РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ДИАГНОЗ НА ОСНОВЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ (МКФ) У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Organizational and Methodological Foundations of Restorative Medicine and Medical Rehabilitation

Реабилитационный диагноз на основе международной классификации функционирования (МКФ) у пациентов, перенесших эндопротезирование суставов нижних конечностей

Буйлова Т.В.1, Бодрова Р.А.2, Петрова Р.В.3, 4

'Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского, Нижний Новгород, Россия

2Казанская государственная медицинская академия - филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Казань, Россия

3Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования Минздрава России, Чебоксары, Россия 4Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары, Россия

> <

го I

O A

m

Оригинальная статья / Original article ГР^ч 0 I <

УДК: 617.58-089:616-036.8:615.8 iL^n^ —

DOI: https://doi.org/10.38025/2078-1962-2022-21-2-17-26 I

G

>

XI I

О г~ m

Резюме

На сегодняшний день внедрение Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) в практическую работу учреждений и подразделений реабилитации разного уровня и разного профиля является ключевым моментом организации процесса реабилитации в соответствии с новой законодательной базой и новой моделью системы медицинской реабилитации, создаваемой в России. Именно МКФ является базой для формулирования реабилитационного диагноза, реабилитационных целей и разработки стратегии реабилитации для каждого конкретного пациента, и именно МКФ (ее практическое использование) представляет наибольшие трудности для членов мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК), так как требует от них перестройки стереотипов мышления и поведения «от нарушения функции -к ограничению активности», «от коррекции нарушений - к восстановлению деятельности». В этой связи вопросы использования МКФ в процессе реабилитации пациентов, перенесших эндопротезирование крупных суставов, представленные в данной статье, являются весьма актуальными.

Цель. Описать наиболее частые домены МКФ, используемые при установлении реабилитационного диагноза у пациентов, перенесших эндопротезирование суставов нижних конечностей.

Заключение. Выявление ключевых проблем на основе МКФ у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленных и тазобедренных суставов, позволяет более целенаправленно и специализированно подходить к процессу реабилитации данной категории пациентов, правильно сформулировать реабилитационные цели и формировать план реабилитационных мероприятий. У пациентов, которым еще предстоит эндопротезирование, применение классификации позволяет дополнительно обосновать показания к оперативному вмешательству.

Ключевые слова: международная классификация функционирования; эндопротезирование суставов нижних конечностей; мультидисциплинарная реабилитационная команда; реабилитационный диагноз

Источник финансирования: Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования. Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

© 2022, Буйлова Т.В., Бодрова Р.А., Петрова Р.В. / Builova Т.М., Bodrova R.A., Petrova R.V. Эта статья открытого доступа по лицензии CC BY. This is an open article under the CC BY license.

Для цитирования: Builova Т.М., Bodrova R.A., Petrova R.V. Rehabilitation Diagnosis Based on the International Functioning Classification (ICF) in Patients under Lower Limb Joint Endoprosthetics. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2022; 21(2): 17-26. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2022-21-2-17-26

Для корреспонденции: Буйлова Татьяна Валентиновна, e-mail: tvbuilova@list.ru

Статья получена: 29.12.2021 Поступила после рецензирования: 30.03.2022 Статья принята к печати: 06.04.2022

£

0 Rehabilitation Diagnosis Based on the International Functioning

1 Classification (ICF) in Patients under Lower Limb Joint Endoprosthetics

-O

< Tatiana V. Builova1, Rezeda A. Bodrova2, Roza V. Petrova3,4

cE 1Lobachevsky National Research Nizhny Novgorod State University, Nizhniy Novgorod, Russian Federation

^ 2Kazan State Medical Academy - Branch of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Kazan,

О Russian Federation

cl 3Federal Center for Traumatology, Orthopedics and Arthroplasty, Cheboksary, Russian Federation 4I.N. Ulyanov Chuvash State University, Cheboksary, Russian Federation

< Abstract

CD

О To date, the introduction of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) into the practical work of rehabil-^ itation institutions and units of different levels and different profiles is a key moment in the organization of the rehabilitation process > in accordance with a new legislative framework and a new model of the medical rehabilitation system being created in Russia. Namely, the ICF is the basis for the rehabilitation diagnosis formulation as well as rehabilitation goals and the development of the rehabilitation strategy for each individual patient, and the practical ICF use presents the greatest difficulties for members of the multidisciplinary rehabilitation team (MDRT), since it requires to restructure their thinking stereotypes and behavior « from dysfunction - to limitation of activity"», «from correction of disorders to restoration of activity». In this regard, the ICF usage issues in the process of rehabilitation of patients who underwent arthroplasty of large joints, presented in this article, are very relevant.

Aim. To describe the most frequent ICF domains used in the formulation of a rehabilitation diagnosis in patients who have undergone the lower limb joints replacement.

Conclusion. Identification of key problems based on ICF in patients undergoing total knee and hip arthroplasty allows a more focused and specialized approach to the rehabilitation process for this category of patients, correct formulation of rehabilitation goals and drawing up a plan of rehabilitation measures. In patients who have yet to undergo joint replacement, the use of classification allows to clarify the indications for surgical intervention.

Keywords: international classification of functioning, joint replacement of lower limbs, multidisciplinary rehabilitation team, rehabilitation diagnosis

Acknowledgments: The study had no sponsorship.

Disclosure of interest: The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article. For citation: Builova Т.М., Bodrova R.A., Petrova R.V. Rehabilitation Diagnosis Based on the International Functioning Classification (ICF) in Patients under Lower Limb Joint Endoprosthetics. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2022; 21(2): 17-26. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2022-21-2-17-26 For correspondence: Tatiana V. Builova, e-mail: tvbuilova@list.ru

Received: Dec 29, 2021 Revised: Mar 30, 2022 Accepted: Apr 02, 2022

Введение

Ежегодно в мире выполняется около 1,5 млн оперативных вмешательств по тотальному эндопротезиро-ванию (ТЭП) суставов, и потребность в этих операциях постоянно возрастает. Ежегодный рост числа операций в последние годы в России - 6-9%, при этом доля эндо-протезирования тазобедренного и коленного суставов среди всех подобных хирургических вмешательств составляет около 97%.

Реабилитационные мероприятия показаны всем пациентам после эндопротезирования, но имеют особую актуальность после ТЭП для больных с множественным поражением суставов, заболеванием контра-латерального сустава, сопутствующей соматической

и неврологической патологией, двусторонним или ревизионным эндопротезированием, стойким болевым синдромом и незначительным улучшением функционального состояния сразу после операции, а также контрактурой других суставов на стороне оперированной конечности [1-3].

Принятый 31.07.2020 г. приказ № 788н от 31.07.2020 г. «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых», вступивший в силу с 01.01.2021 г., регламентирует деятельность всех учреждений медицинской реабилитации в РФ независимо от уровня и профиля реабилитационного учреждения. Этот приказ в равной степени касается и организации процесса реабилитации пациентов, перенесших

ТЭП коленных и тазобедренных суставов, доля которых среди больных с патологией опорно-двигательного аппарата, нуждающихся в реабилитации, достаточно велика. Ключевым положением данного приказа является обязательность для всех членов МДРК «при реализации мероприятий по медицинской реабилитации на всех ее этапах установления реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) и его изменения в процессе проведения мероприятий по медицинской реабилитации».

В состав МДРК при проведении реабилитационных мероприятий пациентам, перенесшим ТЭП суставов, входят врач физической и реабилитационной медицины (ФРМ), врач ЛФК и инструктор-методист ЛФК (с 01.09.2023 г. - специалист по физической реабилитации), медицинский психолог, медицинская сестра палатная, медицинская сестра по реабилитации, а также (с 01.09.2023 г.) специалист по эргореабилита-ции. На первом этапе реабилитации в условиях отделения травматологии и ортопедии лечащим врачом пациентов является врач-травматолог-ортопед. На втором и третьем этапах реабилитации лечащим врачом у данной категории больных является врач ФРМ, а врачи других профилей (врач-травматолог-ортопед, врач-невролог, терапевт и др.) привлекаются в качестве консультантов при наличии послеоперационных осложнений или обострения сопутствующих заболеваний.

Формулирование реабилитационного диагноза на основе МКФ у пациентов после ТЭП осуществляется

на всех этапах медицинской реабилитации, начиная с первого этапа (в отделении реанимации и отделении травматологии и ортопедии), затем - на втором (в стационарном отделении медицинской реабилитации по профилю «периферическая нервная система и кост-но-мышечная система») и, наконец, на третьем этапе реабилитации, который, как правило, реализуется в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре.

Особенностью формулирования реабилитационного диагноза у пациентов, перенесших ТЭП, является тот факт, что в подавляющем большинстве это лица пожилого и старческого возраста (старше 60 лет), имеющие многочисленные сопутствующие заболевания и, соответственно, множественность поражения органов и систем, а также частые когнитивные и эмоционально-волевые расстройства, снижающие мотивацию к реабилитации. Это обстоятельство обусловливает увеличение количества доменов МКФ, которое возрастает от 23 (число доменов, установленное ВОЗ для пациентов ортопедо-травматологического профиля), до 50 и больше, что более характерно для пациентов с патологией центральной нервной системы [4-6].

В 2017 г. в России был реализован пилотный проект «Создание новой модели системы реабилитации», в рамках которого эмпирически, на старте проекта, были определены домены МКФ, которые можно использовать при формулировании реабилитационного диагноза у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава [5] (Табл. 1). Однако клиническая практика на протяжении последующих трех лет показала необходимость внесения изменений и уточнений в изначально выбранный набор доменов.

Таблица 1. Первоначальный набор доменов МКФ, определенный в рамках Пилотного проекта (2017 г.) Table 1. Initial set of ICF domains identified under the Pilot Project (2017)

Домен/ Domain

Описание домена / Domain description

> <

ro с

5 A

m

О с

G

> X

с О

Im

b1301

Волевые и побудительные функции (функции мотивации) / Volitional and incentive functions (functions of motivation)

b134

Функции сна / Sleep functions

b152

Функции эмоций / Functions of emotions

b280

Ощущение боли / Pain feeling

b710

Функции подвижности сустава / Functions of joint mobility

b715

Функции стабильности сустава / Joint stability functions

b730

Функции мышечной силы / Muscle strength functions

b740

Функции мышечной выносливости/ Muscle endurance functions

b760

Контроль произвольных двигательных функций Control of voluntary motor functions

S740

Структура тазовой области / Structure of the pelvic region

d410

Изменение позы тела / Change in the body posture

d415

Поддержание положения тела / Body position maintaining

d450

Ходьба / Walking

d455

Передвижение способами, отличающимися от ходьбы / Other than walking ambulation methods

d470

Использование пассажирского транспорта / Use of passenger transport

d475

Управление транспортом/ Motor vehicle driving

d540

Одевание / Dressing

d640

Выполнение работы по дому / Household works

e110

Продукты или вещества для персонального потребления / Products or substances for personal consumption

_G

£

и <

I

<

I

CL

CD

CL

m <

CQ

О ^

s

>

LÛ

e115

Изделия и технологии для личного повседневного использования / Products and technologies for personal everyday use

Изделия и технологии для персонального передвижения и перевозки внутри и вне помещений / Products and technologies for personal mobility and transportation, indoors and outdoors

e120

e135

Изделия и технологии для труда и занятости / Products and technologies for labor and employment

Дизайн, характер проектирования, строительства и обустройства зданий для общественного e150 пользования /

Design, nature of design, construction and arrangement of buildings for public use

e155

Всего / Total

Дизайн, характер проектирования, строительства и обустройства зданий частного использования / Design, nature of design, construction and arrangement of buildings for private use

24 домена МКФ / 24 domains of ICF

Наш опыт формулирования реабилитационного диагноза у более чем 3 тыс. пациентов, перенесших ТЭП тазобедренного и коленного сустава, показал, что одним из важнейших доменов МКФ, который, в первую очередь, нужно учитывать МДРК на всех этапах реабилитации, является домен Ь1301 - отражающий наличие мотивации, а именно возможности «...индивида постоянно продвигаться к удовлетворению определенных потребностей и общих целей». Хотя анализом данного домена должен заниматься непосредственно медицинский психолог, на практике диагностика и работа с мотивацией является задачей всех членов МДРК, т. к. именно мотивация в наибольшей степени определяет реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз, а также эффективность работы всей МДРК.

Следующий вывод, который был нами сделан за время практического использования МКФ, - это вывод о том, что для оценки болевого синдрома у данной категории пациентов необходимо использовать не один домен Ь280, а несколько доменов (от двух до четырех), отражающих наличие боли в суставах нижних конечностей (в первую очередь, в контралатеральном) и нижней части спины. Это связано с тем, что операция эндо-протезирования, как правило, выполняется пациентам с коксартрозом или гонартрозом с длительным анамнезом заболевания, на фоне двустороннего дегенеративно-дистрофического поражения суставов или поли-остеоартроза, а также хронического вертеброгенного синдрома, обусловленного в большой степени нарушением биомеханики ходьбы.

По этой же причине в 2-3 раза увеличилось и количество доменов МКФ, отражающих «функции подвижности суставов» (домен Ь710), «функции мышечной силы» (домен Ь730) и «функции мышечной выносливости» (домен Ь740).

Домен Ь7150 («нестабильность одного сустава») был актуален только у пациентов с нестабильностью элементов эндопротеза.

При постановке реабилитационного диагноза пациентам, перенесшим ТЭП, важно учитывать и те

нарушения функции, которые не имеют отношения к ортопедической патологии, но являются очень важными для составления ИПМР. В частности, практически у всех пациентов в реабилитационном диагнозе присутствовал домен Ь420 («функции артериального давления»), значительно реже мы отмечали такие домены, как Ь117 («интеллектуальная функция») и Ь210 («функция зрения»).

Что же касается активности, то значительного уточнения требовали такие виды активности, как изменение позы и ходьба. При оценке изменения позы у пациентов, перенесших ТЭП, необходима детализация «изменение позы при положении лежа» (домен с14100), «изменение позы при положении стоя» (домен С4104), «наклоны» (домен С4105) и «перемещение центра тяжести» (домен С4106). Использование в реабилитационном диагнозе только одного домена, отражающего ограничение возможностей ходьбы (С4500 - «ходьба на короткие расстояния»), допустимо у данной категории пациентов только на первом этапе реабилитации, в раннем послеоперационном периоде.

В позднем послеоперационном периоде (на втором и третьем этапах медицинской реабилитации) данную активность необходимо детализировать, используя дополнительно еще 3 домена МКФ (С4501 - «ходьба на длинные расстояния», С4502 - «ходьба по различным поверхностям» и С4503 - «ходьба вокруг препятствий»). Кроме того, у пациентов после ТЭП на втором и третьем этапах медицинской реабилитации были актуальны домены из группы С455 - «передвижение способами, отличающимися от ходьбы». Потребность в преодолении препятствий (домен С4551) высказывали все пациенты, а потребность в плавании (С4554) -в основном, лица зрелого возраста (до 59 лет). Важным дополнением к первоначальному профилю доменов МКФ у пациентов, перенесших ТЭП, был домен С5702 («поддержание здоровья») из категории доменов С570 («забота о своем здоровье»). С данной активностью работали все члены МДРК, но, в первую очередь, врач ФРМ и физический терапевт, так как основным ее содержанием были индивидуально подобранные физические

упражнения для занятий на дому, направленные на поддержание и улучшение физической активности.

Нами был значительно изменен перечень доменов МКФ из группы «факторы окружающей среды». Неизменными остались только три домена из данной категории: е110 - «продукты или вещества для персонального потребления», е115 - «изделия и технологии для личного повседневного использования» и е120 - «изделия и технологии для персонального передвижения и перевозки внутри и вне помещений». От части доменов авторы отказались ввиду их

незначительной практической значимости и низкои частоты встречаемости у данной категории пациентов (домены е150 и е155); другие, напротив, добавили (домены е310 - «семья и ближайшие родственники» и е410 - «индивидуальные установки семьи и ближайших родственников»).

Таким образом, окончательный набор доменов, полученный при накоплении практического опыта, выглядит совершенно иначе (табл. 2), а общее количество доменов МКФ увеличилось, в среднем, до 47, а в ряде случаев и более.

Таблица 2. Окончательный набор доменов МКФ для пациентов, перенесших ТЭП, определенный в процессе практического использования классификации

Table 2. The final set of ICF domains for patients after THA/TKA, determined during the practical use of the classification

Домен / Domain

Описание домена / Domain description

> <

ro с

5

A m

о с

G

> X

с О

Im

b1301

Мотивация / Motivation

b134

Функции сна / Sleep functions

b1521

Регуляция эмоций / Emotion regulation

b28013

Боли в спине / Back pain

b28015

Боли в нижней конечности / Pain in the lower limb

b28016

Боли в суставах / Joint pain

b420

Функции артериального давления / Blood pressure functions

b7100

Подвижность одного сустава / Mobility of one joint

b7101

Подвижность нескольких суставов / Mobility in several joints

b7150

Нестабильность одного сустава / Instability of one joint

b7300

Сила изолированных мышц / Strength of isolated muscles

b7301

Сила мышц одной конечности / Strength of the muscles of one limb

b7400

Выносливость изолированных мышц / Endurance of isolated muscles

b7401

Выносливость мышечных групп / Endurance of muscle groups

b7603

Опорные функции ноги / Leg support functions

b770

Функции стереотипа походки (хромота, асимметричная походка) / Gait stereotype functions (lameness, asymmetrical gait)

S740

Структура тазовой области / Structure of the pelvic region

d4100

Изменение позы при положении лежа / Changing posture when lying down

d4104

Изменение позы при положении стоя / Changing posture while standing

d4105

Наклон / Incline

d4106

Перемещение центра тяжести / Centre-of-gravity displacement

d415

Поддержание положения тела / Body position maintaining

d435

Перемещение объектов ногами / Moving objects with feet

d4500

Ходьба на короткие расстояния / Short distances walking

d4501

Ходьба на длинные расстояния / Long distances walking

d4502

Ходьба по различным поверхностям / Walking on various surfaces

d4503

Ходьба вокруг препятствий / Walking around obstacles

d4551

Преодоление препятствий / Overcoming obstacles

d465

Ходьба с использованием технических средств / Walking with the use of technical means

d4700

Использование транспорта, движущей силой в котором является человек / The use of the vehicle with the driving force of a person

d4750

_G

£

и <

i

_G

<

I

CL

О

CL Ci

m <

CQ

о

s

>

Ш

Управление транспортом, движущей силой в котором является человек / Management of the vehicle with the driving force of a person

d510

Мытье / Washing

d520

Уход за частями тела / Body care

d5402

Снятие с нижних конечностей / Undressing of the lower limbs

d5403

Надевание на нижние конечности / Dressing of the lower limbs

d5702

Поддержание здоровья / Health maintenance

d640

Выполнение работы по дому / Household works

d770

Интимные отношения / Intimate relationship

d845

Получение работы, выполнение и прекращение трудовых отношений / Getting a job, fulfilling and terminating an employment relationship

d920

Отдых и досуг / Recreation and leisure

e110

Продукты или вещества для персонального потребления / Products or substances for personal consumption

e115

Изделия и технологии для личного повседневного использования / Products and technologies for personal everyday use

Изделия и технологии для персонального передвижения и перевозки внутри и вне помещений / Products and technologies for personal mobility and transportation, indoors and outdoors

e120

e135

Изделия и технологии для труда и занятости / Products and technologies for labor and employment

e310

Семья и ближайшие родственники / Family and near relatives

e410

Индивидуальные установки семьи и ближайших родственников / Individual attitudes of the family and near relatives

Всего / Total

47 доменов МКФ / 47 domains of ICF

Для уточнения выраженности нарушений функции и ограничений активности у пациентов, перенесших ТЭП, применяются функциональные шкалы, тесты и опросники, регламентированные в клинических рекомендациях [1, 7]. Для анализа состояния пациентов на уровне «структуры и функции» по МКФ проводили оценку выраженности боли с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и характера болевого синдрома; осуществляли мануальное мышечное тестирование по 6-балльной системе, анализ ограничения амплитуды активных и пассивных движений в суставе (-ах), выраженности атрофии околосуставных мышц и характера контрактуры сустава, оценку укорочения нижней конечности и изменения ее оси, выраженности и характера хромоты, дистанции передвижения, необходимости использования дополнительных средств опоры. Для оценки возможностей передвижения применяли специальные тесты с регистрацией времени и расстояния (10-метровый тест ходьбы или тест 6-минутной ходьбы), тест «Встань и иди», а также подометрию. Для анализа выраженности психоэмоциональных нарушений у пациентов применялась шкала депрессии Бека, шкала Спилбергера-Ханина, Госпитальная шкала тревоги-депрессии ИАРБ.

Для оценки состояния пациентов на уровне «активности и участия» по МКФ использовался индекс Лекена, состоящий из трех подшкал (боль или дискомфорт, максимальная дистанция ходьбы, повседневная активность). Для анализа жизнедеятельности и факторов окружающей среды применялась Канадская Оценка Выполнения Деятельности (COPM) и шкала эрготе-рапевта для оценки окружения. Для оценки общего уровня здоровья использовался опросник EQ-5D (European Quality of Life instrument). Наш опыт показывает, что для уточнения степени ограничения устойчивости и нарушения походки у пациентов с патологией тазобедренного и коленного суставов информативным является использование теста функциональной независимости FIM, а также шкалы Тинетти, предназначенной для оценки двигательной активности у пожилых пациентов [7]. Не менее важным для уточнения реабилитационного диагноза и формирования индивидуального плана медицинской реабилитации (ИПМР) для данной категории пациентов на различных ее этапах было применение шкалы значимости падений (Yardley, 2005) [7].

Выбор реабилитационных мероприятий определялся, в первую очередь, реабилитационными целями, согласованными со всеми членами МДРК,

особенностями ограничений активности в повседневной жизни у пациентов, а также их индивидуальными потребностями в плане улучшения качества жизни с позиции МКФ [5].

При проведении реабилитационных мероприятий всем пациентам, перенесшим ТЭП, проводили физическую терапию и эрготерапию. Психотерапевтическая коррекция применялась только в процессе реабилитации пациентов с умеренными и выраженными психоэмоциональными нарушениями. Медикаментозная, в том числе антикоагулянтная, терапия так же, как и физиотерапия, назначалась, в основном, в раннем послеоперационном периоде и проводилась коротким курсом с целью обезболивания и уменьшения воспаления. Ортезирование использовалось только у пациентов после эндопротезирования коленного сустава при выраженной слабости четырехглавой мышцы бедра. Важнейшее место в ИПМР у данной категории пациентов занимала физическая терапия, которая включала в себя различные методы и методики, направленные на восстановление возможностей передвижения и самообслуживания в соответствии с реабилитационным диагнозом по МКФ [1, 5].

Приоритетной целью реабилитации у пациентов данного профиля на всех ее этапах было восстановление (или улучшение) ходьбы. Причины нарушения ходьбы как активности у пациентов, перенесших ТЭП коленного и тазобедренного суставов, были совершенно различны. Кроме причин, связанных с самой ортопедической патологией и перенесенной операцией (таких, как укорочение конечности, контрактуры, слабость околосуставных мышц, боли в суставах и спине, а также наличие деформаций), нарушение ходьбы (ограничение возможностей передвижения) часто было обусловлено такими факторами, как депрессия («нет желания куда-либо пойти»), тревога и страх («боится упасть, когда встает»), когнитивный дефицит («не понимает, как ходить»), отсутствие мотивации («нет цели куда-либо идти»), патологические ложные установки со стороны медицинского персонала («вам нельзя ходить»), гиперопека со стороны родственников («зачем мне ходить, если родственники меня отнесут») или ортостатическая гипотензия. Использование МКФ позволяло в каждом конкретном случае выявить (или уточнить) причинно-следственную связь, результатом которой было ограничение возможностей ходьбы у пациента, перенесшего ТЭП суставов нижних конечностей [8-10].

Клинический пример № 1

Пациент 54 лет госпитализирован для планового эндопротезирования левого тазобедренного сустава. На момент поступления: жалобы на боли в области левого тазобедренного сустава, затруднение ходьбы из-за болей, снижение качества жизни. В анамнезе, со слов пациента, бытовая травма при падении на левую половину тела. В течение двух недель находился на стационарном лечении в травматологическом отделении. При осмотре: область левого тазобедренного сустава - без видимой деформации. При пальпации отмечается болезненность в области головки левого бедра. Амплитуда движений в суставе: сгибание - 90°,

разгибание - 10°, отведение - 15°, приведение - 5°, внутренняя ротация - 5°, наружная ротация - 5°. Варикоз-но-расширенных вен нет. Периферическая пульсация нижних конечностей сохранена. Укорочения левой нижней конечности нет. Симптом Тренделенбурга слева положительный. При рентгенографии левого тазобедренного сустава выявлен околосуставной трансцер-викальный перелом левой бедренной кости со смещением отломков по длине 1,5 см; локальный остеопороз вертлужной впадины и вертелов левой бедренной кости. Пациент не ходит.

Клинический диагноз по МКБ-10: S72.1.0 Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Сопутствующие диагнозы: гипертоническая болезнь II ст., риск 3 (высокий); ХСН I, ФК II, ХБП 2 ст. (СКФ 98 мл/мин./1,73 ŒD-EPI); стенозирую-щий атеросклероз брахиоцефальных сосудов, стеноз ВСА справа 50%; остеопороз неуточненный, с переломом проксимального отдела левой бедренной кости в 2021 г.; тотальное бесцементное эндопротезирование левого тазобедренного сустава с костной аутопластикой в апреле 2021 г.

При первичном осмотре: шкала Харриса - 14 баллов (неудовлетворительно), шкала тревоги HADS - 11 баллов (клинически выраженная тревога), тест функциональной независимости FIM - 92 балла, шкала оценки качества жизни EQ-5D - 10 баллов, шкала Лекена -23 балла (степень ограничения жизнедеятельности крайне выраженная); ВАШ в баллах: боль в ноге - 7, головная боль - 2, боль в плече - 2, боль в руке - 2, боль в шее - 2, боль внизу спины - 4, боль в левой половине тела - 7 баллов.

В раннем послеоперационном периоде после проведенного тотального бесцементного эндопротези-рования левого тазобедренного сустава с костной аутопластикой осмотрен специалистами МДРК, реабилитационный диагноз (домен/инструмент/оценка/индивидуальный план/ответственный специалист):

b130.1 Волевые и побудительные функции/врач ФРМ

b134.1 Функции сна/врач-невролог b140.1 Функция внимания/психолог b152.2 Функции эмоций/психолог b2703.2 Чувствительность к повреждающим стимулам/психолог b28015.3 Боль в нижней конечности/травматолог-ортопед

b455.3 Функции толерантности к физической нагрузке/врач ФРМ b7100.4 Функции подвижности сустава/травматолог-ортопед/врач ФРМ b715.4 Функции стабильности сустава/травматолог-ортопед/врач ФРМ b730.3 Функции мышечной силы/врач ФРМ b735.3 Функции мышечного тонуса/врач ФРМ b770.4 Функции стереотипа походки/врач ФРМ b7603.4 Опорные функции руки или ноги /травматолог-ортопед/врач ФРМ

> <

го с

5

A m

о

с G

> X

с О

Im

сс

_G

£ и

сс <

i

_G

<

I

CL

О

CL

C5

CQ <

CQ

О ^

x

>

Ш

Б740.4 Структура тазовой области/травматолог-ортопед/врач ФРМ

Б750.4 Структура нижней конечности/травматолог-ортопед/врач ФРМ С410.33 Изменение позы тела/в каждые 2 часа иммобилизация в постели/специалист ФРМ

С415.33 Поддержание положения тела/использование валиков/специалист ФРМ С4154.33 Нахождение в положении стоя /дополнительные средства/специалист ФРМ С450.33 Ходьба /на короткие дистанции, в палате/

специалист ФРМ С460.33 Передвижение в различных местах/после

операции по коридору/специалист ФРМ С465.44 Передвижение с использованием технических средств/каталка, ходьба на костылях/ специалист ФРМ С5400.13 Надевание одежды/самостоятельно/специалист ФРМ

С5402.02 Надевание или снятие с нижних конечностей/с применением дополнительных средств/специалист ФРМ С550.22 Прием пищи/за столом на высоком стуле

самостоятельно, в палате/медперсонал С570.33 Забота о своем здоровье/специалист ФРМ е310.+2 Семья и ближайшие родственники е410.+4 Индивидуальные установки семьи и ближайших родственников

Программа реабилитации пациента включала два групповых обучающих инструктажа (при поступлении и выписке); индивидуальный комплекс лечебной гимнастики (7 процедур ежедневно); криотерапия в первые 2 дня после операции (криопакеты и гипотермия послеоперационной раны от переносного аппарата управляемой локальной гипотермии для лечения холодом «ХИЛОТЕРМ Клиник»); использование валиков; перемежающаяся пневмокомпрессия нижних конечностей в первые 3 дня после операции; механотерапия -пассивная разработка оперированного сустава (3 процедуры); обучение ходьбе с дополнительной опорой на длинные и короткие дистанции; тренировка стереотипа ходьбы в роботизированном тренажере "БАЬАЫСЕ-Тгатег Е-СО" (3 процедуры) на 3-5 день после операции; обучение ходьбе (спуск-подъем) по лестнице на 5 день после операции.

Краткосрочная цель реабилитации: пациент ходит с дополнительной опорой самостоятельно на расстояние до 15 м. Долгосрочная цель реабилитации: к выписке пациент ходит с дополнительной опорой самостоятельно до 100 м; через 3 месяца - полное восстановление здоровья, пациент должен вернуть себе прежнюю жизненную активность.

Заключение реабилитационной команды о маршрутизации пациента в процессе реабилитации: нуждается в переводе на второй этап реабилитации с целью самостоятельной ходьбы с дополнительной опорой до 300 м. Критерии перевода с первого этапа на второй: показатель по шкале реабилитационной

маршрутизации - выраженное ограничение возможностей передвижения и самообслуживания, резко выраженное ограничение жизнедеятельности по шкале EG-5L (11 и более баллов). После первого этапа медицинской реабилитации: цель реабилитации достигнута, отмечалось улучшение состояния пациента, что совпадало с положительной динамикой по всем доменам МКФ.

Клинический пример № 2

Пациентка 60 лет поступила в Центр медицинской реабилитации для проведения реабилитационных мероприятий в условиях дневного стационара. На момент поступления: жалобы на боли в левой ноге, невозможность согнуть ногу в левом коленном суставе более 40°, невозможность ходить с полной опорой на левую ногу. Пациентка ходит с помощью двух костылей с частичной (около 50%) осевой нагрузкой на левую ногу, хотя с момента операции (тотального эндопротезирования левого коленного сустава) прошло два месяца. Поставлен диагноз по МКБ: М24.5, контрактура левого коленного сустава после тотального эндопротезирования, выполненного по поводу деформирующего левостороннего гонартроза III ст. 6 мая 2018 г. Медицинская реабилитация на втором этапе не проводилась. Пациентка несколько раз занималась ЛФК дома под контролем инструктора ЛФК. Занятия проводили через сильную боль. Пациентку привез на консультацию сын, который настаивал на реабилитации. В реабилитационном центре она была осмотрена МДРК.

Заключение МДРК при первичном осмотре: у пациентки из-за отсутствия второго этапа медицинской реабилитации сформировался хронический болевой синдром, дома лечебной гимнастикой не занимается, все время находится в подавленном настроении, есть отрицательный опыт занятий с инструктором ЛФК, который сгибал ногу в суставе через сильную боль.

Фрагмент реабилитационного диагноза по МКФ: b152.2 Функции эмоций b2703.2 Чувствительность к повреждающим стимулам

b28015.3 Боль в нижней конечности b455.3 Функции толерантности к физической нагрузке b7603.4 Опорная функция ноги b7100.3 Подвижность одного сустава S75011.1 Коленный сустав d4103.22 Изменение позы при положении сидя d4153.22 Нахождение в положении сидя d4154.33 Нахождение в положении стоя d4500.44 Ходьба на короткие расстояния d465.23 Передвижение с использованием технических средств (ходьба на костылях) d540.04 Одевание d570.33 Забота о своем здоровье e310.+2 Семья и ближайшие родственники e410.+4 Индивидуальные установки семьи и ближайших родственников e355.-4 Профессиональные медицинские работники

На основе МКФ были сформулированы реабилитационные цели и сформирован ИПМР. Была сформирована стратегия, при которой организована команда специалистов: врач-травматолог-ортопед проверяет состоятельность эндопротеза, физический терапевт обучает пациентку правильной гимнастике и технике ходьбы с полной осевой нагрузкой на ногу, медицинский психолог занимается коррекцией психоэмоциональных расстройств и работает со страхом падения. Программа физической реабилитации включала в себя лечебную гимнастику (активную, пассивную, изометрическую, с использованием подвесных систем), обучение правильной ходьбе (в т. ч. по лестнице), обучение безопасному падению и вставанию, подбор и обучение пользованию дополнительными средствами опоры, стабилотренинг на нестабильной биомеханической платформе "I МООУБ" массаж нижних конечностей, многоканальную миостимуляцию мыщц ягодиц, бедра и голени во время ходьбы.

Краткосрочная цель реабилитации: пациентка ходит без боли с одноопорной тростью с подлокотником на расстояние 200-300 м. Долгосрочная цель реабилитации: пациентка ходит без дополнительных средств опоры с полной осевой нагрузкой на оперированную ногу, при ходьбе на большие дистанции (более 1 км) использует трость. Заключение МДРК о маршрутизации после завершения курса медицинской реабилитации: в проведении стационарных реабилитационных мероприятий больше не нуждается. Рекомендованы самостоятельные занятия ЛФК по освоенной программе на дому для поддержания и улучшения физической активности.

При повторном формулировании реабилитационного диагноза (после завершения курса реабилитации) отмечалась положительная динамика по всем доменам МКФ, что коррелировало со значительным улучшением состояния пациентки.

Наш опыт показывает, что МКФ позволяет не только правильно формулировать реабилитационные цели и формировать ИПМР, но и уточнять показания к операции эндопротезирования у пациентов с остеоартрозом крупных суставов нижних конечностей, особенно в случаях несоответствия изменений на уровнях «структуры» и «активности». В частности, наличие выраженных изменений на уровне «структуры» (при деформирую- н щем остеоартрозе III ст.) и в то же время незначитель- С ных изменений на уровне «активности» у пациентов N было основанием для того, чтобы несколько отсрочить A выполнение тотального эндопротезирования сустава, B особенно при отсутствии у больных мотивации к опе- с ративному вмешательству. И, наоборот, отсутствие 5 выраженных структурных изменений при выраженном A нарушении функций и снижении активности в повсед- m невной жизни по МКФ служило дополнительным осно- a ванием к замене пораженного сустава с целью повыше- |

ния качества жизни. 5

с

Заключение ^

Таким образом, выявление ключевых проблем на Р основе МКФ у лиц, перенесших тотальное эндопроте- R зирование коленных и тазобедренных суставов, позво- С ляет более целенаправленно подходить к процессу р медицинской реабилитации данной категории паци- m ентов, правильно формулировать реабилитационные цели и план реабилитационных мероприятий. Установление реабилитационного диагноза на основе МКФ позволяет объединить всех членов МДРК в решении задач, направленных, в первую очередь, на восстановление жизнедеятельности, активности и участия, а не структуры организма, и тем самым оптимизировать процесс медицинской реабилитации.

Список литературы

1. Буйлова Т.В., Цыкунов М.Б., Карева О.В. Федеральные клинические рекомендации. Реабилитация при эндопротезировании тазобедренного сустава в специализированном отделении стационара. Вестник восстановительной медицины. 2016; 5(75): 31-41.

2. Аухадеев Э.И., Бодрова Р.А., Тихонов И.В. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Учебно-методическое пособие. Казань. Редакционно-издательский отдел КГМА. 2014: 266 с.

3. Liao C.D., Chiu Y.S., Ku J.W., Huang S.W., Liou T.H. Effects of Elastic Resistance Exercise on Postoperative Outcomes Linked to the ICF Core Sets for Osteoarthritis after Total Knee Replacement in Overweight and Obese Older Women with Sarcopenia Risk: A Randomized Controlled Trial. Journal of Clinical Medicine. 2020; 9(7): 2194 p. https://doi.org/10.3390/jcm9072194

4. Lu Z., MacDermid J.C., Rosenbaum P. A narrative review and content analysis of functional and quality of life measures used to evaluate the outcome after TSA: an ICF linking application. BMC Musculoskeletal Disorders. 2020; 21(1): 228 p. https://doi.org/10.1186/s12891-020-03238-w

5. Иванова Г.Е., Мельникова Е.В., Шамалов Н.А., Бодрова Р.А., Шмонин А.А., Суворов А.Ю., Нырков Г.В., Тулупов Д.О. Использование МКФ и оценочных шкал в медицинской реабилитации. Вестник восстановительной медицины. 2018; (3): 14-20.

6. Berghmans D.D.P., Lenssen A.F., Emans P.J., van Rhijn L.W., de Bie R.A. Limited predictive value of pre-surgical level of functioning for functioning at 3 and 12 months after TKA. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2019; 27(5): 1651-1657. https://doi.org/10.1007/s00167-018-5288-5

7. Иванова Г.Е., Балашова И.Н., Белкин А.А., Беляев А.Ф., Бодрова Р.А., Буйлова Т.В., Мальцева М.Н., Мельникова Е.В., Мешкова К.С., Мишина И.Е., Прокопенко С.В., Сарана А.М., Сидякина И.В., Старицин А.Н., Стаховская Л.В., Суворов А.Ю., Супонева Н.А., Хасанова Д.Р., Цогоева И.К., Цыкунов М.Б., Шамалов Н.А., Шмонин А.А. Методические рекомендации для пилотного проекта «Практическое применение оценочных шкал в медицинской реабилитации». Москва. 2015: 91 с.

8. Raggi A., Meucci P., Leonardi M., Barbera T., Villano A., Caputo M.R., Grassi A. The development of a structured schedule for collecting ICF-CY-based information on disability in school and preschool children. International Journal of Rehabilitation Research. 2014; 37(1): 86-96. https://doi.org/10.1097/mrr.0000000000000042

9. Selb M., Escorpizo R., Kostanjsek N., Stucki G., Ustun B., Cieza A. A guide on how to develop an International Classification of Functioning, Disability and Health Core Set. European Journal Physical and Rehabilitation Medicine. 2015; 51(1): 105-17.

10. Смычек В.Б. Основы МКФ. Минск. 2015: 432 с.

References

1. Builova T.V., Tsykunov M.B., Kareva O.V. Federal'nye klinicheskie rekomendacii. Reabilitaciya pri endoprotezirovanii tazobedrennogo sustava v specializirovannom otdelenii stacionara [Federal clinical guidelines. Rehabilitation during hip replacement in a specialized hospital department]. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2016; 5(75): 14-20 (In Russ.).

2. Aukhadeev E.I., Bodrova R.A., Tikhonov I.V. Mezhdunarodnaya klassifikaciya funkcionirovaniya, ogranichenij zhiznedeyatel'nosti i zdorov'ya. Uchebno-metodicheskoe posobie [International classification of functioning, disabilities and health. Study guide]. Kazan. Editorial and Publishing Department of KSMA. 2014: 266 p. (In Russ.).

3. Liao C.D., Chiu Y.S., Ku J.W., Huang S.W., Liou T.H. Effects of Elastic Resistance Exercise on Postoperative Outcomes Linked to the ICF Core Sets for Osteoarthritis after Total Knee Replacement in Overweight and Obese Older Women with Sarcopenia Risk: A Randomized Controlled Trial. Journal of Clinical Medicine. 2020; 9(7): 2194 p. https://doi.org/10.3390/jcm9072194

4. Lu Z., MacDermid J.C., Rosenbaum P. A narrative review and content analysis of functional and quality of life measures used to evaluate the outcome after TSA: an ICF linking application. BMC Musculoskeletal Disorders. 2020; 21(1): 228 p. https://doi.org/10.1186/s12891-020-03238-w

5. Ivanova G.E., Melnikova E.V., Shamalov N.A., Bodrova R.A., Shmonin А.А., Suvorov A.U., Nyrkov G.V., Tulupov D.O. Ispol'zovanie MKF i ocenochnyh shkal v medicinskoj reabilitacii [Using the ICF and rating scales in medical rehabilitation]. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2018; (3): 14-20 (In

£ Russ.).

< 6. Berghmans D.D.P., Lenssen A.F., Emans P.J., van Rhijn L.W., de Bie R.A. Limited predictive value of pre-surgical level of functioning for functioning Q at 3 and 12 months after TKA. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2019; 27(5): 1651-1657. https://doi.org/10.1007/s00167-018-5288-5

7. Ivanova G.E., Balashova I.N., Belkin A.A., Belyaev A.F., Bodrova R.A., Builova T.V., Maltceva M.N., Mel'nikova E.V., Meshkova K.S., Mishina I.E., Proko-<1 penko S.V., Sarana A.M., Sidyakina I.V., Staricin A.N., Stahovskaya L.V., Suvorov A.U., Suponeva N.A., Hasanova D.R., Cogoeva I.K., Cykunov M.B.,

_q Shamalov N.A., Shmonin A.A. Metodicheskie rekomendacii dlya pilotnogo proekta «Prakticheskoe primenenie ocenochnyh shkal v medicinskoj

^ reabilitacii» [Methodological recommendations for the pilot project «Practical application of evaluation scales in medical rehabilitation»]. Moscow.

^ 2015: 91 р. (In Russ.).

X 8. Raggi A., Meucci P., Leonardi M., Barbera T., Villano A., Caputo M.R., Grassi A. The development of a structured schedule for collecting ICF-CY-based information on disability in school and preschool children. International Journal of Rehabilitation Research. 2014; 37(1): 86-96. CL https://doi.org/10.1097/mrr.0000000000000042

О 9. Selb M., Escorpizo R., Kostanjsek N., Stucki G., Ustun B., Cieza A. A guide on how to develop an International Classification of Functioning, Disability o; and Health Core Set. European Journal Physical and Rehabilitation Medicine. 2015; 51(1): 105-17.

c! 10. Smychek V.B. Osnovy MKF [Fundamentals of the International Classification of Functioning]. Minsk. 2015: 432 р. (In Russ.). X

^ Информация об авторах:

^ Буйлова Татьяна Валентиновна, директор Института реабилитации и здоровья человека, Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского; профессор кафедры > медицинской реабилитации, Приволжский исследовательский медицинский университет; руководитель центра реабилитации, Нижегородский филиал Московского протезно-ортопедического предприятия; главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Приволжского федерального округа. E-mail: tvbuilova@list.ru, ORCID ID: http://orcid.org/0000-0003-0282-7207

Бодрова Резеда Ахметовна, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой реабилитологии и спортивной медицины, Казанская государственная медицинская академия - филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России. E-mail: bodrovarezeda@yandex.ru, ORCID ID: http://orcid.org/0000-0003-3540-0162

Петрова Роза Васильевна, заведующая отделением медицинской реабилитации, Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования Минздрава России; ассистент кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной медицины, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова. E-mail: rpetrova@orthoscheb.com, ORCID ID: http://orcid.org/0000-0002-9596-4309

Вклад авторов:

Буйлова Т.В., Бодрова Р.А., Петрова Р.В. - обзор публикаций по теме статьи, обработка данных, анализ и интерпретация результатов, написание статьи, утверждение рукописи для публикации.

Information about the authors:

Tatiana V. Builova, Director, Institute of Rehabilitation and Human Health, Lobachevsky National Research Nizhny Novgorod State University; Professor of the Department of Medical Rehabilitation, Volga Research Medical University; Head of the Rehabilitation Center, Nizhny Novgorod Branch of the Moscow Prosthetic and Orthopedic Enterprise, Chief External Expert in Medical Rehabilitation of the Volga Federal District. E-mail: tvbuilova@list.ru, ORCID ID: http://orcid.org/0000-0003-0282-7207

Rezeda A. Bodrova, Dr. Sci. (Med.), Head of Rehabilitation and Sports Medicine Department, Kazan State Medical Academy - Branch of the of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education. E-mail: bodrovarezeda@yandex.ru, ORCID ID: http://orcid.org/0000-0003-3540-0162

Roza V. Petrova, Head of the Department of Medical Rehabilitation, Federal Center of Traumatology, Orthopedics and Arthroplasty, Assistant, Department of Traumatology, Orthopedics and Emergency Medicine, Chuvash State University by I.N. Ulyanov.

E-mail: rpetrova@orthoscheb.com, ORCID ID: http://orcid.org/0000-0002-9596-4309

Contribution:

Builova T.V., Bodrova R.A., Petrova R.V. - review of publications on the topic of the article, data processing, analysis and interpretation of results, article writing, approval of the article for publication.