CC BY
27
УДК 616.831-002-022:578.833.26]-07:616.153.96-074
ОЦЕНКА ИНФОРМАТИВНОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ ВЫСОКОЧУВСТВИТЕЛЬНОГО С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И ЛИКВОРЕ У БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
О. Н. Сумливая
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь, Россия
INFORMATIVE ASSESSMENT OF CHANGES IN HIGHLY SENSITIVE BLOOD SERUM AND LIQUOR C-REACTIVE PROTEIN CONCENTRATION IN PATIENTS AT ACUTE PERIOD OF TICK-BORNE ENCEPHALITIS
O. N. Sumlivaya
Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A. Wagner, Perm, Russia
Цель. Оценить информативность изменения уровня высокочувствительного С-реактивного протеина ФбСРБ) в сыворотке крови и ликворе у больных в остром периоде клещевого энцефалита (КЭ). Материалы и методы. Обследовано 36 больных с Кэ в остром периоде заболевания. Концентрацию hsСРБ определяли твердофазным методом иммуноферментного анализа.
Результаты. Установлено, что у пациентов с непаралитическими формами КЭ уровень hsСРБ в сыворотке крови увеличивается в 10 раз, а при паралитических формах, протекающих с выраженной воспалительной реакцией, отеком мозга и резким повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, — в 40 раз. Количество hsСРБ в ликворе у больных с паралитическими формами в 10 раз превышает его концентрацию в сравнении с непаралитическими.
Выводы. Высокий уровень концентрации hsСРБ в сыворотке крови и ликворе может служить ранним
прогностическим критерием развития тяжелых паралитических форм КЭ.
Ключевые слова. Клещевой энцефалит, высокочувствительный С-реактивный протеин.
Aim. To carry out informative assessment of changes in patients' highly sensitive blood serum and liquor C-reactive protein (hsCRP) level in the acute period of tick-borne encephalitis (TBE). Materials and methods. 36 TBE patients in the acute period of the disease were examined. Hardphase method of immunofermental analysis was used to determine hsCRP concentration.
Results. Patients with nonparalytic TBE forms were found to have a ten-fold increase in blood serum hsCRP level, but those with paralytic forms with marked inflammatory reaction, brain edema and sharp rise in hemato-encephalitic barrier permeability — a forty-fold. Quantity of liquor hsCRP in patients with paralytic forms tenfold exceeds its concentration compared to nonparalytic ones.
Conclusion. High blood serum and liquor hsCRP concentration level can serve as an early prognostic criterion of developing severe paralytic TBE forms.
Key words. Tick-borne encephalitis, highly sensitive C-reactive protein.
© Сумливая О. Н., 2012 e-mail: infect-perm@mail.ru тел. 8 (342) 236 45 66
[Сумливая О. Н. — доцент кафедры инфекционных болезней].
Введение
Высокий уровень заболеваемости клещевым энцефалитом (КЭ) в России и наличие летальных исходов обусловливают большую медико-социальную значимость инфекции [3, 4]. Первые дни заболевания КЭ еще не определяют его клинической формы и тяжести [4]. Оценка неврологического статуса носит субъективный характер. Исследование ликвора стандартными методами с определением цитоза и общего белка позволяет диагностировать воспалительный процесс, однако связь между изменениями этих показателей и тяжестью воспаления в центральной нервной системе (ЦНС) отсутствует [1]. Следовательно, для улучшения диагностики и результатов лечения необходима своевременная и объективная оценка тяжести воспалительного процесса в оболочках и ткани мозга.
В связи с этим актуальным является поиск диагностических маркеров, отражающих выраженность патологических изменений нервной системы. Таким уникальным показателем является С-реактивный белок (СРБ), играющий важную роль в воспалительных реакциях, аутоиммунных процессах и защите от чужеродных агентов [2, 5]. При развитии воспаления концентрация его в крови увеличивается в 10—100 раз. Многочисленными исследованиями выявлена положительная корреляция между изменением уровня СРБ и тяжестью клинических проявлений при сепсисе, системном васкулите, атеросклерозе, инсульте, инфаркте миокарда, ревматоидном артрите, злокачественных опухолях и других патологиях [6—10].
В настоящее время установлено, что СРБ включает в себя пять одинаковых субъединиц и относится к пентраксинам [14]. Особой формой его является нео-СРБ, состоящий из свободных мономеров, которые ускоряют агрегацию тромбоцитов и секрецию серото-
нина, модулируют метаболизм арахидоно-вой кислоты, стимулируют высвобождение интерлейкинов [2]. Ряд исследователей полагают, что для индукции провоспалительного процесса необходим переход пентамерной формы СРБ в мономерную [2, 14].
С помощью классических методов определения концентрации СРБ в крови (радиальная иммунодиффузия, иммунотурбиди-метрия и нефелометрия) при патологических состояниях выявляются повышенные уровни СРБ в интервале 5—500 мг/л и более [2, 5].
Длительное время считали, что клинически значимым является повышение концентрации СРБ выше 5 мг/л. Более низкие значения свидетельствуют об отсутствии воспалительного ответа. Однако определение СРБ ультрачувствительными тест-системами позволило увеличить чувствительность в 10 раз. При этом нижняя граница выявления СРБ с использованием высокочувствительного (hs — high sensitive) ИФА составляет 0,5 мг/л.
В итоге, в лабораторную практику были внедрены тесты, позволяющие определять концентрации hsСРБ, которые раньше считались «нормальными». Этот способ быстро нашел широкое применение вследствие стандартизованности методики, стабильности уровня hsСРБ, возможности определения в свежих и замороженных образцах крови, простоты выполнения в амбулаторных условиях [2, 5].
Массовые измерения уровня hsСРБ, проведенные в последнем десятилетии для целей клинической диагностики, а также изучение структуры и многочисленных функций этого белка привели к новым представлениям о его диагностической ценности [9, 10, 12, 13]. Но в клинической практике инфекционистов до сих пор сохраняется мнение о том, что исследование СРБ при клещевых инфекциях (клещевой энцефалит, иксодовые
клещевые боррелиозы) малоинформативно [5], хотя результатов изучения концентрации И8СРБ в доступной нам литературе не найдено.
Цель исследования — оценить информативность изменения уровня И8СРБ в сыворотке крови и ликворе у больных в остром периоде КЭ.
Материалы и методы
исследования
На базе Краевой клинической инфекционной больницы г. Перми обследовано 36 больных с КЭ в остром периоде заболевания. Из них — 17 мужчин и 19 женщин в возрасте от 18 лет до 71 года. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от клинических форм: первая группа — 27 человек с непаралитическими формами (12 человек с лихорадочной и 15 — с менингеальной); вторая группа — 9 человек с паралитическими (очаговыми) формами КЭ. Комплектование больных проводилось методом случайной выборки по мере поступления их в стационар. Контрольную группу составили 10 здоровых лиц.
Диагноз устанавливался на основании эпидемиологических (присасывание клеща или посещение леса в сроки, соответствующие инкубационному периоду), клинических (наличие интоксикационного, менингеаль-ного, очагового синдромов) и серологических данных (обнаружение в сыворотке крови специфических ^М к антигену вируса КЭ).
Концентрацию ИвСРБ в ликворе и сыворотке крови определяли твердофазным методом иммуноферментного анализа, основанным на принципе «сэндвича», с использованием набора реагентов СРБ-ИФА-Бест. Исследование проводилось в строгом соответствии с инструкцией. Для оценки степени воспалительного процесса мы изучили
динамику содержания И8СРБ в сыворотке крови больных в период разгара болезни (2—4-й дни) и раннюю реконвалесценцию. Исследование ликвора проведено однократно в первые 2—4 дня от начала заболевания.
Статистический анализ выполняли с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc, USA) и применением методов непараметрической статистики. Центральные тенденции и дисперсии количественных признаков описаны медианой и интерквар-тильным размахом (25 и 75 процентилей). Выявление статистически значимых различий выборок по количественным показателям в независимых группах проводили с помощью U-критерия Манна — Уитни, в зависимых — по критерию Вилкоксона. Для исследования взаимосвязи признаков использовали корреляционный анализ Спир-мена.
Результаты и их обсуждение
Установлено, что в первые 2—4 дня от начала заболевания у всех больных КЭ концентрация hsСРБ в сыворотке крови составила 6,62 (4,12; 9,34) мг/л, что достоверно выше, чем в контрольной группе у здоровых лиц — 0,24 (0,05; 0,39) мг/л (р<0,05). При этом уровень hsСРБ у пациентов с паралитическими формами в 5 раз превышал его концентрацию у больных с непаралитическими формами КЭ (р<0,05) (рис. 1).
В динамике заболевания к периоду выздоровления у пациентов с непаралитическими формами выявлено достоверное снижение концентрации hsСРБ (р<0,05) (рис. 2). У больных с тяжелым течением паралитических форм величина hsСРБ в сыворотке крови оставалась высокой (р<0,05), что свидетельствует о развитии более выраженного патологического процесса в ЦНС, указывает на незавершенность
Рис. 1. Концентрация ЬзСРБ в сыворотке крови у больных КЭ в разгар заболевания
Рис. 3. Концентрация ЬвСРБ в ликворе у больных КЭ в разгар заболевания
Рис. 2. Концентрация ЬзСРБ в сыворотке крови у больных КЭ в период ранней реконвалесценции
воспаления, возможность неблагоприятного течения заболевания и требует коррекции лечения.
Исследование концентрации hsСРБ в ликворе в ранний период болезни показало, что она была значительно выше у пациентов с последующим развитием паралитических форм КЭ, чем при непаралитической (ме-нингеальной) форме (р<0,05) (рис. 3). Следовательно, определение уровня hsСРБ может служить прогностическим критерием развития тяжелого течения болезни.
В целом, в результате исследования концентрации hsСРБ в сыворотке крови и ликворе у больных в остром периоде КЭ установле-
на ее зависимость от тяжести воспалительного процесса в мозге. В остром периоде КЭ содержание hsСРБ в сыворотке крови оказалось достоверно выше, что указывает на нарушение проницаемости гематоэнцефали-ческого барьера и развитие выраженного интратекального воспаления. Активизация выработки hsСРБ, вероятно, направлена на ограничение инфекционного процесса и сохранение работы мозга в патологических условиях.
При незначительном воспалении, которое наблюдается у пациентов с непаралитическими формами КЭ, уровень hsСРБ в сыворотке крови увеличивается в 10 раз, а при паралитических, с выраженной воспалительной реакцией, отеком мозга и резким повышением проницаемости гематоэнцефали-ческого барьера — в 40 раз.
Количество hsСРБ в ликворе у больных с паралитическими формами в 10 раз превышает его концентрацию в сравнении с непаралитическими.
Учитывая разность показателей hsСРБ, возможно уже в ранний период заболевания прогнозировать тяжесть и характер развития различных форм КЭ для дифференцированной коррекции тактики дальнейшего лечения.
Выводы
1. Определение уровня ИвСРБ с помощью иммуноферментного анализа при КЭ позволяет расширить возможности интерпретации данного показателя.
2. В остром периоде КЭ показатель И8СРБ повышается в сыворотке крови и ликворе в зависимости от формы и тяжести течения.
3. Высокий уровень концентрации ИвСРБ в сыворотке крови и ликворе может служить ранним прогностическим критерием развития тяжелых паралитических форм КЭ.
4. Исследование содержания И8СРБ следует включать в план обследования больных в остром периоде КЭ.
Библиографический список
1. Алексеева Л. А., Скрипченко Н. В., Бессонова Т. В. Диагностическое значение белков острой фазы в церебральной жидкости детей с нейроинфекционными заболеваниями. Журнал инфектологии 2008; 2: 28—34.
2. Вельков В. В. С-реактивный белок — структура, функции, методы определения, клиническая значимость. Лабораторная медицина 2006; 8: 1—7.
3. Злобин В. И. Клещевой энцефалит в Российской Федерации: современное состояние проблемы и стратегия профилактики. Вопросы вирусологии 2005; 3: 32—36.
4. Иерусалимский А. П. Клещевой энцефалит: руководство для врачей. Новосибирск: Государственная медицинская академия МЗ РФ 2001; 360.
5. Кишкун А. А. Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: ГЭОТАР-Медиа 2009; 800.
6. Anzai T. C-reactive protein as a predictor of infact expansion and cardiac rupture after a first Q-wave acute myocardial infarction. Circulation 1997; 96: 778—784.
7. Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. N. England Journal of Medicine 1999; 340: 448—454.
8. Hansson L, Lindquist L. C-reactive protein: its role in the diagnosis and follow-up of infectious diseases. Current Opinion Infect Diseases 1997; 10: 196—201.
9. Khreiss T, Jo'zsef L, Potempa L, Filep J. Conformational rearrangement in C-reac-tive protein is required for proinflammatory айюш on human endothelial cells. Circulation 2004; 9: 2016—2022.
10. Mora S. The clinical utility of high sensitivity C-reactive protein in cardiovascular disease and potential implication of JUPITER on current practice guidelines. Clinical Chemistry 2009: 55: 2219—2228.
11. Ridker P. M, Cushman M, Stampfer M. J., Tracy R. P., Hennekens C. H. Inflammation, aspirin and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. N. England Journal of Medicine 1997; 336: 973—978.
12. Sipe J. D. Acute-phase proteins in osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 1995; 25: 75—86.
13. Tsimikas S, Willerson J. T, Ridker P. M. C-reactive protein and other emerging blood biomarkers to vulnerable patients. Journal Am. Coll. Cardiol. 2006; 47 (8): 19— 31.
14. Volanakis J. Human C-reactive protein: expression, structure and function. Mol. Immunol. 2001; 38: 189—197.
Материал поступил в редакцию 03.06.2012
