CC BY
36
ОЦЕНКА ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ
И СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПОДГОТОВКИ ЖЕНЩИН С РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ ИНФЕКЦИЙ
Н.В. Лазарева
Кафедра акушерства и гинекологии Институт последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» ул. Чапаевская, 89, Самара, Россия, 443099
В статье представлен анализ течения беременности, родов, послеродового периода, морфологических особенностей последа, состояния плода и новорожденного у 256 женщин, имевших обострение инфекционного процесса во время беременности.
Проведена оценка эффективности подготовки и планирования беременности у женщин инфекционной воспалительной патологией репродуктивной системы.
Проведение поэтапной реабилитации с начала беременности приводит к снижению частоты осложнений и улучшению перинатальных исходов, но не позволяет достигать более благоприятных результатов, какие дает полный комплекс мероприятий, начатых с подготовки и планирования беременности, с последующим применением лечебно-профилактических мероприятий во время беременности, родов и послеродового периода.
Одной из актуальных проблем клинической медицины, в том числе акушерства и перинатологии, является перинатальная инфекция. Развитие инфекционного процесса во время беременности — весьма распространенное явление. Многие потенциальные возбудители инфекционных заболеваний способны передаваться от матери к ребенку, и, хотя в большинстве случаев это не приводит к серьезным перинатальным последствиям, в целом ряде случаев инфицирование плода может стать причиной не только заболеваний, но и гибели новорожденного. По данным В.И. Кулакова и соавт. [1], к группе риска по инфекционной патологии у матери, плода и новорожденного следует относить около 25% беременных, поступающих в акушерские стационары и перинатальные центры. В структуре причин материнской смертности в Российской Федерации на долю инфекционной патологии приходится около 13—15%, а среди гинекологических заболеваний воспалительные процессы половых органов бактериально-вирусной природы составляют 50% [1, 2].
В последние годы инфекционная патология превалирует и в структуре причин перинатальной смертности, обусловливая от 11 до 45% потерь [3, 4, 7, 9, 14]. Мертворождаемость при этой патологии достигает 14,9—16,8%. Перинатальная смертность при беременности, осложненной инфекцией, составляет 6,57—6,77%0 [2, 8, 10, 15].
Согласно данным литературы, важнейшим и неотъемлемым этапом при инфекционной патологии репродуктивной системы является правильная преграви-дарная подготовка женщин [5, 6, 11, 13]. Авторы подчеркивают, что проведение
мероприятий по борьбе с инфекцией необходимо начинать до наступления беременности.
Целью исследования явилась оценка эффективности подготовки и планирования беременности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, инфекционной патологией репродуктивной системы.
Материал и методы исследования. Проведен анализ течения беременности, родов, послеродового периода, морфологических особенностей последа, состояния плодов и новорожденных у 256 женщин, имевших обострение хронической инфекции во время беременности.
1-ю группу составили 62 женщины, взятые под наблюдение до наступления настоящей беременности в женской консультации в связи с патологией репродуктивной системы на фоне имевшегося хронического инфекционного процесса. Данная группа женщин прошла полный комплекс клинико-лабораторного обследования с последующим проведением им полной программы прегравидарной подготовкой и превентивных мероприятий, разработанных нами (общегигиенические мероприятия, ЛФК, адаптогены, рациональное питание, специфическая антибактериальная терапия, витаминопрофилактика «Центрум Матерна» и т.д.). После этого была запланирована беременность, при которой им провели комплексное обследование и лечение.
2-ю группу составили 108 женщин, взятых под наблюдение с первых недель беременности и прошедших комплексное обследование и лечение при беременности без подготовки к ней.
В 3-ю группу вошло 86 женщин, которые находились под наблюдением с конца II или начала III триместра беременности, и, соответственно, они не получили полного курса поэтапной реабилитации.
Всем женщинам проводили общеклинические методы исследования, микробиологическое выделение и идентификацию микроорганизмов, ультразвуковую фето- и плацентометрию, допплерометрическое исследование маточно-плацен-тарно-плодового кровотока, кардиотокографию. Все последы родившихся детей были направлены на морфологическое исследование.
Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки данных Stat-graphics Plus for Windows версии 3.0, Statistica for Windows версии 6.0 Ехсе1-2000».
Достоверность различий между сравниваемыми группами оценивалась по критериям Стьюдента. Различия сравниваемых величин признавали статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05. Достоверность разности выборочных параметров показала, что основной вывод выборочного исследования о различии параметров сравниваемых групп может быть обобщен и перенесен на соответствующие генеральные совокупности.
Результаты исследования и обсуждение. Исходная клиническая характеристика женщин всех групп достоверных различий по всем параметрам не имела, т.е. группы были идентичны. Большинство женщин отмечали в анамнезе тяжелое (с частыми рецидивами) течение генитальной герпетической, цитоме-галовирусной (ЦМВ), хламидийной инфекции, частые ОРВИ, детские и экстра-
генитальные инфекции, имели возраст старше 30 лет, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (хронические воспалительные заболевания придатков и матки, нарушения менструальной функции, бесплодие, неразвивающиеся беременности, плацентарную недостаточность, преждевременные роды, перинатальные потери, внутриутробное инфицирование плода, гипотрофию новорожденного).
Во время настоящей беременности пациентки имели различные осложнения, данные о которых представлены в тексте.
Нами отмечено, что практически половина осложнений встречалась достоверно чаще (р < 0,05) у женщин 2-й и 3-й групп. Однако наибольшее их число имело место у беременных 3-й группы. Так, частота таких осложнений как гестоз, угроза преждевременных родов, анемия встречались в среднем в 2 раза чаще у беременных в 3-й группе, чем в 1-й. Необходимо отметить, что эти же осложнения при сравнительной оценке показателей во 2-й, 3-й и группах достоверно чаще (р < 0,05) наблюдались в последней, т.е. у женщин, не состоящих на учете, что явилось закономерным следствием отсутствия профилактических, а в ряде случаев и своевременных лечебных мероприятий, что согласуется с данными литературы [5, 6, 9].
Следует отметить, что у женщин, обратившихся в высококвалифицированный стационар в конце II или в III триместре беременности, клинические признаки плацентарной недостаточности в той или иной степени выраженности развились в 94,1% случаев.
Перенесенные инфекционные заболевания в период беременности представлены в табл. 1.
Таблица 1
Инфекционные заболевания, наблюдавшиеся во время беременности, у женщин
Инфекционные заболевания Группы
при беременности 1-я (п = 62) 2-я (п = 108) 3-я (п = 86)
абс. % абс. % абс. %
ОРВИ 15 23,9 23 21,6 20 24,3
Заболевания мочевыдели- 12 19,1 22 20,6 26 30,4
тельной системы
Герпетическая инфекция 18 28,9 36 33,7* 46 53,9**
Хламидиоз 12 18,9 32 29,4* 32 37,5**
Уреаплазмоз 11 17,4 34 31,8* 33 38,6**
Вагинальный кандидоз 22 34,9 42 38,9 33 38,6
Обострения заболевания 13 20,9 35 32,4 49 56,9
во время беременности
Примечание: достоверность различий по сравнению с показателями 1 группы: * — р <0,05, ** — р < 0,01.
На основании данных табл. 1 видно, что проведение своевременных лечебно-профилактических мероприятий позволило снизить частоту обострений герпетической инфекции, хламидиоза, мико- и уреаплазмоза и заболеваний органов мочевыделения в 1,5—2 раза. Однако обращает на себя внимание то, что, несмотря на профилактику и лечение в период беременности, частота хламидиоза и мико-
плазмоза оставалась высокой у беременных 2-й группы, превышая более чем в 1,5 раза аналогичные показатели у женщин 1-й группы. Данный факт во многом обусловлен органиченными возможностями проведения антибактериальной терапии во время беременности и подтверждает необходимость санации имеющихся очагов инфекции до беременности [3, 11, 15].
У большинства женщин 1-й группы рецидив инфекционного заболевания отмечался 1 раз за беременность, во 2-й группе — 2—3 раза и в 3-й группе число рецидивов у многих женщин (37,6%) составило 3 раза и более. В среднем на 1 больную в 1-й группе пришлось 0,6 рецидива, во 2-й — 2,2, в 3-й — 2,6. Проведение лечебно-профилактических мероприятий во время беременности позволило снизить число рецидивов всего в 1,2 раза, в то время как полная подготовка, начавшаяся до беременности, уменьшила этот показатель в 4,3 раза.
У беременных 1-й группы типичное, атипичное и субклиническое течение инфекции встречались примерно с одинаковой частотой, тогда как у беременных 2-й и 3-й групп преобладали атипичные и субклинические формы заболевания, что, по данным литературы [1, 3, 12], является неблагоприятным фактором в плане реализации внутриутробного инфицирования и неонатальной заболеваемости.
Наиболее часто признаки плацентарной недостаточности и их выраженность наблюдали у беременных 3-й группы. Проведение своевременной поэтапной реабилитации во время беременности позволило снизить частоту нарушений кровотока в фето-плодово-плацентарном комплексе (по данным допплерометрии) в 1,7 раза, внутриутробное страдание плода (по данным кардиографии) — в 2,4 раза, задержку внутриутробного развития плода (по данным УЗИ) — в 1,5 раза, гипоплазию плаценты — в 1,3 раза, многоводия — в 2,6 раза. Наиболее обнадеживающие результаты были получены у женщин 1-й группы, прошедших преграви-дарную подготовку и поэтапную реабилитацию с начала беременности. Частота нарушений кровотока у этих беременных в функциональной системе мать—плацента—плод была значительно ниже, а признаков задержки внутриутробного развития плода не выявлено, что свидетельствует о хорошей сохранности трофической функции плаценты и отсутствии декомпенсации ее деятельности. Высокая частота многоводия, наблюдавшаяся у беременных 3-й группы, еще раз подтверждает данные литературы о том, что этот показатель является косвенным маркером активного инфекционного процесса [1, 3, 10, 14].
Наиболее неблагоприятный исход беременности для плода отмечался у беременных 3-й группы. Частота преждевременных родов у них составила 30,6% (26 женщин), что почти в 1,5 раза превышало данную частоту во 2-й группе (23,4% — 25 женщин) и более чем в 3 раза — в 1-й (9,8% — 6 женщин).
У беременных 2-й и 3-й групп достоверно чаще отмечалось несвоевременное излитие околоплодных вод (19,7, 33,6 и 37,6% по группам соответственно), что указывает на определенную роль инфекции в генезе этой патологии. Частота данного осложнения у женщин 1-й группы была в 1,5 раза ниже, чем во 2-й и 3-й группах. В последних группах острая гипоксия плода в родах была более чем в 2 раза чаще (6,6, 14,9 и 15,3% по группам соответственно).
У женщин 3-й группы частота гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде была в 2—3 раза выше по сравнению с таковой в 1-й группе. У женщин 2-й группы такие осложнения, как субинволюция матки и тромбофлебит, встречались также достоверно чаще, чем в 1-й группе. Обращает на себя внимание высокая частота анемии (22,9; 22,4 и 40%) во всех группах.
При морфологическом исследовании последа диагноз плацентарной недостаточности ставили с учетом выраженности деструктивных и компенсаторно-приспособительных процессов. В последах всех женщин с активацией инфекционного процесса во время беременности обнаружены морфологические признаки плацентарной недостаточности, выраженность которых зависела от степени патологического воздействия инфекционного фактора, состояния иммунитета беременной, своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий.
В табл. 2 представлены морфологические формы плацентарной недостаточности у обследованных женщин. Как видно из данных табл. 2, проведение всего комплекса необходимых мероприятий с догестационного периода (1-я группа) позволило избежать развития декомпенсации функций плаценты и свести к минимуму субкомпенсированные формы заболевания. Частота декомпенсирован-ных форм плацентарной недостаточности снизилась в 2 раза, субкомпенсирован-ных — в 1,5 раза.
Таблица 2
Морфологическая оценка плацентарной недостаточности у женщин
Характер плацентарной недостаточности Группы
1-я (п=62) 2-я (п=108) 3-я(п=86)
абс. % абс. % абс. %
Компенсированная 58 93,7 85 78,8 56 65,7
Субкомпенсированная 4 6,3 18 16,5 22 24,9
Декомпенсированная — — 5 4,7 8 9,4
Примечание: достоверность различий по сравнению с показателями 1 группы: * — р < 0,05, ** — р < 0,01
Кроме того, своевременно проведенный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включая диагностику и лечение хронических вирусных инфекций, санацию очагов хронической инфекции, способствовал более полной реализации компенсаторно-приспособительных возможностей последа, что обусловлено частичной нейтрализацией цитопатогенного действия вирусов. Это касается не только вирусов простого герпеса (ВПГ) и цитомегаловируса, но и ассоциирующих с ними вирусов и бактерий.
Анализ исхода родов для плода и течения периода новорожденности у 259 (62, 109 и 88 по группам соответственно) детей (в 1 случае во 2-й группе и в 2 — в 3-й группе двойни) свидетельствовал о том, что средние показатели массы тела и роста новорожденных были наиболее низкими у женщин 3-й группы. Эти данные явились отражением степени выраженности нарушений функции плаценты, а также рождением недоношенных детей и детей с гипотрофией. Частота рождения недоношенных детей в 1-й группе составила 9,8%, во 2-й и 3-й груп-
пах — 23,2 и 33,3% соответственно. Степень воздействия пре- и интранаталь-ных факторов риска и осложнений отразились на состоянии детей. Более 80% детей 1-й группы родились в удовлетворительном состоянии, большинство детей (72,3%) 2-й группы родились в удовлетворительном состоянии или имели асфиксию легкой степени. В то же время в 3-й группе только 10% детей родились с оценкой состояния по шкале Апгар 8—10 баллов, а 90% имели ту или иную степень асфиксии, в том числе 41,3% — средней и тяжелой степени. Новорожденные всех групп имели различные по степени выраженности нарушения процессов адаптации в раннем неонатальном периоде. Общая симптоматика отмечалась с высокой частотой во всех группах, однако достоверно выше оказалась во 2-й и 3-й группах. Необходимо отметить, что степень выраженности симптоматики была различной, и если в 1-й и 3-й группах преобладали легкие формы, то в 3-й имели место более выраженные нарушения. Частота таких признаков дезадаптации, как патологическая потеря массы тела, позднее ее восстановление, отпадение пуповинного остатка после 7-го дня, так же как и несовершенство системы гомео-стаза организма, достоверно чаще наблюдались во 2-й и 3-й группах в связи с большим количеством в них недоношенных детей и новорожденных с гипотрофией.
Частота гипотрофии новорожденных была достоверно ниже в 1-й группе (9,8%) по сравнению с таковой во 2-й (20,4%) и 3-й (32,2%). Подавляющее большинство неонатальной инфекции в 1-й группе пришлось на малые ее формы (конъюнктивит, везикулопустуллез и др.), во 2-й группе проявление инфекции примерно с одинаковой частотой распределилось между малыми формами и пневмонией, в то время как в 3-й группе — между пневмонией и генерализованными формами инфекции, что согласуется с литературными данными [4, 7, 13].
Достоверно более высокая частота транзиторных неврологических изменений во 2-й и 3-й группах связана с высокой частотой рождения в этих группах недоношенных и детей с гипотрофией, со степенью тяжести асфиксии и более тяжелыми формами инфекции. В этих группах чаще (в среднем в 3 раза) встречались и транзиторные внутричерепные кисты и кисты сосудистых сплетений желудочков, являющиеся одними из косвенных маркеров внутриутробного инфицирования плода.
Заключение.
Представленные данные свидетельствуют о том, что проведение полного комплекса клинико-лабораторного обследования с подготовкой и планированием беременности, а также поэтапной реабилитации, включающей витаминопрофи-лактику «Центрум Матерна» у женщин с инфекцией позволило снизить частоту осложнений беременности в 1,8 раза; тяжесть течения инфекционного процесса (частоту и длительность рецидивов) — в 2,2 раза; частоту преждевременных родов — в 1,8 раза; осложнений родового акта: несвоевременного излития околоплодных вод и острой гипоксии плода — в 1,4 раза; гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде — в 2,2 раза; асфиксию новорожденных — в 1,6 раза; гипотрофию новорожденных — в 2,1 раза; тяжелые формы неонаталь-ной инфекции — в 2,3 раза.
Таким образом, проведение поэтапной реабилитации с начала беременности приводит к снижению частоты осложнений и улучшению перинатальных исходов, но не позволяет достигать таких благоприятных результатов, какие дает полный комплекс мероприятий, начатых с подготовки и планирования беременности, с последующим применением лечебно-профилактических мероприятий и витаминопрофилактикой «Центрум Матерна» во время беременности, родов и послеродового периода.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Анкирская А. С. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии / Инфекции и антимикробная терапия. — 1999. — Т. 1. — № 3. — С. 89—91.
[2] Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы женщины / О.И. Линева, Н.Ф. Давыдкин, Т.А. Федорина и др. — Самара: Перспектива, 1999. — 184 с.
[3] Гуртовой Б.Л., Анкирская А.С., Ванько Л.В., Бубнова Н.И. Внутриутробная бактериальная и вирусная инфекция плода и новорожденного // Акушерство и гинекология. — 1994. — № 4. — С. 20—26.
[4] Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л., Цахилова С.Г. Тактика ведения беременности и родов у больных с генитальной герпетической инфекцией // Российский медицинский журнал. — 1998. — № 5. — С. 33—36.
[5] Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция. — М., 2004. — 494 с.
[6] Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. — М.: Медицина, 2002. — 176 с.
[7] Милованов А.П. Патология системы мать — плацента — плод. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1999. — 448 с.
[8] Радзинский В.Е. Фармакотерапия плацентарной недостаточности // Клиническая фармакология и терапия. — 1998. — Т. 7. — № 3. — С. 91—96.
[9] Серова О.Ф. Прегравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности (патогенетическое обоснование, критерии эффективности): Дисс. ... докт. мед. наук. — М., 2000.
[10] Сидорова И.С., Макаров И.О. Фето-плацентарная недостаточность: клинико-диагностические аспекты. — М.: Знание-М, 2000. — 127 с.
[11] ФедороваМ.В., Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Тареева Т.Г. Внутриутробная инфекция. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1997. — № 2. — С. 89—99.
[12] Cao Y.H., Lindel P., Shima D. In vivo angiogenic activity and hypoxia induction of het-erodimers of placenta growth factor vascular endothelial growth factor // J. Clin. Invest. — 1996. — Vol. 98. — № 11. — P. 2507—2511.
[13] Daffos F. Means of diagnosing viral infections in the fetus // Arsh. Pediatr. — 1999. — Vol. 6. — № 2. — P. 409—410.
[14] Horvath D., Kneffel P., Grasselly M. et al. Symptomless amniotic infection related to pregnancy outcome // Orv. Hetil. — 1999. — Vol. 140. — № 47. — P. 2627—2631.
[15] Smulian J.C., Shen-Schwarz S., Vintzileos A.M. et al. Clinical chorioamnionitis and histolo-gis placental inflammation // Obstet. Gynecol. — 1999. — Vol. 94. — № 6. — P. 1000— 1005.
STIMATION OF OUTCOMES OF PREGNANCY, SORTS AND CONDITIONS OF NEWBORNS AFTER CARRYING OUT OF PREPARATION OF WOMEN WITH VARIOUS KINDS
OF INFECTIONS
N.V. Lazareva
Faculty of Obstetrics and Gynaecology Institute of Postgraduation Education Samara Medical State University Chapaevskaya str., 89, Samara, Russia, 443099
In clause {article} the analysis of current of pregnancy, sorts, the postnatal period, morphological features placenta, conditions of a fruit and the newborn at 256 women had an aggravation of infectious process during pregnancy is presented.
The estimation of efficiency of preparation and planning of pregnancy at women is lead by an infectious inflammatory pathology of reproductive system.
Carrying out of stage-by-stage rehabilitation from the beginning of pregnancy leads to decrease {reduction} in frequency of complications and improvement перинатальных outcomes, but does not allow to reach {achieve} more favorable results what are given with a full complex of the actions begun with preparation and planning of pregnancy, with the subsequent application medical-preventive actions during pregnancy, sorts and the postnatal period.
