Оценка функционального статуса больных структурной эпилепсией в Республике Коми с использованием международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Научная статья/ Article

УДК 616-01/09

https://doi.org/10.34130/2306-6229-2023-3-43

Оценка функционального статуса больных структурной эпилепсией в Республике Коми с использованием международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

Галина Михайловна Пономарева2, Галина Олеговна Пенина12

1 Сыктывкарский государственный университет имени Питирима Сорокина, Сыктывкар, Россия

galinapo 1302@mail.ru

2 Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов, Санкт-Петербург, Россия

penkina.ru@rambler.ru

Аннотация. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья известная как МКФ, является классификацией доменов здоровья и доменов, связанных со здоровьем. Эти домены описаны с позиций организма, индивида и общества посредством двух основных перечней: 1) функции и структуры организма, 2) домены социальной активности и участия в общественной жизни. МКФ является стандартом ВОЗ в области измерения состояния здоровья и инвалидности как на уровне индивида, так и на уровне населения.

В проведенном исследовании часть функций организма, таких как умственные функции, страдают практически постоянно, в том числе вне приступа. Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции страдают чаще во время приступа и это хорошо видно при детализации по доменам 2-го уровня. Данная ситуация возникает в связи с тем, что идет постоянное повреждение структур нервной системы и мы видим выявленные ограничения деятельности и участия.

При сопоставлении доменов активности (реализации) и доменов структур и функций отчетливо отмечается связь между ними. Основой функциональных отклонений являются структурные изменения. Результаты проведенного исследования показывают практическую возможность использования МКФ и позволяют получить подробные и детализированные данные о функциональных возможностях и ограничениях жизнедеятельности больных.

Ключевые слова: Республика Коми, Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ)

Для цитирования: Пономарева Г. М., Пенина Г. О. Оценка функционального статуса больных структурной эпилепсией в Республике Коми с использованием международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья / / Вестник Сыктывкарского университета. Серия 2. Биология, геология, химия, экология. 2023. № 3 (27). С. 43-50. https://doi.org/10.34130/2306-6229-2023-3-43

Assessment of the functional status of patients with structural epilepsy in the Republic of Komi using the international classification of functioning,

limitations of life and health

Galina M. Ponomareva 1, Galina O. Penina 1 2

1 Pitirim Sorokin Syktyvkar State University, Syktyvkar, Russia, galinapo1302@mail.ru 2 Medical and Social Expertise and Rehabilitation of the St. Petersburg Institute of Advanced Medical Experts of the Ministry of Labor and Social Protection of the Russian Federation, St. Petersburg, Russia, penki-

na.ru@rambler.ru

Abstract. The International Classification of Functioning, Disability and Health, known as the ICF, is a classification of health and health-related domains. These domains are described from the standpoint of the organism, the individual and society through two main lists: 1) the functions and structures of the organism, 2)

the domains of social activity and participation in public life. The ICF is the world health organization standard for measuring health and disability at both the individual and population levels.

In the study, some of the body's functions, such as mental functions, suffer almost constantly, including outside of an attack. Neuromuscular, skeletal, and movement-related functions suffer more often during an attack, and this is clearly visible when detailing by level 2 domains. This situation arises due to the fact that there is permanent damage to the structures of the nervous system, and we see the revealed limitations of activity and participation.

When comparing domains of activity (implementation) and domains of structures and functions, the connection between them is clearly marked. Structural changes are the basis of functional deviations. The results of the conducted research show the practical possibility of using the ICF and allow obtaining detailed and detailed data on the functional capabilities and limitations of the patients' vital activities.

Keywords: Komi Republic, International Classification of Functioning, Limitations of Vital Activities and Health (ICF)

For citation: Ponomareva G. M., Penina G. O. Assessment of the functional status of patients with structural epilepsy in the Republic of Komi using the international classification of functioning, limitations of life and health. Vestnik Syktyvkarskogo universiteta. Seriya 2. Biologiya, geologiya, himiya, ekologiya = Syktyvkar University Bulletin. Series 2. Biology, geology, chemistry, ecology. 2023. 3(27): 43-50 (In Russ.). https://doi.org/10.34130/2306-6229-2023-3-43

Введение. В последние десятилетия интенсивно развивается направление объективизации субъективных ощущений больных путем использования стандартизированных специализированных опросников [1, 2].

Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) дает возможность точно описать состояние тех или иных функций и здоровья не только людей со стойкими функциональными нарушениями (инвалидов), но и пациентов с временными функциональными отклонениями и трудностями во взаимодействии с окружающей средой [3-5]. Используя МКФ, можно на уровне организма, личности и общества довольно точно исследовать характер и выраженность ограничения жизнедеятельности, что в последующем позволит строго на научной основе обосновать необходимость и объем реабилитационных мероприятий по линии здравоохранения и социальной защиты, а также, что не маловажно, придать им конкретный правовой статус [6-8].

Опыта применения МКФ в Республике Коми еще нет. В связи с этим оценка функционального статуса больных с временными функциональными отклонениями и трудностями во взаимодействии с окружающей средой, отработка методических приемов практического использования МКФ является актуальной проблемой [9].

МКФ была одобрена 191 государством - членами ВОЗ в мае 2001 г. ВОЗ настоятельно рекомендует использовать ее для статистики здоровья и инвалидности во всем мире [3]. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) принадлежит к «семье» международных классификаций, разработанных ВОЗ, которые применимы к различным аспектам здоровья. Они обеспечивают общие правила кодирования широкого круга информации, связанной со здоровьем, и позволяют на международном уровне описывать и сравнивать популяционные данные о здоровье [10-12].

Цель исследования: отработать методические аспекты применения Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для оценки функционального статуса больных структурной эпилепсией в Республике Коми.

Материалы и методы. Предмет исследования - оценка состояния здоровья пациентов со структурной эпилепсией с помощью МКФ.

Изучены данные всех пациентов со структурной эпилепсией (143 случая), госпитализированных в отделения неврологии и нейрохирургии ГБУЗ РК «Коми республиканская больница», отделения неотложной неврологии и нейрохирургии ГБУЗ РК «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара», терапевтическое отделение ГБУЗ РК «Сык-тывдинская ЦРБ» в течение одного года. Функциональный статус пациентов оценивали по МКФ. Критерием исключения было наличие выраженных когнитивных нарушений и грубых афатических расстройств, отсутствие в анамнезе эпилептического статуса. Все пациенты - жители Республики Коми. Средний возраст осмотренных пациентов с симптоматической эпилепсией составил 34.6±12.3 лет. Гендерный индекс - 1.8 : 1. В данном ис-

следовании рассматривались пациенты со структурной эпилепсией, этиологическим фактором которой являлись: ЧМТ, последствия оперативного вмешательства по поводу объемного образования головного мозга, последствия перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), нейроинфекций, последствия токсических поражений головного мозга, последствия клинической смерти.

Таблица 1

Нарушения функций по системам организма по доменам

первого уровня

Домены 1-го уровня Название домена Количество пациентов

абс. %

Ь7 Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции 23 16

Ь2 Сенсорные функции и боль 21 15

Ь1 Умственные функции 137 96

Оценка включала анализ нарушений функций и структур организма больных, их личностных особенностей, наличия проблем в их окружении жизнедеятельности, где путем опроса были выявлены способности и ограничения в сфере самообслуживания, самостоятельного передвижения, обучения и межличностной коммуникации.

Полученные данные обрабатывали вручную. Для грубой оценки функционального статуса использовали домены 1-го уровня, а для более точной оценки - домены 2-го уровня, отражающие глубину нарушения.

Оценка нарушений функций организма больных со структурной эпилепсией представлена в табл. 1.

Нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением функций отметили у 23 человек (16 %), нарушение сенсорных функций - у 21 (15 %), нарушения умственных функций - у 137 человек (96 %).

Более детальная оценка нарушений функций по системам организма, по доменам 2-го уровня представлена в табл. 2.

Таблица 2

Нарушения функций по системам организма по доменам второго уровня

Домены 2-го уровня Название домена Число пациентов

абс. %

1 2 3 4

Раздел 1. Умственные функции

Глобальные умственные функции (Ы10-Ы39)

Ь117 Интеллектуальные функции 123 86

Ь134 Функции сна 89 62

Специфические умственные функции (Ъ140-Ъ189)

Ь140 Функции внимания {ХЕ "внимания"} 69 48

Ь144 Функции памяти 125 87

Ь152 Функции эмоций 54 38

Ь164 Познавательные функции высокого уровня 125 87

Ь176 Умственные функции последовательных сложных движений 125 87

Раздел 7Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции

Функции мышц (Ъ730-Ъ749)

Ь730 Функции мышечной силы 23 16

Ь735 Функции мышечного тонуса 23 16

Двигательные функции (Ъ750-Ъ789)

Ь755 Функции непроизвольной двигательной реакции 108 76

В 76 % случаев (108 человек) отмечали расстройство двигательных реакций, которые проявлялись в виде судорог с моторным компонентом; нарушение интеллектуальных функций наблюдали у 123 пациентов (86 %); функций памяти, а также познавательных функций высокого уровня и умственных функций последовательных сложных движений, было у 125 человек (87 %); отклонение в функции сна - у 89 наблюдаемых (62 %), функция внимания - у 69 пациентов (48 %); функции эмоций - у 53 человек (37 %). Сбой сенсорных функций наблюдали у 53 пациентов (37 %), что проявлялось судорогами с сенсорным компонентом.

По МКФ после оценки функций организма необходимо провести оценку структуры организма, выполняющих эти функции. В табл. 3 представлены нарушения структур организма по доменам 1-го уровня.

Таблица 3

Нарушения структур организма по доменам первого уровня

Домены 1-го уровня Название домена Число пациентов

абс. %

S1 Структуры нервной системы 143 100

S4 Структуры сердечно-сосудистой системы 23 16

S7 Структуры, связанные с движением 23 16

Все 143 пациента со структурной эпилепсией (100 %) имели нарушения структур нервной системы, у 23 человек (16 %) наблюдали расстройство структур сердечнососудистой, иммунной и дыхательной систем, еще 23 человека (16 %) имели отклонения в структурах, участвующих в движении.

В табл. 4 показана детализированная оценка ухудшений структур организма по его системам.

Таблица 4

Нарушения структур организма по доменам второго уровня

Домены 2-го уровня Название домена Количество пациентов

абс. %

s110 Мозг 143 100

s410 Сердечно-сосудистая система 23 16

s730 Структура верхней конечности 17 12

s750 Структура нижней конечности 16 11

Детализированная оценка расстройств структур головного мозга проведена у всех 143 пациентов. Нарушения со стороны структур сердечно-сосудистой системы выявили у 23 человек (16 %), таковых верхней конечности - у 17 (12 %), нижней конечности - у 16 больных (11 %).

Таблица 5

Ограничения деятельности и участия по доменам первого уровня

Домены 1-го уровня Название домена Количество пациентов

Активность Реализация

абс. % абс. %

d1 Изучение и применение знаний 74 52 74 52

d2 Общие задачи и требования 82 57 82 57

d3 Общение 7 5 7 5

d4 Мобильность 143 100 143 100

d5 Самообслуживание 4 3 4 3

Окончание табл.

d6 Бытовая жизнь 80 56 80 56

d7 Межличностные взаимодействия и отношения 50 35 50 35

d8 Экономическая жизнь 120 84 120 84

В табл. 5 показаны ограничения деятельности и участия согласно выявленным нарушениям структур и функций организма обследованных. Активность - это выполнение задачи или действия больных, в то время участие - это вовлечение больного в жизненную ситуацию. Ограничение активности - это трудности в осуществлении активности, которые испытывает больной. Проблемы, которые испытывает больной при вовлечении в жизненные ситуации, являются ограничением возможности участия.

Из опрошенных ограничения в мобильности имели 100 % больных. Ограничение в реализации общих задач и требований зарегистрировали у 82 пациентов (57 %), осложнения в бытовой жизни имели 80 человек (56 %), проблемы с получением и применением знаний возникали у 74 пациентов (52 %), у 50 наблюдаемых (35 %) отмечены ограничения в общении, межличностном взаимодействии. По остальным доменам 1-го уровня ограничения деятельности и участия встречались в меньшем проценте случаев. Детально ограничения деятельности и участия по доменам 2-го уровня показаны в табл. 6.

Таблица 6

Ограничения деятельности и участия по доменам второго уровня

Домены 2-го уровня Название домена Количество пациентов

Активность Реализация

абс. % абс. %

1 2 3 4 5 6

d150 Усвоение навыков счета 30 21 30 21

d160 Концентрация внимания 21 15 21 15

d163 Мышление 13 9 13 9

d175 Решение проблем 10 6 10 6

d220 Выполнение многоплановых задач 35 24 35 24

d240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок 47 33 47 33

d355 Дискуссия 7 5 7 5

d430 Подъем и перенос объектов 3 2 3 2

d445 Использование кисти и руки 17 12 17 12

d450 Ходьба 16 11 16 11

d475 Управление транспортом 143 100 143 100

d520 Уход за частями тела 2 1 2 1

d570 Забота о своем здоровье 2 1 2 1

d620 Приобретение товаров и услуг 32 22 32 22

d630 Приготовление пищи 12 8 12 8

d640 Выполнение работы по дому 8 6 8 6

d660 Помощь другим 28 20 28 20

d730 Отношения с незнакомцами 40 28 40 28

d760 Семейные отношения 10 7 10 7

d850 Оплачиваемая работа 43 30 43 30

d860 Базисные экономические отношения 25 17 25 17

d870 Экономическая самостоятельность 52 36 52 36

При детализации нарушений активности и реализации ограничения зарегистрированы в основном по субдоменам «управление транспортом» - у 143 больных (100 %),

«экономическая самостоятельность» - у 52 (36 %), «преодоление стресса и других психологических нагрузок» - у 47 (33 %), «оплачиваемая работа» - у 43 (30 %), «отношения с незнакомцами» - у 40 пациентов (28 %). По остальным доменам 2-го уровня нарушения активности и реализации встречались в меньшем проценте случаев.

Заключение. В базовом наборе МКФ оценке могут подлежать сотни функций, анатомических структур, проявлений активности и реализации, не говоря уже о многообразии взаимодействия с окружающей средой. Без выработки определенного порядка и ограничений диагностического алгоритма, накладываемых спецификой изучаемого контингента пациентов, легко превратить МКФ в громоздкий и неудобный механизм, как для больных, так и для организаторов здравоохранения.

Необходимо отметить, что в проведенном исследовании часть функций организма, таких как умственные функции, страдают практически постоянно, в том числе вне приступа. Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции страдают чаще во время приступа и это хорошо видно при детализации по доменам 2-го уровня. Данная ситуация воникает в связи с тем, что идет постоянное повреждение структур нервной системы, и мы видим выявленные ограничения деятельности и участия.

При сопоставлении доменов активности (реализации) и доменов структур и функций отчетливо отмечается связь между ними. Основой функциональных отклонений являются структурные изменения. Результаты проведенного исследования показывают практическую возможность использования МКФ и позволяют получить подробные и детализированные данные о функциональных возможностях и ограничениях жизнедеятельности больных.

Список источников

1. Грушина Т. И., Ткаченко Г. А. Реабилитация при раке молочной железы: физиотерапия, фармакотерапия и психокоррекция. М.: Авторская академия, 2017. 96 с.

2. Махмутова А. М., Ибраева К. Б. К вопросу оценки активности и участия с использованием Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и участия // Биомедицина. Баку, 2011. № 1. С. 40-42.

3. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2001. 346 с.

4. Шмонин А. А., Касаткина В. М., Мальцева М. Н. и др. Анализ проблем в реабилитационном диагнозе в категориях международной классификации функционирования у пациентов с инсультом, принимающих участие в пилотном проекте «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации» // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2017. Т. 16. № 2 (62). С. 17-24.

5. Шмонин А. А., Мальцева М. Н., Мельникова Е. В. и др. Биопсихосоциальная модель пациента с инсультом: роль факторов среды в реабилитации // ConsiliumMedicum. 2016. Т. 18. № 2. С. 14-19.

6. Буйлова Т. В. Международная классификация функционирования как ключ к пониманию философии реабилитации / / Журнал МедиАль. 2013. № 2 (7). С. 26-31.

7. Ибраева К. Б., Ким С. В. Опыт применения Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья у больных нейрохирургического профиля // Актуальные проблемы неврологии : сборник материалов IV научно-практической конференции неврологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации с международным участием. Сыктывкар, 2011. С. 77.

8. Мальцева М. Н., Шмонин А. А., Ванчакова Н. П. и др. Методические рекомендации по использованию МКФ в работе психологов и логопедов в системе медицинской и социальной реабилитации. СПб.: Изд-во Первого Санкт-Петербургского гос. мед. ун-та им. акад. И. П. Павлова, 2017. 80 с.

9. Ибраева К. Б., Ким С. В. Особенности оценки функций и структур организма больных нейрохирургического профиля по международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья / / Клиническая медицина Казахстана. Астана, 2011. № 3, 4. С. 87-90.

10. Махмутова А. М., Ибраева К. Б. Использование Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья у пациентов с детским церебральным параличом // Вестник Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан. Астана, 2011. № 3. С. 18-21.

11. Шмонин А. А., Мальцева М. Н., Никифоров В. В. и др. Предварительные результаты реализации пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации» в СПбГУЗ Городской больнице № 26. Использование программы «ICF-гeadeг» и Международной классификации функционирования для установки реабилитационного диагноза // Ученые записки Первого

Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. 2016. Т. 23. № 4. С. 54-60. URL: doi: 10.24884/1607-4181-2016-23-4

12. Шмонин А. А., Никифоров В. В., Мальцева М. Н. и др. Электронная система мониторирова-ния эффективности реабилитации в пилотном проекте «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации» — программа «ICF-reader» // Вестник Ивановской медицинской академии. 2016. Т. 21. № 1. С. 66-69.

References

1. Grushina T. I., Tkachenko G. A. Reabilitaciya pri rake molochnoj zhelezy: fizioterapiya, farmakoter-apiya i psihokorrekciya [Breast cancer rehabilitation: physiotherapy, pharmacotherapy and psychocorrection]. Moscow: Avtorskaya akademiya, 2017. 96 p. (In Russ.).

2. Mahmutova A. M., Ibraeva K. B. On the issue of assessing activity and participation using the International Classification of Functioning, Disability and Participation. Biomedicina = Biomedicine. Baku, 2011. No 1. Pp. 40-42. (In Russ.).

3. Mezhdunarodnaya klassifikaciya funkcionirovaniya, ogranichenij zhiznedeyatel'nosti i zdorov'ya [International classification of functioning, disability and health]. Geneva: World Health Organization, 2001. 346 p. (In Russ.).

4. Shmonin A. A., Kasatkina V. M., Mal'ceva M. N. et al. Analysis of problems in the rehabilitation diagnosis in the categories of the international classification of functioning in stroke patients participating in the pilot project "Development of the medical rehabilitation system in the Russian Federation". Regionarnoe krovoobrashchenie i mikrocirkulyaciya = Regional blood circulation and microcirculation. 2017. Vol. 16. No 2 (62). Pp. 17-24. (In Russ.).

5. Shmonin A. A., Mal'ceva M. N., Mel'nikova E. V. et al. Biopsychosocial model of a stroke patient: the role of environmental factors in rehabilitation. ConsiliumMedicum. 2016. Vol. 18. No 2. Pp. 14-19. (In Russ.).

6. Bujlova T. V. International classification of functioning as a key to understanding the philosophy of rehabilitation. Zhurnal MediAl' = Medial Magazine. 2013. No 2 (7). Pp. 26-31. (In Russ.).

7. Ibraeva K. B., Kim S. V. Experience of using the International Classification of Functioning, Limitations of Life and Health in Patients with a Neurosurgical Profile. Aktual'nye problemy nevrologii. Sbornikmate-rialov IV nauchno-prakticheskoj konferencii nevrologov Severo-Zapadnogo federal'nogo okruga Rossijskoj Fed-eracii s mezhdunarodnym uchastiem [Actual problems of neurology. Collection of materials of the IV scientific and practical conference of neurologists of the North-Western Federal District of the Russian Federation with international participation]. Syktyvkar, 2011. P. 77. (In Russ.).

8. Mal'ceva M. N., Shmonin A. A., Vanchakova N. P. et al. Metodicheskie rekomendacii po ispol'zovani-yu MKF v rabote psihologov i logopedov v sisteme medicinskoj i social'noj reabilitacii [Methodological recommendations for the use of ICF in the work of psychologists and speech therapists in the system of medical and social rehabilitation]. Saint-Petersburg: Publishing House of the First St. Petersburg State Medical University named after Acad. I. P. Pavlova, 2017. 80 p. (In Russ.).

9. Ibraeva K. B., Kim S. V. Peculiarities of the assessment of the functions and structures of the body of patients with a neurosurgical profile according to the international classification of functioning, limitations of vital activity and health. Klinicheskaya medicina Kazahstana = Clinical medicine of Kazakhstan. 2011. No 3, 4. Pp. 87-90. (In Russ.).

10. Mahmutova A. M., Ibraeva K. B. Use of the International Classification of Functioning, Limitations of Life and Health in Patients with Cerebral Palsy. Vestnik Medicinskogo centra Upravleniya delami Prezidenta Respubliki Kazahstan = Bulletin of the Medical Center of the Administration of the President of the Republic of Kazakhstan. 2011. No 3. Pp. 18-21. (In Russ.).

11. Shmonin A. A., Mal'ceva M. N., Nikiforov V. V. et al. Preliminary results of the implementation of the pilot project "Development of the system of medical rehabilitation in the Russian Federation" in SPbSUZ City Hospital No. 26. Use of the "ICF-reader" program and the International Classification of Functioning to establish a rehabilitation diagnosis. Uchenye zapiski Pervogo Sankt-Peterburgskogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta im. akad. I. P. Pavlova = Scientific notes of the First St. Petersburg State Medical University named after Acad. I. P. Pavlova. 2016. Vol. 23. No 4. Pp. 54-60. (In Russ.). Available at: doi: 10.24884/1607-4181-2016-23-4

12. Shmonin A. A., Nikiforov V. V., Mal'ceva M. N. et al. The electronic system for monitoring the effectiveness of rehabilitation in the pilot project "Development of the medical rehabilitation system in the Russian Federation" — the program "ICF-reader". Vestnik Ivanovskoj medicinskoj akademii = Bulletin of the Ivanovo Medical Academy. 2016. Vol. 21. No 1. Pp. 66-69. (In Russ.).

Информация об авторах / Information about the authors

Пономарева Галина Михайловна Galina M. Ponomareva

доцент кафедры неврологии, психиатрии и Associate Professor of the Department of

специальных клинических дисциплин медицинского института

Neurology, Psychiatry and Special Clinical Disciplines of the Medical Institute

Сыктывкарский государственный университет им. Питирима Сорокина, Сыктывкар, Россия, 167001. Октябрьский пр., 55

Pitirim Sorokin Syktyvkar State University 55, Oktyabrsky prosp., Syktyvkar, 167000, Russia

Ленина Галина Олеговна

доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Министерства труда РФ» (ФГБУ ДПО СПбИУВЭК), Санкт-Петербург, Россия, 194044. Большой Сампсониевский пр., 11/12

Galina O. Penina

Doctor of medical Sciences, professor

The Federal State Budgetary Institution «Saint-Petersburg Postgraduate Institute of Medical experts» of the Ministry of Labor and Social Protection of the Russian Federation, 194044, Saint Petersburg, Russia, Bolshoi Sampsonievsky Avenue, 11/12

Статья поступила в редакцию / The article was submitted Одобрена после рецензирования / Approved after reviewing Принята к публикации / Accepted for publication

11.04.2023 24.05.2023 29.06.2023