Оценка гемостаза и его коррекция у пациентов при трансплантации печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

II. ХИРУРГИЯ

УДК: 611.36-616.089-07

ОЦЕНКА ГЕМОСТАЗА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

ОБ АВТОРАХ

Медеубеков У. Ш. - заместитель Председателя Правления по научно-клинической деятельности АО«Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», д.м.н., профессор e-mail: medeubek@mail.ru Куандыков Т.К. - к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии, главный внештатный специалист ДУЗ г. Алматы.

e-mail: tleuberdy@mail.ru Мутагиров В.В. - к.м.н., врач-анестезиолог.

Ключевые слова

гемостаз, цирроз печени, трансплантация печени

АВТОРЛАР ТУРАЛЫ

Медеубеков ¥. Ш. - А.Н. Сызганов атындагы ±лтты/ гылыми хирургия орталыгы АК Бас/арма Терагасынын гылыми-клиникалы/ /ызметтер жемндеп орынбасары, м.г.д., профессор e-mail: medeubek@mail.ru Куандыков Т.К.- анестезиология жене реаниматология бел1мшес1н1н менгерушю. e-mail: tleuberdy@mail.ru Мутагиров В.В. - м.г.к., дэр1гер-анестезиолог.

Туйш сездер

гемостаз, бауыр циррозы, бауыр трансплантациясы

Медеубеков У.Ш., Куандыков Т.К., Мутагиров В.В.

Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова, Алматы

Аннотация

Цирроз печени сопровождается выраженной коагулопатией и высоким риском развития массивного кровотечения. Кровопотеря и вынужденная трансфузия компонентов крови при трансплантации печени является одним из факторов, ухудшающих результаты лечения. В последнее время большое распространение получила стратегия целевой коррекции гемостаза по данным тромбоэлластографии и использования концентратов протромбино-вого комплекса. В работе проведен анализ 16 случаев трансплантации печени, при которых изучено состояние и динамика изменения гемостаза в периоперационном периоде, а так же потребность в компонентах крови для коррекции гипокоагуляции и последствий кровопотери.

Бауыр трансплантация кезшдеп наукастардын гемостазын багалауымен коррекциялау

Медеубеков ¥.Ш., Куандыков Т.К., Мутагиров В.В

А.Н. Сь^анов атындаш Улттык, шлыми хирургия орталыш

Ацдатпа

Бауыр циррозы айкын коагулопатиямен жэне массивт кан кету кауп/мен сипатталады. Кан жогалту жэне кан компоненттер/н/н трансфузиясы бауыр трансплантация отасы агымын ауырлатушы факторларыньщ бр болып табылады. Сон^ы кезде тробмоэластография керсетюштер/мен протромбин комплекс концентраттарын колдану аркылы гемостазды кездемелi калпына келпру кеннен колдануда. Б!зд1н зеррттеуде 16 бауыр транслантациясынын нэтижес/ талданды. Ота кез1ндеп гемостаздын калпы мен динамикалык езгерютерi, гипокоагуляция мен кан жогалту салдарын тузету Yшiн кан компоненттерiнiн керекпп зерттелдi.

ABOUT THE AUTHORS

Medeubekov Ulugbek Shalkharovih -Deputy Chairman of the management Board on scientific and clinical work of JSC "A.N. Syzganov National Scientific Centre of Surgery", doctor of medical sciences, professor e-mail: medeubek@mail.ru Tleuberdi Kuandykov - PhD, Head of Department of Anesthesiology and Intensive Care e-mail: tleuberdy@mail.ru Vladimir Mutagirov - PhD, doctor of Department of Anesthesiology and Intensive Care

Keywords

hemostasis, liver cirrhosis, liver transplantation

Hemostasis assessment and its correction in patients underwent liver transplantation

Medeubekov U.Sh., Kuandykov T.K., Mutagirov V.V.

National Scientific Center of Surgery, Almaty

Abstract

Liver cirrhosis associated with severe coagulopathy and increased risk of massive bleeding. Blood loss and massive transfusion of blood components are independent risk factors for morbidity and mortality after liver transplantation. Recently the "target-aimed" concept of hemostasis correction based on thromboelastography and use of prothrombine complex becoming very popular. We analised 16 cases of liver transplantation and studied perioperative hemostasis changes and blood components necessity for hypocoagulation and anemia correction.

Актуальность

Операционная кровопотеря является одной из постоянных составляющих негативного воздействия, которое влечет за собой операционная травма.

Развитие хирургии и расширение объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости столкнулось с одной из важных проблем - необходимость снижения интраоперационной кровопотери (1). При этом, чем длительнее и травматичнее оперативное вмешательство, тем больше возникает факторов, потенцирующих возникновение коагулопатии, что увеличивает риск кровотечения. Среди этих факторов, наиболее значимыми являются:

• Гипотермия. Температура <34°C ингибирует образование тромбина, синтез фибриногена и функции тромбоцитов, и увеличивает фибринолиз

• Ацидоз (рН <7,1) ингибирует образование тромбина и функции тромбоцитов, а также ускоряет распад фибриногена. При этом, реверсирование ацидоза не исправляет индуцированную ацидозом коагулопатию.

По данным EUROTRANSPLANT, средний балл MELD, увеличился за последние 6 лет с 25 до 35. Это обстоятельство значительно увеличивает риск кровотечений при трансплантации печени (2). Однако, состояние гемостаза при хронической печеночной недостаточности характеризуется различными изменениями. С одной стороны активность и количество витамин K-зависимых факторов, а так же количество тромбоцитов уменьшаются, активность же тканевых факторов (Виллебранта и 7), часто бывает увеличена. С другой стороны, количество и активность противосвертывающих факторов (протеин S, протеин C и антитромбин III), в равной степени снижаются (2, 3). В результате этого, происходит «ребаланс» процессов гемостаза. Однако этот «ребаланс» с низким уровнем активности про- и антикоагулянтов, может быть легко нарушен незначительными стресс-факторами с возникновением как тромботиче-ских, так и геморрагических осложнений (4).

Обширные операции на печени остаются операциями высокого риска интраоперацион-ного кровотечения. Не смотря на то, что за последние годы кровопотеря при обширных операциях на печени значительно снизилась, она, все же остается существенной и, по данным большинства авторов, превышает 2,0 л (5).

В настоящее время считается, что у пациентов с заболеваниями печени повышен риск кровотечений, кроме того исторически сложилось так, что операции трансплантации печени

сопровождаются массивной кровопотерей в пе-риоперационном периоде (4).

Основными факторами высокого риска ко-агулопатических кровотечений при трансплантации печени, являются: недостаточный синтез основной массы белков свертывающей и проти-восвертывающей систем пораженной печенью; портальная гипертензия, которая усиливая секвестрацию тромбоцитов в селезенке, приводит к снижению их содержания в крови (гиперспле-низм); недостаточный синтез печенью тром-бопоэтина, который отвечает за продукцию тромбоцитов из мегакариоцитов; наличие беспеченочного периода, когда печень реципиента удалена, организм остается какое-то время лишенным всех её функций; использование пор-то-бедренно-аксиллярного шунтирования во время операции, когда оседание и разрушение тромбоцитов в магистралях системы может усугубить тромбоцитопению (3, 4); наличие периода реперфузии трансплантата, во время которого прогрессирует гипотермия и идет выброс в кровь гепарина, используемого на донорском этапе; нарастает ацидоз и гиперкалиемия.

Трансфузия донорских эритроцитов, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов увеличивает количество осложнений и летальность у пациентов после обширных операций на печени и ее трансплантации (3). Рекомендации профилактического применения активированного фактора свертывания VII, не оправдали себя как мера по уменьшению количества применяемой СЗП, более того, выполнение данных рекомендаций увеличивает количество тромбозов печеночной артерии (4).

К наиболее частым и грозным осложнениям трансфузии компонентов крови относятся посттрансфузионное повреждение легких и трансфузионная перегрузка сосудистого русла. Первое встречается с частотой 0,52-1,37%, с летальностью до 50%, второе встречается в 2% с летальностью 20% (6).

В последнее время широко используется стратегия коррекции гемостаза, основанной на данных тромбоэластометрии с использованием концентрата фибриногена и концентрата про-тромбинового комплекса. Применение данной стратегии, к настоящему времени оправдало себя хорошими результатами в кардиохирургии и при тяжелых травмах, а так же при трансплантации печени (7).

Целью данного исследования явилось изучение состояния гемостаза и потребность в донорских компонентах крови для коррекции коагулопатических кровотечений у пациентов при трансплантации печени.

Таблица 1.

Материал и методы

Мы исследовали 16 пациентов с циррозом печени, которым была выполнена трансплантация печени на базе городской клинической больницы №7, г. Алматы. У 10 пациентов цирроз печени развился в исходе вирусного гепатита В, у 4 в результате первичного би-лиарного поражения, у 2 в результате аутоиммунного гепатита. Возраст пациентов составил 24-62 года (44,0±15,4). Масса тела 45-82 кг (63,2±8,7).

14 пациентам была проведена трансплантация правой доли печени от прижизненного родственного донора, одному пациенту провели трансплантацию левой доли печени от прижизненного родственного донора, одному пациенту - трансплантация трупной печени.

Всем пациентам проводилась общая многокомпонентная, сбалансированная анестезия. Индукция в анестезию проводили пропофолом 1,5-2 мг/кг, фентанилом 2-3 мкг/кг. Миоплегия достигалась применением атракурия 50 мг. Поддержание анестезии осуществляли ингаляцией севофлурана 0,6-1 МАК, непрерывным введением фентанила 2 мкг/кг/час и инфузией атракурия 0,5 мг/кг/час.

1600

Рисунок 1.

Потребность в трансфузии компонентов крови во время операции трансплантация печени (мл).

сзп

I Эритроциты IТромбоциты

Во время операции и в послеоперационном периоде исследовали показатели гемостаза: активированное частичное тромбиновое время, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение, концентрацию фибриногена А, количество тромбоцитов, показатели тромбоэлластографии (время начала реакции - Р время формирования сгустка - К, угол альфа, максимальная амплитуда сгустка - МА, индекс лизиса сгустка). Изучили объем кровопотери во время операции, потребность компонентах крови и длительность пребывания пациента в отделении реанимации.

Все исследуемые показатели фиксировали на определенных этапах:

1. Начало операции

2. Мобилизация печени

3. Агепатический период

4. Неогепатический период

5. Конец операции

6. Послеоперационный период (12 суток)

Результаты исследования

При исследовании гемостаза во время операции, были получены данные, представленные в таблице №1.

При анализе данных гемостаза мы выявили наиболее значительные изменения всех показателей в агепатический период операции.

Объем кровопотери во время операции составил 1280±760.

Средняя потребность в компонентах крови составила: 1500 мл СЗП, 1320 мл донорских эритроцитов, 20 мл тромбоцитов (рисунок 1).

В послеоперационном периоде (День1 -12) исследуемые показатели претерпевали изменения, представленные в таблице 2.

Как видно из таблицы, показатели тромбо-эластограммы нормализовались на 4 послеоперационный день, однако показатели коагуло-граммы демонстрировали гипокоагуляцию до 10 послеоперационного дня.

Показатель Этап 1 Этап 2 Этап 3 Этап 4 Этап 5

АЧТВ 54,1 41,6 84,3* 40,7 51,4

ПИ 21,3 25,4 15,2* 36,6 25,8

MHO 3,27 2,29 5,98* 2,64 3,8

Фибриноген 2,7 2,53 1,28* 1,98 1,3

Тромбоциты 96,3 85,2 94,4* 18,6 67,8

R 6,3 8,7 11,2* 7,4 8,5

K 3,6 3,1 4,5* 3,7 3,2

Alpha 58,9 49,3 40,8* 52,1 57,7

MA 52,1 56,4 41,6* 49,8 55,8

LY30 0 0 0 0 0

* - p<0,05 в сравнении с исходными показателями

Показатель Д 1 Д 2 Д з Д 4 Д 5 Д 6 Д 7 Д 8 Д 9 Д10 Д11 Д12

АЧТВ 40,9 37,5 37,3 40,2 29,9 30,8 26,3 29,7 30,7 33,8 40,4 31,5

ПИ 32,2 36,1 31,6 33,6 38,9 39,3 46 44,7 57,8 53,4 64,1 58,3

МНО 2,7 2,4 2,4 2,2 2,3 2,1 2,1 1,7 1,9 1,8 1,8 1,7

Фибриноген 2,8 3,1 2,5 2,9 3,1 2,5 2,8 3,4 4,1 4,5 4 3,9

Тромбоциты 42 45 58 59 67 62 81 80 81 99 84 89

R 5,7 4,2 4 4,7 4,5 3,8 3,9 5,7 5 5,3 4,4 6,5

K 2,8 3,2 3 2,5 2,8 2,4 2,2 2,4 2,4 2,1 1,9 1,8

Alpha 48,2 47,3 50,4 55,8 59,6 63,7 64,1 62,8 68,3 68,5 69,7 72,1

MA 59,3 62,6 58,8 61,9 64,3 64,5 66,8 69,3 67,7 68,2 66,7 64,9

LY30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Таблица 2.

Средняя потребность в компонентах крови за весь послеоперационный период составил: 370 мл СЗП, 280 мл донорских эритроцитов (рисунок 2).

Средняя длительность пребывания пациента в отделении анестезиологии и реаниматологии составила 14,8±5,6 суток.

Заключение

1. У больных с циррозом печени наблюдаются нарушения свертывающей системы крови выражающиеся изменениями коагулограм-мы даже при относительно нормальных показателях тромбоэластограммы.

2. Во время операции трансплантации печени происходит значительные гипокоагуляцион-ные нарушения, иногда приводящие крово-потере, которые могут потребовать коррекции компонентами крови.

3. При трансплантации печени интраопераци-онная потребность в СЗП составляет 1500 мл, в эритроцитной взвеси 1320 мл, в тром-боконцентрате 20 мл. послеоперационная

Литература

1. Интенсивная терапия // ред. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2009.-1784с.

2. Makroo RN, Walia RS, Aneja S et al. Preoperative predictors of blood component transfusion in living donor liver transplantation // Asian Transfus. Sci. 2003 Jul;7(2): 140-6.

3. Matthias H, Cynthia S, Fuat HS Hemostasis in liver transplantation: Pathophysiology, monitoring and treatment // World J. Gastroenterol. 2016 Jan 28; 22(4): 1541-1550.

4. Tripodi A. Hypercoagulability in cirrhosis: causes and consequences // J Thromb. Haemost. 2011 Sep; 9(9): 1713-23.

5. Федоров В.Д., Вишневский В.А., Назаренко Н.А. и др. Основные осложнения обширных резекций печени и пути их предупреждения // Бюллетень сибирской медицины, №3, 2007. С 16-21. Toy P, Popovsky MA et al. TRALI: definition and review // Crit.Care Med.2005; 33:721

6. Gorlinger K. Coagulation management during liver transplantation // Hamostasiologie. 2006; 26: S64-S76.

400 350 300 250 200 150 100 50 0

370

280

0

Рисунок 2.

Потребность в трансфузии компонентов крови в послеоперационном периоде (мл)

СЗП

■ Эритроциты

■ Тромбоциты

потребность в СЗП 370 мл, в эритроцитной взвеси 280 мл.

4. Послеоперационный период после трансплантации печени характеризуется нормализацией показателей тромбоэлласто-граммы раньше на 7 дней, чем показатели коагулограммы.

References

1. Gelfand BR, Saltanov AI, Intensive Care GEOTAR Media, 2009. 1784P.

2. Makroo RN, Walia RS, Aneja S et al. Preoperative predictors of blood component transfusion in living donor liver transplantation // Asian Transfus. Sci. 2003 Jul;7(2): 140-6.

3. Matthias H, Cynthia S, Fuat HS Hemostasis in liver transplantation: Pathophysiology, monitoring and treatment // World J. Gastroenterol. 2016 Jan 28; 22(4): 1541-1550.

4. Tripodi A. Hypercoagulability in cirrhosis: causes and consequences // J Thromb. Haemost. 2011 Sep; 9(9): 1713-23.

5. Fiodorov VD, Vishnevsky VA, Nazarenko et al. Main complications in wide liver resection and its prevention. Acta Siberia Medicine; 2007 (3): 16-21. Toy P, Popovsky MA et al. TRALI: definition and review // Crit.Care Med.2005; 33:721

6. Gorlinger K. Coagulation management during liver transplantation // Hamostasiologie. 2006; 26: S64-S76.