CC BY
28
МЕДИ Щ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ОЦЕНКА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА ОРГАНИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ
Внебольничная пневмония входит в десятку лидеров причин смерти человека, приводя к высоким показателям смертности населения во всем мире. В статье представлены результаты изучения особенностей организации стационарного лечения детей с диагнозом «внебольничная пневмония» с позиции информационного наполнения системы эпидемиологического надзора. Цель работы: оценка клинико-эпидемиологических данных при стационарном лечении внебольничной пневмонии у детей. Материалы и методы. 361 медицинская карта стационарного больного с подтвержденным диагнозом «внебольничная пневмония» пациентов, находившихся на лечении в ГБУЗ РБ «Городская детская клиническая больница № 17» города Уфы за период с 01.01.2016 по 01.08.2017 г. Результаты и выводы. Внебольничная пневмония в большинстве случаев развивалась у детей раннего возраста и дошкольников. Микробиологическое исследование материала у госпитализированных пациентов чаше всего проводится на фоне лечения или после безуспешной антибактериальной терапии. При бактериологическом анализе материала в 20,6% случаев возбудитель не был установлен, в 16% исследований обнаруживался St. haemolyticus, в 14,2% - St. aureus, в 11,4% - St. еpidermidis, в 5,8% случаях - St. рпеитопе. В 10,4% случаев указано лишь на обнаружение альфа-гемолитического стрептококка. Обнаружена микробная ассоциация (стрептококковая и стафилококковая флора) в 10,5% случаев. Определен низкий уровень привитости против пневмококковой инфекции (5,4%). Определена необходимость оптимизации применяемых методов лабораторной диагностики внебольничных пневмоний.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, заболеваемость, факторы риска,
этиологическое подтверждение диагноза.
Л.Р. Ибраева, А.М. Мухаметзянов, Т.В. Кайданек, Г.М. Асылгареева, Н.Х. Шарафутдинова, ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», г. Уфа
Ибраева Лилия Разитовна -e-mail: pollyx@bk.ru
Community-acquired pneumonia is among the top ten causes of human death, leading to high mortality rates throughout the world. The results of studying the features of the organization of inpatient treatment of children with a diagnosis of community-acquired pneumonia from the viewpoint of the information content of the epidemiological surveillance system are presented. Objective: assessment of clinical and epidemiological data for inpatient treatment of community-acquired pneumonia in children. Materials and methods. 361 medical cards of a stationary patient with a confirmed diagnosis of «community-acquired pneumonia» of patients who were on treatment at the State Children's Clinical Hospital № 17 in the city of Ufa for the period 01.01.201601.08.2017. Results and conclusions. Community-acquired in most cases, pneumonia developed in young children and preschool children. The microbiological examination of the material in hospitalized patients is most often performed against the background of treatment or after unsuccessful antibiotic therapy. In bacteriological analysis of the material in 20,6% of cases the causative agent was not established, in 16% of the studies St. haemolyticus, in 14,2% - St. aureus, in 11,4% - St. epidermidis, in 5,8% of cases - St. pneumonie. In 10,4% of cases the detection of alpha-hemolytic streptococcus is indicated. A microbial association (streptococcal and staphylococcal flora) was found in 10,5% of cases. A low level of vaccination against pneumococcal infection was detected (5,4%). The necessity of optimization of methods for laboratory diagnosis of community-acquired pneumonia is determined.
Key words: community-acquired pneumonia, morbidity, risk factors, etiological confirmation of the diagnosis.
МЕДИНА ЛЬ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ВВЕДЕНИЕ
Качество и безопасность медицинской помощи определяется в том числе эпидемиологическими рисками, оценка которых - составляющая информационной и диагностической подсистем эпидемиологического надзора. Заболеваемость и частота госпитализаций детей с вне-больничными пневмониями остаются высокими, что указывает на эпидемиологический риск их возникновения и заноса инфекций в госпитальную среду [1, 2].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: оценка клинико-эпидемиологических данных при стационарном лечении внебольничной пневмонии у детей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проведено на базе ГБУЗ РБ «Городская детская клиническая больница № 17» города Уфа. Проанализирована 361 медицинская карта стационарного больного ф. 003/у с подтвержденным диагнозом «вне-больничная пневмония» у пациентов, находившихся на лечении в вышеуказанном учреждении за период с 01.01.2016 по 01.08.2017 года.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
С диагнозом «внебольничная пневмония» 50,1% пациентов (181 чел.) пролечены в отделении патологии новорожденных, в педиатрическом отделении № 1 - 6,1% (22 человека) в возрасте от 2 месяцев до 1 года, 19,4% (70 человека) от 1 года до 5 лет. Дети в возрасте 5-18 лет, находившиеся в педиатрическом отделении № 3, составили 24,4% поступивших (88 человек). Более половины больных (56,5%) были направлены на госпитализацию по направлению поликлиники, 31,6% поступили экстренно по направлению скорой медицинской помощи, 10,8% обратились в стационар самостоятельно. В отделение реанимации госпитализировано 3,9% детей. В анамнезе у детей определены факторы, которые, вероятно, могут быть рассмотрены как риск для детей старше 5 лет, сопряженные с нахождением в организованном коллективе (73,6%). Среди детей до 1 месяца в 10,5% был контакт с больными ОРЗ за несколько дней до появления симпто-мокомплекса развития «внебольничной пневмонии», что, вероятно, явилось достаточной эпидемиологической причиной развития заболевания и связано с особенностями иммунологической резистентности новорожденных [3, 4]. Состояние недоношенности определено у 5,5% детей до 1 месяца и анамнестически у 14,1% детей от 2 месяцев до 5 лет, что согласуется с мнениями об отсроченных влияниях недоношенности на риски развития воспалительных заболеваний различной локализации [5, 6]. Частые простудные заболевания (более 4 раз в год) в анамнезе отмечались у 7,6% детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет и у 2,3% детей старше 5 лет. Дефицит массы тела отмечен лишь у 1,4% детей до 1 месяца. Выявленные анамнестичес-
кие факторы риска диктуют необходимость разработки превентивных мероприятий на основе интегрированного подхода различных специалистов и активизации действий по проведению иммунизации против пневмококковой инфекции. Среди детей от 2 месяцев до 5 лет (92 человека) лишь у 5,4% (5 человек) было указание в сертификате профилактических прививок и в истории болезни на проведение иммунизации против пневмококковой инфекции, что свидетельствует о низком охвате профилактическими прививками, а, возможно, о неполно собранном эпидемиологическом анамнезе. Основная часть детей (72,3%) до госпитализации не получала лечение на амбулаторном этапе и, напротив, 23,5% ее получали. Всем госпитализированным был проведен комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Пациентам проведено бактериологическое исследование мазков из зева и носа, что противоречит действующим методическим указаниям МУК 4.2.3115-13 «Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний»
[7], где обозначено использование мазков из верхних дыхательных путей только для постановки ПЦР, которая в данный момент времени не применяется в условиях медицинской организации. Вместе с тем в СП 3.1.2.3116-13 «Профилактика внебольничных пневмоний» есть указание на возможность постановки диагноза после исследования мокроты, мазков из ротоглотки, крови, бронхо-альвеолярного лаважа и других клинических материалов
[8]. Безусловно, получение материала у детей раннего возраста связано с трудностями взятия мокроты и промывных вод бронхов, которые могут быть получены только после бронхоскопии, не входящей в стандарт обследования пациентов с пневмонией. У детей раннего возраста этиологический агент пневмоний чаще всего ассоциирован с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, что связывают с аспирацией секрета ротоглотки [9, 10]. Однако взятие материала для исследования из зева и носа у детей более старшего возраста, по-видимому, не оправдано, поскольку в большинстве случаев этиологическим агентом пневмоний являются не только микроорганизмы ротоглотки. В настоящее время в РФ основным биологическим субстратом для исследования является мокрота, которая при естественном откашливании, безусловно, контаминируется различными микроорганизмами глотки, зева и ротовой полости, кроме того необходимо анализировать пригодную мокроту, в которой концентрация микроорганизмов будет превышать обычное их содержание в отделяемом верхних дыхательных путей и ротоглотки [9]. Нет единой позиции, какие микроорганизмы и в каких количествах могут считаться этиологически значимыми, однако есть мнение [9], что значительными их можно считать по количеству КОЕ/мл мокроты по основным
МЕДИНА ЛЬ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
идентифицированныммикроорганизмам.Вышеуказанное затрудняет проведение мониторинга и объективность оценки результатов микробиологического исследования при внебольничной пневмонии. При бактериологическом анализе мазков из зева в 20,6% случаев возбудитель не был установлен, что может быть связано с низкой валид-ностью применяемого культурального метода исследования, а также с организацией самого исследования. По результатам анализа материала от больных в 16% высевов обнаруживался St. haemolyticus, в 14,2% исследований обнаруживался St. aureus, в 11,4% выделился St. еpidermidis и в стольких же случаях альфа-гемолитический стрептококк и лишь в 5,8% случаев - St. pneumonie. Вместе с тем лишь в 10,5% случаев обнаружена микробная ассоциация (стрептококковая и стафилококковая флора), что определяет необходимость поиска методов с высокой валидностью.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ клинико-эпидемиологических данных медицинских карт стационарного больного у пациентов с диагнозом «внебольничная пневмония» подтверждает необходимость интеграции клинической и организационно-методической работы специалистов клинического и профилактического профиля (эпидемиологи, организаторы здравоохранения) для эффективной работы системы эпидемиологического надзора с целью снижения уровня заболеваемости и повышения качества оказания медицинских услуг.
ЛИТЕРАТУРА
1. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа. М.: Оригинал-макет, 2010. 64 с.
Vnebol'nichnaya pnevmoniya u detej: rasprostranennost', diagnostika, lechenie, profilaktika. Nauchno-prakticheskaya programma. M.: Original-maket, 2010. 64 s.
2. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. М.: Оригинал-макет, 2015. 64 с.
Vnebol'nichnaya pnevmoniya u detej. Klinicheskie rekomendacii. M.: Original-maket, 2015. 64 s.
3. Панкратьева Л.Л., Мухин В.Е., Праулова Д.А., Милева О.И., Володин Н.Н., Румянцев А.Г. Рецепторный аппарат клеток гранулоцитарно-макрофагальной линии у недоношенных новорожденных: фенотипические и функциональные характеристики. Значение для клинической практики. Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2016. № 15 (4). С. 13-20.
Pankrateva L.L., Muxin V.E., Praulova D.A, Mileva O.I, Volodin N.N., Rumyancev A.G. Receptornyj apparat kletok granulocitarno-makrofagalnoj linii u nedonoshennyx novorozhdennyx: fenotipicheskie i funkcional'nye kharakteristiki. Znachenie dlya klinicheskoj praktiki. Voprosy gematologii, onkologii i immunopatologii v pediatrii. 2016. № 15 (4). S. 13-20.
4. Stoll B.J., Hansen N. Infections in VLBW infants: studies from the NICHD neonatal research network. Semin Perinatol. 2003. № 27. Р. 293-301.
5. Adams-Chapman I., Stoll B.J. Neonatal infection and long-term neurodevelopmental outcome in the preterm infant. Curr Opin Infect Dis. 2006. № 19. Р. 290-297.
6. Kallman J., Schollin J., Schalen C., Erlandsson A., Kihlstrom E. Impaired phagocytosis and opsonisation towards group B streptococci in preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998. № 78. Р. 46-50.
7. Методические указания МУК 4.2.3115-13 «Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний» (утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 21.10.2013).
Metodicheskie ukazaniya MUK 4.2.3115-13 «Laboratornaya diagnostika vnebol'nichnyx pnevmonij» (utverzhdeny Glavnym gosudarstvennym sanitarnym vrachom Rossijskoj Federatsii 21.10.2013).
8. СП 3.1.2.3116-13 «Профилактика внебольничных пневмоний»: постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.11.2013.
SP 3.1.2.3116-13 «Profilaktika vnebol'nichnyx pnevmonij»: postanovlenie Glavnogo gosudarstvennogo sanitarnogo vracha RF ot 18.11.2013.
9. Чубукова О.А., Шкарин В.В. Особенности эпидемиологии внебольничных пневмоний с сочетанной этиологией. Медицинский альманах. 2017. № 4 (49). С. 149-156.
Chubukova O.A., Shkarin V.V. Osobennosti epidemiologii vnebol'nichnyx pnevmonij s sochetannoj etiologiej. Medicinskij almanax. 2017. № 4 (49). S. 149-156.
10. Чучалин А.Г. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей. М. 2010. 54 с.
Chuchalin A.G. i dr. Vnebol'nichnaya pnevmoniya u vzroslyx: prakticheskie rekomendacii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike: posobie dlya vrachej. M. 2010. 54 s.
