CC BY
53
УДК: 616.248-037-03
ОЦЕНКА ИНФОРМАТИВНОСТИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И АНКЕТНЫХ МЕТОДОВ В ОПРЕДЕЛЕНИИ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
И.П. ЕВСЕЕВА*, Ю.В. ЗАХАРОВА*, К.Е. ВОРОНЦОВ**
ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, 214019, Россия, г. Смоленск, ул. Крупской, д.28 ОГБУЗ «Клиническая больница №1», 214035, Россия, г. Брянск, ул. Камозина, 11
Аннотация. Проводилось изучение контроля по вопросникам АСТ и ACQ-5, показателей спирометрии. В исследовании участвовали 212 больных бронхиальной астмой с различными уровнями достижения контроля по критериям GINA-2009. ACQ показал хорошую совместимость со шкалой GINA. АСТ остается тонким инструментом для выявления отсутствия контроля.
Ключевые слова: бронхиальная астма, функция внешнего дыхания, контроля, АСТ, ACQ-5.
INFORMATION ESTIMATION OF TOOL AND BIOGRAPHICAL METHODS IN DEFINITION OF CONTROL OF THE BRONCHIAL ASTHMA
I.P. EVSEEVA*, J.V. ZAKHAROVA*, K.E. VORONCOV**
Smolensk State Medical Academy, Russia Clinical Hospital № 1, Bryansk
Abstract. Control studying by means of the questionnaires of АСТ and ACQ-5, indicators of lung function were carried out. In research participated 212 patients with bronchial asthma on various levels of achievement for control by criteria GINA-2009. ACQ showed good compatibility with GINA scale. АСТ remains the thin tool for revealing of absence of control.
Key words: bronchial asthma, lung function, control, Asthma Control Test (ACT), Asthma Control Questionnaire^ (ACQ-5).
Бронхиальная астма (БА) до сих пор сохраняет одно из лидирующих мест среди серьезных проблем современного здравоохранения. Несмотря на гиподиагностику БА, отмечается рост ее заболеваемости и смертности [3]. Так, в разных странах мира с 1990 по 2008г. было отмечено ежегодное увеличение численности больных БА на 3-5% [7]. Данный факт является тяжким финансовым бременем для сферы здравоохранения. В России затраты на одного пациента в год, связанные с госпитализацией, вызовами бригад скорой помощи, временной нетрудоспособностью, составили в 2008 г. 80 712 рублей [5]. Решением данной глобальной проблемы является более раннее выявление заболевания и эффективное лечение. Согласно руководству GINA (Global Initiative for Asthma) «...неадекватное лечение БА обходится еще дороже». На сегодняшний день в мире разработаны различные молекулы ингаляционных глюкокортикостероидов и разнообразные формы их доставки в дыхательные пути. Так, существуют дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ), турбохалер, мультидиск, хандихалер, небулизированные формы лекарств. Всем пациентам благодаря дополнительному льготному обеспечению стали доступны современные антиастматические препараты. Несмотря на существенный прогресс в лечении астмы, уровень достижения ее контроля в мире остается достаточно низким [2, 9]. Однако само понятие контроля является неоднозначным. Нет единого высокочувствительного инструмента определения контроля. На сегодняшний момент существуют такие инструменты: GINA, GOAL, ACQ, АСТ и др. [3, 8, 10, 11]. Многообразие оценочных шкал затрудняет работу врача поликлинического звена и служит предпосылкой для продолжения поиска универсального для практического здравоохранения инструмента определения контроля БА.
Цель исследования - оценить информативность шкал АСТ, ACQ-5 и функции внешнего дыхания в определении уровня контроля бронхиальной астмы.
Материалы и методы исследования. Проведено одномоментное исследование определения уровня контроля над БА на амбулаторном приеме у пульмонолога. Критерием включения в исследование являлся верифицированный диагноз бронхиальной астмой по критериям GINA 2009. Исключением из исследования было наличие у пациентов острых и декомпенсированных соматических заболеваний и тяжелой психической патологии. Проведено обследование 212 пациентов, страдающих БА (121 женщина, 91 мужчина). Возраст пациентов составил от 20 до 81 года. Средний возраст больных составил 55±0,95 лет. Средняя продолжительность болезни 9,25±0,67 лет.
В качестве референтного метода оценки контроля выбрана шкала GINA. Для количественной оценки уровня контроля над симптомами БА использовали ACQ-5 и АСТ тесты. АCQ-5 cостоит из 5 вопросов с 6-
бальной шкалой ответов. Общий балл ACQ-5 вычисляется как среднее арифметическое для 5-ти ответов: <0,5-0,75 - хороший контроль, 0,75-1,5 - промежуточный контроль, >1,5 - неконтролируемая астма [10]. АСТ содержит 5 вопросов с 5-и бальной шкалой. Сумма 25 баллов означает полный контроль; сумма 2024 балла означает, что астма контролируется хорошо; сумма 19 баллов и меньше свидетельствует о неконтролируемой астме [11]. Анкеты использовались в форме для самостоятельного заполнения.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) осуществлялось всем пациентам в соответствии с рекомендациями Европейского сообщества Стали и Угля на спирометре Super Spiro, Micro Medical, Великобритания. Анализировали следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), модифицированный индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ), пиковая объемная скорость выдоха (ПСВ). В расчет принимали исследование с максимальными значениями показателей ОФВ1 и ПСВ. Показатели выражали в процентах по отношению к должным величинам. Всем пациентам проводилась проба на обратимость бронхиальной обструкции с 400 мкг сальбутамола. Обратимость бронхиальной обструкции оценивали по существующим стандартам функциональных легочных тестов [4].
Полученные данные были обработаны с помощью стандартных статистических методов [6]. Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных значений (%) от общего числа случаев. Описание количественных признаков, при нормальном распределении, представлено в виде среднего значения ± ошибка среднего значения. При распределении, отличном от нормального, все численные данные представлены как mediana (Ме) c 25-75% интерквартельным размахом. Для проверки гипотезы о нормальности распределения вариационных рядов использовался критерий Пирсона. Статистическая достоверность изменений оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента, который в случае невыполнения законов нормального распределения заменялся U-критерием Манна-Уитни с заданным уровнем достоверности 0,95. Для установления линейной зависимости переменных при нормальном распределении величин исследуемых выборок был вычислен коэффициент корреляции Пирсона (Pearson Correlation coefficient), при распределении, отличном от нормального - коэффициент корреляции Спирмена (Spearman rank Correlation coefficient).
Во время визита к пульмонологу, плановому или незапланированному, определяли уровень достижения контроля по критериям GINA 2009, оценивали контроль над БА по вопроснику АСТ и ACQ-5, проводили исследование ФВД. Вопросники заполнялись пациентом самостоятельно, без помощи доктора. Во внимание принимали максимальное значение ОФВ1 из проведенных трех маневров.
Результаты и их обсуждение. Согласно критериям GINA контролируемое течение достигли 26,4% респондентов, частичный контроль - у 32,5%, неконтролируемая БА - у 41%. Полученные результаты сопоставимы с исследованиями уровня достижения контроля БА в Европе и в России [2, 9]. Анкетирование больных астмой по шкале АСТ показало, что 8% больных расценивали течение астмы как полностью контролируемое, 34,9% - частичный контроль, 56,6% - отсутствие контроля. В то время как АCQ-5 выявил: 34,9% - хороший контроль, 20,3% - промежуточный, 44,8% - неконтролируемое течение БА. Как видно из табл. 1, наиболее приближенные результаты с категориальной шкалой GINA имеет ординарная шкала ACQ-5, особенно на уровнях полного контроля и частичного. В свою очередь тест АСТ отмечает склонность больных к занижению уровня своего контроля. Вероятно, одна из причин такой переоценки связана с последним вопросом анкеты [1]. Однако АСТ изначально был создан как инструмент для выявления плохо контролируемой БА [11]. Согласно ряду исследований [1, 2] он демонстрирует хорошую надежность и корреляцию с оценкой контроля над БА врачом.
Таблица 1
Сравнение результатов тестов АСТ и ACQ-5 со шкалой GINA 2009
Тесты Уровень контроля над БА по GINA 2009
Контролируемая БА Частично контролируемая Неконтролируемая БА
АСТ 23,0 (21; 25) 20,0 (17; 22) 13,0 (10; 16)
ACQ-5 0,2 (0,0; 0,4) 1,1 (0,6; 1,6) 2,8 (2,2; 3,2)
Анализ достижения контроля по результатам проведения ФВД показал, что ОФВ1 более 80% (данное значение является одним из критериев контроля БА) определен у 52% пациентов, интервал от 60 до 80% выявлен у 29% участников исследования, значение менее 60% занимают 19% больных. Данные, представленные в таблице 2, демонстрируют тенденцию показателей спирометрии к снижению с потерей контроля (р=0,003). Таким образом, ориентироваться исключительно на показатели ФВД в определении контроля БА не рекомендуется, но данный показатель никак не уменьшает значимости при динамическом наблюдении больных БА и коррекции терапии.
Таблица 2
Сравнение показателей ФВД со шкалой GINA 2009
Показатели ФВД Уровень достижения контроля над БА GINA 2009
Контролируемая БА Частично контролируемая Неконтролируемая БА
ОФВ1, литры 2,84±0,11* 2,15±0,07*** 1,78±0,08
ОФВ1 (% от должного) 99,6±3,94* 85,9±2,47*** 69,76±2,68
ОФВ1/ФЖЕЛ 81±5,77 79,8±4,54 75,5±3,77
Примечание: * - статистическая достоверность различий между группами 1 и 3; ** - статистическая достоверность различий между группами 1 и 2; *** - статистическая достоверность различий
между группами 2 и 3
Таким образом, контроль - это многоплановое и многофункциональное понятие, которое отличается с позиции врача и пациента. Для его определения необходимо оценивать совместно симптомы заболевания, показатели спирометрии, потребность в препаратах скорой помощи, частоту обострений, качество жизни пациентов.
Выводы:
1. Уровень достижения контроля по критериям GINA 2009 определен в 26,4%, по шкале ACQ-5 - в 34,9%, по АСТ - в 8%.
2. Показатели ACQ и шкалы GINA статистически значимо не отличаются на уровнях полного и частичного контроля БА.
3. Шкала АСТ является тонким инструментом выявления отсутствия контроля по мере его достижения согласно критериям GINA.
4. Показатели спирометрии не демонстрируют высокой чувствительности в дифференциальной диагностики степени достижения контроля над БА, однако необходимы для более полной оценки контроля и динамического ведения амбулаторных пациентов.
Литература
1. Авдеев, С.Н. Опросник ACQ - новый инструмент оценки контроля над бронхиальной астмой / С.Н. Авдеев // Пульмонология.- 2011.- № 2.- С. 93-99.
2. Архипов, В.В. Контроль над бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового наблюдательного исследования НИКА / В.В. Архипов, Е.В. Григорьева, Е.В. Гавришина // Пульмонология.-2011.- № 6.- С. 81-87.
3. Белевский, А. С. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / под ред. А.С. Белевского.- М.: Российское респираторное общество, 2012.- 108 с.
4. Белов, А.А. Оценка функции внешнего дыхания / А.А. Белов, Н.А. Лакшина.- М.: издательский дом «Русский врач».- 2006.- 68 с.
5. Демко, И.В. Фармакоэкономический анализ использования поддерживающего противоастматиче-ского лечения / И.В. Демко, А.Г. Толкушкин, С.Н. Козлов, А.Г. Чучалин // Пульмонология.- 2008.- № 4.-С. 67-72.
6. Медик, В.А. Статистика в медицине и биологии / В.А. Медик, М.С. Токмачёв, Б.Б. Фишман.- М.: Медицина.- 2001.- Т. 1.- 412 с.
7. Is the prevalence of asthma declining? Systematic review of epidemiological studies / C. Anandan [et al.] // Allergy.- 2010.- Vol. 65(2).- P. 152-167.
8. Can guidelinedefined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study / E.D. Bateman [et al.] // Am. J. Respir. Crit Care Med.- 2004.- Vol. 170.- P. 836-844.
9. Prevalence of asthma control among adults in France, Germany, Italy, Spain and the UK / P. Demoly [et al.] // Eur. Respir. Rev.- 2009.- Vol. 18(112).- P. 105-112.
10. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control / E.F. Juniper [et al.] // Eur. Respir. J.- 1999.- Vol. 14.- P. 902-907.
11. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control / R.A. Nathan [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol.- 2004.- Vol 113.- P. 59-65.
