CC BY
34
Russian clinical laboratory diagnostics. 2016; 61(9)
doi 10.18821/0869-2084-2016-61-9
Сообщение посвящено прикладным аспектам фундаментальных исследований по генетике ревматических заболеваний, которые явились результатом анализа многолетней научно-практической работы лаборатории генетики ревматических заболеваний в рамках научного направления «HLA и болезни». В клинической практике генетические маркеры могут использоваться: 1) для формирования групп пациентов с повышенным риском развития заболевания; 2) для прогнозирования течения болезни с целью подбора адекватной терапии; 3) для оценки эффективности и /или развития побочных реакций и коррекции проводимых лечебных мероприятий; 4) при разработке новых подходов к лечению больных (так называемая «таргетная» терапия, направленная на конкретные мишени, играющие ключевую роль в патогенезе болезни). Особое внимание обращено на необходимость различать понятия «ассоциативная связь» генетического маркера с заболеванием и «диагностическая информативность» маркера. В первом случае ассоциация генетических маркеров (полиморфизмов) с заболеванием считается доказанной, если : 1) в полногеномных ассоциативных исследованиях (GWAS) на материале тысяч пациентов и лиц контрольной группы достоверность различий очень высока (р < 5х10-8); 2) ассоциация реплици-рована в других независимых исследованиях на материале сотен пациентов и лиц контрольной группы при уровне достоверности различий р < 0,05; 3) ассоциированный ген является экспрессирующим или локализован в регуляторном сайте ДНК; 4) известна функция продуктов гена. Во втором случае генетический маркер оценивается по таким параметрам, как специфичность, чувствительность, отношение правдоподобия положительного результата (ОППР), отношение правдоподобия отрицательного результата (ОПОР) и т. д. Номограмма Фагана позволяет быстро вычислить апостериорную (посттестовую) вероятность теста, имея информацию по априорной (претестовой) вероятности и отношению правдоподобия (ОП = чувствительность/1 - специфичность). Самые сильные ассоциативные связи при ревматических заболеваниях выявлены с главным комплексом гистосовместимости MHC (Major Histocompatibility Complex). Наиболее клинически информативным генетическим фактором является ген HLA-B*27 при анкилозирующем спондилите (АС), особенно при аксиальном спондилоартрите (акс СпА). Популяционные, семейные и клинические исследования свидетельствуют о значительном вкладе гена *B27 в патогенез заболевания. В настоящее время результат тестирования *В27 включен в современные классификационные критерии ASAS и диагностический алгоритм для аксСпА. Антиген HLA-B5 (серологически определяемый субтип В51 или аллель В*5101) ассоциирован с предрасположенностью к развитию болезни Бехчета (ББ). В России тестирование субтипа HLA-B51 актуально у жителей главным образом Южного и Северного Кавказа (регионы, республики и страны по ходу «Великого шелкового пути») для верификации диагноза ББ при неполных диагностических критериях. В популяциях, проживающих в районе Кавказа, антиген В51 встречается в 16-20%, при ББ - 80-85%, в русской популяции В51 выявляется в 15%, при ББ - в 25%. Антигены HLA-B13, 16 (38), 17 (57) 27, Cw6 значительно чаще выявляются у больных с псориатическим артритом (ПсА) по сравнению со здоровыми лицами (23,2, 23,2, 14, 20,2, 58 и 10, 4,7, 7, 7,3, 18% соответственно). Аллели *01, *0401, *0404, *0405, *0408, *10 ло-куса HLA-DRB1-SE+ (Shared Epitope, общий, схожий эпитоп) имеют выраженную ассоциативную взаимосвязь с предрасположенностью к развитию ревматоидного артрита, особенно с продукцией аутоантител (АЦЦП) и прогрессированием эрозивного поражения суставов. Ассоциативная связь системной склеродермии с аллелем HLA-DRB1*05 (*11) в значительной мере обусловлена взаимосвязью данного маркера с продукцией аутоантител Scl-70 и антицентромерными аутоантителами.
При системной красной волчанке аллель HLA-DRB1*03 ассоциирован с продукцией анти-Ro и анти-La аутоантител.
Н.К. Гуськова, Л.Ю. Владимирова, Л.А. Рядинская, М.А. Ен-гиборян. Изменение показателей крови при использовании цетуксимаба в лечении больных плоскоклеточным раком гортани. ФГБУ «РНИОИ» Минздрава РФ, Ростов-на-Дону
Проведен анализ показателей крови при использовании цетуксимаба в лечении больных плоскоклеточным раком гортани. Изучены образцы крови 20 больных плоскоклеточным раком гортани (ПРГ) I—III стадии в возрасте 55-68 лет, получивших неоадьювантный курс ПХТ по схеме цетукси-маб/цисплатин + 5-фторурацил. Исследованы суммарный показатель лейкоцитов-WBC, количество незрелых грануло-цитов - IG, нейтрофилы - Ne, лимфоциты - Ly, моноциты - Mo (Sysmex XE 2100, Япония), С-реактивный белок (СРБ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), креатинин (Cobas Integra Plus, Швейцария). Исследования проведены до-, во 2-й, 9-й, 16-й дни терапии. Полученные данные сопоставлены с результатами лечения 21 больного ПРГ с применением аналогичного курса ПХТ, но без цетуксимаба. Результаты по регрессии опухоли проанализированы в соответствии с величиной исходного (до начала ПХТ) уровня исследуемых показателей.
У 16 (80%) больных основной группы с эффектом от лечения после каждого введения цетуксимаба - во 2-й, 9-й, 16-дни терапии установлено увеличение WBC в среднем на 90% в сравнении с данными до начала лечения (6,87±1,45х109/л) и у лиц контрольной группы (7,24±1,42х109/л). Рост WBC обусловлен увеличением абсолютного количества Ne в 2,7 раза и IG фракции нейтрофилов в 3-4. Значения WBC и IG в указанные дни составили 13,40±2,86х109/л, 13,52±1,88х109/л, 12,25±2,08х109/л и 0,044±0,021х109/л, 0,056±0,015х109/л, 0,060±0,008х109/л соответственно (p < 0,001). Увеличение WBC и IG носило транзиторный характер: между точками оценки повышение показателей сменялось их снижением до исходных значений, к концу лечения показатели установились в пределах референтного интервала. Значимых изменений в содержании Mo, Ly и концентрации ЛДГ как на протяжении всего 2-недельного курса ПХТ, так и по окончании цитостати-ческого воздействия не выявлено. Эффект от лечения по схеме цетуксимаб/цисплатин + 5-фторурацил сопровождался снижением к концу терапии исходной концентрации СРБ (26,56±5,63 mg/L) и креатинина (119,25±15,4 umol/L) до уровня референтных значений (7,69±3,28 mg/L и 74,75±6,54 umol/L соответственно). У 4 больных (20%) основной группы со стабилизацией процесса обращало внимание отсутствие повышения WBC, что сочеталось с отсутствием положительной динамики показателя IG и замедлением темпов снижения концентрации СРБ (12,60±2,22 mg/L), сохраняющейся к концу лечения на уровне, превышающем референтный (до 10,0 mg/L).
Согласно полученным данным, цетуксимаб в ходе проводимой терапии не усугубляет типичные общетоксические эффекты цисплатина и 5-фторурацила и не вызывает повреждение способных к митозу предшественников гранулоцито-поэза, о чем свидетельствует транзиторное изменение уровня лейкоцитов и незрелых гранулоцитов, а также снижение в динамике лечения уровня СРБ, креатинина и отсутствие изменений ЛДГ.
А.Р. Диннурова', Ю.А. Ахмадуллина1, Р.М. Саляхова', Н.Е. Хазиева2, Л.Р. Имаева2, А.Ж. Гильманов1. Оценка информативности трехэтапного исследования мочи у детей с нефрологической патологией. ТБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Уфа; 2ГБУЗ РБ «Республиканская детская клиническая больница», Уфа
В настоящее время заболевания мочеполовой системы среди патологии детского возраста занимают одно из ведущих мест: в России их распространенность колеблется от
клиническая лабораторная диагностика. 2016; 61(9) doi 10.18821/0869-2084-2016-61-9
20 до 40 на 1000 детского населения (Баранов А.А. и соавт., 2007; Игнатова М.С., 2011), при этом инфекция мочевой системы занимает второе место после заболеваний органов дыхания (Иванова И.Е., 2010). Анализ мочи является фундаментальным тестом и, безусловно, проводится у каждого больного с уронефрологическим заболеванием; простота получения биоматериала для анализа и его информативность обусловливают значимость исследования, причем не только для диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей. В современных лабораториях все шире применяются автоматизированные методы анализа мочи, но для адекватной оценки результатов необходимо понимать возможности и особенности сухой химии, автоматического и микроскопического подсчета форменных элементов, а также соответствия/ гармонизации данных, получаемых разными методами.
Целью настоящего исследования явилась оценка информативности трехэтапного исследования мочи у нефрологиче-ских больных в детском возрасте в условиях специализированного отделения крупного стационара. Были обследованы 35 детей в возрасте от 1 года до 16 лет (средний возраст 8,6 лет) с нефротическим синдромом; контрольную группу составили 18 условно здоровых детей соответствующего возраста. Трехэтапное исследование мочи подразумевало:
1. Анализ химического состава мочи методом «сухой» химии на автоматическом анализаторе Urisys 2400 (определение лейкоцитарной эстеразы, нитритов, белка, глюкозы, кетонов, уробилиногена, билирубина, крови (эритроциты), рН, плотности мочи).
2. Проточная цитометрия (Sysmex UF-1000i) клеточных элементов мочи (лейкоциты, эритроциты, клетки плоского эпителия, другие малые округлые клетки - почечный эпителий, переходный эпителий мочевого пузыря и другие, цилиндры гиалиновые (Cast), цилиндры патологические (Path. Cast), бактерии, дрожжевые клетки, кристаллы, сперматозоиды, слизь).
3. Микроскопия осадков мочи на бинокулярном микроскопе AxioLab (Carl Zeiss).
В ходе обследования у 27 детей (78%) с нефротическим синдромом методом «сухой» химии обнаружены: выраженная эритроцитурия (до 50 Ery/ml), лейкоцитурия (до 25 Ley/ml), протеинурия (до 1,5 g/l), остальные показатели были в пределах нормы. В результате проведения проточной цитофлюори-метрии мочи в той же группы больных выявлены: эритроциту-рия (40,6±10,3 Ery/uL) в основном за счет дисморфных форм, лейкоцитурия (6,9±0,7 Ley/uL), цилиндрурия (гиалиновые) - 0,58±0,9 Cast/uL, малые круглые клетки (переходный эпителий или кристаллы), значимой бактериурии не определялось. Микроскопия осадка мочи у всех больных подтвердила выраженную гематурию (за счет измененных и неизмененных форм эритроцитов), незначительную лейкоцитурию, кристаллурию (у 8 пациентов). На фоне большого количества клеточных элементов другие патологические компоненты осадка мочи, как правило, визуализировать не удавалось.
У 22% больных (8 детей с нефротическим синдром) при исследовании мочи методом сухой химии все показатели были в пределах нормы. Однако при проведении проточной цитофлюорометрии, у 5 детей были обнаружены: незначительная эритроцитурия (22,6±2,3 Ery/uL) и цилиндрурия (0,28±0,6 Cast/uL), а у 3 больных - изолированная эритро-цитурия (27,2±4,1 Ery/uL). При микроскопии осадка мочи у всех пациентов данной группы выявлены измененные эритроциты (до 5 в поле зрения), у 1 пациента обнаружены единичные гиалиновые цилиндры.
В контрольной группе у 4 детей при микроскопии осадка мочи обнаружены единичные кристаллы оксалата кальция, «сухая» химия и проточная цитофлюорометрия отклонений не выявили.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение метода «сухой» химии на этапе скрининга позволяет выявить основные патологические компоненты мочи. Проточная цитофлюорометрия является методом выбора для обнаружения цилиндров, которые не визуализируются микроскопически в патологической моче с большим количеством клеточных элементов. Помимо этого, появление аппаратуры такого класса делает анализ мочи полностью количественным и отменяет необходимость считать форменные элементы вручную в камере Горяева. Однако дифференцировать эритроциты и кристаллы лучше с применением микроскопического метода.
Таким образом, методы, применяемые при трехэтапном исследовании мочи, не являются взаимозаменяемыми, и должны обязательно применяться в комплексной диагностике нефротического синдрома у детей.
Т.И. Долгих, Г.В. Чекмарев. Расширение диагностического потенциала централизованной лаборатории при использовании метода иммунофиксации. БУЗОО «Клинический диагностический центр», Омск
Централизация лабораторных исследований значительно расширяет диагностический потенциал региона (прежде всего в рамках программы государственных гарантий). При многих заболеваниях встречается нарушение соотношения фракций белков плазмы крови (диспротеинемия). Диспротеи-немии наблюдаются чаще, чем изменение общего количества белка, и протеинограммы в динамике могут характеризовать стадию заболевания, его длительность, эффективность проводимых лечебных мероприятий. Одной из сложных задач лаборатории является диагностика парапротеинемических лейкозов (миеломная болезнь, первичная макроглобулине-мия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина). Особенностью данных гемобластозов является сохранение способности В-лимфоцитов к дифференцировке до стадии иммуноглобулинсекретирующих клеток. Лабораторным признаком данного заболевания является высокий уровень моноклонального парапротеина. В соответствии с Приказом МинздраваСР РФ от 27.12.2011 г.1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» исследование монокло-нальности сывороточных иммуноглобулинов, легких цепей иммуноглобулинов в моче и сыворотке крови в 2015 г. перед Клиническим диагностическим центром была поставлена задача обеспечить выполнение этих исследований методом иммунофиксации для жителей Омской области. Использование полностью автоматического анализатора «ШегЬаЬ G26» позволило успешно решить задачу. Парапротеинемии характеризуются появлением на электрофореграмме дополнительной дискретной полосы, говорящей о присутствии в большом количестве однородного (моноклонального) белка - обычно иммуноглобулинов или отдельных компонентов их молекул, синтезирующихся в В-лимфоцитах. Малые М-белки иногда могут наблюдаться при хронических гепатитах. Имитировать малую парапротеинемию могут большие концентрации С-реактивного белка ф-глобулины) и некоторых других острофазных белков, а также содержание в сыворотке крови фибриногена. Иммуноэлектрофорез сыворотки крови позволяет уточнить тип аномальных иммуноглобулинов в сыворотке крови, иммуноэлектрофорез мочи - тип аномального белка в моче. Методом иммуноэлектрофореза определяется около 30 фракций. Обычно методом электрофореза выделяют 5-6 стандартных белковых фракций: 1 - альбумины (альбумины не делят на фракции) и 4-5 фракций глобулинов (а1-, а2-, в- и у-глобулины, иногда отдельно выделяют фракции Р1 и в2 глобулинов). Глобулиновые фракции более разнородны. Анализ результатов электрофореза белков позволяет установить, за счет какой фракции у больного произошло увеличение или уменьшение концентрации общего белка,
