применении. [пикированный гемоглобин как интегральный показатель не отражает колебаний глюкозы в течение определенного временного интервала, периодов гипо- и гипергликемии. Инновационные методики НМГ позволяют детально оценить колебания гликемии в течение суток и выбрать индивидуальную лечебную тактику у пациентов с СД в каждом клиническом случае. Необходимо определить показания к проведению НМГ и стандартизировать его основные параметры. Обучение и мотивация пациентов значительно повышают эффективность использования НМГ в реальной клинической практике.
Ключевые слова:
гликированный гемоглобин, самоконтроль глюкозы, непрерывное мониторирование уровня глюкозы, сахарный диабет
Для цитирования: Мишра О.А., Невольникова А.О., Тертычная Е.А. Оценка качества гликемического контроля и управление сахарным диабетом: история, основные методы и клинические аспекты эффективного использования в реальной практике // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 4. С. 27-35. 10.24411/2304-9529-2019-14004 Статья поступила в редакцию 08.10.2019. Принята в печать 18.11.2019.
Quality assessment of glycemic control and management of diabetes mellitus: history, main methods and clinical aspects of effective use in real practice
Mishra O.A.1, Nevolnikova A.O.2, Tertychnaya E.A.2
1 City Polyclinic #5, Moscow, Russia
2 City Polyclinic #220, Moscow, Russia
The effective management of diabetes meliitus (DM) depends on the quality of glycemic control assessment. To date, the main methods for monitoring blood glucose levels include the determination of glycated hemoglobin, self-monitoring blood glucose with glucometers, and continuous glucose monitoring (CGM). The paper presents the historical aspects, advantages and limitations of each method in clinical use. Glycated hemoglobin as an integral indicator
does not reflect glucose fluctuations during a certain time interval, periods of hypo- and hyperglycemia. Innovative methods of continuous glucose mounting allow to evaluate glycemic fluctuations during the day in detail and choose individual treatment tactics for patients with DM in each clinical case. It is necessary to determine the indications for conducting CGM and standardize its basic parameters. Education and motivation of patients significantly increase the effectiveness of the use of CGM in actual clinical practice.
Keywords:
glycated hemoglobin, selfmonitoring of blood glucose, continuous glucose monitoring, diabetes mellitus
For citation: Mishra O.A., Nevolnikova A.O., Tertychnaya E.A. Quality assessment of glycemic control and management of diabetes mellitus: history, main methods and clinical aspects of effective use in real practice. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2019; 8 (4): 27-35. doi: 10.24411/2304-9529-2019-14004 (in Russian) Received 08.10.2019. Accepted 18.11.2019.
На сегодняшний день сложно найти проблему мирового сообщества, более актуальную, чем сахарный диабет (СД). По определению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), СД «является проблемой всех возрастов и всех стран». Столь пристальное внимание к этой теме в первую очередь обусловлено чрезвычайной распространенностью данной патологии, получившей, согласно резолюции Организации Объединенных Наций, «...черты неинфекционной эпидемии» [1].
Действительно, в мире насчитывается уже свыше 425 млн больных СД, и их количество стремительно увеличивается, опережая даже самые смелые предположения. По прогнозам Международной федерации диабета (IDF), число людей с установленным диагнозом СД к 2045 г. составит 629 млн человек. СД - это тяжелое, хроническое заболевание, приводящее к ранней инвалидизации, снижающее продолжительность жизни и являющееся ведущей причиной развития терминальной почечной недостаточности, слепоты и нетравматических ампутаций нижних конечностей [1-3].
Слова профессора П. Кемплера: «Эра диабетических ком закончилась, пришла эра осложнений»,- не только подытоживают сложившуюся ситуацию, но и лучше всего определяют вектор дальнейших врачебных усилий: профилактика развития и прогрессирования осложнений СД.
В настоящее время не вызывает сомнения, что сосудистые поражения при СД зависят от качества контроля гликемии. Данный постулат убедительно подтвердили результаты многочисленных фундаментальных исследований и подкрепили сравнительно новые научные данные [4-6].
При дальнейшем анализе был выявлен феномен «метаболической памяти», подчеркивающий важность достижения целевой гликемии в дебюте заболевания. Различные варианты дисгликемии (хроническая длительная гипергликемия и острые колебания уровня глюкозы) приводят к повреждению сосудов посредством двух основных механизмов: избыточного гли-козилирования белков и активации окислительного стресса [1]. Известные крупномасштабные клинические работы очень подробно осветили тему гипогликемий как важнейшего фактора сердечно-сосудистой летальности, что подчеркивает необходимость выбора индивидуальных целей лечения в каждом клиническом случае. Они показали, что неагрессивная лечебная тактика, подразумевающая поэтапное назначение сахаросни-жающих препаратов и плавное достижение целевой гликемии,
наиболее безопасна для пациентов [7, 8]. Поэтому наряду с разработкой инновационных сахароснижающих препаратов совершенствование способов контроля гликемии и поиск информативных маркеров развития макро- и микрососудистых осложнений - важнейшие ключевые моменты эффективного управления СД, позволяющие оценить адекватность компенсации углеводного обмена и свести к минимуму колебания уровня глюкозы крови.
Гликированный гемоглобин
как «золотой стандарт» гликемического
контроля: преимущества и ограничения
Исследователи занялись поиском интегрального показателя, отражающего средний уровень глюкозы крови, и разработкой методики его определения в 1950-х гг. В их основе лежала колоночная хроматография, все этапы которой выполняли вручную и занимали очень много времени. Впоследствии было разработано множество различных способов оценки гликированного гемоглобина (НЬА1с): электрофорез, хрома-тографические, биохимические, иммунологические.
В конце прошлого века при проведении исследования DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) встал вопрос о стандартизации всего многообразия методик и возможности сопоставления полученных результатов [4]. Данная проблема была решена путем создания программ по стандартизации методов исследования уровня НЬА1с в крови: NGSP (The National Glycohemoglobin Standardization Program, США), IFCC (Международная федерация клинической химии). В 2004 г. Американская диабетологическая ассоциация (ADA), Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) и IDF рекомендовали использовать программу стандартизации NGSP [9].
Данная программа была принята и в Российской Федерации. Референсным методом, согласно данной программе, стала высокоэффективная жидкостная хроматография [10]. В ее основе лежит процесс разделения всех видов гемоглобина на хроматографической колонке в результате различного сродства компонентов к сорбенту. При помощи компьютерной системы сбора и обработки данных компоненты анализируемой смеси идентифицируют и определяют их количественно.
Таким образом, с 1970-х гг. и до настоящего времени НЬА1с является общепризнанным показателем эффективности гли-
кемического контроля при СД и маркером развития диабетических осложнений. Его «компетентность» и надежность были неопровержимо подтверждены целым рядом известных многолетних исследований, ставших уже хрестоматийными [11]. Отметим, что НЬА1с используется для определения индивидуальных целей лечения пациентам с СД, а с 2011 г. и в качестве диагностического критерия этого заболевания [7].
Однако несмотря на очевидные достоинства данный показатель имеет серьезные ограничения, хорошо знакомые клиницистам. В первую очередь НЬА1с не отражает колебания гликемии в течение суток и в различные дни, а также периоды гипо- и гипергликемии в конкретный временной интервал, поскольку дает представление только о среднем уровне глюкозы крови в последние 2-3 мес, как некий «ориентир на местности». Поэтому использование этого показателя как единственного критерия эффективности не позволяет выработать индивидуальную тактику коррекции терапии в каждом клиническом случае и провести своевременную прицельную коррекцию [11, 12].
Более того, информативность НЬА1с существенно снижается у пациентов с анемией различного генеза, гемоглобинопатией, при беременности. Научные данные о влиянии этнических и расовых различий на скорость гликирования и точность измерений НЬА1с нуждаются в верификации [12].
В целом, на уровень НЬА1с можно опираться при определении тактики ведения пациентов с СД типа 2, находящихся преимущественно на пероральной сахароснижающей терапии, а также при проведении эпидемиологических исследований. Кроме того, он остается единственным валидированным индикатором гликирования как фактора риска развития осложнений. Однако значение этого показателя для выбора сахароснижа-ющего лечения у больных СД, получающих инсулинотерапию или имеющих высокую вариабельность гликемии, существенно ограничено [6, 12].
Самоконтроль глюкозы крови с помощью глюкометров
В настоящее время большинству врачей и пациентам даже сложно представить, что еще относительно недавно о состоянии углеводного обмена можно было судить лишь по наличию и уровню глюкозурии. Эта возможность, открытая в 1908 г. американским химиком Бенедиктом Стенли, была серьезным шагом вперед. Изобретение глюкометров по праву стоит в перечне важнейших достижений медицинской науки наряду с открытием инсулина и пероральных сахароснижающих средств.
Первый портативный измеритель глюкозы, сконструированный в 1967 г. инженером Т. Клеменсом и запатентованный в 1971 г. как «Рефлектометр Эймс» (Ames Reflectance Meter), весил более 1 кг, имел стрелочную индикацию и стоил примерно 650 долларов (по тем временам неплохая месячная зарплата в США). Добавим, что до середины 1970-х гг. этот прибор продавали только врачам, пациентам с СД он был недоступен [11].
Последующее широкое внедрение в обычную жизнь портативных глюкометров ознаменовало открытие новой эры в управлении СД. Современный рынок глюкометров очень разнообразен, что позволяет пациентам сделать нужный выбор
в соответствии с индивидуальными особенностями. Производители глюкометров постоянно совершенствуют модели, включая дополнительные опции: цветовую индикацию полученного параметра (целевой, высокий и низкий), возможность передачи данных на смартфоны и построение графиков уровня глюкозы [13].
РССТ - первое широкомасштабное продолжительное рандомизированное исследование, показавшее преимущества частого самоконтроля глюкозы крови (СКГК) в сочетании с коррекцией доз инсулина в режиме многократных инъекций для достижения индивидуальных гликемических целей у пациентов с СД типа 1 по сравнению с традиционной инсулинотерапией (1-2 инъекции в сутки) и измерением глюкозы 1 раз в день [4].
Последующие многочисленные научные работы полностью подтвердили, что грамотный регулярный самоконтроль является эффективным инструментом улучшения показателей гликемии. Так, в исследовании N. ^о и соавт. у 86 пациентов, получавших инсулин, при регулярном самоконтроле значительно улучшился НЬА1с через 6 мес на 0,5% - с 7,9 (SD 0,5) до 7,4 (0,7)%, тогда как при рутинном самоконтроле снижение составило 0,1% - с 7,9 (0,5) до 7,8 (0,7)%. В основной группе 55% пациентов были готовы продолжать измерять гликемию в указанном режиме, и они достигли значимого снижения НЬА1с - на 0,7% [14].
Согласно современным алгоритмам лечения СД, частота измерений гликемии должна быть индивидуализирована с учетом вида сахароснижающего лечения, состояния углеводного обмена и конкретной клинической ситуации: острые заболевания, частые бессимптомные гипогликемии, изменение лечения, беременность и т.д. [7, 15].
Минимальная частота самоконтроля - 1-4 раза в неделю в разное время, что рекомендовано пациентам с СД типа 2, имеющим целевые показатели глюкозы на сахароснижающей терапии с низким риском развития гипогликемий. К ним относятся рациональное питание в сочетании с физической активностью, прием пероральных и инъекционных сахароснижающих препаратов (бигуаниды, глитазоны, аналоги глю-кагоноподобного пептида-1, глиптины и глифлозины). Более частый самоконтроль у данной категории больных, как показали исследования, не имеет клинических преимуществ, увеличивает стоимость лечения СД и может создавать дополнительные психологические проблемы [15].
Увеличение количества измерений глюкозы показано пациентам на различных вариантах инсулинотерапии в режиме 1-2 инъекций (базальный инсулин, базальный инсулин + 1 инъекция прандиального инсулина, инсулин смешанного действия), а также при использовании пероральных сахароснижающих препаратов с высоким риском гипогликемий (производные сульфонилмочевины и глиниды). Режим самоконтроля в таких случаях предполагает обязательное измерение глюкозы 2 раза в день (натощак и перед сном или перед инъекцией прандиального/смешанного инсулина) в сочетании с одним гликемическим профилем в неделю. Дополнительно уровень глюкозы следует контролировать перед вождением автомобиля, физической нагрузкой, при плохом самочувствии и т. п.
Наиболее частый самоконтроль (не менее 4 раз в сутки) необходим пациентам с СД типа 1 и 2 на интенсифицированном
режиме инсулинотерапии. Он предполагает измерение уровня глюкозы перед основными приемами пищи (по показаниям -через 2 ч после еды и ночью), перед сном и в ситуациях, где опасность гипогликемий очень высока, а ее последствия могут представлять реальную угрозу жизни и здоровью (физическая нагрузка, управление транспортными средствами) [15].
Неоспорим тот факт, что самоконтроль с помощью глю-кометров значительно расширил возможности по оценке качества компенсации СД, определив необходимые ключевые точки контроля в течение дня (до еды, через 2 ч после), индивидуальные гликемические цели в этих точках у разных групп пациентов, и привел к появлению понятия «вариабельность гликемии». Однако этот вариант самоконтроля тоже имеет существенные ограничения и сложности.
Важной проблемой является точность измерений уровня гликемии. В настоящее время точность глюкометра регламентирует ГОСТ Р ИСО 1517-2015, согласно которому она должна составлять ±15% от референтного лабораторного метода в 95% измерениях гликемии >5,55 ммоль/л, при более низких значениях глюкозы - в интервале ±0,83 ммоль/л 99% индивидуальных измеренных значений глюкозы должны находиться внутри зон А и В согласованной сетки ошибок (Consensus Error Grid, CEG). Таким образом, при уровне глюкозы 10 ммоль/л ошибка может составлять 1,5 ммоль/л, но предугадать, в какую сторону, невозможно. Это зависит от множества тонкостей: правильная калибровка глюкометра, использование достаточного количества крови, влажные и грязные руки, срок годности и условия хранения тест-полосок, уровень гематокрита крови, температура и влажность окружающей среды, присутствие в крови неглюкозных сахаров (галактозы, мальтозы и др.) и других сильных окислителей (мочевой кислоты, билирубина) и липидов, прием лекарственных препаратов (парацетамол, витамин С, ацетилсалициловая и аскорбиновая кислота).
Боль и связанные с необходимостью прокалывания пальца для получения пробы крови неудобства очень утомляют пациентов и зачастую приводят к отказу от требуемой частой схемы самоконтроля. Подобные случаи нередки и в научных исследованиях, и в рутинной клинической практике [5, 12].
Следует понимать, что полученный показатель дискретен, т.е. он отражает уровень гликемии лишь в конкретный момент времени, не давая представления о ее тенденции. Кроме того, время измерения зависит только от пациента, его самочувствия и желания, что очень затрудняет выявление ночных и бессимптомных гипогликемий. Эти факторы приводят к ошибочным клиническим решениям по коррекции, увеличивая вариабельность гликемии.
Дальнейшее усовершенствование методов и способов оценки уровня глюкозы привели к появлению принципиально новых технологий, позволяющих проводить непрерывный контроль гликемии у пациентов с СД.
Непрерывное мониторирование уровня глюкозы с периодическим контролем и в режиме реального времени
Непрерывное мониторирование уровня глюкозы (НМГ) -метод регистрации изменений концентрации глюкозы в крови, при котором результаты фиксируются не реже чем каждые
5 мин на протяжении длительного отрезка времени (более суток). Заметим, что данное определение не совсем точно, поскольку применяемые устройства для НМГ позволяют получить данные об уровне гликемии косвенно, по концентрации глюкозы в межтканевой жидкости. Современные устройства используют электрохимический принцип измерения уровня глюкозы. В подкожную жировую клетчатку пациента устанавливается сенсор, содержащий фермент глюкозооксидазу, которая ферментативно расщепляет глюкозу в интерстициальной жидкости. В результате 2-ступенчатой химической реакции при распаде молекулы глюкозы возникает электрический ток, а прибор для НМГ измеряет силу тока и представляет результат в миллимолях на литр (ммоль/л). Уровни глюкозы в крови и интерстициальной жидкости очень близки, однако существует задержка в 5-15 мин, которая связана с транспортом глюкозы из крови в межтканевую жидкость, временем реакции и отзыва сенсора на поступление глюкозы и обработки сигнала.
С помощью непрерывного мониторирования уровня глюкозы с периодическим контролем (НМГпк) можно получить сведения об уровне глюкозы в настоящий момент, а также за определенный предшествующий период времени. В этой системе используют 2 компонента: сенсор уровня глюкозы, который крепится на плече пользователя, и отдельный сканер для считывания информации. Для получения данных необходимо поднести сканер к сенсору, после чего на экране сканера отображается уровень глюкозы и направление изменений этого уровня за 8 ч в виде графика. На сегодняшний момент, единственное доступное устройство НМГпк (Free style* Libre Flash) калибровано производителем и позволяет регистрировать данные до 14 дней. Однако оно тоже имеет определенные ограничения: нет опции оповещения о низком или высоком уровне глюкозы, как и при СКГК, информацию можно получить только при выполнении измерений пользователем.
В нескольких исследованиях было продемонстрировано достоверное снижение частоты гипогликемий, вариабельности уровня глюкозы, увеличение времени в целевом диапазоне и удовлетворенности пользователя при использовании НМГпк [15, 16]. В исследовании T. Haak и соавт. через 6 мес исследования уровень HbA1c не различался между группами, однако снизилось время в состоянии гипогликемии <3,9 ммоль/л, уменьшилась частота самоконтроля, а также удовлетворенность лечением в основной группе была выше по сравнению с контролем. Не сообщалось о серьезных побочных эффектах или о тяжелых гипогликемических событиях, связанных с использованием данных устройств [15].
Непрерывное мониторирование уровня глюкозы в режиме реального времени (НМГрв) предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, направлении и скорости его изменений в реальном времени в виде графиков и цифр. Некоторые аппараты дополнительно обладают опцией настройки сигналов тревоги, которые информируют пациента о текущем и/или приближающемся высоком или низком уровне глюкозы, что дает дополнительное преимущество в плане безопасности. Устройство включает сенсор, трансмиттер и ресивер. Сенсор устанавливается на тело пациента и проводит анализ уровня глюкозы в интерстиции каждые 5 мин. Трансмиттер крепится поверх сенсора и передает данные непосредственно на помпу, смартфон или ресивер, на котором отображаются данные
уровня глюкозы в настоящий момент, тренды и графики. Перед началом использования необходимо провести калибровку устройства с помощью глюкометра. В данной ситуации особое значение имеют точность глюкометра, отсутствие быстрых изменений уровня глюкозы в момент калибровки, а также знание пациентом техники калибровки.
Многочисленные исследования показали, что применение НМГрв улучшает гликемический контроль и повышает качество жизни у пациентов с СД типа 1, а также снижает уровень HbA1c, уменьшает продолжительность и частоту гипоглике-мий средней и тяжелой степени и периодов гипергликемии. В исследовании C.G. Parkin и соавт. доказано значимое снижение HbA1c у пользователей НМГрв по сравнению с группой на стандартном самоконтроле: -0,5% (p=0,004) против -0,2% (p<0,0001). Госпитализация по всем причинам была ниже для пользователей НМГрв на 42% (p=0,013). Посещения неотложной помощи по поводу диабетического кетоацидоза были в 4 раза выше у пациентов, использовавших НМГрв, чем у пациентов с НМГрв [17].
Достижение значимого улучшения гликемического контроля при использовании НМГрв напрямую зависит от постоянства и частоты использования устройства. Метаанализ J. Pickup и соавт. показал, что увеличение продолжительности применения на 1 день в неделю повышает эффект НМГрв на 0,15% и каждые 1% увеличения уровня НЬА1с улучшали эффект на 0,126% (1,3-2,6 до 0,0 ммоль/моль) [18]. Например, если у пациента уровень HbA1c 10%, при непрерывном использовании датчика снижение HbA1c составит примерно 0,9%.
Следует подчеркнуть, что в настоящее время отсутствуют международные общепринятые стандарты для эксплуатационных характеристик систем НМГ. Основным критерием оценки точности систем НМГ является средняя абсолютная относительная разница (mean absolute relative difference; MARD). MARD - это средняя величина абсолютной ошибки между всеми показателями НМГ и соответствующими референсными значениями. Небольшой процент означает, что данные НМГ максимально приближены к референсным показателям глюкозы, в то время как больший процент MARD свидетельствует о несоответствии показателей НМГ и референсных значений уровня глюкозы [16].
Оиенка вариабельности гликемии с помощью непрерывного мониторинга уровня глюкозы
Основополагающим преимуществом инновационных систем мониторинга гликемии является возможность оценки, измерения вариабельности уровня глюкозы, которая наряду с HbA1c является независимым фактором риска развития осложнений СД, особенно сердечно-сосудистых заболеваний, а также влияет на когнитивные функции и качество жизни, ассоциируется с летальностью в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Вариабельность гликемии - совокупность процессов, которые характеризуются амплитудой, частотой и длительностью колебаний. Для количественной оценки вариабельности гликемии используют стандартное отклонение (СО), коэффициент вариации (КВ) и среднюю амплитуду колебаний уровня глюкозы [5, 12].
Например, в популяции со средним уровнем глюкозы 150 мг/дл и СО, равным 60, КВ составит 40%. КВ<36% свидетельствует о стабильном уровне глюкозы; КВ>36% соответствует высокой вариабельности гликемии. Группа экспертов Международного консенсуса по применению НМГ предлагает использовать данный параметр как основной критерий вариабельности гликемии, а вторым ключевым показателем считать СО и рекомендовать использовать их в составе стандартизированной комбинированной цели управления СД.
Оиенка гипогликемии с помощью непрерывного мониторинга уровня глюкозы
Гипогликемию классифицируют по уровням:
■ Уровень 1: предупреждение о гипогликемии при уровне глюкозы <3,9-3,0 ммоль/л, сопровождающейся или не сопровождающейся клиническими симптомами. Предупреждение свидетельствует о том, что пациент может находиться в зоне риска развития гипогликемии и должен принять меры для уменьшения времени нахождения показателей в этом диапазоне с целью снижения риска развития клинически более значимой гипогликемии.
■ Уровень 2: уровень глюкозы 3,0 ммоль/л, сопровождающийся или не сопровождающийся клиническими симптомами. Это состояние необходимо расценивать как клинически значимую гипогликемию, требующую немедленного вмешательства.
■ Уровень 3: тяжелая гипогликемия. Состояние сопровождается когнитивными нарушениями и требует помощи третьих лиц для восстановления, однако точные значения уровня глюкозы, характерные для этого состояния, не определены.
Для количественной оценки гипогликемии необходимо использовать следующие критерии: доля показателей НМГ ниже пороговых значений <3,9 ммоль/л или <3,0 ммоль/л, или
A. Current Glucose
C.
ROC Arrow
Ш 2021V
• • • •
B. Trend Graph
-400 -350 -300 -250 -200 -150 -100 -50
02:00
03:00
04:00 04:34
Рис. 1. Дисплей ресивера
3501—
300 — [25 и 75 перцентиль (интерквартальный диапазон 25-75) ] 250 - 10 и 90 перцентиль (интердецильный диапазон 10-90)
Г Медиана
00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00
Время, часы
Рис. 2. Электронный отчет, полученный с помощью программы «Амбулаторный гликемический профиль»
число минут/часов, в течение которых уровень глюкозы был ниже пороговых значений.
Для определения эпизода гипогликемии необходимо руководствоваться следующим алгоритмом. Начало события по данным НМГ: значения ниже пороговых величин в течение как минимум 15 мин расценивают как событие. Например, гипогликемию <3,0 ммоль/л продолжительностью как минимум 15 мин следует считать клинически значимым (уровень 2) эпизодом гипогликемии. Окончание события по данным НМГ, показатели глюкозы на протяжении 15 мин составляют >3,9 ммоль/л. О наличии второго эпизода гипогликемии как исхода длительной гипогликемии можно судить, если по данным НМГ уровень глюкозы составляет <3,0 ммоль/л в течение >120 мин при непрерывном измерении [12].
Амбулаторный гликемический профиль
Эксперты расценивают необходимость разработки стандартов данных НМГ как одно из основных направлений деятельности. В настоящее время уже доступны такие стандартизованные программы, как «Амбулаторный гликемический профиль». В течение нескольких дней показатели НМГ регистрируются и группируются в соответствии с временем суток и анализируются за 24 ч, на основании полученных данных формируется график типичного дня пациента (рис. 2).
Для создания отчета, позволяющего провести оптимальный анализ и принять решение, требуется регистрировать показатели НМГ в течение как минимум 14 последовательных дней и как максимум 28 дней, при этом доля пригодных для прочтения данных должна составлять >70%; также важное значение имеет стандартизация отчета и визуализации данных НМГ. Для оценки и документирования контроля гликемии используется 14 различных параметров, включающих долю времени в гипергликемических диапазонах, первичную и вторичную вариабельность гликемии, эпизоды гипогликемии и др. [12].
Амбулаторный гликемический профиль (АГП) отображает 2 диапазона отклонений:
■ IQR (интерквартильный диапазон) (от 25-го до 75-го перцентиля; синий цвет): если IQR широкий, в большинстве случаев рекомендуется и требуется изменить
дозу инсулина, углеводный коэффициент (УК) и/или поправочный коэффициент.
■ IDR (интердецильный диапазон) (от 10-го до 90-го перцентиля; голубой цвет): если IDR широкий, это может зависеть от образа жизни больного и может быть связано с недостаточной дозой инсулина во время приема пищи, несоблюдением интервалов между инъекциями и приемами пищи, приемом пищи, не сопровождающимся приемом инсулина, неравномерным распорядком дня, физической активностью и употреблением алкоголя.
Таким образом, АГП предоставляет исчерпывающую и наглядную информацию об уровне глюкозы и для врача является незаменимым инструментом для коррекции терапии. Однако в пользовательском режиме он требует от пациента высокого уровня знаний о СД, мотивации к лечению и умения принимать терапевтическое решение.
Традиционный самоконтроль глюкозы и непрерывный мониторинг уровня глюкозы: в чем основной секрет эффективности?
Чтобы ответить на этот вопрос, рассмотрим термин «самоконтроль».
Самоконтроль глюкозы (СГ) - это оценка показателей гликемии обученными пациентами или членами их семей, последующий анализ полученных результатов с учетом режима питания и физической активности и других условий для принятия самостоятельных решений по изменению лечения в различных жизненных ситуациях [1, 7]. Иными словами, практическая суть самоконтроля заключается не в механической констатации факта уровня глюкозы на любом устройстве, а в грамотной и своевременной коррекции своего состояния. Этот главный принцип продуктивного самоконтроля был четко сформулирован пионером диабетологии американским эндокринологом Э. Джослиным. Он обозначил необходимость обучения людей с СД, справедливо полагая, что «нехватка обучения так же опасна, как и нехватка инсулина» [11].
Актуальность этих слов наглядно подтверждают приведенные ниже данные. В исследовании J.M. Evans и соавт.
ПАЦИЕНТЫ
МОГУТ
ДЕЛАТЬ
БЕЗ ПРОКОЛОВ!*
Мгновенное сканирование покажет вам:
• Текущий уровень глюкозы
• Уровень глюкозы за последние 8 часов
• Тенденции изменения уровня глюкозы: рост, падение или медленное изменение уровня глюкозы
Сканер может получать данные даже через одежду".
Представляем вам систему Flash мониторинга глюкозы FreeStyle Libre
Freestyle
Libre
СИСТЕМА FLASH МОНИТОРИНГА глюкозы
Узнайте больше на FreeStyleLibre.ru
lije, to the fullest. Abbott
• Для измерения уровня глюкозы не требуются проколы пальца.
** Сканер может получать данные с датчика, расположенного на расстоянии 1-4 см от него.
ООО «Эбботт Лэбораториз», 125171, Москва, Ленинградское шоссе 16А, стр.1, ОГРН 1077746154859. Сканер FreeStyle Libre системы Flash мониторинга глюкозы FreeStyle Libre РУ № РЗН 2018/6766 от 24.01.2018; Датчик FreeStjrte Libre системы Flash мониторинга глюкозы FreeStyle Libre РУ № РЗН 2018/6764 от 24.01.2018 © 2019 Abbott FreeStyle, Libre и связанные с ними торговые марки являются торговыми марками
2019_12_ADC RU_3Û7 Abbott D i abetes Care Inc. в различ н ых странах.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
207 пациентам было выдано в среднем 268 тест-полосок на 12 мес [19]. В ответ на высокий результат теста 38,8% пациентов не предприняли никаких действий, более того, большинство из них (61,3%) указали, что они не знали, какое действие нужно предпринять. Из 126 (61,2%) пациентов, которые предпринимали какие-либо действия, 101 внесли изменения в диету, 12 увеличили физическую активность, 10 внесли изменения в лекарственные препараты и только 12 обратились к врачу.
При низкой мотивации и приверженности пациента лечению встает вопрос не только об отсутствии эффективности управления СД (в том числе с использованием инновационных технологий), но и об экономических затратах систем здравоохранения. Y. Shengsheng и соавт. представили калькуляцию затрат для оценки ежемесячных потерь ресурсов здравоохранения в течение первого года после начала традиционного НМГ [20]. Расчет проводили путем объединения полученных из литературных источников показателей отсутствия приверженности в условиях реальной клинической практики и досрочного прекращения мониторинга с затратами на оптовое приобретение современного оборудования в США (при коммерческой закупке и закупке в рамках программы Medicare) или его аналога в Швеции, Германии или Нидерландах. Согласно полученным данным, по частоте досрочного прекращения мониторинга (27%) и частоте отсутствия приверженности (13,9-31,1%) в течение 12 мес после начала мониторинга потери ресурсов здравоохранения, связанные с отсутствием приверженности и досрочным прекращением мониторинга, составили 220 289 и 21 775 долларов США соответственно на каждых 100 пациентов, которые начинали НМГ в США с закупкой оборудования по коммерческой схеме. При схеме закупки в рамках программы Medicare аналогичные показатели составили 72 648 и 5675 долларов США соответственно. В случае обоих сценариев отсутствие приверженности и раннее прекращение мониторинга приводили к потере ~24% ресурсов в течение первого года после начала НМГ. Аналогичные
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
результаты наблюдали при расчете местных затрат в других странах, в которых проводился анализ. Потери ресурсов здравоохранения, связанные с отсутствием приверженности традиционному НМГ и ранним прекращением мониторинга, являются основанием для проведения тщательной оценки при отборе пациентов для применения у них данной технологии [20].
По данным некоторых авторов, прослеживается следующая корреляция: эффективность использования НМГ гораздо выше у тех людей, которые грамотно и продуктивно проводили традиционный СКГК [20].
Таким образом, как и на заре развития диабетологии, мотивация и обучение пациентов были и остаются неотъемлемыми условиями эффективного управления СД независимо от используемого метода оценки гликемии (СКГК или НМГ).
Заключение
Оценка гликемического контроля является обязательным компонентом качественного управления СД. Помимо традиционных методов (показателей НЬА1с и измерений глюкозы с помощью глюкометра), в современную клиническую практику активно вошел инновационный метод - непрерывное мониторирование уровня глюкозы. Количественная оценка длительности и выраженности колебаний гликемии, периодов гипо- и гипергликемии, полученные при использовании НМГ, представляет собой принципиально иной способ оценки гликемического контроля. Безусловно, основные параметры НМГ, которые следует использовать в качестве показателей эффективности лечения, нуждаются в стандартизации. Кроме того, для полноценного, информативного самоконтроля с НМГ требуется мотивация на сохранение здоровья, активная жизненная позиция и обучение пациентов с СД.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Мишра Ольга Александровна (Mishra Olga A.) - врач-эндокринолог, заведующая отделением эндокринологии ГБУЗ «Городская поликлиника № 5» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия E-mail: [email protected]
Невольникова Анна Олеговна (Nevolnikova Anna O.) - кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог ГБУЗ «Городская поликлиника № 220» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия E-mail: [email protected]
Тертычная Екатерина Андреевна (Tertychnaya Ekaterina A.) - кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог ГБУЗ «Городская поликлиника № 220» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-8747-0192
ЛИТЕРАТУРА
1. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.
2. IDF Atlas, 2017.
3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика. М. : Медицинское информационное агентство, 2011.
4. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes oh the development and
progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 329. P. 977-986.
5. Древаль А.В., Древаль О.А., Старостина Е.Г. Непрерывное мониторирование гликемии в клинической практике и методы оценки его результатов // Пробл. эндокринол. 2013. № 4. С. 41-49.
6. Климонтов В. В., Мякина Н. Е. Вариабельность гликемии при сахарном диабете: инструмент для оценки качества гликемиче-
ского контроля и риска осложнений // Сахарный диабет. 2014. № 2. С. 76-82.
7. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 8-е изд. М., 2017.
8. Анциферов М.Б, Шернтанер Г. Современные подходы к терапии сахарного диабета 2 типа в эпоху новых данных о сердечно-сосудистой безопасности // Фарматека. 2016. № 16. С. 8-16.
9. Little R.R. Glycated hemoglobin standardization - National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) perspective // Clin. Chem. Lab. Med. 2003. Vol. 41, N 9. P. 1191-1198.
10. Jeppsson J.O., kobold U., Barr J. et al. Approved IFCC reference method for the measurement of HbA1c in human blood // Clin. Chem. Lab Med. 2002. Vol. 40. P. 78-89.
11. Clarke S.F., Foster J.R. The history of blood glucose meters and their role in self-monitoring of diabetes mellitus // Br. J. Biomed. Sci. 2012. Vol. 69. P. 83-93.
12. Danne T., Nimri R., Battelino T. et al. International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring // Diabetes Care. 2017. Vol. 40. P. 1631-1640.
13. Grady M., Katz L.B., Strunk C.S. et al. Examining the impact of a novel blood glucose monitor with color range indicator on decision-making in patients with type 1 and type 2 diabetes and its association with patient numeracy level // JMIR Diabetes. 2017. Vol. 2, N 2. P. 24.
14. Kato N., Cui J., Kato M. Structured self-monitoring of blood glucose reduces glycated hemoglobin in insulin-treated diabetes // J. Diabetes Investig. 2013. Vol. 4, N 5. P. 450-453.
REFERENCES
15. Haak T., Hanaire H., Ajjan R. et al. Flash glucose-sensing technology as a replacement for blood glucose monitoring for the management of insulin-treated type 2 diabetes: a multicenter, open-label randomized controlled trial // Diabetes Ther. 2017. Vol. 8, N 1. P. 55-73. doi: 10.1007/ s13300-016-0223-6
16. Reiterer F., Polterauer P., Schoemaker M. et al. Significance and reliability of MARD for the accuracy of CGM systems // J. Diabetes Sci. Technol. 2017. Vol. 11, N 1. P. 59-67. doi: 10.1177/1932296816662047
17. Parkin C.G., Graham C., Smolskis J. ^ntinuous glucose monitoring use in type 1 diabetes: longitudinal analysis demonstrates meaningful improvements in HbA1c and reductions in health care utilization // J. Diabetes Sci. Technol. 2017. Vol. 11, N 3. P. 522-528. doi: 10.1177/1932296817693253
18. Pickup J.C., Freeman S.Z., Sutton A.J. Glycaemic control in type 1 diabetes during real time continuous glucose monitoring compared with self monitoring of blood glucose: meta-analysis of randomised controlled trials using individual patient data // BMJ. 2011. Vol. 343. Article ID d3805. doi: 10.1136/bmj.d3805
19. Evans J.M., Mackison D., Swanson V., Donnan P.T. et al. Self-monitoring among non-insulin treated patients with type 2 diabetes mellitus: patients' behavioural responses to readings and associations with glycaemic control // Diabetes Res. Clin. Pract. 2013. Vol. 100, N 2. P. 235-242.
20. Shengsheng Y., Biju V., Zhiyi L. et al. Healthcare resource waste associated with patient nonadherence and early discontinuation of traditional continuous glucose monitoring in real-world setting: a multicountry analysis // Diabetes Technol. Ther. 2018. Vol. 20. P. 420-427.
1. Ametov A.S. Type 2 diabetes mellitus. Problems and solutions. Moscow: GEOTAR-Media; 2015. (in Russian)
2. IDF Atlas, 2017.
3. Diabetes mellitus: diagnosis, treatment, prevention. In: I.I. Dedov, M.V. Shestakova. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2011. (in Russian)
4. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes oh the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329: 977-86.
5. Dreval' A.V., Dreval' O.A., Starostina E.G. Continuous monitoring blood glucose level in clinical practice and new methods for its analysis. Problemy endokrinologii [Problems of Endocrinology]. 2013; (4): 41-9. (in Russian)
6. Klimontov V.V., Myakina N.E. Glycaemic variability: a tool for assessing the quality of glycaemic control and the risk of complications. Sakharniy diabet [Diabetes Mellitus]. 2014; (2): 76-82. (in Russian)
7. Standards of specialized diabetes care. 8th ed. In: I.I. Dedov, M.V. Shestakova, A.Yu. Mayorov. Moscow, 2017. (in Russian)
8. Antsiferov M.B., Sherntaner G. Current approaches to the treatment of type 2 diabetes in the era of new data on cardiovascular safety. Farmateka [Pharmateca]. 2016; (16): 8-16. (in Russian)
9. Little R.R. Glycated hemoglobin standardization - National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) perspective. Clin Chem Lab Med. 2003; 41 (9): 1191-8.
10. Jeppsson J.O., kobold U., Barr J., et al. Approved IFCC reference method for the measurement of HbA1c in human blood. Clin Chem Lab Med. 2002; 40: 78-89.
11. Clarke S.F., Foster J.R. The history of blood glucose meters and their role in self-monitoring of diabetes mellitus. Br J Biomed Sci. 2012; 69: 83-93.
12. Danne T., Nimri R., Battelino T., et al. International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care. 2017; 40: 1631-40.
13. Grady M., Katz L.B., Strunk C.S., et al. Examining the Impact of a novel blood glucose monitor with color range indicator on decision-making in patients with type 1 and type 2 diabetes and its association with patient numeracy level. JMIR Diabetes. 2017; 2 (2): 24.
14. Kato N., Cui J., Kato M. Structured self-monitoring of blood glucose reduces glycated hemoglobin in insulin-treated diabetes. J Diabetes Investig. 2013; 4 (5): 450-3.
15. Haak T., Hanaire H., Ajjan R. et al. Flash glucose-sensing technology as a replacement for blood glucose monitoring for the management of insulin-treated type 2 diabetes: a multicenter, open-label randomized controlled trial. Diabetes Ther. 2017; 8 (1): 55-73. doi: 10.1007/s13300-016-0223-6
16. Reiterer F., Polterauer P., Schoemaker M., et al. Significance and reliability of MARD for the accuracy of CGM systems. J Diabetes Sci Technol. 2017; 11 (1): 59-67. doi: 10.1177/1932296816662047
17. Parkin C.G., Graham C., Smolskis J. tontinuous glucose monitoring use in type 1 diabetes: longitudinal analysis demonstrates meaningful improvements in HbA1c and reductions in health care utilization. J Diabetes Sci Technol. 2017; 11 (3): 522-8. doi: 10.1177/1932296817693253
18. Pickup J.C., Freeman S.Z., Sutton A.J. Glycaemic control in type 1 diabetes during real time continuous glucose monitoring compared with self monitoring of blood glucose: meta-analysis of randomised controlled trials using individual patient data. BMJ. 2011; 343: d3805. doi: 10.1136/ bmj.d3805
19. Evans J.M., Mackison D., Swanson V., Donnan P.T., et al. Self-monitoring among non-insulin treated patients with type 2 diabetes mellitus: patients' behavioural responses to readings and associations with glycaemic control. Diabetes Res Clin Pract. 2013: 100 (2): 235-42.
20. Shengsheng Y., Biju V., Zhiyi L., et al. Healthcare resource waste associated with patient nonadherence and early discontinuation of traditional continuous glucose monitoring in real-world setting: a multicountry analysis. Diabetes Technol Ther. 2018; 20: 420-7.
