CC BY
30
УДК 614.21:617.741-004.1-089.166-06-036-052
Е.л. БОРщУК1, А.Д. ЧУПРОВ2, Д.Н. БЕгУН1, А.О. лОСМЦКМЙ2
1Оренбургский государственный медицинский университет, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6 2Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 460047, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17
Оценка исходных характеристик пациента и медицинской организации для прогнозирования операционных осложнений при хирургическом лечении катаракты
Контактная информация:
Борщук Евгений Яеонидович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения №1, тел. (3532) 77-30-53, e-mail: be@nm.ru
Чупров Александр Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru Бегун Дмитрий Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения №1, тел. (3532) 77-30-53, e-mail: doctorbegun@yandex.ru
Яосицкий александр Олегович — заведующий организационно-методическим отделом, тел. (3532) 65-02-46, e-mail: nauka@ofmntk.ru
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, проблему улучшения качества медицинской помощи пытаются разрешить во всех странах мира. Задачей исследования ставилось выявление клинически значимых характеристик пациентов и медицинских работников, имеющих приоритетное значение в прогнозировании осложнений во время хирургического лечения катаракты, ранжирование их по степени значимости. Было произведено исследование базы данных медицинской информационной системы клиники: отобраны все случаи получения хирургической помощи методом удаления мутного хрусталика за 2011-2015 гг. За период исследования общее число операционных осложнений составило 169 случаев из 23855 (0,71%). Лучшие результаты (без осложнений) имели место при выполнении хирургом более 900 операций по поводу катаракты. Средний возраст пациентов с осложнениями был равен 75 (65-80), пациентов без осложнений — 71 (62-77) лет. Таким образом, в зону риска по осложнениям входят пациенты, начиная с 65 лет. Диагноз пациента также играл существенную роль. Наибольшая частота осложнений возникала при старческой морганиевой катаракте (2,6%), осложненной катаракте (0,93%) и других старческих катарактах (0,71%). Лучшие результаты имели место при проведении хирургического лечения методом факоэмульсификации. Частота осложнений при данном методе была наименьшей и составила 0,70%.
Ключевые слова: качество медицинской помощи, катаракта, хирургия, осложнения, организация медицинской
помощи.
E.L. BORSHCHuK1, A.D. CHupROV2, D.N. BEGuN1, A.O. LOSITSKIY2
1Orenburg State Medical University, 6 Sovetskaya St., Orenburg, Russian Federation, 460000 2Orenburg branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 17 Salmyshskaya St., Orenburg, Russian Federation, 460000
Evaluation of initial characteristics of a patient and medical organization for predicting operative complications in cataract surgical treatment
| офтальмология
Contact information:
Borshchuk E.L. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Public Health and Healthcare №1, tel. (3532) 77-30-53, e-mail: be@nm.ru Chuprov A.D. — D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru
Begun D.N. — Cand. Med. Sc., Assistant Professor of the Department of Public Health and Healthcare №1, tel. (3532) 77-30-53, e-mail: doctorbegun@yandex.ru
lositskiy A.O. — Head of Organizational and Methodological Department, tel. (3532) 65-02-46, e-mail: nauka@ofmntk.ru
According to the data of the World Health Organization, all countries of the world try to settle the problem of improving the quality of medical care. The task of the study was to reveal clinically significant characteristics of patients and medical staff, which have priority in predicting complications during cataract surgery, and prioritize them. The database of the medical information system of the clinic was studied: all cases of surgical treatment with lensectomy in 2011-2015 were selected. During the study period, the total number of surgical complications was 169 cases out of 23855 (0.71%). The best results (without complications) occurred when the surgeon performed more than 900 cataract surgeries.
The average age of patients with complications was 75 (from 65 to 80) years and patients who didn't have complications — 71 (62-77) years. Thus, patients over 65 years are in risk zone of complications.
The diagnosis of the patient also played a significant role. The highest incidence of complications occurred with senile Mor-gagni cataract (2.6%), complicated cataract (0.93%) and other senile cataracts (0.71%).
The best results were observed by surgery treatmentof phacoemulsification. The incidence of complications with this method was the minimal and amounted to 0.70%.
Key words: quality of medical care, cataract, surgery, complications, organization of medical care.
Актуальность
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, проблему улучшения качества медицинской помощи пытаются разрешить во всех странах мира [1]. Условия, в которых осуществляют свою деятельность современные медицинские организации, предъявляют высокие требования к вопросам повышения качества предоставляемой медицинской помощи [2]. Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки, технологиям и стандартам [3]. Современная литература рассматривает качество медицинской помощи как совокупность трех групп признаков (триада Дона-бедяна) [4]:
1. Индикаторы качества ресурсов (структуры).
2. Индикаторы качества процесса.
3. Индикаторы качества результатов.
Осложнения хирургического лечения (интраопе-
рационные и послеоперационные) зависят от всех индикаторов [5], их изучение является значимым: умение прогнозировать и минимизировать последствия может внести серьезный вклад в развитие медицинской организации.
Наличие сопутствующего диагноза увеличивает риск развития осложнений при факоэмульсифика-ции катаракты [6]: при сопутствующей миопии катаракта встречается в 45 раз чаще, чем при эмме-тропии или гиперметропии [7]. Сама близорукость значительно влияет на фактор развития катаракты
[8]. Фактор возраста влияет на степень достижения функционального результата не только наличием сопутствующих заболеваний, но и самостоятельно по причине прогрессирующего нарастания частоты и степени дистрофических изменений тканевых структур, снижение степени их тканевого обмена
[9].
Задачи
Задачей исследования ставилось выявление клинически значимых характеристик пациентов [10], и
медицинских работников, имеющих приоритетное значение в прогнозировании осложнений во время хирургического лечения катаракты, ранжирование их по степени значимости.
Материал и методы
Было произведено исследование базы данных медицинской информационной системы клиники: отобраны все случаи получения хирургической помощи методом удаления мутного хрусталика за 2011-2015 гг. Производилось выявление статистически значимых значений признаков.
Результаты
За период исследования общее число операционных осложнений составило 169 случаев из 23855 (0,71%) и при доверительной вероятности 95% может находиться в пределах от 0,60 до 0,82%. В таблице 1 представлены данные о частоте операционных осложнений по видам.
Количество операций, произведенных врачами за исследуемый период, колебалось от 1 до 2425 (табл. 2).
Поскольку распределение по количеству операций было отличным от нормального, то о типичном числе операций выполненных врачами правильнее судить по медиане и квартилям. Т.е. наиболее типичное количество операций, приходившееся на одного врача, находилось в интервале между нижней и верхней квартилями при среднем значении равном медиане — 1396 (950 - 2060).
Фактор оперативной активности врачей имел значение в целом, но не играл существенной роли в формировании осложнений у опытных врачей (более 950 операций за 5 лет).
Частота осложнений имела связь с исходным диагнозом пациентов (табл. 3).
В таблице 3 представлены «очищенные данные» при соблюдении условий.
В базе данных МИС Клиники имеется ряд диагнозов, при которых невозможно получить надежный результат по причине редкой встречаемости. Для того, чтобы говорить о связи осложнений с забо-
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ I
Таблица 1.
Частота операционных осложнений по видам (п=23855)
Вид осложнения абс. Доля в структуре (%) Частота осложнений
% 95% ДИ
Разрыв капсулы хрусталика 133 78,70 0,558 0,462-0,653
Потеря стекловидного тела через зрачок 1 0,59 0,004 0 - 0,012
Повреждение радужки 25 14,79 0,105 0,063 - 0,146
Дислокация ИОЛ в стекловидное тело 1 0,59 0,004 0 - 0,012
Прочие осложнения 2 1,18 0,008 0 - 0,020
Измельчение передней камеры 1 0,59 0,004 0 - 0,012
Экспульсивная геморрагия 3 1,78 0,013 0 - 0,027
Повреждение ИОЛ 1 0,59 0,004 0 - 0,012
Технические неполадки 1 0,59 0,004 0 - 0,012
Повреждение хрусталика 1 0,59 0,004 0 - 0,012
Всего 169 100,0 0,708 0,601 - 0,816
Таблица 2.
Характеристика оперативной активности врачей МНТК
Количество операций за 5 лет на 1 врача
Среднее 1429
Медиана 1396
Минимум 1
Максимум 2425
Нижняя квартиль 950
Верхняя квартиль 2060
Ст. откл. 663
Таблица 3.
Частота операционных осложнений в зависимости от исходного диагноза (хи-квадрат Пирсона = 54,3, сс=6, p<0,001)
Диагноз Наличие осложнений Всего оперировано
Нет Есть
Частота Другие старческие катаракты (Комбинированные формы старческой катаракты с локализацией помутнений в различных слоях без учета этиологических причин) 2242 16 2258
% по строке 99,29% 0,71%
Частота Начальная старческая катаракта 881 2 883
% по строке 99,77% 0,23%
Частота Осложненная катаракта 9907 93 10000
% по строке 99,07% 0,93%
Частота Старческая морганиева катаракта 561 15 576
% по строке 97,40% 2,60%
Частота Старческая ядерная катаракта 9212 37 9249
% по строке 99,60% 0,40%
Частота Травматическая катаракта 348 1 349
% по строке 99,71% 0,29%
Частота Другая уточненная катаракта (формы катаракты с известной этиологией) 332 1 333
Рисунок 1.
Диаграмма размаха числа операций на 1 хирурга за 5 лет в зависимости от отсутствия (0) и наличия операционного осложнения (1) среди всех врачей
Рисунок 2.
Диаграмма размаха числа операций на 1 хирурга за 5 лет в зависимости от отсутствия
(0) и наличия операционного осложнения
(1) среди опытных врачей (более 950 случаев за 5 лет)
Рисунок 3.
Частота операционных осложнений в зависимости от исходного диагноза
леванием необходимо, чтобы объем операций по каждому заболеванию был равен 290 случаям (при а=0,05, Р=0,75).
Данные из таблицы 3 наглядно изображены на рисунке 3. Планки погрешности отражают 95% доверительные интервалы возможного колебания частоты осложнений.
В таблице 4 приведены данные о наличии осложнений в зависимости от метода оперативного вмешательства. Статистически значимые результаты выявлены между факоэмульсификацией и интра-капсулярной экстракцией катаракты (р=0,04).
Возраст пациентов с осложнениями был статистически значимо старшим, чем без осложнений (75 (65-80) лет и 71 (62-77) лет, соответственно).
Рост частоты осложнений наблюдается по мере увеличения возраста (рис. 4).
Обсуждения
Среди предикторов на результат в большей степени оказывали возраст пациента и количество операций ранее проведенных врачом по поводу катаракты. В меньшей степени влиял диагноз пациента (рис. 5).
Выводы
Лучшие результаты (без осложнений) имели место при выполнении хирургом более 900 операций по поводу катаракты.
Возраст пациентов с осложнениями был равен 75 (65-80), пациентов без осложнений — 71 (62-77)
ОФ
Таблица 4.
Частота операционных осложнений в зависимости от метода экстракции
Наименование метода экстракции Наличие осложнений Всего оперировано
Нет Есть
Частота Факоэмульсификация 23488 165 23653
% по строке 99,30% 0,70%
Частота Интракапсулярная 135 3 138
% по строке 97,83% 2,17%
Частота Экстракапсулярная 63 1 64
% по строке 98,44% 1,56%
Частота Всего 23686 169 23855
Рисунок 4.
Диаграмма размаха значений возраста пациентов в зависимости от отсутствия (0) и наличия операционного осложнения (1)
Рисунок 5.
Диаграмма рангов значимости предикторов в оценке риска операционных осложнений
лет. Таким образом, в зону риска по осложнениям входят пациенты, начиная с 65 лет.
Диагноз пациента также играл существенную роль. Наибольшая частота осложнений возникала при старческой морганиевой катаракте (2,6%), осложненной катаракте (0,93%) и других старческих катарактах (0,71%).
Лучшие результаты имели место при факоэмуль-сификации. Частота осложнений при данном методе была наименьшей и составила 0,70%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агалаков В.И., Куковякин С.А., Куковякина Н.Д. Качество медицинской помощи (обзор литературы) // Вятский медицинский вестник [электронный научный журнал]. — 2003. — 2. URL: https://cyberlenmka.ru/artide/v/kachestvo-iTieditsmskoy-pomoschi-obzor-literatury (Дата обращения 30.11.2017).
2. Ледяева Н.П., Гайдаров Г.М., Сафонова Н.Г., Алексеева Н.Ю. Основные подходы к совершенствованию управления и организации контроля качества медицинской помощи в многопрофильном ЛПУ // Вестник Росздранадзора. — 2013. — №1. — С. 43-54.
3. Щепин О.П., Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. — М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. — 592 с.
4. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. 1966. // The Milbank Memorial Fund quarterly. — 2005. — Vol. 83, №4. — P. 691-729.
5. Савельев В.Н., Виноградова Т.В., Дунаев С.М. Индикаторы качества оказания медицинской помощи // Медицинский альманах. - 2011. - Т. 14, №1. - С. 11-14.
6. Сорокин Е.Л., Поступаева Н.В., Поступаев А.В. Изучение исходных условий для адекватного выполнения факоэмульсификации возрастной катаракты при наличии первичной открытоугольной глаукомы // Дальневосточный медицинский журнал. — 2013. — №2. — С. 70-72.
7. Введенский А.С., Юсеф Ю.Н., Резникова Е.В. [и др.]. Хирургия катаракты у пациентов с высокой близорукостью // Вестник офтальмологии. — 2005. — №6. — С. 47-49.
8. Соколов К.В. Особенности хирургического лечения катаракты у пациентов с дегенеративной миопией // Тамбовский медицинский журнал. — 2016. — Т. 65, №3. — С. 54-57.
9. Колесников А.В., Колесникова М.А., Мироненко Л.В., и др. Результаты факоэмульсификации катаракты у пациентов старше 85 лет // Практическая медицина. — 2017. — Т. 104, №3. — С. 51-53.
10. Чупров А.Д., Борщук Е.Л., Лосицкий А.О. Анализ некоторых клинически значимых характеристик пациентов, получивших лечение по поводу патологии хрусталика в Оренбургском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова за 2011-2015 гг. // Вятский медицинский вестник. — 2016. — Т. 54, №2. — С. 7-12.
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
