CC BY
75Гшт
¡nnova-journai.ru
ОЦЕНКА И ПРОФИЛАКТИКА БОЛИ У НОВОРОЖДЁННЫХ
ASSESSMENT AND PREVENTIVE MEASURES OF PAIN IN NEWBORNS
I
Левченко Людмила Анатольевна1 Хмелевская Ирина Григорьевна1-Агаркова Татьяна Анатольевна1 Михалёва Ирина Викторовна2 Пахомова Елена Васильевна ' Одинцов Леонид Петрович
доктор медицинских наук доктор медицинских наук
I
Levchenko LyudmiLa Anatolevna1 - Doctor ofMedical Sciences
Hmelevskaya Irina Grigorevna1 - Doctor of Medical Sciences
Agarkova Tatyana Anatolevna1
MihaLyova Irina Viktorovna
Pahomova Elena Vasilevna:
Odintsov Leonid Petrovich:
Резюме
В представленной работе рассматривается актуальная тема в неонатологии - это необходимость проведения профилактики боли у доношенных и недоношенных новорождённых. Акцептируется внимание, что все новорождённые чувствительны к боли, однако проблема этих детей в том, что они не могут адекватно сигнализировать о пей взрослым (в частности медицинским работникам), исходя из анатомо-физиологических особенностей и совокупности патологических процессов. В последние годы данной проблеме уделяется большое внимание, в связи с чем ряд авторов создали шкалы для оценки боли у новорождённых детей. В нашей работе была произведена не только оценка боли у доношенных и недоношенных новорождённых, по и показан порог уменьшения болевой чувствительности при применении немедикаментозных методов обезболивания. Ключевые слова: профилактика боли, новорождённые, манипуляции.
Summary
In the work we have analyzed a topical issue in the neonatology - it is the necessity of carrying out the preventive measures of pain in mature newborns and premature newborns. We have paid attention to the fact that all newborns are sentient to pain, however the problem of the infants is that they cannot adequately signalize about it to adults (in particular, medical professions) because of their anatomical and physiological characteristics and complex of pathologic processes. The given problem is under the special attention in the last years, therefore, a number of authors created the scale for assessment of pain in newborn infants. We have made not only the assessment of the pain in the mature newborns and premature newborns in our work, but we have shown the boundary of algesthesia decreasing when applying the drug-free methods of pain relief.
Keywords: preventive measures of pain, newborns, operations.
Введение
Болевым реакциям у новорождённых длительное время не придавали особого значения. В медицинской среде бытовало мнение, что самые маленькие пациенты более устойчивы к боли, чем старшие дети [3, 5, 13]. Так, до середины 70-х годов адекватную анальгезию в неонатальном периоде не проводили, исходя из убеждения о незрелости периферических болевых рецепторов, неполной миелинизации проводящих нервных волокон и др. [1, 6, 8]. В 2009 году Мс Crath и Unruh в своих исследованиях доказали, что незрелость новорожденных касается не их способности переживать боль, а «исключительно неспособности сигнализировать о ней взрослым" [2, 7, 11, 12]. Установлено, что новорожденные, даже глубоко недоношенные, способны испытывать боль и реагируют на нее гипертензией, тахикардией, увеличением внутричерепного давления, выраженной нейроэндокринной реакцией. Более того, болевой порог у новорожденных значительно выше, чем у старших детей или взрослых [9, 15]. Все болевые события, которые происходят с новорождённым ребёнком, постепенно накладывают отпечаток на становление системы восприятия боли. Это особенно важно для детей, которые находятся в отделении интенсивной терапии и\или подвергаются оперативным вмешательствам, т.е. неоднократным и тяжёлым болезненным воздействиям [4,14,15].
Цель исследования. Оценка болевых реакций у доношенных и недоношенных новорожденных разного гестационного возраста с применением немедикаментозных методов обезболивания.
Материалы и методы
Данное исследование проводилось в отделении реанимации и анестезиологии ОБУЗ ОДКБ №2 г. Курска в период с сентября 2015 по март 2016 г. Под нашим наблюдением находилось 40 новорождённых: 15 доношенных и 25 недоношенных детей. В наших исследованиях оценка боли производилась по следующим оценочным таблицам: DAN, CRIES, CHEOPS.
1. Шкала DAN (Douleur Aiguedu Nouveaune). Она использовалась для оценки острой и хронической боли у новорожденных по внешним признакам (табл. 1) [б, 7, 9].
В данной шкале оценивались такие параметры, как: выражение лица, движения конечностей, самовыражение голосом (в двух случаях, если ребенок интубирован, и если не интубирован). Каждый из приведенных параметров оценивался в баллах, в зависимости от выраженности проявления. Минимальный суммарный балл равен 0, максимальный - 10. Чем больше полученное число, тем больший дискомфорт испытывает ребенок.
2. Шкала CRIES (согласно авторским указаниям) использовалась V новорожденных с 32 недель гестационного возраста (табл. 2) [6, 7, 9].
Каждый из пяти показателей этой шкалы (плач, потребность в
УДК: 159.943-053.6:004.738.5
URL: http://innova-journal.ru/issues/2017-1-6/fiLes/07.pdf
DOI: httDS://doi.org/10.21626/in nova/2017.1 /07
Для корреспонденции: Л.А. Левченко levchenkola@kursksmu.net
1 ГБОУ БПО «Курский государственна й медицинский университет» Минздрава России
2 Областная детская богьница №2 г. Курск
Таблица 1. Шкала DAN
Показатель Выражение лица
Движения конечностей
Оценка Бал
Спокойное 0
Хнычет то открывает, то закрывает глаза без гримасы 1
Страдание на лице отражается несильно, бывают периоды возврата к спокойствию 2
Страдание на лице выражено сильнее 3
Очень сильные проявления страдания 4
Спокойные, мягкие движения О
Самовыражение голосом (ребенок не интубирован)
Самовыражение голосом (ребенок интубирован)
Суммарный бал
Интенсивность движений небольшая, отмечаются периоды возврата к спокойствию 1
Интенсивность умеренная 2
Интенсивность очень высокая, движения без перерывов 3
Нет жалобных нот О
На короткое время появляются жалобные ноты 1
Плач с перерывами 2
Длительный плач с выражением безутешности 3
Нет жалобных нот О
Выглядит встревоженным или неспокойным 1
Всхлипывания с перерывами 2
Непрерывные всхлипывания 3
Таблица 2. Шкала CRIES
Балл
Плач
Потребность в кислороде при сатурации ниже 95% Повышение АД и ЧСС
Выражение лица Сон
Не плачет или тихий плач
Нет потребности
В норме
Спокойное _Не нарушен_
1 2
Громкий плач, но ребенок Громкий длительный плач быстро успокаивается
Потребность < 30% Потребность > 30%
Повышение до 20% от исходного Хмурится Часто просыпается
Повышение более 20% от исходного Гримаса плача _Резко нарушен_
Таблица 3. Шкала CHEOPS
Признак Описание Балл
Плач Не плачет 0
Стон 1
Плач 2
Крик 3
Лицо Улыбка 0
Спокоен 1
Гримаса 2
Вербальный Положительный 0
ответ Отсутствует 1
Жалобы на дискомфорт 1
Жалобы на боль и другие жалобы 2
Тонус мышц Нормальный 1
спины Переменный 2
Высокий 2
Дрожь 2
Вертикальный (прямой) 2
Ограниченный 2
Активность в Ребенок не реагирует 1
ответ на Тянется к ране, но не касается ее 2
прикасание к Прикасание к ране 2
хирургической Руки ребенка ограничены в движениях 2
ране
Движения ног Нейтральные 1
Стучит ногами 2
Напряжение 2
Стоит на коленях или согнувшись 2
Сдержанные 2
Таблица 5. Распределение новорождённых по группам обследования._
Группы детей Абс %
Доношенные новорожденные 15 37
Недоношенные ГВ36- 3U нед. 15 37
новорождённые ГВЗЗ- 30 нед. 6 15
ГВ 25- 29 нед. 4 10
Рис 1. Соотношение числа оперированных и не оперированных новорождённых_
□ оперированные новорожденны«
■ неоперированные новорожденные
кислороде при сатурации ниже 95 %, повышение АД и ЧСС, выражение лица и сон) оценивался от 0 до 2 баллов.
3. Для оценки степени боли в послеоперационном периоде использовалась: шкала CHEOPS которая включает в себя следующие категории: крик, гримаса, вербальный ответ, тонус мышц спины, активность в ответ на прикасание к хирургической ране и движения ног. Каждый признак оценивался в баллах от 0 до 3 (табл. 3) [6, 7, 9, 12]. Полученный нами материал был сведен в электронные таблицы «Microsoft Excel ХР», с помощью которого были составлены таблицы, диаграммы, графики. В нашей работе статистическая обработка данных проводилась средствами
J 32
Таблица 6. Оценка боли у новорожденных по шкале DAN
Показатели Оценка боли
Без использования Пустышка, Глюкоза 25%, Пустышка +
обезболивания, сред, балл сред, балл глюкоза 25%,
сред, балл сред, балл
1. Доношенные новорожденные
1. Смена памперса 2 1 0,5 0,5
2. Взвешивание 1,9 1,6 1,2 1
3. Пеленание 4,4 4 3,1 2,5
4. Гигиеническая обработка кожных 3,6 3,1 2,5 2
покровов
5. Гигиеническая обработка пупочной 4,4 4 3,5 3
ранки
6. Измерение 1тела 3,6 3,3 2,8 2,5
7. Постановка в/в катетера 7,1 6,8 6 5
II. Недоношенные новорожденные
А) Гестационный возраст 36 - 34 недели
1. Смена памперса 2,1 1,7 1,6 1,2
2. Взвешивание 2 1,8 4,2 1,3
3. Пеленание 5 4,6 4,1 3,8
4. Гигиеническая обработка кожных 4,5 4,2 3,3 4,0
покровов
5. Гигиеническая обработка пупочной 3,2 3,3 3 2,9
ранки
6. Измерение 1тела 3,2 3,1 3 3
7. Постановка в/в катетера 7 6,5 6,3 3
В) Гестационный возраст33 - 30 недель
1. Смена памперса 2,0 2 1,8 1,6
2. Взвешивание 2,1 2 1,8 1,7
3. Пеленание 4,5 4,3 4,2 4
4. Гигиеническая обработка кожных 3,6 3,2 3 2,5
покровов 5. Гигиеническая обработка пупочной 3,1 3 2,9 2,5
ранки
6. Измерение 1тела 3 2,8 2,5 2,3
7. Постановка в/в катетера 6,8 6,7 6,6 6,3
С) Гестационный возраст 25 - 29 недель
1. Смена памперса 1,5 1,2 1 0,8
2. Взвешивание 2 2 1,8 2,1
3. Пеленание 4,2 4 3,6 3,5
4. Гигиеническая обработка кожных 3 2,8 2,3 1
покровов
5. Гигиеническая обработка пупочной 4 3,9 3,7 3,5
ранки
6. Измерение 1тела 2,5 2,4 2,2 2
7. Постановка в/в катетера 5,8 5,7 5 4
прикладной программой системы «Statistica». Результаты и обсуждение
Мы изучили особенности системы восприятия боли у доношенных и недоношенных новорожденных, рассмотрели современные методы диагностики и профилактики данного патологического состояния. Распределение обследованных нами новорождённых по группам представлены в таблице 5. Из 40 обследованных новорождённых детей было 15 доношенных и 25 недоношенных с разными сроками гестации: ГВ 34 - 36 недель = 15 человек, с ГВ 30 - 33 недели = 6 пациентов и с ГВ 25 - 29 недель = 4 ребёнка. Также в нашем исследовании мы производили оценку болевых реакций у новорождённых детей, перенесших хирургическое вмешательство (врождённые пороки развития желудочно-кишечного тракта). Распределение больных на группы с учётом оперативного лечения представлены на рис. №2. В начале своей работы мы производили оценку боли у новорождённых разного гестационного возраста по шкале DAN при различных манипуляциях без обезболивания и при использовании немедикаментозного обезболивания
Рис.2. Оценка боли по шкале DAN у доношенных новорождённых
/ /Г / /
✓ *
□ пеленание
■ обработка кожных покровов
□ постановка в/в катетера
Й\ГШ
¡nnova-journai.ru
Таблица 7. Оценка боли у новорожденных по шкале CRIES
Показатели Оценка боли
Без использования Пустышка, Глюкоза 25%, Пустышка *
обезболивания, сред, балл сред, балл глюкоза 25%,
сред, балл сред, балл
1. Доношенные новорожденные
1.Смена памперса 0,9 0,7 0,7 0,4
2.Взвешивание 0,5 0,3 0,2 0,1
З.Пеленание 1.3 1 0,8 0,5
^.Обработка кожных покровов 1,2 1,1 0,8 0,6
5.0бработка пупочной ранки 0,8 0,7 0,6 0,3
б.Измерение гтела 0,6 0,4 0,4 0,2
7.Постановка в/в катетера 1,9 1,7 1,5 1,3
II. Недоношенные новорожденные
( гестационный возраст 36 -32 недели)
1.Смена памперса 0,8 0,7 0,6 0,5
2.Взвешивание 1,5 1,3 1 0,9
З.Пеленание 1,3 1 0,7 0,5
^.Обработка кожных покровов 0,9 0,6 0,3 0,1
5.0бработка пупочной ранки 1,2 0,9 0,5 0,3
б.Измерение г тела 0,7 0,6 0,6 0,5
7.Постановка в/в катетера 1,8 1,7 1,3 1,1
Таблица 8. Оценка боли у новорожденных в послеоперационном периоде по шкале CHEOPS
Показатели
Без использования обезболивания, сред, балл
1.Смена памперса 1,5
2.Взвешивание 2
3.Пеленание 2,5 ^-Обработка кожных покровов 1,5 5.0бработка пупочной ранки 2,3 бИзмерение I тела 0,5
7.Постановка в/в катетера 2,9
8.Пер~~:язк< 2,7
(пустышка, глюкоза 25% и пустышка+глюкоза 25%) (табл. б).
Из приведенной таблицы установлено, что наибольший
дискомфорт доношенные новорожденные испытывали при таких манипуляциях, как: постановка внутривенного катетера (8,1 баллов), гигиеническая обработка кожных покровов (4,4 балла) и пеленание (4,4 балла) (рис. 1).
Среди группы недоношенных детей мы выделили наиболее болезненные манипуляции, наблюдая их проявления с учётом гестационного возраста. Так у пациентов с ГВ=34-36 недель оценка боли от постановки в/в катетера была 7 баллов, а при гигиенической обработки кожных покровов 4,5 балла. Для больных с ГВ=30-33 недели также наиболее болезненной была манипуляция постановки в/в катетера (6,8 баллов), а затем пеленание (4,5 баллов). Для недоношенных с ГВ=25-29 недель оценка боли от постановки внутривенного катетера составила 5,8 баллов, а следующим болезненным воздействием было пеленание - 4,2 балла.
Не оставляет сомнений факт, что из приведенных данных наиболее болезненной манипуляцией является постановка внутривенного катетера. А на примере недоношенных новорождённых мы ещё раз подтверждаем истину: чем меньше гестационный возраст ребёнка, тем меньше может новорождённый «сигнализировать» о переживаемом чувстве боли [5, 10, 12]. Полученные данные подтверждают выводы McCrath и Unruh (2009) о низкой эмоциональной окраске болевых реакций у недоношенных новорождённых в силу их анатомо-физиологических особенностей (незрелость структур головного мозга и превалирование процессов торможения и др.) [2, 7,11,12].
При сравнении полученных результатов с данными, когда применялось немедикаментозное обезболивание мы получили снижение порога болевой чувствительности во всех исследуемых группах (рис. 1). Так, у пациентов с ГВ=34-36
Оценка боли
Пустышка, Глюкоза 25%, Пустышка *
сред, балл сред, балл глюкоза 25%,
сред, балл
1,3 1,1 0,9
1,8 1,5 1,2
2,1 1,6 1,4
1,2 1,1 1
2,1 0,8 0,6
0,4 0,4 0,3
2,6 2,5 2,2
2,5 2,5 2,1
недель при постановки внутривенного катетера
использованием пустышки + глюкоза 25% зафиксировано максимальное уменьшение боли па 4 балла. В других группах новорождённых в среднем разница составила от применения немедикаментозного обезболивания 2,1 - 0,4 балла. Также в наших исследованиях для оценки боли у новорождённых мы использовали шкалу CRIES. Согласно авторским рекомендациям, оценка боли производилась с 32 недель гестации и старше (табл. 7).
Согласно полученным данным у доношенных новорождённых наиболее болезненной манипуляцией была постановка внутривенного катетера - 1,9 баллов, затем пеленание - 1,3 балла и обработка кожных покровов - 1,2 балла. Наименее болезненной процедурой выявилось измерение температуры тела - 0,6 балла.
При использовании немедикаментозного обезболивания у доношенных новорождённых, мы получили следующие результаты:
- применение пустышки снизило болевой порог максимум на 0,3 балла;
- применение глюкозы 25% снизило болевой порог максимум на 0,5 баллов;
- применение пусты шка+глюкоза 25% снизило болевой порог максимум на 0,8 баллов.
Анализируя показатели у недоношенных новорождённых (гестационный возраст 36 - 32 недели), мы установили, что как и в приведенном выше анализе, наиболее болезненной была постановка внутривенного катетера - 1,8 баллов, затем взвешивание - 1,5 балла и пеленание - 1,3 балла. При применении немедикаментозного обезболивания мы наблюдали снижение порога болевой чувствительности у доношенных новорождённых в пределах 0,8 - 0,4 балла, а у недоношенных- 0,9 - 0,4 балла. Наиболее эффективной в
профилактическом направлении боли была комбинация немедикаментозных средств - это пустышка +глюкоза 25%. Следующей категорией больных новорождённых, у которых мы производили оценку боли, были дети, перенесшие хирургическое лечение (табл. 8)
Наиболее болезненной манипуляцией среди данного контингента больных были: постановка внутривенного катетера - 2,9 баллов, перевязка - 2,7 балла и пеленание - 2,5 балла. После применения немедикаментозных средств для обезболивания, мы получили следующие результаты: при использовании пустышки порог болевой чувствительности уменьшился на 0,2- 0,4 балла; применение глюкозы 25% позволило снизить уровень боли на 1,5- 0,1 балл; при сочетанном воздействии глюкоза 25% + пустушка, мы отметили снижение болевой чувствительности на 1,7 - 0,2 балла.
Выводы:
1. Оценочные шкалы боли (DAN, CRIES, CHEOPS) у новорождённых показали не только высокую чувствительность в выявлении острой боли, но и результаты её эффективной профилактики.
2. При проведении любых потенциально болезненных манипуляций необходимо использовать (в режиме мониторинга) шкалы для оценки боли (DAN, CRIES, CHEOPS) у новорожденных, что позволяет судить об эффективности обезболивания.
3. Проведенное нами исследование подтвердило, что эффективную анальгезию можно достигнуть нефармакологическими методами обезболивания, особенно в их сочетании: дача глюкозы 25% +пустышка.
Список литературы:
1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология,- Москва: Триада-Х, - 2001 - 640 с.
2. Власов А.А., Снисарь В.И. Компоненты оценки болевого синдрома у новорождённых // Боль, заболевания и интенсивная терапия.
- 2006.-N91.- С.112-113.
3. Жиркова Ю.В., Михельсон В.А. Особенности системы восприятия боли у новорождённых детей II Анестезиология и реаниматология.-2009. - №1,- С.69-71.
4. Клипинина Н.В. Некоторые особенности восприятия и переживания боли детьми: взгляд психолога II Российский международный журнал. - 2007. - №1. - С.9-15.
5. Пальчик А.Б., Бочкарёва С.А. Принципы доказательной медицины в диагностике боли у новорождённых детей //Сборник материалов Междисциплинарного конгресса «Ребёнок и лекарство»,- СПб, - 2006. - 33-35.
6. Пальчик А.Б., Бочкарёва С.А, Шабалов Н.П, Ляксо Е.Е, Столярова Э.И. Боль у новорождённых и грудных детей. Методические рекомендации. - С,- Петербург. - 2015. - 32 с.
7. Шабалов Н.П, Иванов С.Л. Боль и обезболивание в неонатологии //Неонатология, Т. 2,- Москва, МЕДПрессинформ. - 2004.- С.554-562.
8. Anand K.J, Aranda J. V, Berde C.B. Analgesia and anesthesia for neonates: study design and ethical issues II Clin. Ther. - 2005. - Vol. 27. -P. 814-843.
9. Barclay L. Pain control recommended for newborns II Pediatrics. - 2009. - Vol. 124. - P.921-926.
10. Carbajal R, Chauvet X. Randomised trial of analgesic effects of sucrose glucose and pacifiers in term neonates II BMJ. - 1999. - Vol. 319. - P. 1393-1397.
11. Jadamus Niebroj D, Zejda J.E. Physicians" attitudes toward pain in newborn infants. Preliminary results of a crossectional national survey / /Med. Wieku Rozwoj. - 2008. - Vol. 12 - P. 963-973.
12. Lago P, Garetti E, Merazzi D. Guidelines for procedural pain in the newborn II Acta Paediatr. -2009. -Vol.- 98. - P. 932-939.
13. Pabis E, Kowalczyk M, Kulik T.B. Pain in children in historical perspective II Anestezjol. Intens. Ter. - 2010. - Vol. 42. - P. 37—41.
14. Porter F.L, Wolf C.M, Miller J.P. Procedural pain in newborn infants: the influence of intensity and development II Pediatrics. — 1999. — Vol. 104(1). - P. 253-261.
15. Simons S.H.P., Tibboel D. Prevention and Management of Pain and Stress in the Neonate II Pediatrics. - 2000. - Vol. 105, № 2. - P. 454
- -461.
References
1. Barashnev Yu.l. Perinatal neuroscience. - Moscow: Triada-Ch, - 2001. - 640 p.
2. Vlasov A.A, Snisar V.I. The components of pain syndrome's assessment in the newborns IIPain, diseases and intensive treatment. -2006. - N1. - P.112-113.
3. Zhirkova Yu.V, Mihelson V.A. Special aspects of appreciation pain's system in the newborns //Anesthesiology and emergency medicine.
- 2009. - N1. - P.69-71.
4. Klipinira N.V. Some aspects of pain appreciation and pain excitement by children: the view of psychologist //Russian international journal. - 2007. - N1. - P.9-15.
5. PalchikA.B, Bochkareva S.A. The principals of evidentiary medicine in the pain diagnostics in the newborns //The source book of the Interdisciplinary congress "A child and drugs". - Saint-Petersburg, - 2006. - 33-35 p.
6. Palchik А.В., Bochkareva S.A, Shabalov N.P, Lyakso E.E, Stolyarova E.I. Pain in the newborns and sucking children. Guideline. - Saint-Petersburg. - 2015. - 32 p.
7. Shabalov N.P, Ivanov S.L. Pain and anaesthesis in the neonatology //Neonatology, book 2. - Moscow, MEDPressinform. - 2004. - P.554-562.
8. Anand K.J, Aranda J. V, Berde C.B. Analgesia and anesthesia for neonates: study design and ethical issues // Clin. Ther. - 2005. - Vol. 27. -P. 814-843.
9. Barclay L. Pain control recommended for newborns II Pediatrics. - 2009. - Vol. 124. - P.921-926.
10. Carbajal R, Chauvet X. Randomised trial of analgesic effects of sucrose glucose and pacifiers in term neonates II BMJ. - 1999. - Vol. 319. - P. 1393-1397.
11. Jadamus Niebroj D, Zejda J.E. Physicians' attitudes toward pain in newborn infants. Preliminary results of a crossectional national survey IIMed. Wieku Rozwoj. - 2008. - Vol. 12 - P. 968-973.
12. Lago P, Garetti E, Merazzi D. Guidelines for procedural pain in the newborn II Acta Paediatr. -2009. -Vol.- 98. - P. 932-939.
13. Pabis E, Kowalczyk M, Kulik T.B. Pain in children in historical perspective II Anestezjol. Intens. Ter. - 2010. - Vol. 42. - P. 37--41.
14. Porter F.L, Wolf C.M, Miller J.P. Procedural pain in newborn infants: the influence of intensity and development II Pediatrics. — 1999. — Vol. 104(1). - P. 253-261.
15. Simons S.H.P., Tibboel D. Prevention and Management of Pain and Stress in the Neonate II Pediatrics. - 2000. - Vol. 105, № 2. - P. 454
- -461.
