CC BY
18
СРОЧНО В НОМЕР
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ СТАНДАРТА САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
А.Р. Агасиев1
Акционерное общество «Курорт» Азербайджанской республиканской конфедерации профсоюзов, г. Баку
Представлены результаты оценки эффективности внедрения стандарта санаторно-курортной помощи больным сахарным диабетом. Установлено, что среди лечебных методов воздействия преобладают диетотерапия, лечебная физкультура, минеральные воды, суховоздушные ванны, лечебный душ, синусоидальные модулированные токи и психотерапия. Выявлена связь между частотой применения минеральных ванн, минеральных вод, лечебной физкультуры, психотерапии и позитивного исхода лечения в санатории. Определена прогностическая ценность применения этих лечебных методов воздействия, которая колебалась в интервале от 60 до 68%.
Ключевые слова: сахарный диабет, стандарт медицинской помощи, санаторно-курортная помощь
Санаторно-курортная помощь больным сахарным диабетом, назначаемая в первую очередь для лечения и профилактики осложнений этой патологии, улучшения обменных процессов и укрепления иммунной системы, приобретает особую актуальность в связи с увеличением медико-социальной значимости сахарного диабета [1—5]. В Российской Федерации приказом МЗСР РФ от 22 ноября 2004 г. № 220 утвержден стандарт санаторно-курортной помощи больным сахарным диабетом. В системе Акционерного общества «Курорт» Азербайджанской республиканс-
1 Агасиев Абил Рзакулу оглы — доктор философии по медицине; президент АО «Курорт»; AZ-1012, Азербайджан, г. Баку, Тбилисский просп. кварт. 3165; моб: +994503205100; agayevakamala@mail.ru.
кой конфедерации профсоюзов начато внедрение этого стандарта и накоплен пятилетний опыт. Цель исследования — оценить эффективность внедрения стандарта санаторно-курортной помощи больным сахарным диабетом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Единица наблюдения — пациент с сахарным диабетом, получивший санаторную помощь в системе Акционерного общества «Курорт». В исследование было включено 422 больных с сахарным диабетом. Проводилось сравнение фактической частоты лечебных методов воздействия представленных в санаториях с частотой предоставления этих медицинских услуг в соответствии со стандартом санаторно-курортной помощи больным сахарным диабетом, утвержденным приказом МЗ СР РФ от 22 ноября 2004 г. № 220.
Таблица 1
Представление результатов исследования типа «случай-контроль»
Эффективность санаторно-курортной помощи оценивалась на основе заключения лечащих врачей, учитывающего как субъективные, так и объективные показатели состояния больного. Было выделено два варианта исхода лечения: улучшение (позитивный исход), ухудшение и без перемен (негативный исход). Принимая во внимание возможность влияния ситуационных факторов (возраст, пол, сопутствующие патологии, тяжесть и давность основного заболевания) на исход санаторно-курортного лечения методом «случай-контроль» были сформированы две группы, одинаковые по ситуационным факторам и разные по исходу лечения. В этих группах сравнения определялась частота фактически использованных методов лечебного воздействия. Достоверность различия оценивалась методом хи-квадрат (%2) [6]. В каждой группе сравнения было по 50 пациентов. По данным этих групп составлена четырехпольная таблица [7] (табл. 1).
Были рассчитаны следующие показатели:
— чувствительность ^е) применения лечебного метода [а: (а + с)];
— специфичность ^р) неприменения лечебного метода [^ (Ь +
— прогностическая ценность применения (PV+) лечебного метода [а: (а + Ь)];
— прогностическая ценность не применения (PV—) лечебного метода [^ ^ + с)];
— отношение правдоподобия применения лечебного метода ^е: (1 — Sp)].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследования показали, что по частоте назначения ведущими методами лечебного воздействия были диетотерапия (100 ± 0,9%), лечебная физкультура (47,6 ± 2,4%), синусоидальные модифицируемые токи (39,1 ± 2,4%), прием минеральных вод (38,2 ± 2,4%), суховоз-душные ванны (37,4 ± 2,4%), лечебный душ (30,6 ± 2,2%), психотерапия (30,3 ± 2,2%), минеральные ванны (28,4 ± 2,2%), подводный душ-массаж (20,9 ± 2,0%) (табл. 2). Частота
остальных лечебных методов воздействия колебалась в интервале от 2,8 ± 0,8 до 19,7 ± 1,9%. В среднем 1 пациент получал 5 методов лечебных воздействий, что полностью соответствует стандарту.
По заключениям лечащих врачей позитивный исход лечения был отмечен у 88,2 ± 1,6% пациентов. Группы пациентов с одинаковыми характеристиками по ситуационным факторам (возраст, пол, сопутствующие патологии, форма, тяжесть сахарного диабета и его давность) с разным исходом лечения получали практически одинаковые лечебные методы воздействия. Однако частота применения отдельных методов лечебного воздействия (прием минеральной воды (56 против 32%), ванны минеральные (38 против 18%), лечебная физкультура (60 против 40%)) была достоверно выше в группе пациентов с позитивным исходом лечения (см. табл. 2). По частоте использования остальных лечебных методов воздействия, сравниваемые группы не имели статистически значимых различий. Вышеуказанные различия по частоте назначения отдельных методов лечебного воздействия обусловлены тем, что стандарт санаторно-курортной помощи больным сахарным диабетом рассчитан на среднестатистического пациента. В стандарте определенные методы воздействия рекомендованы в случаях наличия у пациента заболеваний желез внутренней секреции (электрофорез лекарственных препаратов, низкоинтенсивные лазерные излучения, рефлексотерапия, лечебная физкультура, а также диетотерапия). По частоте использования этих методов лечебного воздействия за исключением лечебной физкультуры, группы пациентов с позитивным и негативным исходом лечения не имели статистически значимых различий (р > 0,05). Очевидно, что стандарт не ориентирован на индивидуальные особенности пациента. Можно полагать, что в формировании вероятности негативного исхода лечения определенную роль играет неадекватный набор методов лечебного воздействия.
Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность использования отдельных методов лечебного воздействия отражены в табл. 3. Показано, что высокочувствительным (вероятность применения лечебного метода у пациентов с позитивным исходом) методом воздействия является только диетотерапия. Для остальных ме-
Метод лечебного Исход лечения
воздействия позитивный негативный
Применялся а Ь
Не применялся с d
тодов величина чувствительности колеблется в интервале от 4 до 60%. Относительно высокие параметры чувствительности характерны для назначения приема минеральных вод (56%) и лечебной физкультуры (60%).
Специфичность лечебных методов (вероятность отсутствия в наборе назначений при отрицательном исходе лечения) колебалась в интервале от 0 до 96%. Высокая специфичность характерна для рефлексотерапии (96%), местных ванн (96%), вихревых ванн (94%), интерференционного тока (94%), электросна (96%), электрофореза лекарств (94%).
Прогностическая ценность применения методов лечебного воздействия (вероятность позитивного исхода лечения в случаях применение метода лечения) колебалась в интервале от 30 до 67,9%. Относительно высока прогностическая ценность применения минеральных вод (63,6%),
минеральных ванн (67,9%), лечебной физкультуры (60%) и психотерапии (66,7%). Прогностическая ценность применения местных ванн и оксигеновоздействия относительно низкая (33,3 и 30%).
Прогностическая ценность неприменения отдельных лечебных методов воздействия (вероятность негативного исхода лечения в случаях неприменения метода лечения) колебалась в интервале от 0 до 60,7%. Относительно высока прогностическая ценность отсутствие в наборе назначений минеральных вод (60,7%) и лечебной физкультуры (60%).
Отношение правдоподобия (соотношения вероятностей применения метода лечебного воздействия в случаях позитивного и негативного исхода лечения) выше единицы (вероятность риска) было для назначений минеральной воды (1,8), ароматических (1,3) и минеральных
Таблица 2
Частота предоставления лечебных воздействий больным сахарным диабетом
при санаторном лечении
Методы воздействия Число больных
абс. (п = 422) % с позитивным исходом лечения, (п = 50), абс. (%) с негативным исходом лечения (п = 50), абс. (%)
Минеральные воды 161 38,2 2,4 28 56)* 16 32)
Ванны ароматические 43 10,2 ь 1,5 5 10) 4 (8)
Ванны лекарственные 39 9,2 ь 1,4 3 (6) 5 10)
Ванны вихревые 23 5,5 1,1 2 (4) 3 (6)
Ванны газовые 83 19,7 ь 1,9 9 18) 10 20)
Ванны радоновые 42 10,0 ь 1,5 5 10) 4 (8)
Ванны минеральные 120 28,4 2,2 19 (38)* 9 18)
Ванны суховоздушные 158 37,4 2,4 18 (36) 20 40)
Ванны местные 12 2,8 0,8 1 (2) 2 40)
Душ лечебный 129 30,6 2,2 15 (30) 15 30)
Подводный душ-массаж 88 20,9 2,0 9 18) 11 22)
Интерференционный ток 21 5,0 1,1 2 (4) 3 (6)
Электросон 23 5,5 1,1 2 (4) 2 (4)
Синусоидальный модулированный ток 165 39,1 2,4 20 (40) 19 38)
Электрофорез лекарств 22 5,2 1,1 2 (4) 3 (6)
Низкоинтенсивное лазерное излучение 83 19,7 1,9 10 20) 11 22)
Магнитное поле 79 18,7 ь 1,9 9 18) 8 16)
Рефлексотерапия 21 5,0 1,1 2 (4) 2 (4)
Лечебная физкультура 201 47,6 2,4 30 (60)* 20 40)
Оксигено воздействия 43 10,2 ь 1,5 3 (6) 7 14)
Психотерапия 128 30,3 2,2 20 (40)* 10 80)
Диетотерапия 422 100,0 0,9 50 100) 50 100)
Примечание. * р < 0,05 (%2 > 3,8; и = 1,0)
(2,1) ванн, лечебной физкультуры (1,5) и психотерапии (2,0).
Таким образом, адекватное соотношение чувствительности, специфичности и прогностической ценности характерно для небольшого перечня лечебных методов воздействия (прием минеральной вода, использование минеральных ванн, лечебная физкультура и психотерапия). Роль остальных методов лечебного воздействия в фор-
Таблица 3
Чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностическая ценность (RV) и отношение правдоподобия (LR+) для методов лечебного воздействия при санаторно-курортной помощи больным сахарным диабетом
Примечание.* ЯУ+ прогностическая ценность применения методов лечебного воздействия; ЯУ— прогностическая ценность не применения методов лечебного воздействия.
мировании вероятности позитивного исхода лечения выражена недостаточно.
ВЫВОДЫ
1. При санаторно-курортной помощи больным с сахарным диабетом относительно часто используются диетотерапия, лечебная физкультура, минеральные воды, минеральные и суховоз-душные ванны, лечебный душ, синусоидальные модулированные токи и психотерапия.
2. При санаторно-курортном лечении больных сахарным диабетом улучшения наблюдаются у 88,2 ± 1,6% пациентов.
3. Набор лечебных методов воздействия при санаторно-курортной помощи больным с позитивным и негативным исходом лечения существенно отличается по частоте назначений приема минеральной воды, минеральных ванн, лечебной физкультуры и психотерапии. Прогностическая ценность применения этих методов воздействия колеблется в интервале от 60 до 67,9%.
4. Эффективность санаторно-курортной помощи больным сахарным диабетом в основном формируется комплексом рекреационных факторов, но адекватность набора лечебных методов воздействия на нее оказывает существенное влияние.
ЛИТЕРАТУРА
1. Быков А.Г., Чернышев А.В. Оптимизация восстановительного лечения больных с ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом // Вестник восстановительной медицины. 2010. № 1. С. 54—56.
2. Елизаров А.Н. Санаторно-курортное лечение метаболического синдрома на Кисловодском курорте // Курортное дело. 2008. Т. 2. № 1. С. 34—39.
3. Качар И.В. Применения минеральной воды «Донат-М» в комплексном лечении и сахарного диабета и ожирения // Медицинские новости. 2005. № 12. С. 148—152.
4. Крашеница Г.М., Ботвинова Л.А., Тонурия Д.И. и др. Курортное лечение больных с нарушениями обмена веществ. Пятигорск. 2005. 236 с.
5. Назарова Э.М. Применения общей магнитотерапии и сульфидных ванн в санаторной терапии больных с метаболическим синдромом: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2012. 22 с.
6. Стентон Г. Медико-биологическая статистика. М.: Практика. 1999. 459 с.
7. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера. 1998. 347 с.
Методы лечебного воздействия Se, % Sp, % RV+, % RV-, % LR+
Минеральные 56,0 68,0 63,6 60,7 1,8
воды
Ванны 10,0 92,0 55,6 51,1 1,3
ароматические
Ванны 6,0 90,0 37,5 48,9 0,6
лекарственные
Ванны вихревые 4,0 94,0 40,0 49,5 0,7
Ванны газовые 18,0 80,0 47,4 49,4 0,9
Ванны радоновые 10,0 92,0 55,6 50,5 1,3
Ванны 38,0 82,0 67,9 56,9 2,1
минеральные
Ванны суховоз- 36,0 60,0 47,4 48,4 0,9
душные
Ванны местные 2,0 96,0 33,3 49,5 0,5
Душ лечебный 30,0 70,0 50,0 50,0 1,0
Подводный душ 18,0 78,0 45,0 48,8 0,8
массаж
Интерференци- 4,0 94,0 40,0 49,5 0,7
онный ток
Электросон 4,0 96,0 50,0 50,0 1,0
Синусоидальные 40,0 62,0 51,3 50,8 1,1
модулированные
токи
Электрофорез 4,0 94,0 40,0 49,5 0,7
лекарств
Низкоинтенсив- 20,0 78,0 52,4 49,4 0,9
ное лазерное
излучение
Магнитное поле 18,0 84,0 52,9 50,6 1,1
Рефлексотерапия 4,0 96,0 50,0 50,0 1,0
Лечебная 60,0 60,0 60,0 60,0 1,5
физкультура
Оксигеновоздей- 6,0 86,0 30,0 47,8 0,4
ствия
Психотерапия 40,0 80,0 66,7 57,1 2,0
Диетотерапия 100,0 0 50,0 0 1,0
