CC BY
41
Для корреспонденции
Мартинчик Арсений Николаевич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории демографии и эпидемиологии питания ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»
Адрес: 109240, Российская Федерация, г. Москва, Устьинский проезд, д.2/14 Телефон: (495) 698-53-87 E-mail: arsmartin@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-5200-7907
Мартинчик А.Н., Михайлов Н.А., Кешабянц Э.Э., Кудрявцева К.В.
Оценка информативности и достоверности индекса здорового питания для характеристики структуры питания и пищевого поведения
Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи, 109240, г. Москва, Российская Федерация
Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Foоd Safety, 109240, Moscow, Russian Federation
Для интегральной оценки рациона питания были предложены инструменты, называемые индексами качества питания и, как отдельные варианты, индексы здорового питания (ИЗП), оценивающие рационы питания относительно соответствия существующим национальным рекомендациям по здоровому питанию для населения.
Цель - исследование пригодности и достоверности разработанного ранее ИЗП для оценки характера питания, модификаций пищевого рациона и пищевого поведения населения.
Методы. Для анализа пригодности и достоверности ИЗП для оценки характера питания и пищевого поведения населения использованы данные о фактическом питании и пищевом поведении взрослых старше 19 лет обоего пола, полученные Росстатом в 2013 и 2018 гг. Наряду с использованием метода 24-часового воспроизведения питания для исследования фактического потребления пищи вопросники содержали форму оценки частоты потребления основных групп пищевых продуктов по стандартному формату: ежедневно или несколько раз в неделю, 1 раз в неделю, несколько раз в месяц, 1 раз в месяц или реже, практически не потребляют.
Результаты. Средние величины ИЗП у женщин во всех группах по уровню потребления продуктов значительно выше, чем у мужчин (р<0,01). Изменения
Финансирование. Научно-исследовательская работа по подготовке рукописи проведена за счет средств госбюджета на выполнение государственного задания по НИР № 0529-2019-0055.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Мартинчик АН., Михайлов НА., Кешабянц Э.Э., Кудрявцева К.В. Оценка информативности и достоверности индекса здорового питания для характеристики структуры питания и пищевого поведения // Вопросы питания. 2021. Т. 90, № 5. С. 77-86. DOI: https:// doi.org/10.33029/0042-8833-2021-90-5-77-86
Статья поступила в редакцию 02.03.2021. Принята в печать 01.09.2021.
Funding. The research was carried out at the expense of the subsidy for the implementation of the state task (No. 0529-2019-0055). Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Martinchik A.N., Mikhailov N.A., Keshabyants E.E., Kudryavtseva K.V. The study of the informativeness and reliability of the healthy eating index for assessing of dietary peculiarity and eating behavior of Russian population. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2021; 90 (5): 77-86. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2021-90-5-77-86 (in Russian) Received 02.03.2021. Accepted 01.09.2021.
The study
of the informativeness and reliability of the healthy eating index for assessing of dietary peculiarity and eating behavior of Russian population
Martinchik A.N., Mikhailov N.A., Keshabyants E.E., Kudryavtseva K.V.
средних величин ИЗП в зависимости от уровня потребления различных продуктов носят разнонаправленный характер. При потреблении таких продуктов, как зерновые, овощи и фрукты, в количествах более медианы ИЗП существенно выше, чем при потреблении менее медианного уровня. Напротив, при потреблении более медианы мясных продуктов, жировых продуктов и кондитерских изделий, а также у потреблявших колбасные изделия ИЗП как у женщин, так и мужчин значительно ниже, чем у потреблявших менее медианы или не потреблявших указанные продукты. Средние величины ИЗП у мужчин и женщин, потреблявших творог, кефир, йогурт, а также сумму молочных продуктов в пересчете на молоко, значительно выше, чем у не потреблявших указанные продукты. Установлены значительно более высокие величины ИЗП у вегетарианцев по сравнению с невегетарианцами. Средние величины ИЗП взрослых обоего пола в осенний период года значительно выше, чем весной, что подтверждается достоверно более высоким потреблением осенью овощей и фруктов, являющихся компонентами - индикаторами интегрального ИЗП. Показана зависимость величин ИЗП от частоты потребления основных групп пищевых продуктов, являющихся его компонентами или влияющими на потребление компонентов. Чем больше частота потребления мясных изделий, масла сливочного, салатных заправок, шоколада и сладостей, сладких газированных напитков, тем ниже ИЗП. С другой стороны, при более частом потреблении овощей, фруктов, молока и кисломолочных продуктов, творога и творожных изделий средние величины ИЗП значительно выше, чем при низкой частоте или отсутствии потребления данных продуктов.
Заключение. Изменение величины ИЗП при различной величине, а также частоте потребления пищевых продуктов свидетельствует о возможности использования ИЗП как маркера оценки и мониторинга характера питания и пищевого поведения различных групп населения с целью исследования взаимосвязи питания, состояния здоровья и заболеваемости хроническими неинфекционными заболеваниями.
Ключевые слова: индекс здорового питания, информативность и пригодность, фактическое питание, пищевое поведение, вегетарианство, сезонность питания
For the integral assessment of diet, tools have been proposed, called nutritional quality indices, and, as separate options, healthy eating indices (HEI), which assess diets in relation to compliance with existing national recommendations for healthy eating for the population.
The aim of this work was to investigate the suitability and reliability of the developed baseline HEI for assessing the nature of the diet, modifications of the diet and eating behavior of the population.
Methods. To analyze the suitability and reliability of the HEI for assessing the features of dietary intake and eating behavior of the population, the data on the actual nutrition and eating behavior of adults 19+ years of both sexes obtained by Rosstat in 2013 and 2018 have been used. Along with using the 24-hour food replay method to study actual food intake, the questionnaires included a form for assessing the frequency of consumption of major food groups in a standard format: daily or several times a week, once a week, several times a month, once a month or less often, practically do not consume.
Results. The average HEI values for women in all food consumption groups are significantly higher than for men (p<0.01). Changes in average HEI values depending on the level of consumption of various products are multidirectional. When foods such as grains, vegetables and fruits are consumed in quantities greater than the median, the HEI is significantly higher than when consumed at less than the median level. On the contrary, when consuming more than the median of meat products, fatty products and confectionery products, as well as for those who consumed sausages, the HEI for both women and men is significantly lower than for those who consumed less than the median or did not consume these products. The average HEI values in men and women who consumed cottage cheese, kefir or yogurt are significantly higher than among those who did not consume these foods. Significantly higher HEI values were found in vegetarians compared to non-vegetarians. The average HEI values of adults of both sexes in autumn are significantly higher than in spring, which is confirmed by the significantly higher consumption of vegetables and fruits in autumn, which are components-indicators of the integral HEI. The dependence of the HEI values on the frequency of consumption of the main food groups, which are its components or affect the consumption of components, has been shown. The higher the frequency of consumption of meat products, butter, salad dressings, chocolate and sweets or sweet carbonated drinks the lower is the HEI. On the other hand, the higher the frequency of consumption of vegetables, fruits, milk, fermented milk, cottage cheese or curd the higher is the HEI. Conclusion. The changes in the values of the HEI at various values, as well as the frequency, of food consumption indicate the possibility of HEI using as a marker for assessing the relationship between diet, health status and the incidence of chronic noncommuni-cable diseases.
Keywords: healthy eating index, validation, dietary intake, dietary patterns, vegetarianism, seasonality of food consumption
Традиционное представление результатов исследования фактического питания в форме отдельных показателей фактического потребления энергии, пищевых веществ и пищевых продуктов, состоящих минимум из десятков показателей только по нутриентам, а при анализе структуры продуктового набора число параметров может достигать сотни, затрудняет интегральную оценку рациона питания. Потребление пищевых продуктов характеризуется гораздо большей гетерогенностью, чем потребление пищевых веществ, особенно в глобальном масштабе в связи с ростом благосостояния населения и глобализацией продовольственного обмена, что также является фактором, усложняющим оценку каче-
ства и адекватности питания по индивидуальным показателям пищевой ценности или продуктовой структуры рациона.
Для интегральной оценки рациона питания были предложены инструменты, называемые индексами качества питания и, как отдельные варианты, индексы здорового питания (ИЗП). ИЗП впервые были разработаны в США [1], затем они появились в разных странах: Австралии [2, 3], Франции, Китае и др. [4, 5]. Большинство индексов оценивают потребление пищевых веществ и продуктовой структуры рационов питания в сравнении с существующими национальными рекомендациями по здоровому питанию для населения, т.е. являются ИЗП.
Наиболее распространенный подход, используемый для оценки пригодности и обоснованности индекса качества питания, заключается в валидации конструкции балльной системы индексов, при которой определяется ассоциация между компонентами индекса и его интегральной величиной. Другим видом оценки пригодности и информативности индекса является оценка изменений индекса в зависимости от демографических, социально-экономических, медицинских и поведенческих переменных, включая изменения рациона питания.
Цель - исследование информативности и достоверности разработанного ИЗП для оценки характера питания, модификаций пищевого рациона и пищевого поведения населения.
Материал и методы
Разработка ИЗП была основана на использовании банка данных Выборочного обследования рациона питания, проведенного Росстатом среди взрослых членов 45 тыс. домохозяйств во всех субъектах РФ в апреле и сентябре 2013 г. [7, 8]. Описание методологии исследования фактического потребления пищи методом 24-часового воспроизведения питания и разработки ИЗП на основе данных, полученных этим методом, приведено в предыдущей публикации [9]. Наряду с использованием метода 24-часового воспроизведения питания для оценки фактического потребления пищи, вопросники содержали форму для оценки частоты потребления основных групп пищевых продуктов по стандартному для всех групп формату: ежедневно или несколько раз в неделю,
1 раз в неделю, несколько раз в месяц, 1 раз в месяц или реже, практически не потребляют. Применение 2 методов оценки характера питания и пищевого поведения у всех взрослых респондентов старше 19 лет позволило провести сравнительный анализ величин ИЗП, полученных на основе данных 24-часового воспроизведения питания, в группах респондентов с разным количеством потребления продуктов и при различной частоте потребления групп продуктов.
Данные обработаны с использованием параметрических методов дисперсионного анализа в программе IBM SPSS Statistics v.20 (IBM, США). Статистическую значимость оценивали с использованием критерия Стьюдента (при р<0,05).
Результаты
Деление групп взрослого населения в зависимости от количества потребляемых продуктов проводили двумя способами в зависимости от доли респондентов, потреблявших данную группу продуктов. В случаях медианы потребления продуктов больше нуля, выделяли группы, потреблявшие больше и меньше медианы. Если медиана потребления была равна нулю, выделяли группу респондентов, потреблявших продукт (>0 г/сут), и группу не потреблявших данную группу продуктов, за исключением молочных продуктов, уровень потребления которых делили на группы потреблявших и не потреблявших.
В табл. 1 представлены средние величины ИЗП в зависимости от уровня потребления различных групп
Таблица 1. Индекс здорового питания у взрослых при различном потреблении групп продуктов
Table 1. Healthy eating index in adults with different consumption of food groups
Группа продуктов Food group Группа по потреблению продуктов Consumption group Пол / Gender p (оба пола) p (both genders)
мужчины / male женщины / female
M 6 n M 6 n
Зерновые продукты Cereals <Me 56,2 11,6 32 880 60,2 11,6 46 357 <0,05
>Me 58,8 10,9 31 907 63,5 10,9 47 369
Мясопродукты Meat products <Me 60,6 10,8 32 578 64,1 10,8 46 348 <0,01
>Me 54,3 11,0 32 209 59,7 11,5 47 378
Колбасные изделия Sausages Не потребляли Didn't consume 60,1 11,1 34 331 63,6 11,0 62 953 <0,01
Потребляли Consumed 54,5 10,9 30 456 58,3 11,2 30 773
Рыба и морепродукты Fish and seafood Не потребляли Didn't consume 57,2 11,4 47 802 61,6 11,3 71 012 >0,05
Потребляли Consumed 58,2 11,3 16 985 62,8 11,5 22 714
Овощи Vegetables <Me 55,7 11,3 32 417 59,9 11,3 46 438 <0,01
>Me 59,3 11,1 32 370 63,8 11,1 47 288
Фрукты Fruit <Me 53,7 10,4 32 412 57,2 10,3 47 322 <0,01
>Me 61,3 11,0 32 375 66,7 10,3 46 404
Жировые продукты Fats <Me 60,0 11,3 32 337 64,0 11,3 46 191 <0,01
>Me 55,0 10,9 32 450 59,8 11,0 47 535
Кондитерские сахаристые изделия Sugar confectionery <Me 59,4 11,6 21 604 64,5 11,6 25 086 <0,05
>Me 56,5 11,1 43 183 60,9 11,2 68 640
Таблица 2. Индекс здорового питания у взрослых при различном уровне потребления молочных продуктов Table 2. Healthy diet Index In adults at different levels of dairy consumption
Группа продуктов Food group Группа по потреблению продуктов Consumption group Пол / Gender p (оба пола) p (both genders)
мужчины / male женщины / female
M 6 n M 6 n
Все молочные продукты (в пересчете на молоко) All dairy products (In terms of milk) Не потребляли Didn't consume 54,08 10,85 10 784 57,47 10,71 11 450 <0,01
Потребляли Consumed 58,15 11,33 54 003 62,49 11,32 82 276
Питьевое молоко Drinking milk Не потребляли Didn't consume 56,30 11,38 25 561 60,72 11,50 33 051 >0,05
Потребляли Consumed 58,24 11,27 39 226 62,50 11,24 60 675
Творог Cottage cheese Не потребляли Didn't consume 57,07 11,34 56 297 61,45 11,39 75 240 <0,01
Потребляли Consumed 60,16 11,10 8490 63,60 11,11 18 486
Сыры Cheeses Не потребляли Didn't consume 57,25 11,50 46 835 61,74 11,52 68 054 >0,05
Потребляли Consumed 58,06 10,95 17 952 62,22 10,95 25 672
Сумма кисломолочных продуктов All fermented milk products Не потребляли Didn't consume 56,66 11,23 52 207 60,64 11,23 66 131 <0,01
Потребляли Consumed 60,86 11,24 12 580 64,83 11,16 27 595
Йогурты Yoghurts Не потребляли Didn't consume 57,39 11,35 63 106 61,71 11,35 87 835 <0,01
Потребляли Consumed 60,56 11,14 1681 64,36 11,38 5891
Кефир Kefir Не потребляли Didn't consume 56,86 11,26 55 160 61,01 11,28 73 885 <0,01
Потребляли Consumed 61,00 11,26 9627 65,10 11,13 19 841
продуктов взрослыми обоего пола. Средние величины ИЗП у женщин во всех группах по уровню потребления продуктов значительно выше, чем у мужчин (р<0,01). Изменения средних величин ИЗП в зависимости от уровня потребления продуктов носят разнонаправленный характер. При потреблении таких продуктов, как зерновые, овощи и фрукты, в количествах более медианы ИЗП существенно выше, чем при потреблении менее медианы. Напротив, в группах лиц, потреблявших больше медианы мясных продуктов, жировых продуктов и кондитерских изделий, а также у потреблявших колбасные изделия ИЗП как у женщин, так и у мужчин значительно ниже, чем у потреблявших менее медианы или не потреблявших указанные продукты. Уровень потребления рыбы и морепродуктов не оказывал влияния на средние величины ИЗП у лиц обоего пола.
Зависимость ИЗП от уровня потребления молочных продуктов представлена в табл. 2. Среди молочных продуктов, потребление которых не влияло на величины ИЗП, отмечены питьевое молоко и сыры. Средние величины ИЗП у мужчин и женщин, потреблявших творог, кефир, йогурт, а также сумму всех молочных продуктов в пересчете на молоко, значительно выше, чем у не потреблявших указанные продукты.
Детальный анализ вклада компонентов-индикаторов в общую величину ИЗП при различном уровне потребления мясных продуктов представлен в табл. 3. Естественно, что вклад баллов за счет мясных продуктов выше при их потреблении больше медианы, так как баллы мясных продуктов начисляются прямым счетом -чем выше потребление, тем выше балл. Однако средние величины ИЗП значительно выше у потреблявших мясные продукты менее медианного уровня за счет увеличения баллов холестерина, общего жира, насыщенных жирных кислот и соли, что означает снижение уровня потребления этих критически значимых факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), так как баллы этих компонентов начисляются методом обратного счета - чем меньше потребляется, тем выше балл. При низком уровне (менее медианы) потребления мясных продуктов наблюдается увеличение вклада в общую величину ИЗП баллов за счет зерновых и молочных продуктов, но не изменяются баллы за счет потребления овощей и фруктов.
Исследование пищевого поведения респондентов включало выяснение вопроса о приверженности респондентов к вегетарианству. В целом при опросе выявлена малочисленная группа приверженцев к вегетарианству,
Таблица 3. Индекс здорового питания и составляющие его компоненты (в баллах) при различном потреблении мясных продуктов Table 3. Healthy food index and its constituent components (in points) under different consumption of meat products
Индекс здорового питания и его компоненты Healthy food index and its components Потребление мясопродуктов / Consumption of meat products p
<Ме (n=78 926) >Ме (n=79 587)
M 6 M 6
Индекс здорового питания / Healthy food index 62,65 10,90 57,53 11,64 <0,01
Потребление зерновых / Consumption of cereals 7,61 2,42 7,02 2,36 <0,05
Потребление молочных продуктов Consumption of dairy products 5,82 3,98 5,18 3,77 <0,05
Потребление мясных продуктов (исключая колбасы) Consumption of meat products (excluding sausages) 5,0 3,4 7,9 2,6 <0,01
Потребление овощей / Consumption of vegetables 6,41 3,51 6,43 3,25 >0,05
Потребление фруктов / Fruit consumption 4,35 4,40 4,23 4,22 >0,05
Потребление холестерина / Cholesterol intake 7,97 3,81 6,15 4,48 <0,01
% жира по калорийности / % of fat energy 6,35 3,74 4,17 3,74 <0,01
% НЖК по калорийности / % of saturated fat energy 7,21 2,76 5,71 2,86 <0,01
% добавленного сахара по калорийности % of added sugar energy 6,90 3,48 7,89 2,89 <0,01
Добавленная соль / Added salt 4,97 4,12 2,82 3,61 <0,01
НЖК - насыщенные жирные кислоты.
особенно среди мужчин. Фактический итоговый анализ потребления продуктов показал, что относящие себя к вегетарианцам не потребляли мяса животных и изделий из него, но потребляли рыбу, яйца и молочные продукты. У респондентов вегетарианцев обоего пола значительно более высокие средние величины ИЗП (табл. 4). Параметры суточного рациона питания вегетарианцев значительно отличались от рациона невегетарианцев по всем представленным параметрам, за исключением % добавленного сахара и зерновых продуктов в г/1000 ккал. При этом абсолютные величины потребления макронутриентов и холестерина значительно выше у невегетарианцев, тогда как потребление молочных продуктов, овощей, фруктов на 1000 ккал значительно выше у вегетарианцев.
Рацион питания исследовали весной (апрель) и ранней осенью (сентябрь) на одной и той же выборке, что позволило сравнить характер питания и ИЗП в двух сезонах года. Как следует из данных, представленных на рисунке, ИЗП при исследовании осенью был значительно выше, чем весной, у лиц обоего пола и во всех возрастных группах взрослых. Параметры рациона питания в разных сезонах различались по ряду показателей (табл. 5), которые обусловили различия ИЗП. Так, в осенний период существенно выше потребление овощей и фруктов, но ниже потребление добавленного сахара и мясных продуктов. Как следствие увеличения потребления овощей и фруктов осенью выросло потребление витамина С, р-каротина (витамина А за счет каротиноида) и пищевых волокон. Таким образом, в увеличении ИЗП в осенний период нашли отражение сезонные особенности питания взрослого населения России.
Результаты анализа ИЗП в зависимости от частоты потребления различных групп и подгрупп продуктов представлены в табл. 6. Частота потребления хлеба,
круп, макарон, соков и нектаров не влияет на величину ИЗП. Однако величина ИЗП прямо зависит от частоты потребления овощей, фруктов, молока и кисломолочных продуктов, сыров, творожных изделий, рыбы и морепродуктов. С другой стороны, величина ИЗП снижается при высокой частоте потребления мяса животных и птицы, переработанного мяса (мясных изделий вареных и копченых), салатных заправок (майонез, растительное масло), кондитерских изделий и сладких газированных напитков. Таким образом, частота потребления различных продуктов разнонаправленно влияет на величину ИЗП взрослого населения в зависимости от вектора изменений фактического потребления компонентов-индикаторов, составляющих ИЗП.
65,0 62,5
зс 60,0
§ 57,5
5 55,0 i= со
= 65,0
CD
|62,5
£60,0 о
57,5 55,0
e Сезон года
Season Ж --Апрель Щ April н — Сентябрь е September
q<b <Л ф Л <£>
с-/ <sp (V
*v> О? Ф <Р <$>
0> ^ ^
Возрастные группы, годы / Age groups, years
Индекс здорового питания (ИЗП) взрослого населения разного возраста в зависимости от сезона года
Healthy eating index (HEI) of the adult population of different ages depending on the season of the year
Таблица 4. Индекс здорового питания и параметры рациона питания взрослых вегетарианцев Table 4. Healthy eating index and dietary parameters for adult vegetarians
Параметр рациона Parameter of diet Мужчины / Male Женщины / Female
вегетарианцы vegetarians (n=76) невегетарианцы non-vegetarians (n=35 615) вегетарианцы vegetarians (n=160) невегетарианцы non-vegetarians (n=50 284)
M 6 M 6 M 6 M 6
Индекс здорового питания / Healthy eating index 61,4 10,1 56,1 11,2 64,4 11,1 60,7 11,3
Энергетическая ценность, ккал / Energy value, kcal 1931 865 2432 976 1473 674 1698 712
Белки, г / Proteins, g 59,7 30,6 87,2 40,0 45,4 27,6 59,2 28,5
Жиры, г / Fat, g 78,0 54,4 102,6 55,7 53,1 35,1 68,8 39,0
НЖК, г / Saturated fatty acids, g 27,2 22,2 40,7 24,6 18,9 15,6 27,7 17,7
Холестерин, мг / Cholesterol, mg 235,7 294,2 416,3 353,5 172,3 213,1 260,7 238,8
Добавленный сахар, г / Added sugar, g 47,5 40,4 67,8 48,2 48,1 47,4 53,1 40,8
Пищевые волокна, г / Dietary fiber, g 23,17 11,87 22,85 10,77 19,24 10,77 17,09 8,46
Р-Каротин, мкг / в-Carotene, jg 2370 2321 2363 2331 3490 4649 1919 2107
Ретинол, мкг / Retinol, jg 455,4 1604,2 598,3 2400,3 154,6 188,7 415,6 1696,3
Витамин А (ретинол-экв.), мкг / Vitamin A, jg retinol eq. 850,4 1608,2 992,2 2454,2 736,2 787,1 735,3 1747,5
Витамин С, мг / Vitamin C, mg 93,6 99,0 60,5 58,2 92,1 98,5 57,6 58,8
Соль добавленная, г / Added salt, g 8,1 4,9 12,4 7,4 5,8 4,5 7,9 5,2
% жира по калорийности / % of fat energy 34,1 12,0 36,9 9,8 31,1 12,5 35,5 10,3
% НЖК по калорийности / % of saturated fat energy 11,9 6,0 14,6 5,2 10,9 6,3 14,2 5,5
% добавленного сахара по калорийности % of added sugar energy 10,4 9,4 11,4 7,1 12,9 10,7 12,5 8,4
Зерновые продукты, г/1000 ккал / Cereals, g/1000kcal 120,9 61,4 122,6 49,3 109,1 62,3 112,3 52,5
Молочные продукты, г/1000 ккал / Dairy, g/1000 kcal 195,5 223,5 137,3 156,2 199,8 274,6 207,6 217,1
Мясные продукты (исключая колбасы), г/1000 ккал Meat products (excluding sausages), g/1000 kcal 47,3 62,2 97,6 64,6 48,3 75,8 83,1 68,7
Овощи, г/1000 ккал / Vegetables, g/1000 kcal 128,8 162,2 76,9 69,6 163,7 191,3 90,1 100,2
Фрукты, г/1000 ккал / Fruit, g/1000 kcal 93,8 190,3 32,3 56,6 143,7 199,6 67,5 106,0
Потребление соли, г/1000 ккал Salt consumption, g/1000 kcal 4,53 2,72 5,23 2,60 4,30 3,73 4,80 2,71
Пищевые волокна, г/1000 ккал / Dietary fiber, g/1000 kcal 12,97 6,08 9,71 3,60 13,98 7,44 10,54 5,61
П р и м е ч а н и е. Все параметры рациона, за исключением % добавленного сахара и зерновых продуктов в г/1000 ккал, имеют статистические различия (р<0,01) между вегетарианцами и невегетарианцами мужчинами и женщинами.
N o t e. All dietary parameters, with the exception of % of added sugar energy and cereals in g/1000 kcal, have statistical differences (p<0.01) between vegetarians and non-vegetarians men and women.
Обсуждение
ИЗП, включая понятие «качества», отражают не только положительную и поощряемую характеристику питания, но и должны включать совокупность и интегральную характеристику неблагоприятных алиментарных факторов риска ХНИЗ. Наряду с общим качеством рациона питания ИЗП находят применение для мониторинга характера питания и пищевого статуса населения, оценки эффекта (мониторинга) вмешательства в области питания и в эпидемиологии при исследовании связи между характером питания, пищевым поведением и риском различных ХНИЗ [10-14]. По данным [15, 16], ИЗП коррелировал с изменениями потребления макронутриентов населением США, отражая динамику снижения потребления сахара и увеличения потребления цельнозерно-вых продуктов за 1999-2016 гг. Таким образом, данные литературы свидетельствуют о возможности использования ИЗП для мониторинга и оценки характера питания и пищевого поведения различных групп населения.
Представленные в настоящей работе данные об изменении величин ИЗП в зависимости от модификации пищевого рациона или пищевого поведения следует в первую очередь оценивать с точки зрения конструкции разработанного нами ИЗП [9]. Следует иметь в виду, что ИЗП сконструирован из 2 групп компонентов-индикаторов. Первая группа - компоненты адекватности потребления основных групп пищевых продуктов рациона питания: мясные, молочные, зерновые, овощи, фрукты. Чем выше величины потребления этих продуктов, тем выше ИЗП. Другая группа компонентов-индикаторов ИЗП - критически значимые факторы риска ХНИЗ, потребление которых рекомендуется ограничивать, -компоненты ограничения потребления. Чем выше потребление общего жира, насыщенных жирных кислот, холестерина, добавленного сахара и добавленной соли, тем ниже ИЗП. Становится объяснимым повышение ИЗП при более высоком потреблении овощей, фруктов, зерновых и молочных продуктов у вегетарианцев, а также в осенний период года. Эти факты подтверждаются дан-
Таблица 5. Индекс здорового питания и параметры рациона питания взрослых по сезонам года Table 5. Healthy eating index and dietary parameters of adults by seasons
Параметр рациона Parameter of diet Мужчины / Male Женщины / Female
апрель / April (n=33 450) сентябрь/ September (n=32 592) апрель / April (n=47 536) сентябрь / September (n=47 327)
M 6 M 6 M 6 M 6
Индекс здорового питания / Healthy eating index 56,0 11,2 58,7 11,4 60,7 11,3 63,0 11,3
Энергетическая ценность, ккал / Energy value, kcal 2429 974 2483 952 1697 713 1785 701
Белки, г / Proteins, g 87,1 39,9 88,0 38,9 59,2 28,5 61,1 27,7
Жиры, г / Fat, g 102,6 55,7 104,3 53,2 68,8 39,0 72,1 37,9
НЖК, г / Saturated fatty acids, g 40,7 24,6 40,8 23,3 27,7 17,7 28,8 16,9
Холестерин, мг / Cholesterol, mg 416,5 353,7 422,4 348,9 260,6 239,1 272,6 242,4
Добавленный сахар, г / Added sugar, g 67,8 48,3 65,4 45,6 53,2 40,9 53,4 39,1
Пищевые волокна, г / Dietary fiber, g 22,81 10,76 24,72 11,41 17,10 8,48 18,78 8,91
Р-Каротин, мкг / в-Carotene, jg 2339 2300 2975 2626 1909 2114 2487 2413
Ретинол, мкг / Retinol, jg 595,9 2402,6 614,0 2434,5 415,5 1699,6 448,1 1834,6
Витамин А (ретинол-экв.), мкг / Vitamin A, jg retinol eq. 985,8 2455,9 1109,9 2494,7 733,8 1751,1 862,6 1895,3
Витамин С, мг / Vitamin C, mg 60,0 58,0 79,9 66,4 57,6 59,2 71,5 59,6
Соль добавленная, г / Added salt, g 12,4 7,4 12,3 7,2 7,9 5,2 8,1 5,1
% жира по калорийности / % of fat energy 36,9 9,8 36,9 9,3 35,5 10,3 35,5 9,5
% НЖК по калорийности / % of saturated fat energy 14,6 5,2 14,4 4,9 14,2 5,5 14,1 5,1
% добавленного сахара по калорийности % of added sugar energy 11,4 7,2 10,8 6,7 12,5 8,4 12,0 7,8
Зерновые продукты, включая бобовые, г/1000 ккал Cereals, g/1000kcal 122,6 49,3 119,6 46,2 112,4 52,6 109,6 48,5
Молочные продукты, г/1000 ккал / Dairy, g/1000 kcal 137,8 156,5 133,4 148,5 208,2 217,7 199,3 201,7
Мясные продукты (исключая колбасы), г/1000 ккал Meat products (excluding sausages), g/1000 kcal 97,6 64,7 94,1 61,5 83,0 68,8 80,0 63,0
Овощи, г/1000 ккал / Vegetables, g/1000 kcal 76,1 69,5 100,1 78,6 89,6 100,6 113,7 101,2
Фрукты, г/1000 ккал / Fruit, g/1000 kcal 31,9 55,9 56,6 88,8 67,0 105,6 94,9 124,6
Потребление соли, г/1000 ккал Salt consumption, g/1000 kcal 5,23 2,60 5,07 2,60 4,81 2,72 4,63 2,53
Пищевые волокна, г/1000 ккал / Dietary fiber, g/1000 kcal 9,71 3,60 10,26 5,22 10,55 5,57 10,89 5,12
П р и м е ч а н и е. Все параметры рациона, за исключением потребления по массе макронутриентов, добавленного сахара, соли, % жира и % НЖК по калорийности, имеют статистически значимые (р<0,01) различия между сезонами года у мужчин и женщин. N o t e. All parameters of the diet, with the exception of the mass consumption of macronutrients, added sugar, salt, % energy of fat and saturated fatty acids have statistically significant (p<0.01) differences between the seasons of the year in men and women.
ными литературы, в которых показана положительная связь величины ИЗП с потреблением фруктов, овощей и бобовых [17]. Показано также, что рационы питания с высоким индексом качества питания характеризуются более высоким потреблением растительных продуктов, включая цельнозерновые продукты, низким потреблением красного и переработанного мяса, добавленной соли, сладких напитков, алкоголя и трансжиров [18].
Особо следует оценить влияние потребления мясных продуктов и, в частности, колбасных изделий на ИЗП. Мясные продукты, в том числе колбасные изделия, в рационе взрослых влекут за собой увеличение потребления общего жира, насыщенных жирных кислот, поваренной соли и холестерина, что отражается на величине (снижении) баллов, насчитываемых за счет этих компонентов (см. табл. 3). Аналогичным образом объясняется снижение ИЗП рациона при потреблении колбасных изделий по сравнению с отсутствием их в рационе. В связи с этим колбасные изделия были исключены из
состава мясных продуктов при конструировании ИЗП, так как этот факт компрометирует адекватное потребление мясных продуктов как поощряемый компонент-индикатор ИЗП.
Значительное снижение ИЗП выявлено в группе респондентов, потреблявших больше медианного уровня жировые и кондитерские сахаристые изделия, что объясняется более высокими величинами потребления (в % общей энергии рациона) жира или добавленного сахара и меньшими баллами этих компонентов в ИЗП в соответствующих группах взрослых.
В этом же аспекте следует оценивать более высокие величины ИЗП у лиц обоего пола, выявляемые в осенний период обследования, по сравнению с весенним периодом (см. рисунок). Данные, представленные в табл. 5, характеризуют особенности среднесуточного рациона питания взрослых по сезонам года. Установлена статистически значимая разница в потреблении овощей и фруктов, и, как следствие, увеличение потребления
Таблица 6. Индекс здорового питания в зависимости от указанной респондентами частоты потребления различных групп продуктов Table 6. Healthy eating index depending on the frequency of consumption of various food groups indicated by the respondents
Группа продуктов Product group Категория частоты потребления продуктов / Frequency of food consumption
ежедневно или несколько раз в неделю daily or several times a week 1 раз в неделю once a week несколько раз в месяц several times a month 1 раз в месяц или реже once a month or less практически не употребляют practically do not use
M s n M s n M s n M s n M s n
Хлеб / Bread co со" lo 78 149 0" cd" 6 9" 5 c-g 24 сп 5 0" C\í 5 "6 о" 6 5 C\i ел "3 сп 5 6" C\í 3 5
Крупы, макароны, каши / Cereals, pasta, porridge сп со" lo ^ 64 277 9" со" 5 6" 14 259 сп 5 !> со 3 2" сп 5 9" 6 со со" 5 9" c\i со
Овощи свежие / Fresh vegetables со сп lo co" 49 907 "2 со" 5 ^ 19 401 со" 5 2" 8 со 87 "2 со 5 9" о" 6 со со 3 "3 5 0" 8 to
Фрукты свежие / Fresh fruit со, сп lo to 46 163 0" со" 5 3" 19 566 "8 5 ^ 10 515 5 "6 cd 0 lo 9" lo 5 5" cd" 6 co 2
Соки и нектары фруктовые, овощные Fruit and vegetable juices and nectars сп со" lo co" 22 706 8" со" 5 5" 19 998 6" со" 5 3" 16 449 8" со 5 3" 10678 "3 сп 5 13 249
Мясо животных и птицы / Meat of animals and poultry lo со" lo lo 63 047 9" сп 5 5" 12 735 сп 5 ^ 8 о "2 о" 6 9" о" 5 о со "0 5 cd' 5 co 9
Мясные изделия вареные / Boiled meat products c-g lo lo 32 955 сп 5 3" 21 269 9" сп 5 2" 13 256 о" 6 0" 0 со 6 0" c^" 6 3" 0 CD 87
Мясные изделия копченые / Smoked meat products со" lo lo 16 656 со" 5 17 979 9" со" 5 3" 18 083 9" сп 5 2" 13392 3" 61 3" 16 970
Рыба и морепродукты / Fish and seafood со сп lo 22 543 8" со" 5 28 249 со" 5 3" 20 282 со 5 3" 2 87 со" 5 5" CD c\¡ 3
Молоко и кисломолочные продукты Milk and fermented milk products lo сп lo 58 299 0" со" 5 5 12 745 5 3" 2 со 5 "2 со" 5 ^ 2 со 24 9" lo 5 3" 2 сп 3
Масло сливочное / Butter lo со" lo 53 020 "3 сп 5 5 12 790 6" сп 5 0 о 9" сп 5 6" о 9" cn" 5 8" 9 c^ 6
Маргарины, спреды / Margarines, spreads со" lo со 5 со цэ 5" со" 5 2" 0 со 6" со 5 to 61 0" сп 5 5" lo со 8 0" cn" 5 5" 58941
Сыры / Cheeses c-g сп lo со" 41 495 8" со" 5 ^ 19 951 5" со 5 11 289 со 5 2" 2 со 61 со" 5 2" 3
Творог и творожные изделия / Curd and curd products со o" to lo 31 945 сп 5 3" 22 423 9" 5 13 645 5 0" 0 со 8" lo 5 cd co
Салатные заправки (майонез, растительное масло) Salad dressings (mayonnaise, vegetable oil) lo со" lo lo 52 968 2" сп 5 14 077 сп 5 2 о со 8 о" 6 ^ 2 сп 3 "2 CD 6 C^ co 3
Торты, шоколад, конфеты / Cakes, chocolates, sweets lo ^ 26 642 9" со" 5 17 000 "3 сп 5 5" 15 597 сп 5 3" 12 693 cd" 6 11 148
Сладкие газированные напитки Sweet carbonated drinks lo to" lo со 3 со 5 "5 5 3" lo "8 5 10 244 3" со 5 2" 13 061 "8 cn" 5 46 265
р-каротина, пищевых волокон и витамина С ранней осенью по сравнению с весной. Основную роль в увеличении ИЗП осенью играет более высокое потребление овощей и фруктов как компонентов-индикаторов индекса.
Исследование частоты потребления групп продуктов у тех же респондентов, для которых проанализированы величины ИЗП, позволило показать зависимость ИЗП от характера пищевого поведения взрослого населения (см. табл. 6). Так, чем больше частота потребления мясных изделий, масла сливочного, салатных заправок, шоколада и сладостей, сладких газированных напитков,
тем ниже ИЗП. С другой стороны, при более частом потреблении овощей, фруктов, молока и кисломолочных продуктов, творога и творожных изделий средние величины ИЗП значительно выше, чем при низкой частоте или отсутствии потребления данных продуктов.
Полученная статистически обоснованная зависимость ИЗП от частоты потребления групп продуктов предполагает возможность разработки вариантов ИЗП, основанных на анализе частоты потребления продуктов, как это реализовано в США и других странах [3, 19, 20]. Анализ частоты потребления пищи как метод оценки фактиче-
ского питания и пищевого поведения существенно облегчает проведение исследования, а также позволяет оценить обычное привычное питание за определенный промежуток времени. Разработка конструкции и оценка достоверности ИЗП, основанного на анализе частоты потребления пищи, существенно облегчит и упростит его широкое использование.
Сведения об авторах
Изменение ИЗП при различной величине, а также частоте потребления пищевых продуктов свидетельствует о возможности использования ИЗП как маркера оценки и мониторинга характера питания и пищевого поведения различных групп населения с целью исследования взаимосвязи питания, состояния здоровья и заболеваемости ХНИЗ.
ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (Москва, Российская Федерация):
Мартинчик Арсений Николаевич (Arseniy N. Martinchik) - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории демографии и эпидемиологии питания E-mail: arsmartin@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-5200-7907
Михайлов Николай Александрович (Nikolay A. Mikhailov) - кандидат технических наук, старший научный сотрудник лаборатории демографии и эпидемиологии питания E-mail: mikhailov@ion.ru https://orcid.org/0000-0001-9187-6013
Кешабянц Эвелина Эдуардовна (Evelina E. Keshabyants) - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории демографии и эпидемиологии питания E-mail: evk1410@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-9762-2647
Кудрявцева Ксения Владимировна (Ksenya V. Kudryavtseva) - младший научный сотрудник лаборатории демографии и эпидемиологии питания E-mail: kudryavceva@ion.ru https://orcid.org/0000-0002-4066-3410
Литература
1. Kennedy E.T., Ohls J., Carlson S. et al. The Healthy Eating Index: 11. design and applications // J. Am. Diet. Assoc. 1995. Vol. 95, N 10. P. 1103-1108. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0002-8223(95)00300-2
2. McNaughton S.A., Ball K., Crawford D., Mishra G.D. An index of
diet and eating patterns is a valid measure of diet quality in an Aus- 12. tralian population // J. Nutr. 2008. Vol. 138, N 1. P. 86-93. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/jn/138.1.86
3. Zarrin R., Ibiebele T.I., Marks G.C. Development and validity assessment of a diet quality index for Australians // Asia Pac. J. 13. Clin. Nutr. 2013. Vol. 22, N 2. P. 177-187. DOI: http://dx.doi. org/10.6133/apjcn.2013.22.2.15
4. Verger E.O., Mariotti F., Holmes B.A., Paineau D., Huneau J.F. Evaluation of a diet quality index based on the probability of adequate nutrient intake (PAN Diet) using national French and US 14. dietary surveys // PLoS One. 2012. Vol. 7, N 8. Article ID e42155. DOI: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0042155
5. Kaluza J., Hakansson N., Brzozowska A., Wolk A. Diet quality and mortality: a population-based prospective study of men // Eur. J. Clin. Nutr. 2009. Vol. 63. P. 451-457. 15.
6. Drake I., Gullberg B., Sonestedt E., Wallstrom P., Persson M., Hlebo-wicz J. et al. Scoring models of a diet quality index and the predictive capability of mortality in a population-based cohort of Swedish men
and women // Public Health Nutr. 2013. Vol. 16, N 3. P. 468-478. 16.
7. Выборочное наблюдение рациона питания населения. 2013. URL: www.gks.ru
8. Рацион питания населения. 2013 : статистический сборник / 17. Росстат. Москва : Статистика России, 2016. 220 с.
9. Мартинчик А.Н., Батурин А.К., Михайлов Н.А., Кеша- 18. бянц Э.Э., Камбаров А.О. Разработка и оценка достоверности базового индекса здорового питания населения России // Вопросы питания. 2019. Т. 88, № 6. С. 34-44. 19.
10. Myneni A.A., Giovino G.A., Millen A.E., LaMonte M.J., Wac-tawski-Wende J., Neuhouser M.L. et al. Indices of diet quality and
risk of lung cancer in the women's health initiative observational 20. study // J. Nutr. 2021. Vol. 151, N 6. P. 1618-1627. DOI: http:// dx.doi.org/10.1093/jn/nxab033
Sullivan V.K., Johnston E.A., Firestone M.J., Yi S.S., Beasley J.M. Self-rated diet quality and cardiometabolic health among US adults, 2011-2018 // Am. J. Prev. Med. 2021. Vol. 61, N 4. P. 563-575. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.amepre.2021.04.033 Solbak N.M., Xu J.Y., Vena J.E., Csizmadi I., Whelan H.K., Rob-son P.J. Diet quality is associated with reduced incidence of cancer and self-reported chronic disease: observations from Alberta's tomorrow project // Prev. Med. 2017. Vol. 101. P. 178-187. Kirkpatrick S.I., Dodd K.W., Potischman N., Zimmerman T.P., Douglass D., Guenther P.M. et al. Healthy Eating Index-2015 scores among adults based on observed vs recalled dietary intake // J. Acad. Nutr. Diet. 2021. Aug 4. Article ID S2212-2672(21)00388-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/jjand.2021.06.009 Shams-White M.M., Korycinski R.W., Dodd K.W., Barrett B., Jacobs S., Subar A.F. et al. Examining the association between meal context and diet quality: an observational study of meal context in older adults // Int. J. Behav. Nutr. Phys. Act. 2021. Vol. 18, N 1. P. 67. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/s12966-021-01122-x Zhilei Shan, Rehm C.D., Rogers G. et al. Trends in dietary carbohydrate, protein, and fat intake and diet quality among US adults, 1999-2016 // JAMA. 2019. Vol. 322, N 12. P. 1178-1187. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2019.13771
Liu J., Rehm C.D., Onopa J., Mozaffarian D. Trends in diet quality among youth in the United States, 1999-2016 // JAMA. 2020. Vol. 323, N 12. P. 1161-1174. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2020.0878 Hruby A., Manson J.E., Qi L. et al. Determinants and consequences of obesity // Am. J. Public Health. 2016. Vol. 106. P. 1656-1662. de Koning L., Chiuve S.E., Fung T.T. et al. Diet-quality scores and the risk of type 2 diabetes in men // Diabetes Care. 2011. Vol. 34, N 5. P. 1150-1156. DOI: http://dx.doi.org/10.2337/dc10-2352 Guenther P.M., Reedy J., Krebs-Smith S.M. Development of the Healthy Eating Index-2005 // J. Am. Diet. Assoc. 2008. Vol. 108. P. 1896-1901.
Krebs-Smith S.M., Pannucci T.E., Subar A.F. et al. Update of the Healthy Eating Index: HEI-2015 // J. Acad. Nutr. Diet. 2018. Vol. 118, N 9. P. 1591-1602.
References
1. Kennedy E.T., Ohls J., Carlson S., et al. The Healthy Eating Index: design and applications. J Am Diet Assoc. 1995; 95 (10): 1103—8. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0002-8223(95)00300-2
2. McNaughton S.A., Ball K., Crawford D., Mishra G.D. An index of diet and eating patterns is a valid measure of diet quality in an Australian population. J Nutr. 2008; 138 (1): 86-93. DOI: http:// dx.doi.org/10.1093/jn/138.1.86
3. Zarrin R., Ibiebele T.I., Marks G.C. Development and validity assessment of a diet quality index for Australians. Asia Pac J Clin Nutr. 2013; 22 (2): 177-87. DOI: http://dx.doi.org/10.6133/ apjcn.2013.22.2.15
4. Verger E.O., Mariotti F., Holmes B.A., Paineau D., Huneau J.F. Evaluation of a diet quality index based on the probability of adequate nutrient intake (PAN Diet) using national French and US dietary surveys. PLoS One. 2012; 7 (8): e42155. DOI: http://dx.doi. org/10.1371/journal.pone.0042155
5. Kaluza J., Hakansson N., Brzozowska A., Wolk A. Diet quality and mortality: a population-based prospective study of men. Eur J Clin Nutr. 2009; 63: 451-7.
6. Drake I., Gullberg B., Sonestedt E., Wallstrom P., Persson M., Hlebowicz J., et al. Scoring models of a diet quality index and the predictive capability of mortality in a population-based cohort of Swedish men and women. Public Health Nutr. 2013; 16 (3): 468-78.
7. Selective observation of the dietary intake of the population. 2013. URL: www.gks.ru (in Russian)
8. Dietary intake of the population. 2013: Statistical compilation. Rosstat. Moscow: Statistika Rossii, 2016: 220 p. (in Russian)
9. Martinchik A.N., Baturin A.K., Mikhaylov N.A., Kesha-byants E.E., Kambarov A.O. Development and assessment of reliability ofthe basic healthy eating index for the Russian population. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2019; 88 (6): 34-44. (in Russian).
10. Myneni A.A., Giovino G.A., Millen A.E., LaMonte M.J., Wac-tawski-Wende J., Neuhouser M.L., et al. Indices of diet quality and risk of lung cancer in the women's health initiative observational study. J Nutr. 2021; 151 (6): 1618-27. DOI: http://dx.doi. org/10.1093/jn/nxab033
11. Sullivan V.K., Johnston E.A., Firestone M.J., Yi S.S., Beasley J.M. Self-rated diet quality and cardiometabolic health among US adults, 2011-2018. Am J Prev Med. 2021; 61 (4): 563-75. DOI: http://dx.doi.org/10.1016Zj.amepre.2021.04.033
12. Solbak N.M., Xu J.Y., Vena J.E., Csizmadi I., Whelan H.K., Rob-son P.J. Diet quality is associated with reduced incidence of cancer and self-reported chronic disease: observations from Alberta's tomorrow project. Prev Med. 2017; 101: 178-87.
13. Kirkpatrick S.I., Dodd K.W., Potischman N., Zimmerman T.P., Douglass D., Guenther P.M., et al. Healthy Eating Index-2015 scores among adults based on observed vs recalled dietary intake. J Acad Nutr Diet. 2021; Aug 4: S2212-2672(21)00388-9. DOI: http:// dx.doi.org/10.1016/jjand.2021.06.009
14. Shams-White M.M., Korycinski R.W., Dodd K.W., Barrett B., Jacobs S., Subar A.F., et al. Examining the association between meal context and diet quality: an observational study of meal context in older adults. Int J Behav Nutr Phys Act. 2021; 18 (1): 67. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/s12966-021-01122-x
15. Zhilei Shan, Rehm C.D., Rogers G., et al. Trends in dietary carbohydrate, protein, and fat intake and diet quality among US adults, 1999-2016. JAMA. 2019; 322 (12): 1178-87. DOI: http://dx.doi. org/10.1001/jama.2019.13771
16. Liu J., Rehm C.D., Onopa J., Mozaffarian D. Trends in diet quality among youth in the United States, 1999-2016. JAMA. 2020; 323 (12): 1161-74. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2020.0878
17. Hruby A., Manson J.E., Qi L., et al. Determinants and consequences of obesity. Am J Public Health. 2016; 106: 1656-62.
18. de Koning L., Chiuve S.E., Fung T.T., et al. Diet-quality scores and the risk of type 2 diabetes in men. Diabetes Care. 2011; 34 (5): 1150-6. DOI: http://dx.doi.org/10.2337/dc10-2352
19. Guenther P.M., Reedy J., Krebs-Smith S.M. Development of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc. 2008; 108: 1896901.
20. Krebs-Smith S.M., Pannucci T.E., Subar A.F., et al. Update of the Healthy Eating Index: HEI-2015. J Acad Nutr Diet. 2018; 118 (9): 1591-602.
