CC BY
73
УДК 616-057:613.6.027
ОЦЕНКА ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ТРУДОСПОСОБНОГО НАСЕЛЕНИЯ
© 2009 г. Л. А. Соколова
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
В современных условиях проблема сохранения здоровья трудоспособного населения является одной из наиболее актуальных, что связано со значительным ростом смертности и сокращением продолжительности жизни, развитием стойкой утраты трудоспособности в периоде трудовой деятельности. По данным Института медицины труда РАМН, в России в последнее десятилетие регистрируется высокий уровень смертности трудоспособного населения, включая сверхсмертность мужчин, которая превышает в 5—7 раз аналогичный показатель среди женщин, что может привести к дефициту трудовых ресурсов.
Основной причиной сложившейся ситуации является воздействие на работников комплекса неблагоприятных факторов среды обитания, в том числе вредных факторов рабочей среды. Наиболее существенное воздействие на здоровье трудоспособного населения оказывают социально-экономические условия его жизни, поведенческие факторы риска распространения неинфекционных заболеваний, вредные факторы рабочей среды и иные факторы среды обитания. В условиях северного региона определенный вклад в изменение здоровья трудоспособного населения вносят климатогеографические факторы.
В связи с указанным в настоящее время актуальным является определение этиологической роли вредных факторов среды обитания в развитии заболеваний для принятия управленческих решений, направленных на сохранение здоровья трудоспособного населения.
Материал и методы исследования
Оценка факторов среды обитания проведена по данным ретроспективных исследований объектов окружающей среды (атмосферный воздух, воздух рабочей зоны производственных помещений, вода поверхностных водных объектов, являющихся источниками хозяйственнопитьевого и культурно-бытового водопользования, питьевая вода), уровней вредных факторов рабочей среды на предприятиях основных отраслей промышленности г. Архангельска, а также фактического питания женщин и распространения среди них поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний, иных факторов, влияющих на развитие заболеваний.
Исследования факторов среды обитания проводились аккредитованными лабораториями по методикам, утвержденным Минздравом РФ.
Гигиеническая оценка факторов среды обитания проводилась на основании лабораторных исследований объектов среды обитания за 1991—2002 годы в соответствии с действующими санитарноэпидемиологическими правилами и гигиеническими нормативами.
Исследование фактического питания женщин г. Архангельска и распространения среди них поведенческих факторов риска неин-
Изменение состояния здоровья трудоспособного населения определяется не только социальноэкономическими условиями жизни, поведенческими факторами риска развития неинфекционных заболеваний, но и вредными факторами окружающей среды. Относительный риск развития заболеваний, отнесенных к почти полной, очень высокой и высокой степени профессиональной обусловленности ^ = 7,3—3,0 и EF = 86,4-66,0 %), достоверно (X2 - 23,639-10,326 при V = 1, р < 0,001) подтверждает их связь с воздействием вредных факторов рабочей среды и обоснованность отнесения к профессиональным. Заболевания с высокой и средней степенью профессиональной обусловленности ^ = 2,2-1,8 и EF = 53,9-37,2 %) достоверно (х2 - 4,769-7,59 при V = 1, р < 0,05-0,01) могут быть связаны с воздействием как вредных, так и иных факторов среды обитания. Оценка относительного риска развития заболеваний и этиологической доли вредных факторов среды обитания в их формировании имеет определяющее значение для принятия эффективных управленческих решений по снижению профессионального риска и сохранению здоровья трудоспособного населения. Ключевые слова: вредные факторы рабочей среды, производственно-обусловленные, профессиональные заболевания.
фекционных заболеваний проводилось на случайной выборке населения (1 035 человек) в возрасте от 19 до 64 лет методом опроса по стандартному опроснику, разработанному Государственным научноисследовательским институтом профилактической медицины Минздрава России.
Математический расчет и оценка относительного риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний среди работников предприятий основных отраслей промышленности г. Архангельска проводились в соответствии с принятыми в настоящее время методическими подходами
[1, 3, 5, 6, 8].
Объем выборки для оценки состояния здоровья трудоспособного населения на предприятиях основных отраслей промышленности за период 1992 — 2002 годов составлял 53 251 человек, в том числе: на предприятиях лесопильно-деревообрабатывающей отрасли промышленности — 24 282, общего строительства — 3 688, специализированного строительства
— 10 296, электроэнергетики — 4 176, автомобильного транспорта — 4 737, связи — 6 072 работника.
Достоверность полученных результатов исследования рассчитывалась с применением параметрических и непараметрических критериев при уровне значимости р < 0,001—0,05. Достоверность расчетных значений относительного риска развития профессиональных и производственнообусловленных заболеваний среди работников предприятий основных отраслей промышленности Архангельска определялась на основании непараметрического критерия х2.
Результаты исследования и обсуждение
Атмосферный воздух по содержанию загрязняющих веществ за период наблюдения (1990—1999) не соответствовал гигиеническим нормативам: максимальные приземные концентрации загрязняющих веществ на стационарных постах наблюдения составляли по формальдегиду до 2,3 ПДК, диоксиду азота от 1,3 до 14,0; метилмеркаптану от 3,0 до 14,0; сероводороду от 2,4 до 10,2; сероуглероду до 3,3 и бенз(а)пирену от 1,8 до 2,7 ПДК [2].
По данным математического расчета, загрязнение атмосферного воздуха в Архангельске при неблагоприятных метеоусловиях может приводить к риску развития острых эффектов в результате воздействия сероводорода, метилмеркаптана и неспецифических хронических эффектов, связанных с воздействием диоксида азота, сероуглерода, бенз(а)пирена и других загрязняющих веществ, что может проявляться более высокими уровнями хронической патологии органов дыхания, онкологических и иных заболеваний среди населения, проживающего в загрязненных районах [2].
Качество воды поверхностных источников хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водоснабжения Архангельска за период 1991—2000 годов также не соответствовало гигиеническим нормативам по санитарно-химическим и микробиологическим показателям в 69,1 — 100,0 и 33,1 —77,8 % исследованных
проб воды соответственно [2]. Имело место также несоответствие качества питьевой воды на втором подъеме водоочистных сооружений и в разводящей сети хозяйственно-питьевого водопровода по санитарнохимическим и микробиологическим показателям в 59,6—99,4 и 3,3—43,1 % исследованных проб воды соответственно [2]. По данным социально-гигиенического мониторинга, питьевая вода в системе централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения населения города не соответствовала гигиеническим нормативам по цветности, мутности, содержанию железа, алюминия, фтора, лигнинным веществам. Значительное отклонение в показателях качества питьевой воды отмечалось по цветности, которая более чем в 3,5 раза превышала гигиенические нормативы, по содержанию железа превышение в 17,3 раза, фтора — в 7 раз. Несоответствие качества питьевой воды по содержанию вредных веществ может определять риск развития заболеваний среди населения, связанный с их воздействием.
По результатам исследования фактического питания установлено несоответствие его принципам здорового питания [2]. Так, большинство (85 %) женщин, включенных в выборку, не употребляют рекомендуемого количества овощей и фруктов. Более 38 % женщин потребляют избыточное количество соли, более половины (53,3 и 58,1 %) — избыточное количество белка и жира соответственно. Подавляющее большинство (95,7 %) обследованных потребляют простые углеводы с энергетическим вкладом более 10 %, что приводит к развитию избыточной массы тела и ожирению; большинство (97,8 %) потребляют сложные углеводы, что приводит к недостаточному поступлению в организм витаминов, минеральных веществ, пищевой клетчатки.
Несоблюдение принципов здорового питания является фактором риска развития сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний среди населения Архангельска [2].
Исследованием по оценке поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний среди женщин города установлена значительная их распространенность в этой группе населения [2]. Среди включенных в выборку распространены такие неблагоприятные факторы риска развития неинфекционных заболеваний, как низкая физическая активность (44,3 %), избыточная масса тела и ожирение (51,8 %), курение (24,0 %), высокое потреблением алкоголя (4,0 %), высокий уровень холестерина (19,3 %), что также является фактором риска развития заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной систем, онкологической патологии и других неинфекционных заболеваний.
Условия труда работников, занятых на предприятиях основных отраслей промышленности Архангельска, также не соответствуют санитарноэпидемиологическим правилам и гигиеническим нормативам [2].
По данным ретроспективного анализа лабора-
торных и инструментальных исследований вредных факторов рабочей среды на предприятиях лесопильнодеревообрабатывающей и целлюлозно-бумажной отраслей промышленности, общего и специализированного строительства, электроэнергетики и автомобильного транспорта, их уровни в значительной мере отклонялись от гигиенических нормативов, в том числе по запыленности и загазованности воздушной среды, уровням шума, вибрации, параметрам микроклимата производственных помещений, тяжести трудовых процессов. В зависимости от уровней вредных факторов условия труда на предприятиях основных отраслей промышленности (лесопильнодеревообрабатывающая и целлюлозно-бумажная, общее и специализированное строительство) согласно [7] отнесены к вредному классу 2—3-й степени вредности, а на предприятиях электроэнергетики и автомобильного транспорта к вредному классу 1 —2-й степени вредности, что может приводить к развитию производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний.
С целью определения роли вредных факторов среды обитания в развитии производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний проведен математический расчет относительного риска развития заболеваний среди работников основных отраслей промышленности города и этиологической доли вредных факторов в их возникновении на основании итогов периодических медицинских осмотров (ПМО) по данным о выявленных больных и здоровых лицах среди экспонированной группы, подвергающейся воздействию вредных факторов, и неэкспонированной группы, занятой в условиях труда, соответствующих санитарно-эпидемиологическим правилам и гигиеническим нормативам. Расчет относительного риска (ЯЯ) развития заболеваний проводился на основании математической формулы, разработанной применительно к итогам ПМО:
где а — число выявленных больных из контингента работников, подвергающихся воздействию вредных факторов рабочей среды и прошедших периодический медицинский осмотр (экспонированная группа); а + Ь — сумма больных и здоровых, выявленных при периодическом медицинском осмотре, соответствующая числу лиц экспонированной группы, прошедших ПМО; с — число выявленных больных из контингента работников, не подвергающихся воздействию вредных факторов рабочей среды или подвергающихся на предельно допустимом уровне и прошедших ПМО (неэкспонированная группа); с + d — сумма больных и здоровых, выявленных при ПМО, соответствующая числу лиц неэкспонированной группы, прошедших ПМО.
Расчет этиологической доли (EF) случаев заболеваний, связанных с воздействием вредных факторов среды обитания, осуществлялся по формуле: EF =
[(ЯЯ— 1) / ЯЯ] х 100 %, где — относительный риск развития производственно-обусловленных заболеваний по нозологическим формам болезней или заболеваний, обусловленных воздействием вредных факторов рабочей среды, профессиональный характер которых необходимо доказать.
Оценка причинно-следственных связей развития заболеваний осуществлялась по относительному риску (этиологической доле) с учетом критериев, разработанных НИИ медицины труда РАМН [3].
Степень профессиональной обусловленности нарушений здоровья в зависимости от относительного риска (в сравнении с контролем) считалась:
• недостоверной (р > 0,05) при 0 < <1 и
EF = 0,0 %;
• малой — различия с контролем достоверны
(р < 0,05), признак статистический при значениях 1,0 < < 1,5 и EF < 33,0 %;
• средней — различия с контролем достоверны
(р < 0,05), признак статистический при значениях 1,5 < < 2 и EF = 33,0-50 %;
• высокой — различия с контролем достоверны
(р < 0,05), признак статистический при значениях 2 < < 3,2 и EF = 51,0—66 %;
• очень высокой — различия с контролем до-
стоверны (р < 0,05), признак статистический при значениях 3,2 < < 5 и EF = 67,0—80 %;
• почти полной при > 5, признак детерминирующий, различия с контролем достоверны (р <
0,05), EF = 81 — 100 %;
• значения = 10, 20 и 100 принимались как соответствующие EF = 90, 95 и 99 %.
Оценка силы причинно-следственных связей определялась по относительному риску (или этиологической доле) на основании критериев:
а) при относительном риске 5 и более (этиологическая доля 80 % и более) заболевание рассматривалось как профессиональное;
б) при относительном риске от 5 до 2 (этиологическая доля от 80 до 50 %) заболевание относилось к профессионально-обусловленным;
в) при относительном риске менее 2(этиологиче-ская доля менее 50 %) связь считалась слабой, для установления причинно-следственных связей развития заболеваний использовалась другая аргументация.
По результатам проведенных исследований определялся относительный риск развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний и этиологическая доля вредных факторов рабочей среды в их развитии, а также иных факторов среды обитания, влияющих на развитие заболеваний.
В соответствии с проведенной оценкой относительный риск развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний среди работников лесопильно-деревообрабатывающей отрасли промышленности и этиологическая доля вредных факторов рабочей среды в их возникновении (ЯЯ = 7,3 и EF = 86,4 %) достоверно х2 — 23,639 при V = 1, р < 0,001) свидетельствует о почти полной
степени профессиональной обусловленности болезней периферической нервной системы, очень высокой степени профессиональной обусловленности болезней уха и сосцевидного отростка (НН = 7,3 и EF = 86,4 %; расчетное значение х2 — 32,250 при V = 1, р < 0,001), высокой степени профессиональной обусловленности обострений хронических заболеваний органов дыхания (RR = 3 и EF = 66,0 %; расчетное значение х2 — 10,326 при V = 1, р < 0,005) и средней степени профессиональной обусловленности болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (RR = 1,9 и EF = 48,3; расчетное значение х2 — 30,939, при V = 1, р < 0,001). Достоверность профессиональной обусловленности этих заболеваний подтверждается среднемноголетней структурой регистрируемой профессиональной заболеваемости, в которой 51,8 % составили болезни периферической нервной системы, соответственно 7,7 % — двухсторонние кохлеарные невриты, 37,0 % — болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Среди работников, занятых в условиях повышенной запыленности воздуха рабочей зоны на предприятиях этой отрасли, регистрировались единичные случаи профессиональных заболеваний органов дыхания. Непосредственными причинами развития этих заболеваний являлись: повышенная тяжесть труда, повышенные уровни шума и вибрации, выполнение работ в условиях охлаждающего микроклимата, а также повышенная запыленность и загазованность воздушной среды производственных помещений.
Однако среди исследуемых контингентов достоверно имеет место высокая степень профессиональной обусловленности ишемической болезни сердца и других форм болезней сердца без гипертонии (RR =
2,2 и EF = 53,9; расчетное значение х2 — 4,769 при
V = 1, р < 0,05), средняя степень профессиональной обусловленности болезней артерий и вен (RR = 1,8 и EF = 37,2; расчетное значение х2 — 7,59 при
V = 1, р < 0,01), что может быть связано с воздействием как вредных факторов рабочей среды, так и иных факторов среды обитания, влияющих на их развитие. Этиологическая роль этих факторов в развитии заболеваний составляет 46,1 и 62,8 % соответственно. Для доказательства влияния этих факторов на развитие заболеваний необходимо проведение дополнительных исследований.
Аналогичные закономерности установлены и по другим предприятиям. Так, на предприятиях общего и специализированного строительства достоверно установлена высокая степень профессиональной обусловленности заболеваний уха и сосцевидного отростка (RR = 2,8 и EF = 64,8; расчетное значение х2 — 23,412 при V = 1, р < 0,001) и средняя степень обусловленности болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (RR = 1,53 и EF = 34,5; расчетное значение х2 — 55,69 при V = 1, р < 0,001). Достоверность расчетных значений относительного риска развития заболеваний подтверждается среднемноголетней структурой профессиональной патоло-
гии, в которой двухсторонние кохлеарные невриты составляли до 33,3 %, а болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани и периферической нервной системы — 66,7 %.
Среди этих контингентов также имеет место средняя степень профессиональной обусловленности ишемической болезни и других форм болезней сердца без гипертонии (RR = 1,82 и EF = 45,2), однако их развитие не может быть достоверно связано (х2 — 3,713 при V =1, р < 0,1) с влиянием вредных факторов среды обитания. Для доказательства влияния иных факторов на развитие этих заболеваний необходимо проведение дополнительных исследований.
На предприятиях электроэнергетики достоверно установлена высокая степень профессиональной обусловленности по болезням уха и сосцевидного отростка (RR = 2,3 и EF = 56,3; расчетное значение х2 — 10,9 при V = 1, р < 0,001) и малая степень — по болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (RR = 1,44 и EF = 30,5; расчетное значение х2 — 38,6 при V = 1, р < 0,001). Однако риск развития профессиональной патологии может быть установлен только по болезням уха и сосцевидного отростка с учетом установленного класса условий труда и степени вредности по эквивалентным уровням звукового давления на рабочих местах персонала предприятий электроэнергетики (3.1 — 3.2 — вредный класс, 1 — 2-й степени вредности). Наличие риска развития профессиональных двухсторонних кохлеарных невритов среди работников предприятий электроэнергетики подтверждается регистрацией единичных случаев профессиональных заболеваний и может свидетельствовать о неэффективной индивидуальной и коллективной защите работников от воздействия повышенных уровней шума. Для доказательства причинно-следственных связей развития заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани необходимо проведение дополнительных исследований в связи с возможным влиянием на их развитие иных факторов среды обитания человека, этиологическая роль которых составляет 69,5 %.
На предприятиях автомобильного транспорта достоверно установлена высокая степень профессиональной обусловленности по ишемической болезни и другим болезням сердца без гипертонии (RR = 3,89 и EF = 74,0; расчетное значение х2 — 13,692 при
V = 1, р < 0,001) и средняя степень — по психическим расстройствам (RR = 1,84 и EF = 44,5; расчетное значение х2 — 4,16 при V = 1, р < 0,05), что может свидетельствовать о профессиональной обусловленности этих заболеваний в связи с повышенной напряженностью труда водителей автотранспортных средств (класс условий труда 3.2 — вредный, 2-й степени). Однако на развитие этих заболеваний могут влиять и иные факторы среды обитания, этиологическая роль которых составляет 36,0—55,5 % соответственно, что требует проведения дополнительных исследований по определению роли этих факторов в развитии заболеваний.
Проведенные исследования по оценке профессионального риска развития заболеваний в результате воздействия вредных факторов среды обитания позволили с высокой степенью достоверности (р < 0,001 —0,05) определить относительный риск развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний среди работников основных отраслей промышленности г. Архангельска. Установленный относительный риск развития заболеваний с почти полной, очень высокой и высокой степенью профессиональной обусловленности достоверно (р < 0,001 —0,05) является основанием для подтверждения диагнозов профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний. Однако на развитие заболеваний трудоспособного населения в периоде трудовой деятельности определенное влияние оказывают климатогеографические и экологические факторы, поведенческие факторы риска развития неинфекционных заболеваний. По данным проведенных исследований, этиологическая роль этих факторов в развитии заболеваний составляет 46,1—62,8 %. Определение роли различных факторов среды обитания в развитии заболеваний имеет определяющее значения для разработки управленческих решений по снижению профессионального риска.
Выводы
1. Относительный риск развития заболеваний с почти полной, очень высокой и высокой степенью их профессиональной обусловленности (RR = 7,3—3 и EF = 86,4 — 66,0 %) достоверно (х2 — 23,639—10,326 при V = 1, р < 0,001) подтверждает связь их с воздействием вредных факторов рабочей среды и обоснованность отнесения этих заболеваний к профессиональным на предприятиях лесопильнодеревообрабатывающей отрасли промышленности, общего и специализированного строительства.
2. Заболевания, отнесенные к высокой и средней степени профессиональной обусловленности (RR =
2,2 —1,8 и EF = 53,9—37,2 %) достоверно (х2 — 4,769—7,59 при V = 1, р < 0,05—0,01) могут быть связаны с воздействием как вредных, так и иных факторов среды обитания (климатогеографические, экологические, социальные, поведенческие).
3. Установление этиологической роли вредных факторов среды обитания в развитии заболеваний среди трудоспособного населения имеет определяющее значение для принятия управленческих решений по снижению риска развития заболеваний, обусловленных воздействием вредных факторов рабочей среды, которые в зависимости от их уровней достоверно (р <
0,001—0,05) приводят к развитию производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний.
4. Заболевания с почти полной, очень высокой и высокой степенью профессиональной обусловленности достоверно (р < 0,001) могут являться профессиональными, за исключением заболеваний, не включенных в «Список профессиональных заболеваний», утвержденный в установленном порядке.
Список литературы
1. Зайцев В. М. Прикладная медицинская статистика / В. М. Зайцев, В. Г Лифляндский. — СПб., 2000. — 299 с.
2. Здоровье населения Европейского Севера России на рубеже XXI века / автор-сост. Л. А. Соколова. — Архангельск, 2002. — 580 с.
3. Измеров Н. Ф. Медицина труда / Н. Ф. Измеров, А. А. Каспаров. — М., 2002. — 381 с.
4. Измеров Н. Ф. Оценка профессионального риска в медицине труда / Н. Ф. Измеров, Э. И. Денисов // Вести. РАМН. - 2004. - № 2. - С. 17-21.
5. Измеров Н. Ф. Профессиональный риск для здоровья работников : руководство / Н. Ф. Измеров, Э. И. Денисов.
- М., 2003. - 448 с.
6. Измеров Н. Ф. Профессиональный риск : справочник / Н. Ф. Измеров, Э. И. Денисов // Медицина труда. - М., 2000. - С. 5-39.
7. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Классификация условий труда // Бюллетень нормативных и методических документов Госсанэпиднадзора. Вып. 3. - Роспотребнадзор, 2005. - С. 7-144.
8. Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы. Принципы и критерии оценки. Р 2.2.1766-03. -М., 2003. - 24 с.
ASSESSMENT OF ENVIRONMENTAL FACTORS DURING DETERMINATION OF PROFESSIONAL RISK FOR WORKING POPULATION HEALTH
L. А. Sokolova
Northern State Medical University, Arkhangelsk
A change in health status of working population is determined not only by social-economic conditions of life, behavioral risk factors of non-infectious diseases progression, but also by environmental harmful factors. Relative risk of progression of diseases related to the nearly full, very high and high degrees of occupational dependence (RR = 7.3 - 3.0 and EF = 86.4 - 66.0 %), reliably (x2 - 23.639 - 10.326 when x = 1, р < 0.001) their connection with impact of harmful factors of working environment and justification of their relation to occupational diseases. Diseases with the high and medium degrees of occupational dependence (RR = 2.2 - 1.8 and EF = 53.9 - 37.2 %) can be reliably (x2 - 4.769 - 7.59 when x = 1, р < 0.05 - 0.01) associated with impact both of harmful and other environmental factors. Assessment of relative risk of diseases progression and the etiological part of harmful factors in their formation is of defining importance in making effective management decisions for reduction of occupational risk and preservation of working population health.
Key words: factors of working environment, production-associated occupational diseases.
Контактная информация:
Соколова Любовь Андреевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры гигиены и медицинской экологии Северного государственного медицинского университета
Адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, д. 51
Тел. (8182) 21-57-38
Статья поступила 08.12.2008 г.
