CC BY
31
УДК
оценка экономических потерь, связанных с инфекциями, передающимися половым путем
в российской федерации
А.Н. Баринова, О.Г. Хурцилава Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
economical (welfare) losses due to sexually transmitted diseases in Russian federation
A.N. Barinova, O.G. Khurtsilava North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© А.Н. Баринова, О.Г. Хурцилава, 2012
Проведена оценка экономических потерь в форме потери общественного благосостояния на основе оценок потери лет жизни, откорректированных на нездоровье (DALY), публикуемых ВОЗ. Учитывались потери от ИППП и ВИЧ-инфекции. Для проведения экономической оценки была проведена монетарная оценка DALY на основе нормативных актов, устанавливающих стоимость возмещения за потерю жизни и статистической стоимости жизни на основе ВВП на душу населения и метода переноса выгод. Оценка значимости ИППП для потерь DALY в результате ВИЧ-инфекции проводилась на основе данных об увеличении вероятности заражения ВИЧ-инфекцией при наличии ИППП и распространенности ИППП среди лиц с ВИЧ-инфекцией. Общие потери были оценены в 14,7-75,7 млрд руб., при этом оценки по методу статистической стоимости жизни значительно выше, чем полученные при использовании нормативных оценок или данных литературы. 38% потерь связаны с ВИЧ-инфекцией.
ключевые слова: инфекции, передающиеся половым путем, ВИЧ-инфекция, стоимость статистической жизни, года жизни, откорректированные на качество, экономическая оценка.
Evaluation of welfare losses due to the sexually transmitted infections in Russian Federation based on WHO estimates of DALY loss in Russian Federation due to sexually transmitted diseases (STD) and HIV infection. DALY were assigned monetary value based on legal norms regarding cost of life lost and value of statistical life estimated from GDP and benefit transfer methods. Percentage of HIV DALY from STD was estimated from data on increased probability of transmission and STD prevalence among HIV positive people. Total welfare losses are estimated at 14,7 to 75,7 billion roubles with VSL estimates much higher than those from legal norms or literature data. 38% of the estimated losses are due to HIV-infection.
Key words: sexually transmitted infections, HIV infection, Value of Statistical Life, DALY, economical evaluation.
Определение уровня потерь от различных заболеваний является важнейшей задачей в области общественного здоровья, поскольку это позволяет приоритезировать решаемые здравоохранением задачи и установить предельные расходы на те или иные программы, по крайней мере, с точки зрения максимизации общественного блага. Строго говоря, экономический анализ в здравоохранении определяет вначале уровень потерь, которые происходят вследствие нездоровья, а затем сравнивает эти потери со стоимостью программ, направленных на устранение этого нездоровья. Виды экономического анали-
за обычно классифицируют на основе того, как именно измеряется потеря здоровья, поскольку стоимость программ всегда можно выразить в денежных единицах, хотя и тут возможны некоторые проблемы, кратко обсуждаемые далее. По тому, как оцениваются исходы, оценивается нездоровье и его устранение лечебными и профилактическими программами. Выделяют анализ минимизации затрат, когда предполагается, что сравниваемые программы оказывают одинаковое влияние на состояние здоровья. В реальности такое происходит редко, и для целей данной работы такой подход все равно неприменим.
Вторым вариантом является измерение эффекта в единицах, специфичных для изучаемой нозологии. Такой анализ называют анализом стоимости - эффективности (затратной эффективности) и он удобен, когда сравниваются два вмешательства в одной области, например, если анализируется эффективность вмешательств по снижению заболеваемости сифилисом, показателем эффекта тогда будет число новых случаев инфицирования. Мы использовали такой подход, когда анализировали эффективность программ снижения вреда.
Вместе с тем, ограниченность такого подхода становится понятной, если изучается воздействие на несколько нозологий, например, как оценивать эффект, если одно вмешательство лучше снижает заболеваемость сифилисом, а другое - гонореей. Очевидно, что надо использовать какой-то иной показатель. В последнее время в качестве суммарного показателя стало принято использовать года жизни, откорректированные на их качество (quality-adjusted life years, QALY) или близкий им показатель потерянных лет жизни, откорректированных на инвалидизацию (disability adjusted life years, DALY). Оба метода построены на том, что для определенных заболеваний определяется, насколько страдает качество жизни и, соответственно, время, прожитое в этом состоянии, учитывается как неполное здоровье [1]. Принципиальным отличием DALY от QALY является то, что первый метод учитывает еще и потери вследствие смерти (напрямую), тогда как QALY учитывают только прожитые года. Соответственно, QALY имеют смысл только при сравнении вмешательств или состояний, тогда как DALY имеют и самостоятельный смысл, показывая, насколько нозология влияет на здоровье сама по себе. По этой причине Всемирная организация здравоохранения использует DALY для определения груза болезней, суммарного индикатора нездоровья в той или иной стране.
Сами DALY рассчитываются на основе официальной статистики по заболеваемости и смертности, с учетом эпидемиологических данных о продолжительности времени до излечения в случае излечимых заболеваний или смерти - в случае неизлечимых. Анализ подобного типа, когда учитывается не просто исход вмешательства, а исход, сравнимый для разных нозологий, называется анализом стоимости - полезности (или затратной полезности).
Однако часто необходимо сравнить не просто результаты деятельности разных программ
в здравоохранении, а смотреть на вопрос шире, например, деньги, потраченные на программу снижения вреда для проституток, означают недостаток средств для улучшения обслуживания детей в детских садах. В подобной ситуации необходимо измерять все показатели в одних и тех же единицах, и такими единицами чаще всего выступают деньги. Анализ, при котором все исходы и затраты измеряются в денежных единицах, называется анализом стоимость - выгода.
С точки зрения оценки эффекта от ИППП на состояние здоровья и экономики Российской Федерации необходимо использовать именно подход затраты - выгода и оценивать потери от ИППП в денежном выражении, чтобы было легче понять, какие ресурсы окажутся адекватными для борьбы с этими заболеваниями. Поэтому целью данной работы было оценить экономические потери от ИППП в денежном выражении, опираясь на официальные статистические данные.
материал и методы исследования
Проблема с экономической оценкой потерь от ИППП (и любых других заболеваний) заключается в том, что на этапе оценки расходов начинаются проблемы. Поскольку целью экономической оценки является выбор наиболее адекватной стратегии поведения, уровень расходов должен измерять предпочтения людей. Цены отражают уровень предпочтений только в том случае, если они являются рыночными, иными словами, никакая третья сила не вмешивается в транзакцию. Если же цены, например, установлены государством (тарифы на лечение ИППП), то они не отражают истинную стоимость лечения ИППП, поскольку лица, больные этими заболеваниями, согласны были бы заплатить большую (или меньшую) сумму за избавление от заболевания. По этой причине прямой подход с оценкой экономических потерь от ИППП на основе оценки стоимости лечения этих заболеваний не даст информации, которая необходима для поставленной в этом исследовании цели. Опора на результаты, полученные в других странах с более рыночным подходом к формированию цен на медицинские услуги, также не может быть принята напрямую ввиду различий в функционировании системы здравоохранения. Поэтому было решено использовать непрямой метод, который опирается на оценку потерь лет качественной жизни (DALY), используемых Всемирной организацией здравоохранения для суммарного анализа груза болезней.
Далее эти суммарные оценки могли быть переведены в экономические потери на основании установления соответствия между DALY и их стоимостью.
Для оценки предотвратимости потерь, связанных с ИППП, был проведен анализ DALY согласно расчетам ВОЗ для нескольких групп стран. Для сравнения были выбраны страны, имеющие преимущественно славянское население и бывшие частью СССР (Россия, Украина, Белоруссия), Финляндия и Швеция - страны со сходной культурой, граничащие с Северо-Западом РФ и имеющие преимущественно финно-угорское население (Финляндия), смесь финно-угорского и славянского населения (Эстония). Кроме того, в анализ была внесе-
на Венгрия как страна, ранее бывшая частью советской сферы влияния и имеющая финноугорское население. Также в анализ добавлены две крупнейших страны Западной Европы -Германия и Франция (одна - протестантская, другая - католическая), и Швеция, которая длительное время была символом «сексуальной революции». Естественно, что анализ было необходимо дополнить сравнением с данными по США, как крупнейшей развитой страны мира, а также Японии - второй крупнейшей экономики мира с принципиально иной культурной средой. Кроме того, в таблицу внесены данные по трем крупным мусульманским странам - двум арабским (Иордании и Саудовской Аравии) и Ирану, а также для сравнения с ними - Израиль.
стандартизированные по возрасту показатели DALY (на 1GG GGG населения),
данные вОЗ, 2GG4 г.*
Страна Все ИППП Сифилис Хламидиоз Гонорея
Иран 88 5 29 24
Иордания 86 3 59 24
Саудовская Аравия 82 3 55 23
Российская Федерация 54 2 34 17
Белоруссия 54 і 34 17
Украина 53 і 34 17
Венгрия 53 і 34 17
Эстония 53 і 34 17
Франция 23 і 18 4
Израиль 23 і 17 4
Финляндия 22 і 17 4
Швеция 22 і 17 4
Германия 22 і 17 4
США 22 0 17 4
Япония 22 і 17 4
Данные о потерянных годах качественной жизни (DALY) были использованы для оценки экономических потерь в денежном выражении. Было использовано несколько подходов. Первый базировался на оценке стоимости жизни, содержащейся в нормативных документах Российской Федерации, таких как ст. 6 Федерального закона от 27.07.2010 N 225-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте» и
ст. 44 Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». В этих документах устанавливается, что выплаты в результате смерти должны составлять два миллиона рублей. Надо отметить, что принятые в 2011 г. нормативные документы дают более высокую оценку стоимости жизни. Федеральный закон Российской Федерации от 28.11.2011 г. N 337-ф3 «О внесении изменений в Градостроительный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты
* http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/index.html, данные получены 01/01/2012.
Российской Федерации» и Федеральный закон Российской Федерации от 19 июля 2011 г. N 247-ФЗ «О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» устанавливают выплаты в результате смерти в три миллиона рублей. Далее была проведена оценка количества DALY, которые теряются в результате смерти в трудоспособном возрасте (YLL (years of life lost) компонент DALY). Для этого были рассчитаны YLL для лиц в возрасте 20-60 лет на основе модельных таблиц дожития, при этом ставка дисконтирования была принята равной 3%, коэффициент бета - 0,04 и поправочный коэффициент DALY - 0,1658 [2]. Расчеты выполнялись для возрастных групп 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, 40-44, 45-49, 50-54, 55-59, отдельно для мужчин и женщин. Далее полученные значения DALY были усреднены. Стоимость одного DALY определялась как отношение нормативной стоимости жизни к рассчитанному среднему числу DALY.
Кроме того, для оценки стоимости жизни использовался метод статистической стоимости жизни (value of statistical life, VSL*[3]). Были использованы два подхода - подход, базирующийся на объеме валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения и метод переноса выгод (benefit transfer). Первый состоит в умножении ВВП на душу населения на 100, второй, использовавшийся ранее Струковой и соавт. [4] для случая Украины, заключается в том, что оценки VSL берутся из опубликованных исследований, а корректируются с использования поправочного коэффициента, равного отношению ВВП на душу населения в странах, где производилась прямая оценка VSL и в изучаемой стране. Оценки VSL для развитых стран были взяты из обзора Mrozek и Taylor [3].
Результаты и их обсуждение
Из таблицы видно, что наиболее сильным фактором, который коррелировал с потерями DALY от ИППП, был факт того, относится ли страна к группе экономически развитых. Вместе с тем, член Евросоюза Эстония имеет уровень потерь DALY, более близкий к другим странам постсоветского пространства, так же как и Венгрия. В противоположность этому Израиль, в сравнении со своими соседями, имеет более
благоприятную, западноевропейскую ситуацию с ИППП. При этом страны с жесткой теократией (Иран и Саудовская Аравия) имели такой же уровень заболеваемости и потери DALY, как более светская Иордания, и уровень потерь DALY был высок в сравнении даже с Российской Федерацией по причине более высоких потерь от заболеваемости гонореей. По этой причине вряд ли можно ожидать, что религиозные запреты оказывают существенное влияние на популяционное состояние заболеваемости ИППП, так же как и национально-культурные особенности. Судя по всему, важнейшим компонентом является организация и доступность медицинской помощи, при этом рестриктивный, «полицейский» стиль организации лечения ИППП ассоциирован с менее благоприятной ситуацией.
Наименьший уровень потерь DALY был отмечен в странах Западной Европы, и разницу с этим уровнем можно использовать для оценки предотвратимых потерь DALY вследствие ИППП.
В целом, согласно расчетам ВОЗ, потери Российской Федерации от ИППП составили в 2004 г. (последний год, для которого такие данные имеются) 77 тысяч лет качественной жизни, из них 3000 DALY потеряны в результате неблагоприятной ситуации с сифилисом, 49 000 -с хламидийной инфекцией и 24 000 - гонореей.
Согласно данным ВОЗ, в Российской Федерации у женщин потери DALY составили 61 тыс. лет от всех ИППП, в том числе 1000 от сифилиса, 46 000 от хламидиоза и 14 000 от гонореи. У мужчин соответствующие потери составили 15 тыс. лет от всех ИППП, в том числе 2000 от сифилиса, 3000 от хламидийной инфекции и 10000 от гонореи.
Как видно, наибольшие потери лет качественной жизни у обоих полов приходятся на хламидийную инфекцию и гонорею, тогда как потери, ассоциированные с сифилисом, составляют всего лишь 3,9%. Поскольку 63,6% всех потерь приходятся на хламидийную инфекцию, необходимо отметить, что именно она должна быть в центре внимания дерматовенерологической службы. Значительное внимание должно уделяться гонорее, которая отвечает за 31,2% всех потерь лет качественной жизни, ассоциированных с ИППП.
Для оценки стоимости DALY была оценена продолжительность жизни в DALY для различ-
* Обычно VSL оценивают на основании данных по разнице зарплат в опасных и менее опасных отраслях производства, откорректированных на различия в риске смерти.
ных возрастных групп (трудоспособного возраста - с 20 до 60) и рассчитано среднее. Для мужчин средняя продолжительность жизни в DALY оказалась равной 23 года и для женщин - 24 года. Поскольку российским законодательством установлено, что компенсация при смерти составляет 2 млн рублей, соответственно, стоимость одного года жизни составит 2000000/23.5 = 85106 руб., при использовании недавно вступивших в действие нормативных актов 2000000/23.5 = 127 660 руб. Учитывая тот факт, что для PPP USD обменный коэффициент составляет примерно 16,0 руб./USD, можно оценить DALY в 5319 PPP USD (7978 PPP USD для расчетов на основе нормативных документов, вступивших в действие с 01.01.2012). Полученные оценки близки к цифре в 6284 PPP USD, которая была определена Brent [5], однако оценки стоимости жизни, представленные в ст. 6 Федерального закона от 27.07.2010 № 225-ФЗ и ст. 44 Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ ниже ее, что может отражать недооценку жизни в ряде российских нормативно-правовых документов.
Как описано выше, для оценки стоимости жизни по методу VSL использовалось два подхода. Первый, заключавшийся в расчете стократного произведению ВВП на душу населения в данной стране, был использован на основе статистических данных Росстата*. Согласно им, для Российской Федерации в 2005 г. ВВП на душу населения составил 11861 USD PPP или, соответственно, 189 776 руб., что дает VSL равный 19 млн руб. Соответственно, стоимость DALY оказывается равной 29801 USD PPP, если, следом за Brent [5] , использовать для перевода стоимости жизни в DALY множитель 39,8. Если же использовать коэффициент 23,5 исходя из ожидаемой продолжительности предстоящей жизни в DALY, как описано выше, то стоимость оказывается равной 50472 USD PPP.
Второй метод (перенос выгод) использовал среднее значение VSL, равное 2 млн долларов [3]. ВВП на душу населения в развитых странах было принято равным 30 000 долл., ВВП на душу населения в РФ было взято равным 9800 USD PPP (2004). Соответственно, для Российской Федерации VSL (в 2004 г.) оказалось равно 653 тыс. USD PPP или 10,5 млн руб. Если, следом за Brent [5] использовать для перевода стоимости жизни в DALY множитель 39,8, то
стоимость года жизни, откорректированного на качество, оказывается 16407 USD PPP, а если использовать множитель 23,5, то она становится равной 27787 USD PPP. Поэтому приводимые Brent [5] оценки можно расценивать как минимальные.
Опираясь на эти минимальные данные, можно оценить потери Российской Федерации от ИППП. Общие потери в 2004 г. составили 77 000x6284 = 483 868 тыс. USD PPP или 9,1 млрд руб. Очевидно, что не все эти потери являются полностью предотвратимыми, поскольку ИППП существуют с давних времен, однако нет причин для того, чтобы уровень заболеваемости и распространенности ИППП был бы выше, чем в развитых странах Европы. Поскольку, как видно из таблицы, уровень потерь DALY, связанный с ИППП в странах Европы, в 2,45 раз ниже, чем в Российской Федерации, предотвратимые потери, связанные с ИППП, составляют 286 371 тыс. USD PPP или 5,4 млрд руб.
Если предотвратимые потери оцениваются на основе российских нормативных данных, то они составляют 4,6-6,8 млрд руб., а если оценивать их по методу VSL, то 14,1 - 25,5 млрд руб.
Вместе с тем, необходимо обратить внимание на то, что ИППП опасны не только сами по себе, но и как ко-фактор распространения ВИЧ-инфекции. Для сравнения, если в 2004 г. от ИППП было потеряно 77 тыс. DALY, то в том же году от ВИЧ-инфекции - 533 тыс. При этом потери DALY от ВИЧ нарастают с каждым годом и можно сказать, что учет негативного влияния ситуации с ИППП на заболеваемость ВИЧ-инфекцией является важнейшим для оценки реального влияния ИППП на общественное здоровье и экономику.
Для оценки влияния ИППП на потери здоровья, связанные с ВИЧ-инфекцией, необходимо было оценить, какая часть случаев ВИЧ-инфекции может быть связана с этими заболеваниями. Для этого, во-первых, необходимо было определить, какое количество случаев ВИЧ-инфекции в Российской Федерации связано с половым путем передачи, вероятность которого увеличивается при наличии ИППП. Согласно данным Федерального научно-методического центра СПИД [6], в 2004 г. гетеросексуальный половой путь передачи был установлен в 14,1%, в 2005 г. - в 14,6%, а к 2010 г. этот процент поднялся до 17,5. Далее
* http://www.gks.ru/bgd/regl/b10_13/IssWWW.exe/Stg/d6/26-22.htm
необходимо было установить, какой процент полового пути передачи может быть связан с ИППП. Для этого необходимо было установить распространенность ИППП среди лиц с ВИЧ-инфекцией и использовать данные, которые показывают, во сколько раз возрос риск передачи ВИЧ-инфекции при наличии ИППП. Для оценки распространенности ИППП среди лиц с ВИЧ-инфекцией были использованы данные экспресс-оценки, проведенной в 2006-2011 гг. и описанные ранее [7]. Согласно этим результатам, распространенность сифилиса среди ВИЧ-инфицированных составила 17,2% у мужчин и 9,1% у женщин; распространенность гонореи составила 18,3% у женщин и 26,3% - у мужчин. Далее эти цифры были превращены в точечную распространенность за счет учета того, что продолжительность заразного периода гонореи составляет 0,17 и 0,25 года у мужчин и женщин, соответственно, а продолжительность заразного периода для сифилиса - 0,35 года. Соответственно, точечная распространенность сифилиса составляет для женщин 6% и 3,2% для мужчин (в среднем, 4,6%), а точечная распространенность гонореи составляет для обоих полов 4,5%*. Располагая этими данными можно оценить процент случаев ВИЧ-инфекции, которые связаны с ИППП. Поскольку наличие сифилиса повышает риск заражения в 25 раз, а гонореи -в 7 раз, популяционная фракция, связанная с сифилисом, составляет 52,5% для сифилиса и 21,3% для гонореи (расчеты по Mason и Tu [8]). Ранее было показано, что сифилис и гонорея распространяются по разным сексуальным сетям[9], поэтому суммарную популяционную фракцию можно оценить в 73,8%, однако более консервативная оценка составляет 62,6%.
Соответственно, две трети - три четверти всех случаев гетеросексуальной ВИЧ-инфекции связаны с ИППП, что составляет для 2004 г. 8,8-10,4% всех случаев ВИЧ-инфекции в Российской Федерации, а для 2010 может подняться до 11,0-12,9%. Следует указать, что наличие ИППП было установлено как важнейший фактор риска гетеросексуальной передачи ВИЧ-инфекции в Российской Федерации [10]. Поскольку в 2004 г., согласно оценкам ВОЗ, 533 тысячи DALY были потеряны вследствие ВИЧ-инфекции, 47-58 тысяч из них были потеряны вследствие наличия ИППП. Соответственно,
экономические потери могут быть оценены в (47 000 или 58 000)x6284 = 295-364 млн USD PPP или 5,6-6,9 млрд руб.
Поскольку, как было показано выше, ИППП сами по себе вызывают экономические потери, равные 9,1 млрд руб., суммарные потери вследствие этих заболеваний составляют не менее 14,7-16,0 млрд руб.
Это показывает, что программы, стоимость которых не превышает 14,5 млрд руб. могут являться выгодными для борьбы с ИППП в Российской Федерации, поскольку их использование в случае значительной эффективности будет приводить к появлению экономической выгоды с точки зрения общества. С другой стороны, учитывая неопределенность в оценке стоимости жизни, только те программы борьбы с ИППП, стоимость которых превышает 40-70 млрд руб. могут рассматриваться как невыгодные. Полученные результаты могут использоваться для приоритезации рассмотрения программ борьбы с ИППП, с предпочтением, отдаваемым программам со стоимостью не более 15 млрд руб. (для реализации на территории всей Российской Федерации**). Естественно, что следующим этапом должна идти оценка предполагаемой эффективности программ, но полученные в данном исследовании результаты могут использоваться как дополнение к анализу оценки влияния на бюджет.
Литература
1. Muennig, P. Designing and Conducting Cost-Effectiveness Analysis in Medicine and Health Care / P. Muennig. - San Francisco: Jossey-Bass, 2002. - P. 356.
2. Homedes, N. The Disability-Adjusted Life Year (DALY) Definition, Measurement And Potential Use / N. Homedes. - Washington, DC: World Bank, 1995. - P. 16.
3. Mrozek, J. What determines the value of life? a meta analysis / J. Mrozek, L. Taylor // Journal of Policy Analysis and Management. - 2002. -Vol. 21, no. 2. - Pp. 253-270.
4. Strukova,E. FEEM Working Paper No. 120.06. Air Pollution Costs in Ukraine / E. Strukova, A. Golub, A. Markandya. - Milano: Fondazione Eni Enrico Mattei, 2006. - P. 25.
* Для женщин 18,3%х0,25 = 4,5%; для мужчин 26,3%х0,17 = 4,5%.
** Для ограниченных по объему программ можно воспользоваться подушевым расчетом - минимальная граница 97 руб./жителя.
5. Brent, R.J. An implicit price of a DALY for use in a cost-benefit analysis of ARVs / R.J. Brent // Applied Economics. - 2001. - Vol. 43, no. 11. -Pp. 1413-1421.
6. ВИЧ-Инфекция. Информационный бюллетень N 35 / В.В. Покровский, Н.Н. Ладная, Е.В. Соколова, Е.В. Буравцова. - Москва: Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом, 2011. - С. 51.
7. Распространенность и заболеваемость ВИЧ-инфекцией и ИППП в группах риска и эффективность проектов снижения вреда в Российской Федерации / С.Л. Плавинский, А.Н. Баринова, К.М. Ерошина, К.А. Кубасова. -Москва: ОИЗ, 2011. - С. 103.
8. Mason, C.A. Partitioning the population attributable fraction for a sequential chain of effects / C.A. Mason, S. Tu // Epidemiol Perspect Innov. - 2008. - Vol. 5, no. 5. - Pp. 1-17.
9. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) и ВИЧ-инфекция в группах риска. распространяются ли возбудители по одним и тем же сетям? / С.Л. Плавинский, А.Н. Баринова, К.М. Ерошина [и др.] // Российский семейный врач. - 2009. - Т. 13, № 1. - С. 26-31.
10. Characterization of an emerging heterosexual HIV epidemic in Russia / A.N. Burchell, L.M. Calzavara, V. Orekhovsky, N.N. Ladnaya // Sex Transm Dis. - 2008. - Vol. 35. - Pp. 807-813.
А.Н. Баринова
e-mail: anna.barinova@spbmapo.ru
