CC BY
37
№ 6 - 2012 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 612.17-055.2:616-008.9]-079+612.171.1
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ЖЕНЩИН С ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫМ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
МЕТОДАМИ КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИИ И ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ
И. С. Исхакова, О. В. Сорокин, Л. А. Руяткина, В. Ю. Куликов
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития (г. Новосибирск)
У 45-ти женщин в постменопаузе с сахарным диабетом 2 типа оценены антропометрические и клинико-биохимические показатели, исследованы вариации сердечного ритма и состояние микроциркуляции в зависимости от уровня гликированного гемоглобина (НЬЛ1с) менее (1-я группа) и более (2-я группа) 7,5%. Показано, что в группе с НЬЛ1с более 7,5 % индекс массы тела и гликемия натощак достоверно превышали соответствующие показатели в группе с НЬЛ1с менее 7,5%. Уровни перфузии фона и во время проведения окклюзионной пробы на этапе восстановления кровотока после ишемии во 2-й группе были достоверно ниже, чем в 1-й. Фоновое преобладание симпатического тонуса наблюдалось в обеих группах в сравнении с возрастными нормативами, в то же время во 2-й группе выявлена более высокая значимость вагусных влияний в модуляции сердечного ритма.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, гликированный гемоглобин, кардиоинтервалография, лазерная допплеровская флоуметрия, микроциркуляция.
Исхакова Ирина Сергеевна — аспирант кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», е-mail: [email protected]
Сорокин Олег Викторович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры нормальной физиологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», контактный телефон: 8 (383) 222-62-16, e-mail: [email protected]
Куликов Вячеслав Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой нормальной физиологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: (383) 225-07-37
Руяткина Людмила Александровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры профпатологии и восстановительной медицины ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», е-mail: [email protected]
Введение. В последние годы сформировалось мнение о метаболическом синдроме (МС) как основном предикторе сахарного диабета (СД) 2 типа [8], заболеваемость которым приобрела характер пандемии. Особое внимание привлекает сочетание артериальной гипертензии (АГ) и СД 2 типа в рамках постменопаузального МС как в клиническом, так и в социальном плане.
МС интегрирует целый ряд метаболических и гемодинамических расстройств: гиперинсулинемию/инсулинорезистентность (ГИ/ИР), дислипопротеинемию,
абдоминальное ожирение, нарушения углеводного обмена и АГ. МС в настоящее время используется как важное звено, определяющее прогноз сердечно-сосудистых заболеваний [9], поскольку именно системные сосудистые осложнения служат основной причиной инвалидизации и смертности больных АГ и СД 2 типа. Известно, что для СД характерно в первую очередь поражение микрососудистого русла в виде микроангиопатий, частота которых составляет 62-89 % [7], играя ведущую роль в развитии его поздних осложнений, в частности изменений интраневральных сосудов [10].
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) при СД имеет определенные особенности клинического течения, в частности, наличие безболевых вариантов, что связывают в первую очередь с наличием диабетической автономной нейропатии. Диабетическая автономная кардиальная нейропатия часто осложняет СД 2 типа, однако выявляется редко и в основном на поздних стадиях. Отсутствие типичной клинической картины приводит к поздней диагностике заболевания с тяжелыми осложнениями: внезапной смертью или недостаточностью кровообращения [3].
Прогрессирование структурных и функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, как правило, наблюдается в постменопаузальном периоде, проявляющемся в системных изменениях нейрогуморальной регуляции и метаболизма в целом [1]. Большое значение в картине постменопаузального периода придается компенсаторному увеличению тонуса симпатической нервной системы, что, естественно, усугубляет характер гемодинамических расстройств и состояние метаболического дисбаланса.
Цель работы: изучить реактивность микроциркуляторного русла и вариабельность ритма сердца у женщин в постменопаузальном периоде при различных уровнях гликированного гемоглобина в зависимости от продолжительности заболевания СД и АГ.
Материалы и методы исследования. Обследовано 45 пациенток с СД 2 типа и АГ в постменопаузе, средний возраст 58,00 ± 5,47 года. Все пациентки получали стандартную медикаментозную терапию с применением сахароснижающих и гипотензивных препаратов согласно действующим алгоритмам. Обследуемые были разделены на две группы в зависимости от значений НЬА1с: 1-я группа — 27 человек с уровнем НЬА1с менее 7,5 % и 2-я группа — 18 человек с уровнем НЬА1с более 7,5 %. Подобное
выделение групп основано на современном алгоритме стратификации лечебной тактики [3]. В 1-ю группу вошли женщины в возрасте 58,14 ± 5,55 года (стаж СД 2 типа 4,40 ± 3,16 года), во 2-ю — в возрасте 57,33 ± 5,12 года (стаж СД 2 типа 6,77 ± 6,16 года). Определяли антропометрические параметры (индекс массы тела, ИМТ) и показатели углеводного обмена (НЬА1с, глюкоза крови натощак). Вегетативное обеспечение сердечного ритма анализировали при 5-минутной записи кардиоинтервалограммы в положении лежа. Реактивность систем регуляции сердечного ритма оценивали при проведении активной ортостатической пробы. Состояние кровотока в микроциркуляторном русле изучали на ладонной поверхности кисти в области дистальной головки 4-й плюсневой кости методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) (ЛАКК-М, ООО «Лазма», г. Москва). Запись производилась в условиях покоя (фон) в течение 10 мин и в ходе окклюзионной пробы: период ишемии (3 мин)
и реперфузии (5 мин). Метод основан на неинвазивном оптическом зондировании тканей монохроматическим лазерным сигналом и анализе частотного спектра данного сигнала, отраженного от движущихся в тканях эритроцитов [4].
Статистическую обработку проводили с помощью прикладной программы STATISTICA
7.0. Нормальность распределения рассчитывалась на основании коэффициентов асимметрии и эксцесса. Для параметров с нормальным распределением различия в группе оценивались по 1-критерию Стьюдента, данные представлены виде средней и стандартного отклонения — М ± SD. Различия между параметрами с ненормальным распределением оценивались и-критерием Манна-Уитни, данные представлены в виде медианы и интерквантильного размаха — Ме (25-75 %). Достоверными считались значения при р < 0,05.
Результаты исследования. В обследованных группах выявлены достоверные различия содержания НЬА1с и глюкозы крови натощак (рис. 1). В 1-й группе НЬА1с составил 6,67 ±
0,54 %, уровень глюкозы в крови натощак 6,02 ± 0,95 ммоль/л. Во 2-й группе НЬА1с составил 8,37 ± 0,71 %, уровень глюкозы в крови натощак 7,22 ± 1,30 ммоль/л (при р <
0,05).
Рис. 1. Содержание глюкозы и гликированного гемоглобина у больных СД с различным
базовым уровнем гликированного НЬА1с
Пациенты обеих групп имели ожирение, однако если средние показатели ИМТ в 1-й группе (31,58 ± 6,27 кг/м ) отражали первую степень ожирения, то во 2-й группе (36,46 ± 5,39 кг/м2) — вторую (р < 0,05). Таким образом, у пациенток с большим ИМТ показатели НЬА1с и гликемии натощак были достоверно выше. Отметим, что последние достоверно положительно коррелировали между собой в объединенной группе обследованных женщин с СД типа 2 и АГ (Д = 0,65, р <0 ,05).
При оценке результатов кардиоинтервалографии выявлено достоверное различие ряда основных фоновых показателей вариабельности ритма сердца. В 1-й группе относительная мощность спектра нейрогуморальной регуляции в высокочастотном диапазоне (Ю%) составила 10,915 (6,39-15,6), индекс соотношения мощности спектра в низкочастотном диапазоне к высокочастотному диапазону составил LF/HF 2,23 ± 1,55, нормализованная дисперсия сердечного ритма RMSSD составила 13,18 ± 8,82. Во 2-й группе Ю% 16,4 (12,0-28,2), что указывает на увеличение роли тонуса
парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в модуляции сердечного ритма. В подтверждение этого во 2-й группе наблюдаются более низкий индекс LF/HF — 1,38 ± 0,88 и более высокий уровень нормализованной дисперсии сердечного ритма КМББВ — 22,11 ± 18,34. В целом, необходимо отметить, что относительные значения мощности спектра в высокочастотном диапазоне (ОТ) в обеих группах находятся вне зоны возрастной нормы [6]. А именно, эти показатели в 2 раза меньше, что указывает на исходно фоновую симпатикотонию.
По результатам ЛДФ установлены достоверные различия по ряду показателей в разные периоды проведения окклюзионной пробы (табл. 1).
Таблица 1
Показатели перфузии в группах в зависимости от уровня НЬА1с (М± 8Б)
Показатель Женщины с СД 2 типа и АГ в постменопаузе
1-я группа HbA1c < 7,5 % 2-я группа HbA1c > 7,5 %
ПМ (М^ фон 16,49 ± 7,10* 11,80 ± 5,09*
ПМ М реперфузии после окклюзионной пробы 18,43 ± 6,42 12,96 ± 4,17
Примечание: * р < 0,05
Базовый уровень перфузии во 2-й группе с более высоким уровнем гликозилированного гемоглобина был достоверно ниже — 11,80 ± 5,09, чем в 1-й группе с более низким содержанием НЬА1с — 16,49 ± 7,10 (р < 0,05). Эта же закономерность прослеживается при оценке перфузии (ПМ) во время проведения окклюзионной пробы на этапе восстановления кровотока после ишемии. Уровень ПМ во 2-й группе (12,96 ± 4,17) достоверно ниже, чем в 1-й группе (18,43 ± 6,42), (р < 0,05).
Обсуждение результатов. Одной из важных проблем понимания этапности развития как системных, так и региональных нарушений гемодинамики у женщин больных СД
в менопаузе является оценка состояния периферического микроциркуляторного русла, которая позволяет разработать прогностические критерии этого заболевания и дифференцированные принципы его лечения и коррекции.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что как фоновые, так и постишемические показатели общей перфузии (показатель микроциркуляции — ПМ, М^ достоверно выше в 1-й группе в сравнении со 2-й. Действительно, 2-я группа отличалась достоверно более высоким уровнем гликированного гемоглобина НЬА1с 8,37 ± 0,71 % по сравнению с 1-й группой с НЬА1с 6,67 ± 0,54 %, что указывает на большую степень повреждения углеводного обмена в этой группе и низкую эффективность метаболического контроля. Эта закономерность наглядно проявляется при оценке адаптивных возможностей микроциркуляторного русла у обследованных пациентов в условиях окклюзионной пробы. Было показано возрастание недостаточности регуляторных механизмов сосудистого тонуса во время реперфузии от степени компенсации СД 2 типа. Следовательно, чем более выражены нарушения углеводного обмена, тем ниже уровень общей перфузии и ниже компенсаторный ответ на ишемическую нагрузку в микроциркуляторном русле, что сопровождается также снижением резерва микроциркуляции и амплитуды вазомоций в разных диапазонах [2].
Естественно, что выявленные изменения состояния микроциркуляции могут быть следствием как местных локальных нарушений, так и системных изменений в регуляторных контурах регуляции сосудистого тонуса и сопровождаться дисбалансом симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Одним из подходов к оценке таких системных перестроек является изучение вариабельности сердечного ритма с использованием метода кардиоинтервалографии (КИГ). Ранее нами было показано [2], что длительность АГ и СД 2 типа коррелируют с рядом параметров вариабельности ритма сердца в ходе проведения ортостатической пробы. В частности длительность АГ и стаж СД прямо пропорциональны мощности спектра в низкочастотном диапазоне — LFnu (Я= —0,51, —0,53). В то же время эти показатели обратно пропорциональны мощности спектра в высокочастотном диапазоне — HFnu (Я = +0,51, +0,53). Полученные результаты позволили нам сделать вывод, что с увеличением стажа СД 2 типа и АГ наблюдается формирование «ригидности» барорефлекторного механизма сосудодвигательного центра.
У пациенток в естественной постменопаузе с диагнозом «СД 2 типа» и сопутствующей АГ, разделенных на две группы по уровню гликированного гемоглобина, выявлено достоверное различие по мощности спектра частот высокого диапазона (Ю%). В 1-й группе Ю% составил 10,915 (6,39-15,6), во 2-й группе — 16,4 (12,0-28,2).
Таким образом, полученные результаты показали, что при нарастании состояния выраженности нарушений углеводного обмена у больных женщин СД 2 типа в постменопаузе выявляются как локальные (микроциркуляторные), так и системные нарушения гемодинамики, сопровождающиеся изменением баланса вегетативной регуляции. Нам представляется, что первичным «пусковым» звеном в указанных системных перестройках является изменение характера метаболических нарушений в микроциркуляторном русле органов и тканей в целом. Одним из этих звеньев является первичное развитие внутрикапиллярного окислительного стресса как универсального механизма, потенцируемого развитием нарушений функции внеклеточного соединительнотканного матрикса [4]. Участие в патогенезе СД состояния внутрикапиллярного окислительного стресса, по существу, позволяет рассматривать СД как фактор риска преждевременного и ускоренного старения организма женщины
в период постменопаузы, что требует, как нам представляется, обоснования и разработки дополнительных дифференцированных лечебных и профилактических мероприятий с применением различных классов антиоксидантов и геропротекторов.
Список литературы
1. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение / A. M. Вейн, Т. Г. Вознесенская, О. В. Воробьева [и др.]. — М. : Медицинское информационное агентство, 2000. — 752 с.
2. Исхакова И. С. Оценка реактивности систем регуляции артериальной гипертонии и сердечного ритма у женщин с сахарным диабетом типа 2 в постменопаузальном периоде / И. С. Исхакова, О. В. Сорокин // Сб.тезисов конф. НГМУ «АВИЦЕННА-2011». — Новосибирск, 2011.
3. Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа // Сахарный диабет. — 2011 — № 4. — С. 6-17.
4. КрупаткинА. И.Лазерная допплеровская флоуметриямикроциркуляции крови / А. И. Крупаткин,В. В. Сидоров. — М. : Медицина, 2005. — 254 с.
5. Куликов В. Ю. Роль окислительного стресса в регуляции метаболической
активности внеклеточного матрикса соединительной ткани (обзор) [Электронный ресурс] / В. Ю. Куликов // Медицина и образование в Сибири : электронный научный журнал. — 2009. — № 4. — Режим доступа :
http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=363
6. Михайлов В. М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода / В. М. Михайлов. — Иваново, 2000. — 200 с.
7. Creuzig A. Skin surface oxygen pressure in healthy volunteers and patients with arterial occlusive diseas / A. Creuzig, L. Caspary, K. Alexander // Int. J. Microcirc. Clin. — 1991. — Vol. 100. — Р. 1134-1146.
8. The Metabolic Syndrome as Predictor of Type 2 Diabetes. The San Antonio Heart Study / C. Lorenzo, M. Okoloise, K. Williams [et al.] // Diabetes Care. — 2003. — Vol. 26. — Р. 3153-3159.
9. For the INTERHEART Investigators Metabolic Syndrome and Risk of Acute Myocardial Infarction / А. Mente, S. Yusuf [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2010. — Vol. 55. — Р. 2390-2398.
10. Ross R. Sensitivity associated with the identification of visceral adipose tissue levels using waist circumference in men and women : affect of weight loss / R. Ross, J. Rissanen, R. Hudson // Int. J. Obesity. — 1996. — Vol. 20. — P. 533-538.
ASSESSMENT OF FUNCTIONAL STATE OF HEART AND MICROCIRCULATION AT WOMEN WITH POST-MENOPAUSAL METABOLIC SYNDROME BY CARDIOINTERVALOGRAPHY AND LASER DOPPLER FLOWMETRY
I. S. Iskhakova, V. Y. Kulikov, L. A. Ruyatkina, О. V. Sorokin
SEIHPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment» (Novosibirsk c.)
Anthopometrical, clinical and biochemical indicators are estimated at 45 women in postmenopause with Diabetes mellitus type 2, variations of cardiac rhythm and state of microcirculation depending on level of less (the 1st group) and more (the 2nd group) glycosylated hemoglobin (HbAlc) 7,5% are investigated. It is shown that the index of body mass and glycemia on in the fasted state in group with HbAlc more than 7,5% authentically exceeded the corresponding indicators in group with HbAlc less than 7,5%. Levels of perfusion of background and during the occlusive test at stage of restoration of bloodstream after ischemia in the 2nd group were authentically lower, than in the 1st one. Background prevalence of sympathetic tone was observed in both groups in comparison with age standards, at the same time in the 2nd group the higher importance of vagal influences in modulation of cardiac rhythm is revealed.
Keywords: Diabetes mellitus type 2, arterial hypertension, glycosylated hemoglobin, cardiointervalography, laser Doppler flowmetry, microcirculation.
About authors:
Iskhakova Irina Sergeevna — post-graduate student of chair of emergency therapy with endocrinology and professional pathology of FAT& PDD at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», e-mail: [email protected]
Kulikov Viacheslav Yurjevich — doctor of medical sciences, professor, honored scientist of the RF, head of normal physiology chair at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», office phone: 8 (383) 225-07-37
Sorokin Oleg Viktorovich — candidate of medical sciences, assistant professor of normal physiology chair at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», office phone: (383) 222-62-16, e-mail: [email protected]
Ruyatkina Lyudmila Aleksandrovna — doctor of medical sciences, professor of professional pathology and regenerative medicine chair at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Vegetative disorder. Clinic. Diagnostics. Treatment / A. M. Vayne, O. G. Voznesensky,
0. V. Vorobyov [etc.]. — M: Medical news agency, 2000. — 752 P.
2. Iskhakova I. S. Assessment of reactivity of regulatory systems of arterial hypertension and warm rhythm at women with Diabetes mellitus type 2 in post-menopausal period /
1. S. Iskhakov, O. V. Sorokin // Sb. theses conf. NSMU «AVITsENNA-2011». — Novosibirsk, 2011.
3. Consensus of council of experts of the Russian Association of Endocrinologists (RAE) on initiation and an intensification of antihyperglycemic therapy at patients with Diabetes mellitus type 2 // Diabetes. — 2011 — № 4. — P. 6-17.
4. Krupatkin A. I. Laser Doppler flowmetry of microblood circulation / A. I. Krupatkin, V. V. Sidorov. — M: Medicine, 2005. — 254 P.
5. Kulikov V. Y. Role of oxidizing stress in regulation of metabolic activity of connective tissue extracellular matrix (review) [Electronic resource] / V. Y. Kulikov // Medicine and education in Siberia: electronic scientific magazine. — 2009 . — № 4. — Access mode: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=363
6. Mikhaylov V. M. Variability of cardiac rhythm. Experience of practical application of method / V. M. Mikhaylov. — Ivanovo, 2000. — 200 P.
7. Creuzig A. Skin surface oxygen pressure in healthy volunteers and patients with arterial occlusive diseas / A. Creuzig, L. Caspary, K. Alexander // Int. J. Microcirc. Clin. — 1991. — Vol. 100. — P. 1134-1146.
8. The Metabolic Syndrome as Predictor of Type 2 Diabetes. The San Antonio Heart Study / C. Lorenzo, M. Okoloise, K. Williams [et al.] // Diabetes Care. — 2003. — Vol. 26. — P. 3153-3159.
9. For the INTERHEART Investigators Metabolic Syndrome and Risk of Acute Myocardial Infarction / A. Mente, S. Yusuf [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2010. — Vol. 55. — P. 2390-2398.
10. Ross R. Sensitivity associated with the identification of visceral adipose tissue levels using waist circumference in men and women : affect of weight loss / R. Ross, J. Rissanen, R. Hudson // Int. J. Obesity. — 1996. — Vol. 20. — P. 533-538.
