CC BY
66
Оценка экономической целесообразности применения контрастного препарата Мультихэнс
Колбин А.С.1, 2, Вилюм И.А.2
1 — Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени акад. И.П. Павлова
2 — Санкт-Петербургский государственный университет
Резюме. Гадолиний содержащие контрастные средства широко применяют при выполнении магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диагностики широкого круга заболеваний. Качество контрастирования определяется общей дозой (ммоль/кг массы тела) и релаксирующей способностью парамагнетиков. Гадобеновая кислота (Мультихэнс®, Бракко Имаджинг С.п.А., Италия) обладает наибольшей релаксирующей способностью по сравнению с другими парамагнетиками, зарегистрированными в Российской Федерации. Целью настоящего исследования была экономическая оценка применения гадобеновой кислоты для МРТ с контрастированием. В работе использовали анализ эффективности затрат, анализ чувствительности и анализ влияния на бюджет при МРТ центральной нервной системы (ЦНС), магнитно-резонансной (МР)-ангиографии и МРТ печени. В результате использование Мультихэнса® является экономически целесообразным по сравнению с гадопентетовой кислотой, гадобутролом, гадодиамидом при МРТ ЦНС.
Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, контрастный препарат, Мультихэнс, оценка медицинских технологий, анализ эффективности затрат, анализ влияния на бюджет
Assessment of the economic evaluation of the contrast agent MultiHance
Kolbin A.S.1-2, Vilium I.A.2
1 — First Saint-Petersburg Pavlov State Medical University
2 — Saint-Petersburg State University
Summary. Gadolinium based contrast agents are widely used in MRI in a diagnostic of variety of pathologies. The quality of contrast enhancement depends on the total dose (mM per kg body weight) and its relaxivity. Gadobenic acid (MultiHance®, Bracco Imaging S.p.A, Italy) has the highest relaxivity comparing to others gadolinium based contrast agents approved in Russia. The aim of the study is to conduct a health economic evaluation of gadobenic acid in contrast enhanced MRI. The cost-effectiveness analysis, sensitivity analysis and budget impact analysis were used to modeling MRI of CNS, MR-angiography and MRI of the liver. In results, we can say that Multihance® is cost-effective comparing to gadopentetic acid, gadobutrol and gadodiamid in CNS MRI.
Key words: MRI, contrast enhancement, Multihance, health technology assessment, cost-effectiveness analysis, budget impact analysis
Автор, ответственный за переписку:
Колбин Алексей Сергеевич — д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им И.П. Павлова; Санкт-Петербургский государственный университет; тел. +7 (921) 759-04-49; e-mail: alex.kolbin@mail.ru
Актуальность
Известно, что для диагностики целого ряда различных патологических состояний магнитно-резонансная томография (МРТ) является «золотым» стандартом. МРТ широко применяют для визуа-
лизации и оценки состояния головного и спинного мозга, суставов и позвоночника, брюшной полости и органов малого таза, периферических артерий и сердца. Различают нативное исследование (без контрастирования) и исследование, выполненное с внутривенным болюсным контрастированием.
Контрастирование в МРТ используют у пациентов с онкологическими, сердечно-сосудистыми и неврологическими заболеваниями, при которых нативное исследование мало информативно и не позволяет осуществить диагностику патологического состояния [1]. По данным Росстата в 2012 г. в Российской Федерации (РФ) от заболеваний системы кровообращения умерло 1 055 592 человека, а от злокачественных новообразований — 290 800 человек. При этом, эти же заболевания лидируют среди причин инвалидности — причиной 60% случаев инвалидности в 2012 г. послужили именно заболевания системы кровообращения и онкологическая патология [2].
Парамагнитные контрастные средства для усиления сигнала при МРТ представляют собой хелат-ные комплексы гадолиния с органическим лигандом [1]. Эффективность контрастирования парамагнитными контрастными средствами зависит от общей дозы (ммоль/кг массы тела) и его релаксирующей способности (табл. 1) [3]. Под релаксирующей способность понимают свойство молекул контрастного препарата сокращать время релаксации T1, что проявляется более выраженной интенсивностью сигнала на томограммах [3].
Таблица 1
Релаксирующая способность различных парамагнитных контрастных препаратов в плазме крови при 37°С (1,5 Тл) [3]
Парамагнитное контрастное средство Релаксирующая способность (л^ммоль"1*^1)
МНН ТН
гадодиамид Омнискан 4,3
гадоверсетамид ОптиМАРК 4,7
гадопентетовая кислота Магневист 3,9-4,1
гадобеновая кислота Мультихэнс 6,3-7,9
гадоксетовая кислота Примовист* 6,9
гадобутрол Гадовист 4,7-5,2
гадотеридол Прохэнс 4,1
гадотеровая кислота Дотарем 3,6
Примечания: МНН — международное непатентованное наименование; ТН — торговое наименование; * — применяют исключительно для МРТ печени.
Как видно из данных табл. 1 гадобеновая кислота обладает наибольшей релаксирующей способностью, что находит своё отражение в клинических рекомендациях Европейского общества урогенитальных радиологов (ESUR — European Society of Urogenital Radiology), в которых гадобеновая кислота является единственным средством, разрешённым к применению в 50% дозе без потери качества и диагностической ценности получаемых МР-томограмм [3].
Цель исследования
Целью настоящего исследования стала оценка клинико-экономической эффективности и безопасности применения гадобеновой кислоты в сравнении с гадопентетовой кислотой, гадодиамидом, гадо-бутролом и гадоксетовой кислотой при выполнении пациентам МРТ исследований с внутривенным контрастированием, а именно МРТ ЦНС (головного и спинного мозга), МР-ангиографии с контрастированием и МРТ печени.
Методология
При проведении клинико-экономического анализа были использованы отраслевые стандарты «Клинико-экономического исследования», применяемые в РФ [4]. Исследование было проведено с точки зрения российской системы здравоохранения, т.е. учитывали только прямые медицинские затраты (DC — Direct Costs), такие как стоимость МРТ исследования без контрастирования, стоимость контрастного средства и курса лекарственной терапии, направленного на коррекцию нежелательных явлений (НЯ), возникающих на фоне введения парамагнитным контрастных средств. За эффективность (Ef) при использовании контрастных средств была взята действенность (efficacy), т.е. эффект, полученный в условиях клинических исследований (КИ) с оригинальными препаратами. При этом для контрастных веществ единственным критерием эффективности является качество и диагностическая точность получаемых изображений. В связи с этим, был проведён систематический анализ данных литературы по применению гадобено-вой кислоты, гадопентетовой кислоты, гадобутрола и гадоксетовой кислоты для контрастирования при различных видах МРТ исследований. В анализ были включены прямые проспективные сравнительные рандомизированные двойные слепые исследования различных парамагнетиков, выполненные перекрёстным или параллельно-групповым методом, в которых в качестве критериев оценки качества контрастирования использовали качественные и количественные показатели МР-томограмм (табл. 2). В анализ не вошли ретроспективные клинические исследования.
В результате, в качестве критериев эффективности рассматривались — качественная и количественная оценка получаемых изображений, выраженная в решении врача радиолога отдать предпочтение тому или иному парамагнитному контрастному средству для оценки патологических изменений и установления диагноза пациента [5-15].
Применяли анализ эффективности затрат (cost-effectiveness analysis — CEA) с расчётом коэффициента эффективности затрат (cost-effectiveness ratio —
Таблица 2
Краткая характеристика исследований, вошедших в анализ
Автор,год Сравниваемые контрастные препараты Показания К-во пациентов
Knopp M.V. et al., 2004 [5] гадобеновая кислота, гадопентетовая кислота МРТ ЦНС 27 взрослых
Rowley H.A. et al., 2008 [6] гадобеновая кислота, гадодиамид 138 взрослых
Maravilla K.R. et al., 2006 [7] гадобеновая кислота, гадопентетовая кислота 157 взрослых
Seidl Z. et al., 2012 [8] гадобеновая кислота, гадобутрол 123 взрослых
Colosimo C. et al., 2005 [9] гадобеновая кислота, гадопентетовая кислота 63 — дети от 0 до 18 лет
Gerretsen S.C. et al., 2010 [10] гадобеновая кислота, гадопентетовая кислота МР-ангиография 96 взрослых
Wang J. et al., 2013 [11] гадобеновая кислота, гадопентетовая кислота 68 взрослых
Achenbach M. et al., 2012 [12] гадобеновая кислота, гадобутрол 74 взрослых
Prokop M. et al., 2005 [13] гадобеновая кислота, гадопентетовая кислота 41 взрослый пациент
Brismar T.B. et al., 2005 [14] Гадобеновая кислота, гадоксетовая кислота МРТ печени 10 взрослых
Park Y. et al., 2005 [15] Гадобеновая кислота, гадоксетовая кислота 18 взрослых
CER) и добавленного коэффициента эффективности затрат (incremental cost-effectiveness ratio — ICER's) [16-20]. Результаты, полученные в исследовании, были оценены относительно показателя «порог готовности общества платить» (порог экономической целесообразности — cost-effectiveness threshold), который в свою очередь рассчитывают, как трёхкратный внутренний валовой продукт на душу населения [21]. Результаты, полученные после проведения CEA, также применяли для выполнения анализа влияния на бюджет [22, 23].
Структура моделей
Исходя из особенностей прямых затрат и показателей эффективности при диагностических исследованиях, характеризующихся ограничением времени наблюдения за пациентом и длительностью самого МРТ исследования, применяли метод построения древа принятия решений. Была построена экономическая модель для моделирования затрат и эффективности при МРТ ЦНС, МР-ангиографии и МРТ исследовании печени (рис. 1).
МРТ ЦНС
Пациент, которому
требуется выполнение МРТ с контрастированием
-а
МРТ печени
МР-ангиография
гадобеновая кислота (0,1 ммоль/кг)
гадопентетовая кислота (0,1 ммоль/кг)
Ь гадодиамид (0,1 ммоль/кг) «и
гадобутрол (0,1 ммоль/кг)
гадобеновая кислота (0,1 ммоль/кг) ¿\
гадобеновая кислота (0,05 ммоль/кг)
ч гадопентетовая кислота (0,1 ммоль/кг)
J гадопентетовая кислота (0,2 ммоль/кг) Я
гадобутрол (0,1 ммоль/кг) «и
гадобеновая кислота (0,1 ммоль/кг) Я
к гадобеновая кислота (0,05 ммоль/кг)
Р гадоксетовая кислота (0,025 ммоль/кг) Я
Рис. 1. Модель анализа решений для экономической оценки применения гадобеновой кислоты при МРТ с контрастированием
Модель анализа решений была построена таким образом, что в каждой из ветвей модели были проанализированы прямые затраты и эффективность в группе из 100 пациентов с последующим расчётом затрат для одного пациента. Модель начинали с выбора показания для проведения МРТ, а затем выбора контрастного препарата в определённой дозе (ммоль/кг массы тела). Понятие «горизонт моделирования» в настоящем исследовании не применимо, т.к. наблюдение за моделируемыми пациентами заканчивалось сразу после выполнения им томографического исследования.
Источники данных для математического моделирования
Оценочная модель определяла стоимость МРТ ЦНС, МР-ангиографии и МРТ печени и стоимость контрастного средства. Не во всех исследованиях, вошедших в анализ, проводилась оценка безопасности сравниваемых контрастных средств, однако по данным Shellock F.G. et al. [24] и Schneider G. et al. [25] частота НЯ при применении парамагнетиков как у взрослых, так и у детей низкая. Большинство НЯ — это прежде всего реакции лёгкой степени, не требующие активного медицинского вмешательства для их коррекции и разрешающиеся самостоятельно. Таким образом, затраты на купирование НЯ при использовании парамагнетиков не были включены в настоящее исследование, т.к. с позиции системы здравоохранения они практически отсутствуют.
Включённые в анализ исследования имеют сходный дизайн двойного слепого интраиндивидуально-го рандомизированного исследования, которое подразумевает, что томограммы, полученные у одного и того же пациента с применением разных контрастных препаратов, оцениваются несколькими независимыми радиологами по качественным и количественным критериям. Качественными критериями выступают:
• при МРТ ЦНС:
■ соотношение степени контрастирования очага и здоровых тканей;
■ чёткость визуализации границ патологического очага;
■ чёткость визуализации морфологии очага и его структуры;
• при МР-ангиографии:
■ чёткость визуализации границ анатомических структур (артерий);
■ точность определения стенозов артерий.
• при МРТ печени:
■ чёткость визуализации морфологии и границ очагового поражения.
Количественными критериями независимо от типа исследования выступают: разница интенсивности сигнала до и после введения контрастного препарата; количественное соотношение степени контра-
стирования очага и здоровых тканей (коэффициент очаг/здоровые ткани); коэффициент контраст/шум. При обобщённой оценке по всем выше перечисленным критериям радиолог делает заключение о предпочтении в дальнейшей диагностике тому или иному исследованию, или делает заключение о равной диагностической ценности сравниваемых томограмм. Критерии эффективности режимов контрастирования, включённых в анализ, приведены в табл. 3.
Сравнительное исследование гадобеновой кислоты и гадоксетовой кислоты при МРТ печени показали отсутствие различий в качестве контрастирования при использовании 0,05 ммоль/кг гадобеновой кислоты и 0,025 ммоль/кг гадоксетовой кислоты [15]. Стоимость МРТ исследования с контрастированием складывалась из: стоимости исследования без контрастирования; стоимости контрастного препарата; стоимости внутривенной инъекции. Затраты на проведение МРТ с контрастированием приведены в табл. 4-5.
Результаты
В результате исследования были рассчитаны суммарные прямые затраты системы здравоохранения при выполнении МРТ с контрастированием (рис. 2).
Как видно, исходя из данных рис. 2, затраты на контрастный препарат составляют от 30% (гадобеновая кислота, 0,05 ммоль/кг) до 71% (гадоксетовая кислота, 0,025 ммоль/кг) от стоимости МРТ с контрастированием, что в среднем составляет 50,1%. Наименьшие прямые затраты на выполнение МРТ с контрастированием наблюдаются при использовании гадобеновой кислоты, а наибольшие — гадоксетовой кислоты. Однако, сравниваемые схемы использования контрастных ЛС различаются не только суммарными прямыми затратами, но их эффективностью (табл. 2). Исследуемые режимы контрастирования в координатах затраты/эффективность для каждого отдельного вида МРТ исследования с контрастированием приведены на рис. 3-4. Суммарные прямые затраты и показатели эффективности каждого отдельного вида МРТ исследования с контрастированием и коэффициенты эффективности затрат (CER) приведены в табл. 6-7.
МРТ ЦНС
Как видно, исходя из данных рис. 3 и табл. 6, гадо-беновая кислота характеризуется максимальной эффективностью при МРТ ЦНС. При этом применение гадобутрола характеризуется большей стоимостью и меньшей эффективностью в сравнении с гадобено-вой кислотой, что позволяет исключить гадобутрол из дальнейшего анализа. Гадобеновая кислота характеризуется также и минимальным коэффициентом эффективности затрат (7 619,67 руб./пациент), который отражает стоимость одного наилучшего по качественным и количественным оценкам томографического исследования с контрастированием.
Таблица 3
Эффективности сравниваемых режимов контрастного усиления при МРТ
Препарат сравнения, исследователь Гадобеновая кислота (0,1 ммоль/кг) предпочтительнее, % Нет разницы, % Препарат сравнения предпочтительнее, % Итого, %
Гадобеновая кислота Препарат сравнения
МРТ ЦНС
гадодиамид (0,1 ммоль/кг) [6] Радиолог 1 55,80 41,50 2,70 97,30 44,20
Радиолог 2 68,10 30,10 1,80 98,20 31,90
Радиолог 3 64,60 32,70 2,70 97,30 3,40
Средняя оценка 97,60 37,17
Гадопентетовая кислота (0,1 ммоль/кг) [7] Радиолог 1 49,70 46,40 4,00 96,10 50,40
Радиолог 2 58,90 34,40 6,70 93,30 41,10
Радиолог 3 68,20 29,80 2,00 98,00 31,80
Средняя оценка 95,80 41,10
Гадобутрол (0,1 ммоль/кг) [8] Радиолог 1 40,70 54,00 5,30 94,70 59,30
Радиолог 2 47,40 46,50 6,10 93,90 52,60
Радиолог 3 53,20 40,70 6,10 93,90 46,80
Средняя оценка 94,17 52,90
МР-ангиография
Гадобутрол (0,1 ммоль/кг) [12] Радиолог 1 0,00* 100,00 0,00 100,00 100,00
Радиолог 2 0,00* 100,00 0,00 100,00 100,00
Средняя оценка 100,00 100,00
Гадопентетовая кислота (0,2 ммоль/кг) [11] Радиолог 1 1,55 96,90 1,55 98,45 98,45
Радиолог 2 3,10 96,90 0,00 100,00 96,90
Радиолог 3 0,00 100,00 0,00 100,00 100,00
Средняя оценка 99,48 98,45
Гадопентетовая кислота (0,1 ммоль/кг) [10] Радиолог 1 68,01 25,00 6,99 93,01 31,99
Радиолог 2 68,01 26,84 5,15 94,85 31,99
Радиолог 3 72,79 19,12 8,09 91,91 27,21
Средняя оценка 93,26 30,40
Примечание. * — гадобеновая кислота в дозе 0,05 ммоль/кг массы тела.
Таблица 4
Стоимость МРТ исследований и услуги внутривенного введения лекарственных средств
МРТ Стоимость (руб.)
ЦНС 3334,30 [26]
МР-ангиография
МРТ печени
Внутривенное введение лекарственных средств (код услуги 11.12.003) 200,00 [27]
Наименьший показатель эффективности и наименьшие затраты характерны для гадодиамида. При этом гадобеновая кислота отличается наименьшим коэффициентом ICER (2 555,92 руб./пациент) в сравнении с гадопентетовой кислотой (10 747,55 руб./пациент), в данном случае он отражает дополнительные затраты, необходимые для получения одной дополнительной единицы эффективности.
МР-ангиография
Как видно, исходя из данных рис. 4 и табл. 7, гадобеновая кислота характеризуется максимальной эффективностью при МР-ангиографии. При этом применение гадопентетовой кислоты в дозе 0,2 ммоль/кг характеризуется большей стоимостью и меньшей эффективностью в сравнении с гадо-беновой кислотой, что позволяет исключить её из
Таблица 5
Стоимость парамагнитных контрастных препаратов
Лекарственное средство Доза, ммоль/кг Форма выпуска Цена, руб. * Объем, мл ** Стоимость, руб.
МНН Торговое наименование
Гадобеновая кислота Мультихэнс 0,1 раствор для в/в введения 0,5 ммоль/мл, 15 мл 3 769,92 [28] 15 3 769,92
0,05 7,5 1 884,96
Гадопентето-вая кислота Магневист 0,1 раствор для в/в введения 0,5 ммоль/мл, 15 мл 2 692,23 [30] 15 2 692,23
0,2 30 5 384,46
Гадодиамид Омнискан 0,1 раствор для в/в введения 0,5 ммоль/мл, 15 мл 2 269,85 [30] 15 22,69,85
Гадобутрол Гадовист 0,1 раствор для в/в введения 1,0 ммоль/мл, 7,5 мл 3 859,84 [29] 7,5 3 859,84
Гадоксетовая кислота Примовист 0,025 раствор для в/в введения 0,25 ммоль/мл, 10 мл 8 582,18 [29] 10 8 582,18
Примечания: * — с учётом торговой надбавки 12% и 10% НДС; ** — из расчёта средней массы тела пациента 75 кг.
Таблица 6
Прямые затраты, показатели эффективности применения контрастирования при МРТ ЦНС и коэффициенты эффективности затрат (СЕЯ, 1СЕЯ)
Контрастный препарат, доза Прямые затраты, руб. Критерий эффективности*, % CER**, руб./пациент ICER, руб./пациент
Гадобеновая кислота (0,1 ммоль/кг) 7 304,22 95,86 7 619,67 2 555,92
Гадопентетовая кислота (0,1 ммоль/кг) 6 226,53 41,10 15 149,70 10 747,55
Гадобутрол (0,1 ммоль/кг) 7 394,14 52,90 13 977,58 доминирован
Гадодиамид (0,1 ммоль/кг) 5 804,15 37,17 15 615,14 -
Примечание. * — процент предпочтений по качественным и количественным оценкам томограмм; ** — коэффициент эффективности затрат.
Таблица 7
Прямые затраты, показатели эффективности применения контрастирования при МР-ангиографии и коэффициенты эффективности затрат (CER, ICER)
Контрастный препарат, доза Прямые затраты, руб. Критерий эффективности*, % CER**, руб./пациент ICER, руб./пациент
Гадобеновая кислота (0,1 ммоль/кг) 7 304,22 99,48 7 342,40 1 560,06
Гадопентетовая кислота (0,1 ммоль/кг) 6 226,53 30,40 20 482,00 -
Гадопентетовая кислота (0,2 ммоль/кг) 7 394,14 98,45 9 059,17 доминирован
дальнейшего анализа. Гадобеновая кислота характеризуется также и минимальным коэффициентом эффективности затрат (7 342,40 руб./пациент), который отражает стоимость одного наилучшего по качественным и количественным оценкам томографического исследования с контрастированием. Наименьший показатель эффективности и наименьшие затраты характерны для гадопентетовой кислоты в дозе 0,1 ммоль/кг. Коэффициент ICER (1 560,06 руб./ пациент) гадобеновой кислоты в сравнении с гадо-
пентетовой кислотой в данном случае отражает дополнительные затраты для получения одной дополнительной единицы эффективности.
В работе Achenbach M. et al. [12] приводятся результаты прямого сравнения гадобеновой кислоты (0,05 ммоль/кг) и гадобутрола (0,1 ммоль/кг) при МР-ангиографии. Авторы пришли к выводу об отсутствии различий в эффективности сравниваемых режимов контрастирования. При этом стоимость МР-ангиографии с контрастированием
а
£
«9
а
3
«
а> 2 г к а С
14000,00
12000,00
10000,00
МРТ
Введение контрастного препарата Стоимость контрастного препарата
12 116,48
8 859,20* 8000,00
7 304,22
7 394,14
582,18
6000,00
4000,00
2000,00
6 226,53
3 334,30 3 334,
0,00
5 804,15
269,85
2ЩгСИ0
зо
8 918,76
5 149,26
5 384.46
1,96
334,30
334,
гадобеновая гадопентетовая гадобутрол гадодиамид гадоксетовая гадобеновая гадопентетовая
кислота кислота (0,1 ммоль/кг) (0,1 ммоль/кг) кислота кислота кислота
(0,1 ммоль/кг) (0,1 ммоль/кг) (0,25 ммоль/кг) (0,05 ммоль/кг) (0,2 ммоль/кг)
Контрастные препараты, дозы
Рис. 2. Структура прямых затрат системы здравоохранения при МРТ с контрастированием.
Примечание. * — размер возмещения фондом ОМС услуги «исследование на аппарате магниторезонансной томографии с усилением» [26]
р
ы
ат р
рта
з е ы
г к
р
С
8000,00
7500,00
7000,00
6500,00
6000,00
5500,00
5000,00
• •
• гадобеновая кислота (0,1 ммоль/кг) гадопентетовая кислота (0,1 ммоль/кг) гадобутрол (0,1 ммоль/кг) гадодиамид (0,1 ммоль/кг) 1 1 1
• •
• •
•
20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00% % предпочтений по оценкам независимых радиологов
Рис. 3. Сравниваемые режимы болюсного внутривенного контрастирования при МРТ ЦНС
Рис. 4. Сравниваемые режимы болюсного внутривенного контрастирования при МР-ангиографии
s я я JS
\о ty Oi
л
н й Oi н й
Я
i
В
9500,00 9000,00 8500,00 8000,00 7500,00 7000,00 6500,00 6000,00 5000,00
20,00%
ф гадобеновая кислота (0,1 ммоль/кг) 0 гадопентетовая кислота (0,1 ммоль/кг) гадопентетовая кислота (0,2 ммоль/кг)
•
« >
•
40,00% 60,00% 80,00% 100,00%
% предпочтений по оценкам независимых радиологов
120,00%
гадобеновой кислотой (0,05 ммоль/кг) составляет 5 419,26 руб./пациент, а гадобутрола (0,1 ммоль/кг) — 7 394,14 руб./пациент Таким образом, с использованием гадобеновой кислоты возможно получить изображения одинакового качества при снижении затрат на 36,4%.
МРТ печени
В прямом сравнительном исследовании Park Y. et al. приводятся результаты сравнения качества контрастирования при использовании гадобеновой кислоты (0,05 ммоль/кг) и гадоксетовой кислоты (0,025 ммоль/кг). Авторы исследования не обнаружили различий в качестве контрастирования ни в динамическую, ни в гепатоспецифическую фазу. Таким образом, эффективность гадобеновой кислоты (0,05 ммоль/кг) и гадоксетовой кислоты (0,025 ммоль/ кг) можно принять равной, в тоже время стоимость МРТ печени с применением гадобеновой кислоты на 64,6% ниже по сравнению с гадоксетовой кислотой (5 419,26 руб./пациент и 8 918,76 руб./пациент, соответственно). Гадобеновая кислота доминирует гадоксетовую кислоту при МРТ печени.
Анализ чувствительности
Вероятностный анализ чувствительности был выполнен путём многократного одновременного изменения таких показателей, как эффективность, а также стоимость контрастных препаратов для проверки устойчивости результатов к изменениям вход-
ных параметров. Результаты проведённого анализа чувствительности полностью подтверждают выводы исследования.
Анализ влияния на бюджет
Анализ влияния на бюджет позволяет сравнить затраты бюджета системы здравоохранения при использовании различных технологий здравоохранения и лекарственных средств. В РФ в 2012 г. выполнено всего 157 159 МРТ с контрастированием [31]. Доля исследований ЦНС составляет 45,8%, исследований сосудов — 2,4%, исследований брюшной полости — 3,8%. Доля рынка гадобутрола составляет около 15% [30], гадоксетовую кислоту применяют только для исследований печени, поэтому её доля рынка составляет 100%. Таким образом, в РФ в 2012 г. всего было выполнено 10 796 исследований ЦНС (157 159 х 0,458 х 0,15) и 566 МР-ангиографий (157 159 х 0,024 х 0,15) с контрастированием гадобутро-лом, и 5 972 МРТ печени (157 159 х 0,038) с контрастированием гадоксетовой кислотой.
Как видно исходя из данных табл. 8, гадобено-вая кислота в сравнении с гадобутролом и гадок-сетовой кислотой позволяет экономить бюджетное финансирование, а на сэкономленные средства имеется дополнительная возможность выполнить с применением гадобеновой кислоты 133 МРТ ЦНС, 206 МР-ангиографий и 7 380 МРТ печени, без потери качества и диагностической точности получаемых изображений.
Таблица 8
Результаты анализа влияния на бюджет
Параметр Гадобеновая кислота Гадобутрол Гадоксетовая кислота
МРТ ЦНС
Доза 0,1 0,1 -
Количество исследований 10 796 10 796
Цена 1 исследования 7 304,22 7 394,14 -
Стоимость 78 856 359,12 79 827 135,44 -
Экономия бюджетных затрат 970 776,32 нет -
Возможность дополнительно выполнить МРТ ЦНС на сэкономленные бюджетные средства 133 нет -
МР-ангиография
Доза 0,1 0,05 0,1 -
Количество исследований 566 566 566
Цена 1 исследования 7 304,22 5 419,26 7 394,14 -
Стоимость 4 134 188,52 3 067 301,16 4 185 083,24 -
Экономия бюджетных затрат 50 894,72 1 117 782,08 нет -
Возможность дополнительно выполнить МР-ангио-графию на сэкономленные бюджетные средства 7 206 нет -
МРТ печени
Доза 0,05 - 0,025
Количество исследований 5 972 - 5 972
Цена 1 исследования 5 419,26 - 12 116,48
Стоимость 32 363 820,72 - 72 359 618,56
Экономия бюджетных затрат 39 995 797,84 - нет
Возможность дополнительно выполнить МРТ печени на сэкономленные бюджетные средства 7 380 - нет
Обсуждение полученных данных
Впервые в российских экономических условиях был проведён анализ экономической целесообразности применения гадолиний содержащего контрастного препарата Мультихэнс для использования при МРТ ЦНС, МР-ангиографии и МРТ печени. Актуальность проблемы диктуется тем, что МРТ с контрастированием служит методом диагностики онкологических, сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний, которые вместе являются причиной инвалидности в РФ в более чем в 60% случаев. При методологии клинико-экономического анализа использованы отраслевые стандарты, применяемые в РФ. Был составлен перечень прямых затрат, а за эффективность при лечении была принята независимая оценка томограмм на основании количественных и качественных критериев медицинских изображений при МРТ. Согласно данным клинических исследований была построена клинико-экономическая модель. Пациенту, с подозрением на заболевание, требующее выполнения МРТ с контрастированием, проводили
МРТ ЦНС, МР-ангиографию или МРТ печени в зависимости от клинической необходимости. К прямым затратам относили стоимость МРТ без контрастирования, стоимость процедуры внутривенного введения контрастного препарата и стоимость контрастного препарата. Анализ эффективности затрат показал преимущество гадобеновой кислоты в сравнении с гадопентетовой кислотой, гадобутролом, га-додиамидом и гадоксетовой кислотой. По сравнению с гадопентетовой кислотой (0,1 ммоль/кг) и гадиа-мидом (0,1 ммоль/кг) при МРТ ЦНС коэффициент эффективности затрат (CER) для гадобеновой кислоты был в 1,5-2 раза ниже (7 619,67 руб./пациент и 15 149,70 руб./пациент для гадобеновой кислоты (0,1 ммоль/кг) и гадопентетовой кислоты (0,1 ммоль/кг), соответственно), контрастирование гадобеновой кислотой было более эффективным и менее затратным в сравнении с гадобутролом. При МР-ангиографии использование гадобеновой кислоты (0,1 ммоль/кг) было экономически более целесообразным в сравнении с гадопентетовой кислотой в дозах 0,1 и 0,2 ммоль/кг, а при дозе гадобеновой
кислоты 0,05 ммоль/кг не уступало по качеству контрастирования гадобутролу в дозе 0,1 ммоль/кг, при этом стоимость МР-ангиографии с использованием гадобеновой кислоты была ниже на 36,4% (га-добеновая кислота (0,05 ммоль/кг) — 5 419,26 руб./ пациент, гадобутрол (0,1 ммоль/кг) — 7 394,14 руб./ пациент). Эффективность контрастирования гадо-беновой кислотой не отличалась от использования гадоксетовой кислоты, при этом первая оказалась дешевле более чем в два раза (гадобеновая кислота (0,05 ммоль/кг) — 5 419,26 руб./пациент, гадок-сетовая кислота (0,025 ммоль/кг) — 12 116,48 руб./ пациент). Меньшая стоимость при одинаковом или лучшем качестве контрастирования позволяет экономить бюджетное финансирование при использовании гадобеновой кислоты вместо гадобутрола и гадоксетовой кислоты. Так, анализ влияния на бюджет показал, что при МРТ ЦНС при использовании гадобеновой кислоты на сэкономленные средства можно дополнительно выполнить исследований с контрастированием 133 пациентам, при МР-ан-гиографии — 206 пациентам, а при МРТ печени — 7 380 пациентам.
Выводы и рекомендации
• Использование гадобеновой кислоты при МРТ ЦНС, МР-ангиографии и МРТ печени является экономически обоснованной и целесообразной стратегией.
• При МРТ ЦНС гадобеновая кислота в сравнении с гадопентетовой кислотой и гадодиамидом обладает наименьшим коэффициентом эффективности затрат, и доминирует гадобутрол.
• При МР-ангиографии гадобеновая кислота доминирует гадопентетовую кислоту и гадо-бутрол.
• При МРТ печени стоимость исследования с использованием гадобеновой кислоты в более чем 2 раза ниже по сравнению с гадоксе-товой кислотой при одинаковом качестве и диагностической ценности получаемых изображений.
• Использование гадобеновой кислоты позволяет экономить бюджетной финансирование здравоохранения при МРТ ЦНС, МР-анги-ографии и МРТ печени, что выражается в возможности на сэкономленные средства выполнить МРТ дополнительному количеству пациентов без увеличения затрат.
Ограничения исследования
В настоящем исследовании использовали данные об эффективности различных режимов контрастирования, полученные в результате клинических исследований. Повседневная клиническая практика в известной степени отличается от условий проведения РКИ. При определении прямых затрат в виду отсутствия данных было сделано допущение о том, что стоимость МРТ ЦНС, МР-ангиографии и МРТ печени без контрастирования является одинаковой, хотя известно, что эти исследования различаются по длительности их выполнения и сложности. Указанное ограничение не может оказывать существенного влияния не результаты проведённого анализа, т.к. относится в равной степени к каждому из сравниваемых контрастных препаратов.
Литература
1. Основы лучевой диагностики и терапии: национальное руководство / гл. ред. тома акад. РАМН С.К. Терновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 992 с. (Серия «Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии» / гл. ред.
2. Федеральная служба государственной статистики России. [Электронный ресурс]. URL: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/demo/demo24. xls. Дата обращения 27.03.2014 г.
3. Thomsen H.S., Morcos S.K., Almen T., et al.Nephrogenic systemic fibrosis and gadolinium-based contrast media: updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. EurRadiol. 2013;23(2):307-18.
4. Министерства Здравоохранения Российской Федерации. приказ №163 от 27.05.2011. Об утверждении отраслевого стандарта «клинико-экономиче-ские исследования. Общие положения».
5. Knopp M.V., Runge V.M., Essig M., et al. Primary and secondary brain tumors at MR imaging:bicentricintraindividual crossover comparison of gadobenatedimeglumine and gadopentetatedimeglumine. Radiology. 2004;230(1):55-64.
6. Rowley H.A., Scialfa G., Gao P.Y., et al. Contrast-enhanced MR imaging ofbrain lesions: a large-scale intraindividual crossover comparison ofgadobenatedimeglumine versus gadodiamide. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29(9):1684-91.
7. Maravilla K.R., Maldjian J.A., Schmalfuss I.M., et al. Contrast enhancement of central nervous system lesions: multicenter intraindividual crossover comparative study of two MR contrast agents. Radiology. 2006;240(2):389-400.
8. Seidl Z., Vymazal J., Mechl M., et al. Does higher gadolinium concentration play a role in the morphologic assessment of brain tumors? Results of a multicenter intraindividual crossover comparison of gadobutrol versus gadobenatedimeglumine (the MERIT Study). AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(6):1050-8.
9. Colosimo C., Demaerel P., Tortori-Donati P., et al. Comparison of gadobenatedimeglumine (Gd-BOPTA) with gadopentetatedimeglumine (Gd-DTPA) for enhanced MR imaging of brain and spine tumours in children. PediatrRadiol. 2005;35(5):501-10.
10. Gerretsen S.C., le Maire T.F., Miller S., et al. Multicenter, double-blind, randomized, intraindividual crossover comparison of gadobenatedimeglumine and gadopentetatedimeglumine for MR angiography of peripheral arteries. Radiology. 2010;255(3):988-1000.
11. Wang J., Yan F., Liu J., et al. Multicenter, intra-individual comparison of single dose gadobenatedimeglumine and double dose gadopentetatedimeglumine for MR
angiography of the peripheral arteries (the Peripheral VALUE Study). J MagnReson Imaging. 2013;38(4):926-37.
12. Achenbach M., Figiel J.H., Burbelko M., et al. Prospective comparison of image quality and diagnostic accuracy of 0.5 molar gadobenatedimeglumine and 1.0 molar gadobutrol in contrast-enhanced run-off magnetic resonance angiography of the lower extremities. J MagnReson Imaging. 2010;32(5):1166-71.
13. Prokop M., Schneider G., Vanzulli A., et al. Contrast-enhanced MR Angiography of the renal arteries: blinded multicenter crossover comparison of gadobenatedimeglumine and gadopentetatedimeglumine. Radiology. 2005;234(2):399-408.
14. Brismar T.B., Dahlstrom N., Edsborg N., et al. Liver vessel enhancement by Gd-BOPTA and Gd-EOB-DTPA: a comparison in healthy volunteers. ActaRadiol. 2009;50(7):709-15.
15. Park Y., Kim S.H., Kim S.H., et al. Gadoxetic acid (Gd-EOB-DTPA)-enhanced MRI versus gadobenatedimeglumine (Gd-BOPTA)-enhanced MRI for preoperatively detecting hepatocellular carcinoma: an initial experience. Korean J Radiol. 2010;11(4):433-40.
16. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управления качеством медицинской помощи). Под ред. Воробьева П.А. 2004, Ньюдиамед: М. 404 с.
17. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств. Под ред. Белоусов Ю.Б. 2000, М.: Общество клинических исследователей. 579 с.
18. GoldM.R. Cost-effectivenessinHealthandMedicine. 1996, NewYork: OxfordUniversityPress. 425.
19. WalleyT., HaycoxA.,BolandA. Pharmacoeconomics. 2004: Elsevier Health Sciences. 216.
20. Оценка медицинских технологий, Рекомендации 2013 г. Под общей редакцией Белоусова Ю.Б. М.: Издательство ОКИ. — 2013.-40 с.
21. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Нгуен Т. Определение «порога готовности платить» в России, в Европейских странах и в странах СНГ. Современная фар-макоэкономика и фармакоэпидемиология. — 2011.- 4(1). — С. 7-13.
22. Brosa M.Principios, m?todos y aplicacionesdelan?lisis del impactopresupuestario en el sector sanitario. Pharmacoeconomics. Spanish Research Articles. 2005; 2 (2): 65-78.
23. Josephine A. Mauskopf et al. Principles of Good Practice for Budget Impact Analysis: Report of the ISPOR Task Force on Good Research Practices — Budget Impact Analysis. Value in Health. 2007; 10(5): 336-347.
24. Shellock F.G., Parker J.R., Pirovano G., et al. Safety characteristics of gadobenatedimeglumine: clinical experience from intra- and interindividual comparison studies with gadopentetatedimeglumine. J MagnReson Imaging. 2006;24(6):1378-85.
25. Schneider G., Sch?rholzH., Kirchin M.A., et al. Safety and adverse effects during 24 hours after contrast-enhanced MRI with gadobenatedimeglumine (MultiHance) in children. PediatrRadiol. 2013;43(2):202-11.
26. Генеральное тарифное соглашение ОМС, г. Санкт-Петербург, [Электронный ресурс], URL: http://www.spboms.ru/kiop/main?page_id=338.
27. Цены на медицинские услуги СПБ ГУЗ «Городская покровская больница». 2014 г. [Электронный ресурс], URL: http://www.pokrov.spb.ru/stoimostq-uslug. html.
28. Прайс-лист производителя ЗАО «Имэкс».
29. Государственный реестр предельных отпускных цен. [Электронный ресурс], URL: http://www.grls.rosminzdrav.ru/pricelims.aspx.
30. Официальный сайт Российской Федерации в сети Интернет для размещения информации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг. Данные мониторинга открытых аукционов за 2013 г. [Электронный ресурс], URL: http://www.zakupki.gov.ru/epz/main/public/ home.html.
31. Тюрин И.Е. Лучевая диагностик в РФ — 2012 г. Материалы конференции «Радиология 2013».
