CC BY
159
УДК 616-07+616-08+616-091.5
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ РАБОТЫ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ
© Г.Е. Гумарева, Э.М. Османов
Ключевые слова: патологоанатомическая служба; качество клинической диагностики; летальный исход; «совпадение» или «расхождение» клинического и патологоанатомического диагнозов.
Патологоанатомическая служба в российском здравоохранении представляет собой систему мероприятий и материальных ресурсов, направленных на улучшение лечебно-диагностической работы и повышение качества оказания медицинской помощи населению. Показатели патологоанатомических исследований используются при лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений, оценке качества лечебно-диагностического процесса на всех его этапах. Экспертная и диагностическая роль патологоанатомической службы состоит в учете результатов посмертной диагностики заболеваний и патологических процессов по материалам аутопсий с установлением причин и механизмов смерти.
Патологоанатомическая служба осуществляет прижизненную и посмертную морфологическую диагностику болезней, контролирует качество клинической диагностики и ход лечебного процесса, участвует в совершенствовании профессиональной подготовки врачей.
Многолетний опыт отечественной школы патологоанатомов показал, что важное место в методе клинико-анатомического анализа занимает сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов с целью выявления ошибок клинической диагностики. Причем эти сопоставления должны проводиться на многофакторной основе - по всем рубрикам диагнозов с установлением причин и условий формирования дефектов диагностики, их влияния на лечебную тактику и исход заболевания. Систематическое участие клиницистов и сотрудников параклинических служб в анализе летальных исходов необходимо для успешного формирования и совершенствования уровня их клинического мышления [1-4].
Анализ качества клинической диагностики является одной из важнейших функций патологоанатомической службы. При отсутствии узаконенной формы отчета в России почти каждое подразделение патологоанатомической службы создает собственный вариант отчета о своей работе с анализом качества клинической диагностики в обслуживаемых лечебных учреждениях.
Следует отметить, что понятия «совпадение» или «расхождение» клинического и патологоанатомического диагнозов применимы только для сличения рубрик «основное заболевание» / первоначальная причина смерти. Сопоставление диагнозов по другим рубрикам (осложнения, сопутствующие заболевания, непосредственная причина смерти) проводится отдельно, является предметом самостоятельного статистического анализа и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно в клинико-анатомическом эпикризе. При сопоставлении
клинического и патологоанатомического диагнозов, при наличии комбинированного основного заболевания расхождением диагнозов считаются случаи, когда остались нераспознанными одно из двух или оба основных заболевания, а также фоновое заболевание. Констатация совпадения или расхождения всех компонентов клинического и патологоанатомического диагнозов является исключительной прерогативой врача-
патологоанатома [2, 3, 5].
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов устанавливается в следующих случаях:
- при несовпадении диагнозов по этиологическому признаку;
- при несовпадении по нозологическому признаку;
- при несовпадении основной локализации патологического процесса;
- при неправильном определении характера патологического процесса;
- в случаях поздней (несвоевременной) диагностики;
- в связи с неправильной формулировкой заключительного клинического диагноза.
Заключительный клинический диагноз сформулирован без разделения на основное, фоновое, сопутствующее заболевания, не выделены важнейшие осложнения; диагноз лишен логики, не отражает временную последовательность событий, не поддается шифровке.
Заключительный клинический диагноз сформулирован чрезмерно редуцированно, входящие в него нозологические формы и патологические процессы не расшифрованы и неинформативны (например, не раскрыто содержание терминов «ИБС», «цереброваскулярная болезнь» и т. д.).
Заключительный клинический диагноз сформулирован с использованием терминов и формулировок, не имеющих аналогов в Международной классификации болезней, вследствие чего не поддается шифровке [1, 3-7].
Цель исследования - оценить качество диагностической и лечебной работы в учреждениях здравоохранения Тамбовской области на основе анализа патологоанатомических материалов.
Тамбовское областное патологоанатомическое бюро обладает достаточной степенью независимости, располагает всеми необходимыми возможностями для беспристрастного анализа работы обслуживаемых им лечебных учреждений. Анализ качества лечебнодиагностической работы дисциплинирует клиницистов, улучшает качество их работы в плане диагностики и, следовательно, лечения больных. Тамбовское областное патологоанатомическое бюро обслуживает лечебные учреждения различного профиля, и в течение значительного срока сформировался усредненный процент расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов (табл. 1, рис. 1).
Как видно из табл. 1, процент расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов имеет тенденцию к снижению с 13,19 до 9,05 %, что обусловлено внедрением в больнице более современной диагностической аппаратуры и расширением спектра диагностического поиска.
Таблица 1
Процент расхождения диагнозов остается довольно высоким в МЛПУ городская больница № 3 (табл. 2) и колеблется в пределах от 18,82 до 21,88 % с тенденцией к снижению лишь в 2009 г. до 16,67 %. Следует упомянуть, что данное лечебное учреждение специализируется на оказании экстренной медицинской помощи населению, и весьма нередко пациенты поступают в крайне тяжелом и подчас терминальном состоянии, что весьма затрудняет проведение диагностического обследования и постановку заключительного клинического диагноза.
Из табл. 3 видно, что процент расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов в Тамбовской ЦРБ за 2005-2009 гг. не стабилен и имеет скачкообразный характер, т. е. в период с 2005 г. по
2007 г. имел тенденцию к повышению с 8,33 до 18,75 %, а в период с 2008 г. по 2009 г. имел тенденцию к снижению с 15,79 до 12,50 %.
Таблица 2
Динамика расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию (%) в МЛПУ городская больница № 3 за 2005-2009 гг.
Динамика расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию (%) в Тамбовской областной больнице за 2005-2009 гг.
Показатели 2005 2006 2007 2008 2009
Процент вскрываемости умерших 72,42 75,92 79,37 79,01 88,67
Процент патологоанатомических вскрытий 66,67 71,88 75,93 75,45 86,07
Процент расхождения диагнозов 13,19 12,50 8,78 9,09 9,05
Показатели 2005 2006 2007 2008 2009
Процент вскрываемо-сти умерших 86,90 71,03 72,47 78,25 74,30
Процент патологоанатомических вскрытий 82,79 63,68 66,67 73,02 70,34
Процент расхождения диагнозов 18,82 21,88 19,44 19,93 16,67
Таблица 3
Динамика расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию (%) в Тамбовской ЦРБ за 2005-2009 гг.
Показатели 2005 2006 2007 2008 2009
Процент вскрываемо-сти умерших 77,55 70,65 59,04 49,04 66,67
Процент патологоанатомических вскрытий 73,17 64,00 48,48 41,76 65,12
Процент расхождения диагнозов 8,33 10,42 18,75 15,79 12,50
I Процент вскрываемости умерших
Таблица 4
Динамика расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию (%) в Тамбовском областном госпитале ветеранов войны за 2005-2009 гг.
I Процент патологоанатомических вскрытий
I Процент расхождений диагнозов
Рис. 1. Динамика расхождения диагнозов по основному заболеванию в Тамбовской областной больнице
Показатели 2005 2006 2007 2008 2009
Процент вскрываемо-сти умерших 33,33 50,00 25,00 66,67 44,44
Процент патологоанатомических вскрытий 33,33 50,00 25,00 66,67 44,44
Процент расхождения диагнозов 11,11 25,00 50,00 12,50 0,00
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00% I 20,00%
10,00%
0,00%
Z005 2006 2007 2008 2000
■ Процент вскрываемости
п атоло гоа натомич ес ких
■ Процент расхождений
Рис. 2. Динамика расхождения диагнозов по основному заболеванию в Тамбовском областном госпитале ветеранов войны
Процент расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию в Тамбовском областном госпитале ветеранов войны за 2005-2009 гг. (табл. 4 и рис. 2) весьма нестабилен со скачкообразным ростом от 11,11 % в 2005 г. до 50,00 % в 2007 г. и последующим резким спадом до 12,50 % в
2008 г., вплоть до отсутствия расхождений диагнозов в
2009 г. Кроме того привлекает низкий показатель процента вскрываемости умерших в данном лечебном учреждении в сравнении с остальными лечебными учреждениями, всего лишь 25,0 % в 2007 г. и 44,44 % в 2009 г.
Научно-практическая экспертиза, проводимая патологоанатомом при вскрытии трупа умершего, одной из важных своих задач имеет выявление врачебной ошибки, установление причин и условий ее возникновения на основе объективного клинико-анатомического анализа. Верификация врачебных ошибок, их анализ у секционного стола, на лечебно-контрольных комиссиях лечебно-профилактического учреждения, на клиникоанатомических конференциях способствует разработке и внедрению действенных мер по их недопущению. Патологоанатомические вскрытия (аутопсии, секции) производятся с целью уточнения и контроля достоверности и полноты прижизненной диагностики, адекватности проведенных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий для получения материалов о патоморфозе болезней и патологических процессов под воздействием лечебных, социальных и экологических факторов.
Путем сличения клинического и патологоанатомического диагнозов, изучения и анализа клинических и патологоанатомических данных осуществляется коллегиальный научно-практический контроль. Клиническая патологическая анатомия обеспечивает информативный и объективный подход к лечебно-диагностическому процессу, что определяет ее особое место в структуре бюджетно-страховой медицины.
Анализ диаграмм показывает, что процент вскрываемости умерших и процент патологоанатомических вскрытий в Тамбовском областном бюро на протяжении ряда лет остается стабильно высоким. При этом процент расхождения в Тамбовской областной больнице стабильно снижается, в то время как в остальных лечебно-профилактических учреждениях процент расхождения является скачкообразным и нестабильным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. М.: РМАПО, 1998. 505 с.
2. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г. Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10. Методические рекомендации. М.: РАМН, 2001. 142 с.
3. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г. Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. М., 2003. 45 с.
4. Полубенцева Е.И., Улумбекова Г.Э., Сайткулов К И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: метод. рекомендации. М., 2005.
5. О порядке проведения патологоанатомических вскрытий. Приказ Минздравмедпрома РФ № 82 от 29.04.1994 г. М., 1994.
6. II Всероссийская научно-практическая конференция и выставка «Медицина и качество-2006»: обзор основных выступлений // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2007. № 1. С. 63-75.
7. Годовые отчеты Тамбовского областного патологоанатомического
бюро за 2005-2009 гг. Тамбов, 2005-2009.
Поступила в редакцию 14 марта 2010 г.
Gumaryova G.Y., Osmanov E.M. Quality Assessment of diagnostic and medical work in institutions of public health service of Tambov region based on the analysis of anatomicopathological materials.
Anatomicopathological service in Russian public health service represents the system of actions and material resources, aimed on improvement of medical diagnostic work and quality of rendering medical help to population. The data of anatomicopathological researches is used in licensing and accreditation of medical institutions, the mark of quality of medical diagnostic process on its every stage. Expert and diagnostic role of anatomicopathological service consists of list of postmortal diagnostics results of diseases and pathological processes based on materials of autopsy with stating the resons and mechanisms of death.
Key words: anatomicopathological service; quality of clinical diagnostics; fatal case; “concurrence” or “divergence” of clinical and anatomicopathological diagnosis.
