CC BY
451
Особенности формирования программы реабилитации пациентов с симптоматической эпилепсией
Чапко И.Я., Стахейко Н.В., Филиппович А.Н., Черевко Т.В., Перкова В.Е.
Республиканский научно-практический центр медицинской экспертизы и реабилитации, Минск, Беларусь
Chapco I., Stakheika N., Fillipovich A., Cherevko T, Perkova V.
National Science and Medical Assessment and Rehabilitation, Minsk, Belarus Features of formation of the program of rehabilitation of patients
with symptomatic epilepsy
Резюме. Медицинская реабилитация пациентов с симптоматической эпилепсией включает технологии лечебной физкультуры, психотерапии, аппаратной физиотерапии, водолечение, лекарственные средства, диетотерапию. Разработаны показания к применению, особенности использования отдельных методов.
Ключевые слова: медицинская реабилитация, симптоматическая эпилепсия.
Медицинские новости. — 2016. — №10. — С. 9—13. Summary. Medical rehabilitation of patients with symptomatic epilepsy technology includes physical therapy psychotherapy physiotherapy, hydrotherapy drugs, diet therapy. Indications for use, particularly the use of certain methods. Keywords: medical rehabilitation, symptomatic epilepsy. Meditsinskie novosti. - 2016. - N10. - P. 9-13.
Современные методы высокотехнологичного лечения при заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС) увеличивают продолжительность жизни и повышают ее качество у большинства пациентов, однако поднимают ряд вопросов, связанных с эффективностью мероприятий по медицинской и профессиональной реабилитации, соразмерностью высоких экономических затрат на проведение лечения и недостаточным восстановлением социально-трудовой активности больного, высоким риском развития инвалидности [9]. Особое место среди актуальных проблем восстановительного лечения пациентов с заболеваниями ЦНС занимают вопросы медицинской реабилитации лиц с симптоматической эпилепсией. Симптоматическая эпилепсия (условно называемая «вторичной эпилепсией») - одно из проявлений органических заболеваний ЦНС (черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга, энцефалопатии, инсульт и др.), в клинической картине которых наряду с эпилептическим синдромом отмечаются и другие неврологические синдромы [2, 5]. Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний ЦНС. Распространенность ее в развитых странах составляет 5-10 случаев на 1000 населения, показатель заболеваемости может колебаться в разных возрастных группах от 28,5 до 53,1 на 100 000 населения [3, 4]. Актуальность проблемы реабилитации данной категории пациентов обусловлена возрастающей потребностью осуществления эффективных мер по
предупреждению или снижению тяжести инвалидности, обеспечению лицам с ограниченными возможностями, наравне со здоровыми людьми, условий для полноценного участия в жизни общества [8, 10]. Вместе с тем при формировании программы медицинской реабилитации у специалистов-реабилитологов возникает ряд вопросов: можно ли использовать физиотерапию при симптоматической эпилепсии (ряд процедур с воздействием электрического тока может изменять порог судорожной готовности мозга), какие гимнастические упражнения можно применять у данной категории пациентов (гипервентиляция может провоцировать эпиприпадки). Со стороны пациентов
также возникают вопросы: почему медицинская реабилитация сводится только к назначению лекарственных средств? Ведь медицинская реабилитация представляет комплекс медицинских услуг, направленных на восстановление нормальной жизнедеятельности организма пациента и компенсацию его функциональных возможностей, нарушенных в результате заболевания с использованием широкого комплекса медицинских и иных методов, опирается на использование личностного потенциала пациента, адаптацию повседневной среды [11, 13]. В литературных
источниках при симптоматической эпилепсии приоритет также уделяется медикаментозной коррекции, что объясняется целью прекращения или уменьшения частоты приступов с минимальными побочными эффектами противоэпилептической терапии, поскольку часто повторяющиеся приступы неблагоприятно действуют на здоровье, несут в себе потенциальную опасность получения вторичной травмы, приводят (при продолжительном некоррегированном течении заболевания) к когнитивному снижению, что затрудняет социально-трудовую реабилитацию пациента [1, 6, 7, 12].
В основу настоящей статьи положены результаты научно-исследовательских работ по разработке методов медицинской реа-
билитации пациентов с симптоматической эпилепсией, выполненные в 2012-2015 гг.
Медицинская реабилитация осуществляется пациентам с симптоматической эпилепсией, обусловленной черепно-мозговой травмой (Б06 - здесь и далее указан код по МКБ-10), цереброваскулярной патологией (160-164), воспалительными заболеваниями ЦНС ^00^09) (в восстановительном периоде процесса, а также в периоде последствий - до 2 лет); после оперативного лечения доброкачественных опухолей головного мозга ^32^33), у лиц, перенесших операции по поводу
Особое место среди актуальных проблем восстановительного лечения пациентов с заболеваниями ЦНС занимают вопросы медицинской реабилитации лиц с симптоматической эпилепсией
артерио-венозных мальформаций головного мозга и артериальных мешотчатых аневризм (172).
Медицинская реабилитация проводится пациентам после стабилизации жизненно важных функций организма (при снижении частоты эпиприпадков до 2 и менее в месяц) в остром, раннем и позднем восстановительных периодах заболеваний, а также лицам с последствиями заболеваний. При осуществлении медицинской реабилитации на пациента заполняется индивидуальная программа медицинской реабилитации. При формировании программы и проведении медицинской реабилитации используются технологии лечебной физкультуры, психотерапия, аппаратная физиотерапия, водолечение, лекарственные средства, диетотерапия.
Основными задачами лечебной физической культуры (ЛФК) у пациентов с симптоматической эпилепсией являются: уравновешивание процессов возбуждения и торможения в головном мозге, улучшение трофики мозговой ткани, укрепление систем организма и расширение его адаптивных возможностей, обеспечение нормального физиологического тонуса мышц, предупреждение изменений личности. При применении лечебной физкультуры следует придерживаться принципа этапности в лечении, дозиро-ванности нагрузок, соблюдать постепенность в наращивании интенсивности физической нагрузки в соответствии с клиническим состоянием пациента. Реабилитационный эффект при тренировке возможен при соблюдении ряда принципов: систематичности, регулярности, длительности, дозировании нагрузок, индивидуализации.
Особенностями реабилитационной тактики ЛФК при симптоматической эпилепсии являются: избегание гипервентиляции (упражнения следует выполнять в умеренном темпе); исключение упражнений на быстроту, скорость перехода из одного положения в другое, на равновесие; использование принципа постепенного усложнения выполняемых упражнений; избегание задержки дыхания на выдохе при выполнении упражнения. Проводить физическую реабилитацию пациенту необходимо на фоне противосудорожной терапии.
ЛФК при симптоматической эпилепсии может проводиться в форме индивидуальной и групповой лечебной гимнастики. При симптоматической эпилепсии первые занятия ограничиваются 10 минутами, затем длительность их постепенно увеличивается до 20-30 минут в день. Упражнения усложняются индивидуально. Необходимо акцентировать внимание пациентов, что растяжение и расслабление мышц
происходит лучше на выдохе. Лечебную гимнастику необходимо проводить регулярно с разнообразием упражнений, охватывающих различные мышечные группы. При отсутствии эпиприпадков с 10-го занятия можно применять упражнения на тренажерах: ходьбу на беговой дорожке и велотренажер в спокойном равномерном темпе без выраженного ускорения и замедления скорости движений.
В первые два дня после приступа, а также в случае учащение припадков занятия временно отменяются.
При формировании рекомендаций для дальнейших занятий ЛФК на амбулаторном и домашнем этапах (и при расширении двигательной активности) пациентам с симтоматической эпилепсией показаны: продолжение выполнения разученного комплекса упражнений; различные виды гимнастики; спокойная ходьба на лыжах (без скоростных спусков и не в горной местности); медленная (со скоростью 60-80 шагов в минуту) или средняя (80-100 шагов в минуту) дозированная ходьба на природе. При этом акцентируется внимание пациента, что во время дозированной ходьбы дышать следует только носом; некоторые спортивные игры (теннис, волейбол, городки). Противопоказаны бокс, борьба.
Использование физических факторов (физиотерапия - ФТЛ) способствует более быстрому восстановлению или компенсации нарушенных функций организма и осуществляется с учетом этиологического
фактора, приведшего к симптоматической эпилепсии. При частых и эпиприпадках средней частоты ФТЛ противопоказано. При редких - проводят на фоне обязательной противосудорожной терапии. Ее назначают с целью снижения возбудительных процессов и активации тормозных процессов в головном мозге, улучшения кровоснабжения и метаболизма мозговой ткани, дегидратации структур мозга, уменьшения воспалительных процессов и спаечных процессов.
Электросон (импульсная электротерапия) осуществляется постоянным импульсным током длительностью 0,2-0,5 мс, силой до 10 мА с частотой от 1 до 160 1ц и используется в сочетании с электрофорезом. Электросон и электрофорез седативных и рассасывающих веществ (натрия оксибутират, натрия бромид, калия йодид) методом электросна проводится с включением дополнительной постоянной
составляющей тока. Частота импульсов -5-10 Гц. Продолжительность воздействия 30-60 минут. Курс - 15-20 процедур, ежедневно. Повторный курс реабилитации проводят с интервалом не ранее 3 месяцев.
Хвойные ванны готовят путем добавления порошкообразного или жидкого хвойного экстракта. Температура воды индифферентная, 35-37°С, продолжительность - 10-15 минут. Курс лечения составляет 10-20 ванн, ежедневно или через день.
Шалфейные ванны приготавливают, растворяя в воде жидкий или сгущенный конденсат мускатного шалфея. Продолжительность процедуры 8-15 минут при температуре воды 35-37°С. Курс лечения составляет 12-15 процедур, проводимых с частотой 3-4 раза в неделю.
Для приготовления валериановых ванн необходимо 2-4 столовые ложки экстракта. Температура воды - 36-37°С. Курс лечения включает 10-15 процедур продолжительностью 10-20 минут.
Для получения искусственной йодобромной ванны 2 кг морской или поваренной соли, 25 г бромида калия и 10 г йодида натрия разводят в 200 л пресной воды. Температура ванны составляет 35-37°С. Процедуру проводят через 1 или 2 дня подряд с отдыхом на 3-й день, продолжительность - 10-15 минут. Курс лечения составляет 10-15 ванн.
Психотерапия используется для влияния не только на патологические проявления, но
и на личность пациента с целью приспособления к повседневной жизни в условиях изменившегося состояния здоровья. Общие и специальные психотерапевтические мероприятия используются для смягчения негативной аффективной напряженности и формирования позитивного умонастроения, что снижает судорожную готовность мозга.
Главными задачами рациональной психотерапии в виде беседы являются установление доверительного контакта с пациентом и разъяснительное подкрепление всех видов лечебных процедур и лекарственных назначений; изменение представления пациента о своей болезни; коррекция социальной установки, отношения к труду, окружающим. Во время психотерапевтической беседы необходимо обсуждать вопросы: как пациенты должны вести себя в обществе; подчеркивать необходимость участия их в трудовой
При формировании программы и проведении медицинской реабилитации используются технологии лечебной физкультуры, психотерапия, аппаратная физиотерапия, водолечение, лекарственные средства, диетотерапия
деятельности; в виде советов рекомендовать, каким образом они могут учиться или работать. В первых беседах с больными придается психотерапевтический акцент информационно-конструктивному методу, который сохраняет свою направленность и в дальнейшем. При сборе анамнеза со слов пациента преследуется цель наряду с изучением проявлений болезни восстановить ее «внутреннюю картину» и восполнить пробелы в сознании личности пациента в отношении проявлений заболевания. Это достигается путем комплексного опроса, опирающегося на знание основных закономерностей эпилептического процесса, структуры и топической обусловленности, вызываемых приступами нарушений. Подробное уточнение у пациента всех факторов и моментов, предшествовавших возникновению приступов и их повторению, уменьшают напряженность беседы и начальный эмоционально-негативный компонент, неосознанно сопутствующий приступам, зафиксированный в памяти пациента. Рекомендуется применять методику «опережения», заключающуюся в том, что врач, составив себе предварительное мнение о пациенте в начале беседы после изложения им основных жалоб, останавливает пациента и кратко сообщает ему о характерных проявлениях его заболевания.
Общий тон лечебного диалога должен быть ровным, сочувственным. Внимательно выслушивая пациента, не следует прерывать начатых им фраз, так как первые попытки пациента конструктивно отразить свое состояние, сопряжены для него с видимыми усилиями в преодолении сужен-ности его сознательной психической сферы. Поэтому врачу необходимо управлять ходом беседы, тактично используя паузы и направляя обсуждение. Обращение с пациентом при любых обстоятельствах должно быть вежливым, исключающим фамильярность. Лечебный диалог при проведении рациональной психотерапии должен включать в себя конструктивное обсуждение состояния пациента, беседа должна носить информационно избыточный характер и заканчиваться краткой оптимистически заряженной формулировкой врача, относящейся к общему самочувствию пациента, его настроению. Эта формула, немного измененная, должна повторяться и при последующих беседах с пациентом. В каждом случае беседа должна быть подготовлена предшествующим ходом диалога и отвечать потребностям пациента в сочувствии. В словах врача должен доминировать уверенный жизнерадостный тон, так как положительные эмоции проясняют сознание и снимают
информационные барьеры: «Ваше самочувствие постепенно улучшается, единичные неполные приступы могут проскочить в связи с активностью проводимой терапии. Вас это не должно смущать. Вы чувствуете себя бодрее, яснее и свежее осознаете себя. Будущее открывается Вам как поле широких возможностей. В перспективе Вы сможете занять подобающее Вам место
в обществе и быть полезным для других». Медленная усвояемость пациентов с эпилепсией, плотность их психических структур (низкая внушаемость) требуют неоднократного повторения этих формул, наряду с косвенным неустанным ободрением пациентов, опосредованным через все виды лечебных воздействий. При этом позиция врача не должна быть слишком авторитарной, а его указания слишком директивными. Врач должен выступать как заинтересованный союзник, так как пациенты с эпилепсией чувствительны к аффективному состоянию окружающих.
В дальнейшем, с завоеванием расположения пациентов к реабилитации, следует подвигать их на путь выздоровления, конкретно и позитивно поясняя особенности действия лекарственных средств и назначаемых реабилитационных методик. Ключевыми в содержании бесед являются темы, относящиеся к эмоциональным условиям болезни, семейным отношениям и социальному положению. Вторая задача рациональной психотерапии (она встает и в случаях реактивных наслоений, психогений) - формирование определенной стоической направленности личности в будущее с преодолением встречающихся инфантильно регрессивных тенденций. Социальные аспекты, подлежащие обсуждению, сводятся к вопросам образования, профессиональной занятости.
Применение методики аутогенной тренировки в реабилитации пациентов с симптоматической эпилепсией позволяет решить следующие задачи: ингибировать пароксизмальные разряды или противодействовать тем системам, которые способствуют возникновению эпилептической активности, путем создания в головном мозге «здоровой доминанты» в момент концентрации внимания и волевого усилия; сформировать навыки волевого расслабления скелетной мускулатуры; скорригировать личностные нарушения путем рационализации болезненных переживаний; предупредить
припадок или его вторичную генерализацию в тех случаях, где он начинается с ауры; менять объем фармакотерапии, понижая суточную дозу лекарственных средств при сохранении или даже повышении общего терапевтического эффекта.
В основе аутогенной тренировки лежит комплекс из 6 стандартных упражнений, состоящих из следующих формул:
- подготовительная фраза: «Я совершенно спокоен»;
- 1-е упражнение вызывает ощущение тяжести: «Моя правая (левая) рука (нога) тяжелая». «Обе руки (ноги) тяжелые». «Все тело стало тяжелым»;
- 2-е упражнение - ощущение тепла: «Моя правая (левая) рука теплая». В дальнейшем 1-е и 2-е упражнения объединяются: «Руки и ноги тяжелые и теплые»;
- 3-е упражнение регулирует ритм сердечной деятельности: «Мое сердце бьется мощно и ровно»;
- 4-е упражнение направлено на регуляцию дыхания: «Мое дыхание спокойное, дышится спокойно»;
- 5-е упражнение влияет на деятельность органов брюшной полости: «Мое солнечное сплетение вызывает тепло»;
- 6-е упражнение оказывает влияние на сосуды головы: «Мой лоб слегка прохладен».
У пациентов с симптоматической эпилепсией целесообразно использовать вариант аутогенной тренировки с акцентом не на мышечном расслаблении, а на развитии процесса самоконтроля, саморегуляции; большее значение при этом придается расширенным формулам спокойствия. Применение аутогенной тренировки рассчитано на курс ежедневных занятий до 20 дней.
Аутотренинг при эпилепсии отличается рядом особенностей. В меньшей степени прорабатываются упражнения на регуляцию дыхания и сердечного ритма (третье и четвертое), акцент делается не на мышечном расслаблении (эти упражнения наиболее актуальны при моторных припадках без генерализации приступа), а на получении эффекта аутогенного погружения - второй фазы аутогенной тренировки; подробная фиксация на чувстве тяжести не проводится, тепловые ощущения в конечностях дополняются холодовыми в области лица и головы. В связи с этим рекомендовано не заниматься тренировкой отдельных упражнений, а давать пациентам подготовительную формулу
Вторая задача рациональной психотерапии (она встает и в случаях реактивных наслоений, психогений) - формирование определенной стоической направленности личности в будущее с преодолением встречающихся инфантильно регрессивных тенденций
и четыре упражнения классической методики полностью с первого сеанса (для сокращения сроков реабилитации).
Текст аутогенной тренировки должен быть записан на носитель информации (компакт диск, магнитофонная кассета) и подаваться с музыкальным сопровождением. Перед началом занятий пациенты информируются врачом, проводящим аутогенные тренировки, о сущности метода и тех задачах, которые им предстоит решать. Основные положения беседы врача
сводятся к тому, что, обучаясь искусству управлять собой, пациенты приобретают возможность управлять и биотоками головного мозга и тем самым подавлять эпилептическую активность. Пациент должен понимать смысл того, что он делает, так как осознанность цели является мощным волевым стимулом. Занятия аутогенной тренировкой проводятся в группе (5-9 человек). Пациенты принимают на кушетках удобное положение с закрытыми глазами. При этом исключаются нежелательные внешние помехи: шум, свет. Аутогенные тренировки проводятся до трех раз в день: утром после сна и днем в период тихого часа - в присутствии врача, на ночь, перед сном, - самостоятельно. В комплексной реабилитации, особенно на этапе восстановительного лечения в остром и восстановительном периодах, проводимого в условиях стационара, этот метод должен быть отработан у пациента с таким расчетом, чтобы в дальнейшем он мог использовать его самостоятельно.
Освоение всего объема используемых приемов можно подразделить на три этапа. На первом этапе наряду с формулами спокойствия ведущими являются упражнения, задающие ритм дыханию и частоту пульса. Дыханию придается легкий поверхностный характер. На втором этапе отрабатываются упражнения, относящиеся к лицу к голове. Образцом многократного повторения формул могут служить следующие: «Голова светлая и ясная, лицо овевает прохладный ветер. На непокрытую голову, за шиворот падают редкие снежинки». Если исходной является «поза кучера», пациенту предлагается представить себя на берегу прозрачного ручья («Мысли текут прозрачно и холодно, как ключевая вода в ручье»). Этой «ключевой водой, от которой стынут зубы», пациент «обтирает свое лицо, припадая к ней и делает не-
сколько глотков». На третьем этапе пациентам предлагается вызвать у себя ряд конкретно-чувственных представлений, образов, преимущественно обонятельных (например, сладковатую горечь полыни в открытой степи, приторный аромат в поле цветущего мака, резкое благоухание белых ландышей в тени деревьев и т.д.) Индивидуальное проведение этих приемов должно варьировать у каждого лица. В состоянии отвлеченного покоя пациенты пребывают 15-20 минут. На выходе из него
включается формула особой просветленности сознания, хорошего самочувствия, бодрости и ясности духа.
Медикаментозная коррекция осуществляется индивидуально, по показаниям (в зависимости от этиологического фактора); выбор лекарственных средств проводится в соответствии с клиническими протоколами лечения пациентов с патологией нервной системы. Основные принципы тактики медикаментозной коррекции симптоматической эпилепсии на этапе медицинской реабилитации - это индивидуальность в подборе противосудорожного лекарственного средства; монотерапия (коррекция осуществляется средством первой очереди выбора, при неэффективности которого следует проводить монотерапию средством второй очереди выбора, а при его неэффективности - третьей, только в случае отсутствия эффекта при монотерапии добавляется второе противо-судорожное лекарственное средство); непрерывность (перерывы в приеме средства не допускаются); длительность (продолжительность приема противосудорожного лекарственного средства должна составлять не менее 2-5 лет после последнего припадка (вопрос о длительности решается индивидуально, по показаниям)).
«Школа пациента» является одной из наиболее простых и удобных форм обучения пациентов, проходящих курс реабилитационных мероприятий в стационарных и амбулаторных условиях. В «школу» включают группы пациентов в раннем восстановительном периоде заболевания, проходящие курс реабилитационных мероприятий в условиях стационарного отделения реабилитации, а также лица, у которых уже сформировались стойкие последствия на органном или организменном уровне и возникла потенциальная или реальная угроза инвалидности.
Задачи обучения в школе:
1. Информирование пациентов о сути их болезни (причинах и механизмах ее развития, клинических проявлениях), современных принципах лечения и реабилитации.
2. Обучение пациента навыкам правильной организации повседневной жизни, направленным на предупреждение (или уменьшение частоты) приступов, профилактику травматизма (во время эпиприпадка).
3. Психологическая адаптация пациента к имеющемуся заболеванию, обучение психотерапевтическим методикам, позволяющим уменьшить частоту приступов; стресс и нарушения настроения, обусловленные болезнью; нормализовать сон.
4. Ознакомление пациентов принципам медикаментозного и немедикаментозного лечения и реабилитации, обучение навыкам самоконтроля и профилактики срывов состояний компенсации.
5. Формирование у пациента здорового (рационального) образа жизни.
6. Обучение и оказание консультативной помощи родственникам больных по вопросам амбулаторного ведения пациентов.
После окончания программы обучения пациент должен знать: причины развития заболевания, его проявления; основные принципы лечения заболевания, методы контроля самочувствия; возможности профилактики повторных обострений; основные принципы и методы реабилитации; возможности компенсации имеющегося заболевания с помощью компенсаторных приемов, средств лечебной гимнастики и других средств.
Пациент должен уметь: объективно оценивать свое самочувствие; правильно использовать компенсаторные приемы, комплексы изученных упражнений, использовать освоенные методики психологической релаксации и аутотренинга.
Особенности организации правильного питания при симптоматической эпилепсии доводятся пациентам во время проведения образовательных программ в рамках «школы пациента» или при рациональной психотерапии. Больным не рекомендуются: крепкий чай, кофе, алкоголь, газированные напитки, «быстрые» углеводы (хлеб и мучные продукты, сладости, картофель). Следует ограничить употребление жидкости, острых (уксус, перец, хрен, чеснок, горчица и др.), соленых (сельдь, килька, соления) блюд, продуктов с высоким содержанием азота (фасоль, горох, бобы), белка. Избыточное употребление омега-6 жирных кислот могут увеличить
«Школа пациента» является одной из наиболее простых и удобных форм обучения пациентов, проходящих курс реабилитационных мероприятий в стационарных и амбулаторных условиях
частоту приступов (при локализации очага в височной доле). При оценке факторов, провоцирующих приступы, следует учитывать, что индивидуальные аллергические реакции на те или иные продукты могут быть причиной аномальной электрической активности мозга (в ряде случаев аспартам, содержащийся в диетических напитках, пудингах, желе, йогурте, служит причиной развития приступов).
При симптоматической эпилепсии полезны продукты, обогащенные клетчаткой, которая улучшает перистальтику кишечника. Рекомендуется включать в рацион вареную свеклу и ее сок натощак, а также чернослив. Мясные продукты (птица, белая рыба, говядина) являются источником аминокислоты таурина, подавляющей аномальную электрическую активность мозга. Их рекомендуется употреблять в отварном виде. Необходимо соблюдать режим питания: промежутки между приемами пищи должны быть равномерными и составлять 3-4 часа; последний прием пищи - за 2-3 часа до сна.
Ряд противосудорожных препаратов снижают в крови уровень В1, В6, В12, никотиновой кислоты. В связи с чем пациентам с эпилепсией рекомендуются дрожжи, говяжья печень, ростки пшеницы, яичный желток, рис, морковь, орехи, зелень. Также вероятность наступления приступа возрастает при дефиците магния, который возникает при жаре или после непривычной (повышенной) физической нагрузки, что может спровоцировать припадок. Рекомендуется при повышении температуры тела, жаркой погоде, физическом переутомлении принимать по 500 мг аспартата магния ежедневно. К продуктам, богатыми магнием, относятся орехи (кешью, фисташки, кедровые, миндаль), морская капуста, ячневая крупа, овсянка.
При резистентости симптоматической эпилепсии к терапии может быть использовано суточное изменение рациона набора продуктов (после консультации специалиста-диетолога). Диета, при которой в рационе значительно преобладают жиры при ограничении протеинов и почти полном исключении углеводов, называется кетогенной. Антиэпилептическое действие ее связано с блокированием глютаматных рецепторов гиппокампа и потенцированием ГАМК-опосредованных тормозных потенциалов.
При голодании для образования энергии головной мозг вместо глюкозы вынужден использовать кетоны, производимые жирами. В результате кетоза, индуцируемого кетогенной диетой, воз-
никает вторичный антиконвульсантный эффект вследствие повышения уровней бета-гидроксибутирата, а также ацето-ацетата. Хотя кетогенная диета может использоваться фактически при любых видах эпилептических приступов, ее назначение не является лечебной стратегией при единичных эпилептических припадках. Она требует тщательного взвешивания и дозирования продуктов питания, а также несколько больше времени для правильного ее приготовления. При традиционной кетогенной диете пищевой рацион включает 29 г белков, 23 г углеводов, 156 г жиров при энергетической ценности 1600 ккал. Соотношение воды с энергетической емкостью рациона должно составлять строго 1:1. Это означает, что если калорийность рациона составляет 1600 ккал, то любая жидкость, потребленная пациентом за сутки, должна быть представлена в количестве 1600 мл. Кроме стандартной (традиционной) кетоновой диеты существует либерализованная. При ней пациент обеспечивается энергией на 100% (а не на 75 %), получает больше белка и углеводов, чем при классической, а ограничения потребляемой жидкости не практикуется.
На фоне кетогенной диеты рекомендуется ежедневно исследовать содержание кетонов в моче, уровень которых необходимо поддерживать в пределах 80-160 ммоль (что соответствует ++++).
Эффект кетогенной диеты проявляется не сразу и нарастает постепенно. Обычно требуется длительное лечение в течение нескольких лет (чаще 2-3 года), по окончании которых в основном наблюдается стойкое улучшение, сохраняющееся и при обычном режиме питания. Если диета не помогает в течение 3 месяцев, то она считается неэффективной.
Кетогенные диеты противопоказаны при заболеваниях печени, почек, сердечно-сосудистой системы, церебро-васкулярных заболеваниях, прогрессирующей энцефалопатии, сахарном диабете, метаболических нарушениях. Побочных эффектов у кетогенной диеты мало, в основном это временные нарушения функций желудочно-кишечного тракта и недостаток некоторых витаминов, что легко поддается коррекции с помощью витаминно-минеральных комплексов.
У пациентов, находящихся на кетогенной диете, на протяжении первой - второй недели лечения может беспокоить чувство голода, однако состояние кетоза само по себе понижает аппетит и чувство голода
вскоре исчезает. Поскольку одной из установок кетогенной диеты является поддержание в организме состояния минимальной гидратации, пациенты нередко испытывают жажду. Для решения этой проблемы обычно рекомендуется временное увеличение объема потребляемой жидкости в пределах 10-20 мл на 1 кг веса. Запоры, как правило, объясняются сравнительно небольшими порциями пищи и ограниченным потреблением воды. Повышение суточного объема потребляемой жидкости на 100-150 мл помогает при этом осложнении. Одновременное назначение кетогенной диеты и препаратов вальпроевой кислоты противопоказано вследствие высокого риска гепатоксичности.
Таким образом, грамотное и комплексное формирование программы медицинской реабилитации пациентов с симптоматической эпилепсией позволит улучшить клинико-социальный исход заболевания, будет способствовать предупреждению развития инвалидности или снижения степени выраженности нарушений, ограничений жизнедеятельности при сформировавшейся инвалидности.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Воронина Т.А., Авакян Г.Н. Современная эпилептология / Под ред. Е.И. Гусева, А.Б. Гехт. - М., 2011. - С.149-158.
2. Зенков Л.Р. Клиническая эпилептология / Л.Р. Зенков. - М., 2010. - 308 с.
3. Голубева Т.С., Копыток А.В., Докукина Т.В. и др. Современные медицинские технологии в условиях регионального здравоохранения: Материалы ре-спубл. науч.-практ. конф. / Редкол. К.К. Шебеко и др. - Пинск, 2012. - С.16-20
4. Докукина Т.В, Голубева Т.С., Матвейчук И.В. и др. // Эпилепсия. - 2014. - №2. - С.29-33.
5. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин: Рук-во для врачей / В.А. Карлов. -М., 2010. - 720 с.
6. Карлов В.А. Современная эпилептология / Под ред. Е.И. Гусева, А.Б. Гехт. - М., 2011. - С.219-230.
7. Новикова Ю.Г. // Эпилепсия. - 2015. - №2. -С.66-75.
8. Докукина Т.В, Голубева Т.С., Матвейчук И.В. и др. // Фармакоэкономика. Современная фармако-экономика и фармакоэпидемиология. - 2014. - №7 (2). - С.33-37.
9. Смычек В.Б. Современная медицинская концепция последствий болезни и «составляющих здоровья» / В.Б. Смычек. - Минск, 2008. - 74 с.
10. Смычек В.Б. Современные аспекты инвалидности / В.Б. Смычек. - Минск, 2012. - 268 с.
11. Смычек В.Б. Медико-социальная экспертиза и реабилитация / В.Б. Смычек, Г.Я. Хулуп, В.К. Миль-каманович - Минск, 2005. - 420 с.
12. Воронкова К.В., Пылаева О.А., Косякова Е.С. и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2010. - №6. - С.24-36.
13. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / М.В. Коробов и др.; под общ. ред. М.В. Коробова. - 3-е изд., перераб. и доп. - СПб., 2010. - 1032 с.
Поступила 20.01.2016 г.
