CC BY
9
Оценка эффективности универсального ранорасширителя в хирургии малого доступа при желчнокаменной болезни
М.Ж. Аймагамбетов
Семипалатинский государственный медицинский университет УДК 616-089-615.472-616.366-033.7
вт-тас ауруы кезтде кш1 Kipic хирургиясындагы универсалды жара кецейттштщ нэтижелтшн багалу
М.Ж. Аймагамбетов
Семей мемлекеттгк медщиналъщ университетi Универсалды жара кецейткшпен вт-тас ауруымен ауыратын жэне оныц асцынуларымен 122 науцасца операция жасалды. вт-тас ауруы кезiнде кiшi кiрiс хирургиясында оныц цолдану нэтижелiлiгiн зерттеу жYргiзiлдi. Оригиналды конструкциялы цурастырылган жара кецейткш 100% науцастарга холецистэктомияны ЖYргiзуге MYмкiндiк бердi жэне де операциядан ^rn^i асцынуларды, летальдылыцты 6,6%-га твмендеттi.
Assessment of effectivity of universal wound-retractor in surgery of mini-access at gallstone disease
M.Zh. Aimagambetov Semey state medical university
The effectivity of universal wound-retractor in surgery of mini-access at gallstone disease was studied. With universal wound-retractor were operated 122 patients with gallstone disease and its complications. The designed universal wound-retractor of an original construction has allowed to execute cholecystectomy at 100 % of the patients and to lower postoperative complications to 6,6 % without lethal outcomes.
Введение
В 1982 году Ismael Goco в своём сообщении на 50-м ежегодном хирургическом конгрессе США вводит термин «мини-холецистэктомия». Автор, используя малый доступ в правом подреберье параллельно рёберной дуге длиной 4 см с помощью светящегося ретрактора Herrington' a выполнил 50 операций «мини-холецистэк-томий», результаты которого опубликовал в 1983 году на страницах журнала «Американская хирургия» [1]. В период нового подхода к щадящей хирургии в лечении желчнокаменной болезни за 2 года С. Morton [2] оперировал 96 больных из трансректального мини-доступа в правом подреберье, используя специальный крючок для отведения толстой кишки и ретрактор Herrington' a.
Сегодня практически у 90% больных желчнокаменной болезнью выполняется лапароскопическая или мини-доступная холецистэктомия. Многие хирурги [4-6] широко используют комплект инструментов «Мини-Ассистент» по М.И. Прудкову [7], другие используют собственные ранорасширители при операциях на желчных путях [8]. Основным достоинством мини-доступных операций является малая степень травматизации тканей [1-8].
Целью настоящего исследования является изучение эффективности универсального ранорасшири-теля в хирургии малого доступа при желчнокаменной болезни.
Материал и методы
Нами проведён анализ результатов хирургического лечения 122 больных желчнокаменной болезнью оперированных из мини-доступа с помощью универсального ранорасширителя оригинальной конструкции (патент №19779). Возраст больных колебался от 23 до 82 лет. Средний возраст составил 55,7±12,4 лет. Женщин было 113(92,6%), мужчин - 9(7,4%).
Рис. 1. Универсальный ранорасширитель, вид сверху
Универсальный ранорасширитель выполнен из нержавеющей стали, представлен в виде прямоугольной опорной рамки, состоящей из Г-образного элемента 1 и соединённых с ним двух планок 2, набора крючков-зеркал 3, двух передвигающих и фиксирующих элементов 4, состоящих из двух элементов - фиксатора и ручки, соединённых между собой шарниром, а также световода 5, фиксированного на одном из крючков-зеркал.
На рис. 1-2 представлена схема универсального ранорасширителя.
Операции выполнялись из мини-доступа в правом подреберье длиной от 3 до 5 см. Разрез передней брюшной стенки выполняли вертикально на 2 поперечных пальца вправо от средней линии. Кожу, подкожную клетчатку, поверхностный и глубокий листок стенки влагалища прямой мышцы рассекали, а саму мышцу расслаивали вдоль оси раны на одинаковую длину. После подшивания краев брюшины противоположных сторон к отграничивающим салфеткам, устанавливали два крючка-зеркала на опорную рамку в перпендикулярном направлении к оси раны. При этом маленький крючок-зеркало устанавливался на ближний край раны по отношению к оперирующему хирургу. Вращением ручки передвигающего и фиксирующего элемента разводились края раны в поперечном направлении при перемещении планки расположенной параллельно оси раны. Левым крючком отводился желудок и круглая связка печени, правым крючком край печени.
В подпечёночное пространство вводили большую салфетку, один конец которой прошит толстой лигатурой. Затем устанавливали крючки-зеркала на верхний и нижний угол раны и фиксировали к опорной рамке. При перемещении планки расположенной перпендикулярно к оси раны в результате вращения ручки передвигающего и фиксирующего элемента верхним крючком отводился кверху нижний край печени, а нижним крючком вместе с салфеткой - двенадцатиперстная кишка, большой сальник и поперечная ободочная кишка. Дополнительно вводилась аналогичная прошитая толстой нитью салфетка вправо для отведения печёночного угла ободочной кишки и пряди большого сальника. При необходимости вводилась третья аналогичная салфетка под левый крючок для полного отведения желудка и круглой связки. Обычно для отграничения операционного пространства бывает достаточно и двух полостных салфеток.
После правильной установки универсального ранорасширителя, салфеток и световода оперирующий хирург отчётливо видит нижнюю поверхность печени, желчный пузырь, гепатодуоденальную связку и двенадцатиперстную кишку (рис. 3-5).
Выделение элементов треугольника Кало и желчного пузыря выполняли при помощи электрода к трипо-лярному электрокаогулятору собственной конструкции (патент №19523). Методика удаления желчного пузыря отражена на рис. 6-7. При холецистэктомии использовали обычный длинный диссектор, ножницы, длинные мягкие зажимы, вилку Виноградова, длинный сосудистый иглодержатель, прямой геморроидальный зажим.
Интраоперационную холангиографию выполняли с помощью разработанного катетера (удостоверение на рац. предл. №2243). Удаление конкрементов из общего желчного протока производили с помощью хирургических щипцов оригинальной конструкции (патент №20655).
Рис. 2.Универсальный ранорасширитель, вид спереди
Рис. 3. Хирургический доступ. Разрез кожи, подкожной клетчатки.
Результаты и обсуждение
Из 56 больных с острым калькулёзным холециститом у 10(17,5%) был выявлен катаральный, у 39(68,4%)
- флегмонозный, у 8(14,0%) - гангренозный холецистит. В первые 24 часа от начала заболевания госпитализированы 14(24,6%) пациентов, в сроки от 24 до 48 часов
- 8(14,0%), в сроки от 48 до 72 часов - 9(15,8%), позже 72 часов - 26(45,6%) пациентов. Осложнения деструк-
Рис. 4. Хирургический доступ. Подшивание краёв брюшины к обкладывающим салфеткам.
Таблица 1. Осложнения деструктивного холецистита
Осложнения Абс. %
Перивезикальный инфильтрат 28 50,0
Эмпиема желчного пузыря 24 42,9
Механическая желтуха 9 16,1
Холедохолитиаз 5 8,9
Перивезикальный абсцесс 2 3,6
Стеноз терминального отдела холедоха 1 1,8
Перфорация желчного пузыря 2 3,6
Перитонит ограниченный 4 7,1
Перитонит распространенный 1 1,8
Острый панкреатит 5 8,9
Синдром Миризи I типа 1 1,8
Число больных(п=56)
Рис. 5. Установка универсального ранорасширителя. Вид сверху.
тивного холецистита отражены в таблице 1.
Всем пациентам выполнена холецистэктомия из мини-доступа. В 3 наблюдениях холецистэктомия сочеталась с дренированием холедоха, в 3
- холедохолитотомией и холедоходуоденостомией, в 2 - холедохолитотомией и дренированием холедоха, в 1 - грыжесечением и пластикой грыжевых ворот, в 1
- дренированием холедоха, сальниковой сумки, подпе-чёночного пространства и малого таза при ферментативном перитоните, обусловленного геморрагическим панкреатитом. Конверсии на широкую лапаротомию не было.
Холецистэктомия из мини-доступа выполнена у 66 пациентов с хроническим калькулёзным холециститом. Сопутствующие заболевания имели 50(74,6%) пациентов, из них у 44-х наблюдались два и более сопутствующих патологий. Ожирением I-III степени страдали 16(23,9%) пациентов, из них 14 - II-III степени. Желчнокаменная болезнь была осложнена холедохолитиазом и механической желтухой у 3(4,5%) больных, водянкой желчного пузыря - у 4(6,0%). «Склероатрофический» желчный пузырь выявлен у 5(7,5%) больных. При этом холецистэктомия сочеталась с холедохолитотомией и дренированием холедоха у 2 больных, холедоходуоденостомией - у 1. Конверсии на широкую лапаротомию не было.
Из 122 оперированных больных из мини-доступа осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 8(6,6%) пациентов: желчеистечение (3), очаговая нежнедолевая пневмония (3), кровотечение (1), подкожная гематома (1). Желчеистечение у больных прекратилось самостоятельно на 4 - 5 сутки после операций, пневмония, наблюдавшаяся у пациентов, купирована консервативной терапией. Кровотечение из ложа желчного пузыря остановлено гемостатической терапией. Повторных операций не было.
Раневую инфекцию не наблюдали в связи с проведением адекватной антибактериальной терапии в комплексе лечения больных в пред- и послеоперационном периоде. Летальных исходов не было.
Рис. 6. Методика холецистэктомии. Пункция желчного пузыря, наложение кисетного шва. Субсерозное выделение желчного пузыря по медиальному краю с помощью электрода к трипо-лярному электрокоагулятору.
Рис. 7. Методика холецистэктомии. Выделение желчного пузыря после перевязки и пересечения пузырной артерии, используя нить держалку. Завершающий этап холецистэктомии после предварительной перевязки и пересечения пузырного протока.
Выводы
Таким образом, разработанный универсальный ра-норасширитель оригинальной конструкции позволяет
Литература
1. Goco I., Chambers L. "Mini-Cholecystectomy" and operative Cholangiography. //Amer. Surgeon. - 1983. - Vol. 49. - №3.
- Р. 143-145.
2. Morton C. Cost containment with use of "Mini-Cholecystec-tomy" and intraoperative cholangiography. //Amer. Surgeon.
- 1985. - Vol. 51. - №3. - Р. 168-169.
3. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. - Видар, 2006. - 561с.
4.Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. - Москва, 2000. - 139с.
выполнить холецистэктомию из минимального доступа у 100% больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениях, снижает послеоперационные осложнения до 6,6% без летальных исходов.
5.Каримов Ш.И., Ким В.А., Кротов Н.Ф. и др. Малоинвазивные вмешательства при желчнокаменной болезни. //Хирургия. - 2000.- № 10. - С. 24-27.
6. Савельев В. С. 50 лекций по хирургии. - Москва, 2004. - 752с.
7. Прудков М.И. Минилапаротомия и «открытая» лапароскопия в лечении больных желчнокаменной болезнью. Дис. ... д-ра мед. наук. - Москва, 1993.
8. Захаров Н.И. Холецистэктомия из мини-доступа. Дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 1993.- 122 с.
Правила оформления рукописей для журнала «Вестник хирургии Казахстана»
• Формат рукописи - А4.
• Текст должен быть написан в программе Word с использованием шрифта Times New Roman, кеглем 14, с пробелами полуторными.
• Статья подается на CD-диске с вкладышем, котором обозначается имя автора и название статьи.
• Объем рукописи: научная статья - до 5 стр, случай из практики - 3-4 стр.; обзор, лекция - не более 8 стр.
• Список литературы - минимально необходимый.
• Рукопись визируется руководителем учреждения (кафедры), научным руководителем, скрепляется печатью.
• К рукописи прилагается резюме на казахском, русском, английском языках, ключевые слова, УДК.
• В конце рукописи - сведения об авторах: степень, должность, количество имеющихся публикаций.
• Адрес, телефоны (можно и мобильный), электронная почта.
• Рукопись подписывается лично автором как свидетельство полной аутентичности данных материала, ответственности автора за содержание рукописи.
