CC BY
51
Н.М. Алдашева, А.В. Лобзова, С.Дж. Боконбаева
ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ
Кафедра педиатрии медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета,
г. Бишкек, Республика Кыргызстан
Было изучено состояние репродуктивной функции и особенности течения беременности у 848 беременных и родильниц с врожденными пороками развития (ВПР) плода и новорожденного, которые составили основную группу. В контрольную группу вошли 252 женщины, родившие детей без ВПР.
Контактная информация:
Алдашева Назира Мирсаидовна - доц. каф. педиатрии мед. фак. Кыргызско-Российского Славянского университета
Адрес: 720000 Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44
Тел.: (0312) 316-069, E-mail: med@krsu.edu.kg
Статья поступила 30.03.09, принята к печати 23.09.09.
Выявлена выраженная связь (OR>1,5) ВПР с патологией околоплодных вод, отягощенным акушерским анамнезом, возрастом матери моложе 20 лет и некоторыми другими факторами. Ключевые слова: дети, врожденные порокиразвития, факторыриска.
Reproductive function state and peculiarities of pregnancy course were studied in 848 pregnant women and puerperants whose fetuses or neonates had congenital malformations (CM) (main group) and in 252 women born children without congenital malformations (control group). Examination showed significant association (OR>1,5) of CM and: pathology of amniotic fluid; complicated obstetric history of mother, maternal age <20 years and some other factors. Key words: children, congenital malformations, risk factors.
В настоящее время в структуре причин младенческой смертности, детской заболеваемости и инвалидности увеличивается удельный вес врожденных пороков развития (ВПР). Прогресс медицины и, в частности, генетики позволяет проводить антенатальную диагностику большинства ВПР [1, 2]. Однако элиминация плодов с грубыми ВПР не решает главной проблемы - воздействия неблагоприятных факторов внешней среды на плод. В таких случаях перед женщиной и ее семьей нередко стоит сложнейший выбор - прервать беременность или принять на себя ответственность за рождение больного ребенка. В связи с этим вопросы профилактики ВПР приобретают первостепенное значение. Целью нашей работы явилось изучение основных факторов риска формирования ВПР.
Материалы и методы исследования
Ретроспективное исследование за 2000-2006 гг. было проведено сплошным методом на основании изучения историй родов и историй развития новорожденных детей с ВПР, карт медико-генетического консультирования беременных женщин, у плодов которых диагностированы ВПР по данным архивного материала родильных домов гг. Бишкек, Токмок и Кара-Балта, Кыргызского научного центра репродукции человека (КНЦРЧ). Проспективное исследование было проведено на базе Городской детской клинической больницы скорой медицинской помощи и КНЦРЧ. При этом были учтены нозологические формы ВПР согласно МКБ Х пересмотра, а также нозологические формы, предложенные для обязательной регистрации Европейским регистром ВПР (ЕтОСАТ) [3, 4].
Социально-гигиеническая характеристика, состояние репродуктивной функции и особенности течения беременности были изучены у 848 беременных и родильниц с ВПР плода и новорожденного (основная группа). Контрольную группу составили 252 женщины, родившие детей без ВПР.
Методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяли и IgG к 6 возбудителям, которые наиболее часто являются причиной внутриутробных инфекций (ВУИ) плода и новорожденного: вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус краснухи, микоплазмы, хламидии, токсоплазма. Всего на перинатальную инфекцию было обследовано 105 новорожденных. Основную группу составили 74 ребенка с ВПР, контрольную - 31 новорожденный без ВПР. Наличие антигенов вышепере-
численных перинатальных инфекций определяли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Методом ПЦР обследовано 40 образцов крови из основной группы.
Связь между различными явлениями оценивали с помощью отношения шансов (odds ratio, OR), отношения правдоподобия при положительном (LR+) и отрицательном (LR-) результатах воздействия, величины атрибутивного процента(АР) [5].
Результаты и их обсуждение
Установлено, что женщины в возрасте до 20 лет (от 15 до 20 лет) достоверно чаще встречались в основной группе (17,1±1,3% против 10,3±1,9%, р<0,001). Одинаково часто в основной и контрольной группах встречались женщины других возрастных групп. Лекарственные препараты в период данной беременности (обезболивающие, жаропонижающие, спазмолитики, антибиотики) достоверно чаще принимали женщины основной группы, чем контрольной (25,5±1,5% и 17,9±2,4% соответственно, p<0,001). При изучении репродуктивной функции беременных было установлено, что по числу беременностей сравниваемые группы были статистически однородны (р>0,05). В то же время сравниваемые группы были статистически различимы (p<0,001) по отягощенному акушерскому анамнезу. Так, в основной группе многократно проведенные аборты, самопроизвольные выкидыши, «замершие» беременности на различных сроках гестации наблюдались в 23,5±1,4% случаев против 14,3±2,2% в контрольной группе.
Среди факторов, отягощающих акушерский анамнез, статистически достоверными (p<0,001) оказались наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей (причины которых могут быть весьма разнообразны) и рождение детей с ВПР от предыдущих беременностей. Анализ течения данной беременности выявил, что в основной группе достоверно чаще наблюдалась угроза прерывания беременности в I триместре (23,9±1,5% в основной группе и 12,7±2,0% в группе контроля, p<0,001).
Не было выявлено статистически достоверной разницы по наличию у беременных женщин обеих групп экстрагенитальной патологии (8,0±0,9% в основной группе против 12,3±2,0% в группе контроля). В основной и контрольной группах
Н.М. Алдашева, А.В. Лобзова, С.Дж. Боконбаева
45
также не было выявлено достоверного различия по наличию воспалительных заболеваний органов малого таза - в обеих группах данная патология встречалась в 4,8% случаев.
Острые респираторные вирусные инфекции в группе женщин с ВПР плода и новорожденного в период данной беременности встречались в 2 раза чаще (33,0±1,6% в основной группе против 15,9±2,3% в группе контроля, р<0,001). Величина АР по данной характеристике составила 61,5%. Анемия в период данной беременности достоверно реже (р<0,001) встречалась в основной группе, чем в контрольной группе (18,1±1,3% и 35,7±3,0%).
Результаты проведенного клинического и эхографического исследования свидетельствуют, что у 17,1±1,3% женщин основной группы наблюдались осложнения со стороны системы мать-плацента-плод, а именно фетоплацентар-ная недостаточность (ФПН), которая встречалась в 1,5 раза чаще, чем среди женщин контрольной группы (11,5±2,0%). При оценке состояния околоплодных вод их патология, по данным ультразвукового исследования, выявлена у 50,7±1,7% обследованных женщин основной группы против 13,9±2,17% женщин из группы контроля. То есть изменения количества околоплодных вод среди женщин с ВПР плода и новорожденного встречались в 3,6 раза чаще, чем среди женщин без данной патологии (р<0,001).
Ранний токсикоз и поздний гестоз осложняли течение беременности у каждой 2-й женщины основной группы (51 ±1,7%), что в 1,7 раза чаще, чем в группе контроля (29,7±2,9%). Причем статистически достоверным является наличие раннего токсикоза беременных - 48,8±2,9% в основной группе против 20,0±2,5% в группе контроля (р<0,001).
Исследование на перинатальную инфекцию (ПИ) выявило практически 100% вирусоноситель-ство. При этом IgG к ВПГ были обнаружены у 98,6% обследованных новорожденных и у 83,7% детей группы контроля, к ЦМВ - у 97,2% и 96,7% соответственно. Это согласуется с данными литерату-
ры о все возрастающем инфицировании населения Земли данными возбудителями [6, 7]. IgG к вирусу краснухи были выявлены в 62,1% случаев в основной группе и в 90,3% в группе контроля, что является следствием ранее проведенной в республике вакцинации женщин детородного возраста против данной инфекции. В то же время из общего числа обследованных у 28,5% отсутствовали эти иммунологические маркеры, что формирует большую опасность возникновения синдрома врожденной краснухи в будущем. IgG к вирусным инфекциям в основном были представлены вирус-вирусными ассоциациями (ЦМВ+ВПГ, ЦМВ+краснуха, ЦМВ+ВПГ+краснуха), причем одинаково часто встречались как в основной, так и в контрольной группах (54% и 51,6% соответственно).
^М являются собственными антителами новорожденного. В клинической практике повышенное содержание ^М в пуповинной крови принято считать диагностическим критерием внутриутробной инфекции в виду того, что данный класс иммуноглобулинов не способен проникать через плаценту.
^М к вирусным антигенам, свидетельствующие об острой инфекции, были выявлены в основной группе только в 4,8 % случаев и в контрольной группе - в 9,6% (р>0,05). Редкое выявление ^М может быть объяснено очень ранним воздействием патогенных микроорганизмов на плод, когда он еще не способен вырабатывать собственные защитные антитела. Для выявления инфекционного антигена к исследуемым вирусным инфекциям было исследовано 40 образцов крови детей с ВПР методом ПЦР. При этом у 15 был выявлен антиген ЦМВ (37,5%), у 5 -антиген ВПГ (12,5%). Таким образом, отсутствие серологических маркеров (^М) острой вирусной инфекции у новорожденного не исключает роли персистирующей гер-песвирусной и прежде всего цитомегаловирусной инфекции в формировании ВПР.
IgG к антигенам вирусно-бактериальных ассоциаций и ассоциаций вирусов, бактерий и простейших одинаково часто встречались в основной
Таблица
Факторы риска формирования ВПР и их эпидемиологическая характеристика
Факторы риска OR LR+ LR- Бе, % Бр, % АР, %
Патология околоплодных вод 6,5 3,6 0,6 51 86 84
Перинатальные инфекции (хламидии+вирусы и/или микоплазмы и/или токсоплазма) 5,3 3,8 0,8 27 93 81,1
Ранний токсикоз беременных 3,5 2,1 0,7 49 77 71,4
ОРВИ во время беременности (лихорадка) 2,6 2,0 0,7 33 84 61,5
ВПР при предыдущих беременностях 2,4 1,5 0,9 3 98 58,8
Самопроизвольные выкидыши 2,3 2,16 0,9 12 94 56,5
Угроза прерывания беременности в I триместре 1,7 1,5 0,9 27 82 41,8
Возраст матери моложе 20 лет 1,7 1,5 0,9 17 89 41,1
Прием лекарств во время беременности 1,6 1,4 0,9 25 82 36,0
ФПН 1,6 1,4 0,9 17 85 36,7
и контрольной группах (44,5% и 48,3% соответственно). Однако ассоциация хламидийной инфекции, абсолютно патогенной для человека, и вирусной инфекции встречалась достоверно чаще в основной группе, чем в контроле (27% и 6,5%, р<0,01). к антигенам ассоциаций вирусной инфекции и токсоплазмы, а также вирусной и микоплазменной инфекций встречались несколько чаще в контрольной группе, но разница была не достоверна (соответственно 10,8% и 16,1%; 32,2% и 21,6%, р>0,05). Антитела одновременно к 5 и 6 инфекционным агентам встречались только в основной группе. Таким образом, результаты нашей работы свидетельствуют о более выраженной ассоциативной связи комбинации хламидий-ной инфекции с другими инфекционными агентами и ВПР. Хотя ВПР плода не являются патогномо-ничными для хламидийной инфекции [8], осложнения урогенитального хламидиоза сочетаются с выраженными нарушениями иммунорегуляции, в частности со снижением уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, снижением интерферонового статуса больных, что в свою очередь может способствовать более легкому проникновению вирусов в клетку.
Установлено, что иммунный ответ на вирус может сопровождаться не только защитным, но и повреждающим действием. Эти данные согласуются с работами, в которых показано, что при заболевании женщин хламидиозом в ранние сроки беременности могут сформироваться инфекционные эмбриопатии, проявляющиеся ВПР, первичной плацентарной недостаточностью [9].
Значения отношения шансов, показатели чувствительности и специфичности, а также сопряженные с ними показатели представлены в таблице.
Заключение
Таким образом, особенности акушерско-гине-кологического анамнеза, течения беременности определяют характер внутриутробного развития плода и формирование определенного ВПР. Рассчитанные нами значения отношения шансов (ОR=>1,5) указанных выше факторов риска свидетельствуют о сильной связи между ними и развитием ВПР. Мероприятия по их устранению при планировании беременности и проведение активной пренатальной диагностики в случае их наличия позволят снизить риск рождения детей с ВПР.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреева Л.П., Кулешов Н.П., Мутовин Г.Р. и др. Наследственные и врожденные болезни: вклад в детскую заболеваемость и инвалидность, подходы к профилактике. Педиатрия. 2007; 86 (3): 8-14.
2. Бочков Н.П. Клиническая генетика. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
3. Lechat M.F., Dolk H. Regitries of Congenital Anomalies EUROCAT Environ Health PERSPECT. Environ Health Pеrspect. 1993; 101 (2): 153-157.
4. Dolk H. EUROCAT: 25 years of European surveillance of congenital anomalies. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2005; 90: 355-357.
5. Кельмансон ИА. Принципы доказательной педиатрии. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2004.
6. Воропаев Е.В., Матвеев ВА., Черновицкий МА, Жаворонок С.В. Герпесвирусная инфекция, краснуха при врожденных пороках развития. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1999; 3: 55.
7. Попова О.В. Особенности клинического течения и лечения церебральных нарушений у детей с персистирующими вирусными инфекциями: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Бишкек, 2006.
8. Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции. Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сазерленд: Пер. с англ. М.: Медицина, 2000.
9. Кузьмин В.Н. Современные аспекты диагностики и лечения хламидийной инфекции в акушерско-гинекологичес-кой практике. Consilium Medicum, 2003; 3: 159-162.
