CC BY
52
Реформа здравоохранения
С.А. Бойцов,
Российский кардиологический научно-производственный комплекс, г. Москва
О.В. Кривонос,
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Москва
Е.В. Ощепкова,
Российский кардиологический научно-производственный комплекс, г. Москва
В.А. Дмитриев,
Российский кардиологический научно-производственный комплекс, г. Москва
П.Я. Довгалевский,
НИИ кардиологии, г. Саратов
В.И. Гриднев,
НИИ кардиологии, г. Саратов
А.О. Мясников,
Российский кардиологический научно-производственный комплекс, г. Москва
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ОТ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПО ДАННЫМ МОНИТОРИНГА МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ И РЕГИСТРА ОКС. ЧАСТЬ 1
©С.А. Бойцов, О.В. Кривонос, Е.В. Ощепкова, В.А. Дмитриев, П.Я. Довгалевский, В.И. Гриднев, А.О. Мясников, 2010 г.
В
соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации №1012 от 29 декабря 2007 г. «О финансовом обеспечении за счет ассигнований федерального бюджета
мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями» в 12 регионах страны (республики Башкортостан, Карелия, Чувашская Республика, Алтайский, Красноярский, Ставропольский края, а также Белгородская, Воронежская, Ивановская, Иркутская, Сахалинская и Свердловская области) в 2008 году началась реализация комплекса мероприятий по снижению смертности от острых нарушений мозгового кровообращения и острого коронарного синдрома (далее «комплекса мероприятий» или «сосудистой программы»). В 2009 году в соответствии с аналогичными по содержанию постановлениями Правительства Российской Федерации выполнение комплекса мероприятий началось в республиках Коми, Мордовия, Удмуртской Республике, а также в Архангельской, Курской, Орловской, Ростовской, Рязанской, Самарской, Смоленской, Ульяновской и Ярославской областях, а в 2010 году — в Карачаево-Черкесской
Реформа здравоохранения
Республике, республиках Саха (Якутия) и Татарстан, Краснодарском крае, Амурской, Владимирской, Калужской, Кемеровской, Магаданской, Нижегородской, Пензенской, Тверской, Тамбовской областях и в г. Санкт-Петербурге.
Поскольку полноценное выполнение комплекса мероприятий по снижению смертности от острого коронарного синдрома в течение целого календарного года осуществлялось только в регионах, включившихся в сосудистую программу в 2008 году, в данной статье представлен анализ эффективности работы первых 12 субъектов РФ, приступивших к реализации программы в период с 01.01.2009 по 31.12.2009. Для анализа и оценки эффективности хода выполнения сосудистой программы используются три основных инструмента:
— мониторинг реализации комплекса мероприятий в соответствии с «Порядком организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями», утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 11 июля 2008 г. №331;
— регистр острого коронарного синдрома (Регистр ОКС);
— анализ историй болезни.
В данной статье использованы первые два инструмента.
Мониторинг реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями (общая характеристика)
Ситуация о ходе лечения больных инфарктом миокарда (но не больных с острым коронарным синдромом*) в медицинских учреждениях, принимающих участие в реализации сосудистой программы, Минздравсоцразви-
тия России с помощью системы мониторинга оценивается ежеквартально. Анализ осуществляется по критериям, представленным в таблице 1.
При сравнении данных за 2009 и 2008 годы (см. таблицу 1) все без исключения анализируемые параметры имели динамику, свидетельствующую о повышении качества оказания помощи больным инфарктом миокарда. Так, общее число госпитализированных больных инфарктом миокарда в 2009 году увеличилось на 33% (4842 человека), что может быть объяснено уменьшением числа необоснованных отказов в госпитализации, а также снижением смертности больных инфарктом миокарда на догоспитальном этапе (период от момента первого контакта с медицинским работником до поступления в стационар), которая уменьшилась на 17%.
Наиболее важным подтверждением факта положительной динамики в оказании помощи больным инфарктом миокарда в стационарах, приступивших к реализации комплекса мероприятий в 2008 году, является то, что при увеличении числа госпитализированных больных число умерших больных от инфаркта миокарда снизилось на 24% (937 человек). Произошедшее при этом увеличение числа умерших в стационарах на 17% (375 человек) и возрастание числа умерших в первые 24 часа тоже на 17% (175 человек) следует считать положительным признаком, поскольку это может быть обусловлено увеличением госпитализаций в стационар тех больных, которые раньше умирали до первого контакта с медицинским работником. В силу того, что более 80% больных в нашей стране от острых форм ИБС погибает вне процесса оказания медицинской помощи (1), весьма важным является факт снижения количества умерших от инфаркта миокарда, не получивших медицинскую помощь на догоспитальном и госпитальном этапах, на 51,5%.
* С 2010 года система мониторинга предоставляет раздельную информацию по всем формам острого коронарного синдрома.
1енеджер №5
здравоохранения ЗОЮ
20
Реформа здравоохранения
Таблица 1
Общая характеристика работы сосудистых центров по лечению больных инфарктом миокарда в регионах, приступивших к реализации комплекса мероприятий в 2008 г. (по данным мониторинга Минздравсоцразвития России)
Показатель 2009 год 2008 год Изменение в 2009 году по отношению к 2008 году
Число госпитализированных больных инфарктом миокарда 19 723 14 881 +33%
Число умерших от инфаркта миокарда, всего 3938 4875 -24%
Число умерших от инфаркта миокарда на догоспитальном этапе 157 184 -17%
Число больных инфарктом миокарда, умерших в стационаре 2569 2194 + 17%
из них умерло в первые 24 часа после поступления в стационар 1135 960 + 18
Число больных инфарктом миокарда, умерших вне медицинской помощи 2497 1212 -51,5%
Число больных инфарктом миокарда, получивших тромболитическую терапию 2853 1467 +94%
Число больных инфарктом миокарда, получивших рентгенэндо-васкупярное обследование и лечение (подвергнутых чрескожным коронарным вмешательствам), всего 4665 2816 +66%
в том числе в первые 90 минут от момента госпитализации 2458 1518 +62%
Количество выполненных сосудистых оперативных вмешательств при инфаркте миокарда 728 202 +260%
Анализ динамики показателей, характеризующих качество медицинской помощи, по отдельным регионам представлен ниже.
Регистр острого коронарного синдрома для оценки эффективности выполнения комплекса мероприятий по снижению смертности от сосудистых заболеваний в субъектах РФ, приступивших к его реализации в 2008 году (общая характеристика)
В целях оперативной оценки процесса лечения не только инфаркта миокарда, но и всех форм острого коронарного синдрома в лечебно-профилактических учреждениях субъектов Российской Федерации, участвующих в реализации комплекса мероприятий, с 1 октября 2008 года начал свою работу Регистр острого коронарного синдрома (Регистр ОКС). Данный регистр создан при поддержке Минздравсоцразвития России
силами сотрудников Российского кардиологического научно-производственного комплекса (г. Москва) и Саратовского НИИ кардиологии.
Регистр ОКС разрабатывался с учетом принципов и терминологии, используемых в регистрах Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes — EHS ACS I (2) и EHS ACS II (3). В Регистр ОКС включаются больные в возрасте 18 лет и старше, поступившие в стационар с симптомами давностью не более 24 часов, позволяющими подозревать клинику острого коронарного синдрома, и выписанные из стационара (умершие) не ранее 24 часов с момента поступления. Заполнение деперсонифицированной информации по каждому больному происходит в режиме on-line в Интернете с входом через соответствующий пароль и логин. Регистр позволяет в любой момент времени лицам, имеющим соответствующие права доступа к
/Vй 5 Менеджер
ЗОЮ здравоохранения '
Реформа здравоохранения
информации, получать систематизированные отчеты о качестве процесса диагностики и лечения ОКС либо в данном стационаре, либо регионе или же по совокупности регионов в целом.
Во всех без исключения субъектах РФ, приступивших к реализации комплекса мероприятий в 2008 году, началась работа в Регистре ОКС. В данных регионах к Регистру ОКС подключились все региональные сосудистые центры, развернутые в соответствии с рекомендациями Минздравсоцразвития России, как правило, на базе республиканских, краевых или областных больниц (4). Из первичных сосудистых центров, создаваемых на базе муниципальных лечебно-профилактических учреждений (городских или районных больниц), к Регистру ОКС подключились 24 стационара. Это составило только 67% от необходимого, поскольку, согласно рекомендациям Минздравсоцразвития России, в каждом регионе для реализации комплекса мероприятий должны создаваться не менее 3 первичных сосудистых центров. Кроме того, в этих субъектах РФ в Регистр ОКС вошли еще 11 стационаров, формально не включенных в сосудистую программу, из них 6 стационаров, расположенных в региональных административных центрах, и 5 в районных административных центрах. Информация, предоставленная стационарами регионов, участвующих в реализации комплекса мероприятий с 2009 года, и стационаров, подключившихся к Регистру ОКС по своей инициативе и формально не участвующих в реализации комплекса мероприятий, составила только 3,9% от объема суммарной выборки за период с 01.01.2009 по 31.12.2009.
В таблице 2 представлена общая характеристика Регистра ОКС за период с 01.01.2009 по 31.12.2009 в стационарах регионов, приступивших к реализации комплекса мероприятий в 2008 году.
Всего в Регистр ОКС в регионах, приступивших к реализации комплекса мероприятий в 2008 году, вошло 47 стационаров, предоста-
вивших информацию за период с 01.01.2009 по 31.12.2009 о 11 921 больном с ОКС, что составило 96,1% от числа всех больных, включенных в Регистр ОКС в целом за указанный период. Как следует из данных таблицы 2, в работе Регистра ОКС приняли участие все 12 региональных сосудистых центров, которые в соответствии с соглашениями между Минздравсоцразвития России и администрацией региона РФ создаются на базе кардиологических отделений или отделений неотложной кардиологии и отделений (лабораторий, кабинетов) рентгенэндоваскулярных методов лечения республиканских, краевых или областных больниц (4). К сожалению, к Регистру подключились только 24 первичных сосудистых центра, что составляет 67% от необходимого числа. Информация стационаров Ставропольского края из-за ошибки ввода данных оказалась не пригодной для анализа.
Каждый из двух методов контроля за ходом сосудистой программы — мониторинг Минздравсоцразвития России и Регистр ОКС — имеют свои преимущества. Основным достоинством мониторинга является полнота получаемой информации. Основным преимуществом Регистра ОКС является возможность получения объективных и достоверных данных об оказании медицинской помощи исключительно больным с ОКС по любому стационару в любой момент времени с детальной характеристикой.
Оценка эффективности мероприятий по выполнению комплекса мероприятий по снижению смертности от сосудистых заболеваний в субъектах РФ, приступивших к его реализации в 2008 году, по данным мониторинга Минздравсоцразвития России и Регистра ОКС
На первом этапе произведения оценки возможностей одновременного использования обеих систем анализа. Подтверждение такой возможности, безусловно, снижает вероятность и степень ошибок, а также помогает в трактовке результатов. Сопо-
1енеджер №5
здравоохранения ЗОЮ
Реформа здравоохранения
Таблица 2
Общая характеристика Регистра ОКС в регионах, приступивших к реализации комплекса мероприятий в 2008 г.
Название субъекта РФ Количество региональ-ных/первичных центров/прочих учреждений Общее количество включенных больных Количество больных ОКСпБГ Количество больных ОКСбпБГ
Алтайский край 1/0/0 683 360 (53,9%) 308 (46,1%)
Белгородская область 1/3/0 387 174 (51,3%) 165 (48,7%)
Воронежская область 1/8/0 3087 1200 (39,2%) 1858 (60,8%)
Ивановская область 1/4/0 1254 590 (48,6%) 623 (51,4%)
Иркутская область 1/3/0 730 252 (45,3%) 304 (44,7%)
Красноярский край 1/0/0 192 108 (61,0%) 69 (39,0%)
Республика Башкортостан 1/2/1 1714 590 (34,5%) 1117 (65,5%)
Республика Карелия 1/2/0 337 137 (40,7%) 200 (59,3%)
Республика Чувашия 1/3/0 1590 755 (48,0%) 818 (52,0%)
Сахалинская область 1/2/0 470 165 (36,9%) 281 (63,1%)
Свердловская область 1/1/5 1477 615 (42,0%) 846 (58,0%)
Ставропольский край 1/1/0 ошибка ввода данных ошибка ввода данных ошибка ввода данных
Сумма (в скобках указан 12(100%)/24(67%)+5/6 % от должного) =47
Сумма (в скобках указан^ % от общего числа)
^92
11921 (96,1%)
4946 (42,8%)
6589 (57,2%)
ставление числа больных инфарктом миокарда, включенных в Регистр ОКС, и числа больных инфарктом миокарда, по данным мониторинга Минздравсоцразвития России, в регионах, приступивших к реализации комплекса мероприятий в 2008 г., представлено в таблице 3. Больные с нестабильной стенокардией не учитывались при анализе, так как информация по ним не содержится в данных мониторинга.
Из таблицы 3 следует, что в стационарах только пяти регионов количество больных инфарктом миокарда (не с острым коронарным синдромом в целом, поскольку больные с нестабильной стенокардией в данных расчетах не учитывались), включенных в Регистр ОКС, составляет 50% и более от числа больных инфарктом миокарда, по данным мониторинга, а именно: в Республике Башкортостан (85%, 722 больных), Воронежской области
(71%, 1407 больных), Свердловской области (66%, 685 больных), Сахалинской области (56%) и в Республике Чувашия (50%). С учетом достаточно большой величины (более 300 человек) абсолютных значений выборки больных инфарктом миокарда, включенных в Регистр ОКС в Ивановской области (858 больных, 19% от данных мониторинга), Алтайском крае (459 больных, 37%), Иркутской области (378 больных, 17%), информация Регистра ОКС в данных регионах тоже в определенной мере позволяет судить о качестве оказания помощи больным инфарктом миокарда. В целом по стационарам 10 регионов (без учета Ставропольского края, где введение информации по больным осуществлялось с ошибками, и Красноярского края, где анализируемая доля равнялась только 7%) данное соотношение составило 36%. Это, безусловно, снижает степень
/Vй 5 Менеджер
ЗОЮ ‘
Реформа здравоохранения
Таблица 3
Доля больных инфарктом миокарда, включенных в Регистр ОКС, из числа больных инфарктом миокарда, по данным мониторинга Минздравсоцразвития России, в регионах, приступивших к реализации комплекса мероприятий в 2008 г.
Название субъекта РФ Доля включения в Регистр ОКС больных ИМ, % (регистр/мониторинг) Доля включения в Регистр ОКС больных ИМ, подвергнутых ТЛТ, % (регистр/мониторинг) Доля включения в Регистр ОКС больных ИМ, подвергнутых ЧКВ, % (регистр/мониторинг)
Алтайский край 37 23 43
Белгородская область 18 25 25
Воронежская область 71 74 48
Ивановская область 20 20 37
Иркутская область 17 32 70
Красноярский край 6 3 19
Республика Башкортостан 85 74 144
Республика Карелия 25 16 14
Республика Чувашия 50 77 22
Сахалинская область 56 52 23
Свердловская область 66 47 37
Ставропольский край ошибка ввода ошибка ввода 28
Всего 36 35 34
достоверности информации Регистра ОКС, но, тем не менее, является достаточным для получения представления в целом о ситуации с качеством лечения больных инфарктом миокарда во всех стационарах, участвующих в реализации комплекса мероприятий.
Анализ эффективности применения лечебно-диагностических вмешательств, по данным Регистра ОКС и мониторинга, целесообразно начать с оценки количества и качества реперфузионных мероприятий у больных с ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпБТ) или у больных с Q-образующим инфарктом миокарда. По данным мониторинга, число больных инфарктом миокарда, получивших тромболитическую терапию (ТЛТ), за год возросло на 94%, это означает, что в 2009 году ее получили 2853 человека. В мониторинге, к сожалению, нет информации о количестве больных инфарктом миокарда с образованием зубца Q, что не позволяет определить, какова была реальная потребность в ТЛТ (этот и другие недостатки в системе монито-
ринга устранены и в соответствии с внесенными изменениями в Приказ Минздравсоцразвития от 11 июля №331 с января 2010 года сбор и анализ данных происходят по новым формам). Однако, если принять во внимание, что, по данным Регистра ОКС, в стационарах, приступивших к реализации комплекса мероприятий в 2008 году, соотношение диагнозов «инфаркт миокарда с образованием зубца Q» и «инфаркт миокарда без образования зубца Q» равняется 6:4, общее число этих больных в структуре данных мониторинга должно составлять порядка 8900 человек. Таким образом, ТЛТ, по данным мониторинга, получили около 32% больных инфарктом миокарда с образованием зубца Q, что на треть больше, чем по данным Регистра ОКС, согласно которому ТЛТ были подвергнуты 21,7% больных с ОКС с подъемом сегмента ST. Столь существенное расхождение между данными Регистра ОКС и мониторинга требует отдельного анализа качества предоставляемых данных.
1енеджер №5
здравоохранения ЗОЮ
Реформа здравоохранения
Таблица 4
Количественные характеристики оказания помощи больным OKCnST, подвергнутым ТЛТ, по данным Регистра OKC и регистров EHS ACS
Доля больных с OKCnST, которым проводилась ТЛТ Доля больных с OKCn ST, которым проводилась ТЛТ на догоспитальном этапе
Доля больных с OKCnST с зафиксированной реперфузией после ТЛТ на догоспитальном этапе
Регистр ОКС, % EHS ACS I, % EHS ACS II, %
21,7 35,1 27
22,7
61,5
Таблица 5
Причины невыполнения ТЛТ больным OKCnST, по данным Регистра OKC (n=2967)
Имеются противопоказания 7,3%
C начала симптомов OKC прошло более 12 часов 45,4%
Прочие причины, документально зафиксированные в истории болезни, по которым не выполнена тромболитическая терапия 28,9%
Причина не определена 18,4%
Весьма позитивным является тот факт, что в 22,7% ТЛТ проводилась на догоспитальном этапе (см. таблицу 4). Общее количество осложнений тромболитической терапии составило 1,9% от общего числа больных, подвергнутых ТЛТ. Следует также отметить, что не было получено резких различий в частоте зафиксированной реперфузии: 61,5% на догоспитальном этапе и 70,2% в условиях стационара. Разница в эффективности между этими двумя вариантами проведения ТЛТ составила 8,7% не в пользу догоспитального способа введения тромболитика. Однако, учитывая, что интервал «боль—ТЛТ» в случае реперфузии силами бригад скорой медицинской помощи (СМП) оказался на 52 мин. меньше (таблица 6), становится очевидной оправданность более широкого использования догоспитального тромболизиса.
Однако в любом случае признать количество ТЛТ достаточным пока нельзя, несмотря на
то, что 9 лет назад в регистре EHS ACS I (2000 год) доля больных инфарктом миокарда с образованием зубца Q, получивших ТЛТ, составляла 35,1%, а 4 года назад в регистре EHS ACS II (2004 год) — 27% (см. таблицу4). Надо иметь в виду, что в регистрах EHS ACS I и II доля больных, подвергнутых другим методам коронарной реперфузии — посредством чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), была существенно выше, чем в Регистре OKC, о чем будет сказано далее.
Причины, по которым не проводилась ТЛТ у больных с OK&ST, включенных в Регистр OKC, представлены в таблице 5. Всего репер-фузионная терапия (ТЛТ и транслюминальная баллонная коронароангиопластика) не была выполнена у 60% больных с OK&ST, включенных в Регистр OKC. Если принять условие, что за один год резко увеличить количество процедур транслюминальной баллонной коронароангиопластики (ТБКА) по тем или
/Vй 5 Менеджер
гою ‘
Реформа здравоохранения
Таблица 6
Временные характеристики оказания медицинской помощи больным OKCnST, подвергнутым ТЛТ, по данным Регистра ОКС и регистров EHS ACS
Регистр ОКС EHS ACS I EHS ACS II
Интервал «боль — вызов СМП», мин. 80,0 (38,0; 185,0) (n = 908) 120,0 (50,0; 450,0)* (n = 9798) 105,0 (40,0; 306,0)* (n = 6067)
Интервал «вызов — приезд СМП», мин. 15,0 (10,0; 20,0) (n = 790)
Интервал «приезд СМП — стационар», мин. 52,0 (36,0; 84,0) (n = 812)
Интервал «приезд СМП/поступление в стационар — регистрации первой ЭКГ», мин. 20,0 (7,0; 818,0) (n = 272)
Интервал «приезд СМП /поступление в стационар — ТЛТ», мин. 30,0 (15,0; 65,0) (n = 856) 40,0 (25,0; 70,0) (n= 2792) 37,0 (20,0; 60,0) (n= 1232)
Интервал «боль — поступление в стационар» 147,0** 176,0 (90,0; 465,0) 145,0 (80,0; 330,0)
Интервал «боль — ТЛТ» 198,5 (130,0; 310,0) (n = 1175) 216,0** 182,0**
* Данные касаются больных с ОКС с подъемом и без подъема ST в целом “Данные получены путем суммирования, представленных в таблице значений
иным причинам было действительно сложно (отсутствие обученных кадров и расходного материала), то увеличение количества ТЛТ было весьма реально. В связи с этим в анализ причин невыполнения ТЛТ были включены все 2967 больных с OK&ST, кому не была выполнена реперфузионная терапия.
Основной причиной невыполнения ТЛТ является позднее обращение больных, когда с момента появления симптомов прошло более 12 часов, что обусловило 45,4% всех причин непроведения реперфузии. Однако этот факт противоречит данным о длительности интервала времени от начала болевого синдрома до вызова бригады СМП. Как показано в таблице 6, по данным Регистра ОКС, он составил 80 мин. и оказался даже значительно меньше, чем в регистрах EHS ACS I (120 мин.) и EHS ACS II (105 мин.). Противопоказания к ТЛТ имели место только у 7,3% больных.
В продолжение анализа временных характеристик выполнения коронарной реперфузии у больных с OK&ST надо отметить, что меньшая продолжительность интервала «боль — вызов СМП», по данным
Регистра ОКС (80 мин.) в сравнении с Euro Heart Survey ACS I и II (102,0 и 105,0 мин., соответственно), обусловлена тем, что в европейских регистрах в этот интервал, по всей видимости, включена информация по больным с ОКС без подъема ST.
Интервал «боль — ТЛТ», по данным Регистра ОКС (198,5 (130,0; 310,0) (n = 1175) в сравнении с результатами обоих европейских регистров, оказался не только сопоставимым, но даже несколько лучше (216 и 182 мин., соответственно, для EHS ACS I и II). При этом показатель «боль — ТЛТ» для обоих EHS ACS рассчитывался как сумма интервалов «боль — дверь» и «дверь — ТЛТ» и составил 216 мин. (176 + 40) для EHS ACS I и 182 мин. (145 + 37) для EHS ACS II. В Регистре ОКС расчетное значение величины «боль — дверь стационара» составило 147 мин., а «дверь стационара — ТЛТ» — 30 мин.
По данным мониторинга, число больных, подвергнутых ЧКВ в 2009 году, составило 4665 человек, что на 66% больше, чем в 2008 году. Доля больных инфарктом миокарда, подвергнутых ЧКВ, от общего числа больных инфарктом
-G
1енеджер №5
здравоохранения ЗОЮ
Реформа здравоохранения
Таблица 7
Количественные характеристики оказания помощи больным ОКС, подвергнутым ЧКВ и ТБКА, по данным Регистра ОКС и регистров EHS ACS
\ Регистр ОКС, % EHS ACS I, % EHS ACS II, %
Доля больных с ОКС, которым проводилось ЧКВ 12,8
Доля больных с ОКСпБТ, которым проводилось ЧКВ (в пересчете на 100 больных, поступивших в стационар с ОКСпБТ) 22,3
Доля больных с ОКСпБТ, кому выполнена первичная ТБКА (вычисляется в пересчете на 100 больных с ОКСпБТ) 19,8 20,7 37,5
Доля больных с ОКСпБТ, кому выполнена первичная ТБКА относительно больных с ОКС, которым проводилось ЧКВ 89,1
миокарда составила 23,7% (4665 от 19 723 госпитализированных больных инфарктом миокарда, таблица 1). Следует иметь в виду, что в их число вошли больные, которым проведена коронароангиография, а также больные с диагнозом инфаркт миокарда без зубца Q. Таким образом, данный показатель нельзя расценивать как критерий частоты применения реперфузионной терапии (ЧКВ), а скорее как комплексный показатель уровня диагностики и лечения больных инфарктом миокарда в целом. Поскольку мониторинг не учитывает число больных с нестабильной стенокардией, составляющей не менее трети от общего числа больных с ОКС, его нельзя расценивать как комплексный критерий качества диагностики и лечения всех больных с ОКС. Дополнительную информацию по данному вопросу предоставляет Регистр ОКС (таблица 7).
В Регистре ОКС доля больных ОКСпБТ, подвергнутых другим методам коронарной реперфузии — ТБКА, составила 19,8% (2009 год). Эти данные вполне согласуются с результатами мониторинга, поскольку доля больных с ОКСпБТ, кому выполнена первичная ТБКА, относительно больных с ОКС, которым проводилось ЧКВ, составляет порядка 90% (89,1%, согласно Регистру ОКС, таблица 7) и равняется 21,1%. В свою очередь эти данные мониторинга (21,1%) и
Регистра ОКС (19,8%) близки по своим значениям показателям в EHS ACS I — 20,7% (2000 г.), но существенно ниже, чем в EHS ACS II — 37,5% (2004 г.).
Нельзя не отметить положительную тенденцию увеличения числа больных инфарктом миокарда, подвергнутых рентгенэндоваскулярным методам обследования и лечения (ЧКВ) в первые 90 минут от момента поступления в стационар, — 2458, что на 66% больше, чем в 2008 году. При этом доля подвергнутых ЧКВ в первые 90 минут от момента поступления в стационар от общего числа больных инфарктом миокарда, подвергнутых рентгенэндоваскулярным методам обследования, составила 52,3%. Однако этот показатель требует уточнения с помощью Регистра ОКС.
Другими показателями, характеризующими четкость организации лечебно-диагностического процесса у больных с ОКСпБТ и своевременность обращения пациентов за помощью являются интервалы «боль—ЧКВ» и «боль—баллон». Как показано в таблице 8, величина интервала «боль—ЧКВ», по данным Регистра ОКС, составила 300,0 (180,0; 750,0) мин. (n = 1262). Согласно данным Регистра ОКС, средняя продолжительность интервала «боль—баллон» (интервал времени от момента появления боли до первого раздувания баллона в коронарной артерии во время
/Vй 5 Менеджер
гою ‘
Реформа здравоохранения
Таблица 8
Временные характеристики оказания помощи больным OKCnST, подвергнутым ЧКВ и ТБКА, по данным Регистра OKC и регистров EHS ACS
Регистр ОКС
EHS ACS I
EHS ACS II
Интервал «боль-вызов СМП», 75,0 (30,0; 190,0) 120,0 (50,0; 450,0)* 105,0 (40,0; 306,0)*
мин. (n = 922) (n = 9798) (n = 6067)
Интервал «вызов-приезд СМП», 15,0 (11,0; 22,0) мин. (n = 855)
Интервал «приезд СМП—стацио-нар», мин. 60,0 (40,0; 114,0) (n = 955)
Интервал «вызов—стационар», мин. 75,0** 50,0 (26,0; 91,0)* (n = 9798) 42,0 (15,0; 80,0)* (n = 6067)
Интервал «боль—стационар», мин. 150,0** 176,0 (90,0; 465,0) (n= 4431) 145,0 (80,0; 330,0) (n= 3004)
Интервал «приезд СМП/поступ-ление в стационар — регистрации первой ЭКГ», мин. 30,0 (10,0; 790,0) (n = 275)
Интервал «дверь—баллон», мин. 124** 93,0 (60,0; 170,0) (n= 1639) 70,0 (40,0; 125,0) (n= 1772)
Интервал «боль—ЧКВ», мин. 300,0 (180,0; 750,0) (n = 1262)
Интервал «боль—баллон», мин. 274 (160,0; 350,0)*** (n = 957) 269,0** 215,0**
* Данные касаются больных с ОКС с подъемом и без подъема ST в целом.
** Данные получены путем суммирования или вычитания представленных в таблице значений. *** Данные получены на выборке пациентов, которым ТБКА проводилась в первые 12 часов от начала боли.
Таблица 9
Частота применения основных видов лекарственной терапии у больных с ОКС, введенных в Регистр ОКС, регионами, приступившими к реализации комплекса мероприятий в 2008 г., за период 2009 г. в сравнении с данными
регистров EHS ACS I и II
Регистр ОКС EHS ACS I EHS ACS II
OKCnST OKC6nST OKCnST OKC6nST OKCnST OKC6n ST
Аспирин/в том числе аспирин на догоспитальном этапе (%)
95/53 94/39
93
88,5
96,8
94,5
Реформа здравоохранения
процедуры ТБКА) оказалась равной 274 (160,0; 350,0) мин. При этом данный интервал рассчитывался по выборке больных, которым ТБКА проводилась в первые 12 часов от начала болевого синдрома (n = 957). В регистре EHS ACS I (2000 г.) показатель «боль-баллон» был примерно равен данным Регистра ОКС (269 мин.), а вот в регистре EHS ACS II (2004 г.) был уже существенно ниже — 215 мин. Необходимо отметить, что если в Регистре ОКС показатель «боль-баллон» был получен в результате его измерений, то для обоих регистров EHS ACS он рассчитывался как сумма показателей «боль—стационар» и «дверь-баллон»: (176 + 93) для EHS ACS I и (145 + 70) для EHS ACS II.
В свою очередь, если в регистрах EHS ACS I и II показатель «дверь-баллон» получен прямым путем и составил, соответственно, 93,0 (60,0; 170,0) и 70,0 (40,0; 125,0) мин., то в Регистре ОКС он получен посредством расчетов и оказался равным 124 мин. (расчет произведен по формуле: интервал «боль-баллон» минус интервал «боль-стационар»,
или 274 мин. - 150 мин. = 140 мин.), что в 2 раза больше, чем в EHS ACS II.
Завершая анализ характеристик реперфу-зионной терапии, необходимо отметить, что общая доля реперфузионной терапии у больных с ОКС с подъемом сегмента ST (ТЛТ + ТБКА) в Регистре ОКС составила 40% и была существенно ниже, чем в регистре EHS ACS I - 56% и в регистре EHS ACS II - 64%. В то же время анализ частоты использования других классов медикаментозных средств, рекомендуемых национальными и международными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению больных с ОКС, показал, что по ряду основных позиций (использование клопи-догреля, ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина II, Р-блокаторов, антикоагулянтов и статинов) качество лечения больных с ОКС не уступает, а в некоторых случаях даже превосходит (Р-блокаторы, антикоагулянты) зарубежную практику (таблица 9).
Продолжение статьи читайте в следующем номере
Здравоохранение-201□
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ТАРИФАМ (ФСТ) НАДЕЛЯТ ПОЛНОМОЧИЯМИ ПО КОНТРОЛЮ ЦЕН НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
На необходимости предоставления ФСТ полномочий по контролю цен на лекарства настаивала Министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова. Глава Минздрава просила предоставить ФСТ право контроля цен до 1 сентября 2010 года, когда вступит в силу разработанный Министерством закон «Об обращении лекарственных средств». По словам Т. Голиковой, в настоящее время цены на лекарственные препараты не контролируются, ведется лишь их мониторинг. «У нас нет уполномоченных федеральных органов, наделенных полномочиями по контролю за ценами и торговыми надбавками, сегодня за нами есть только мониторинг и не более того», - заявила она.
31 марта новый закон «Об обращении лекарственных средств», предусматривающий государственное регулирование цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства, а также изменение процедуры экспертизы и регистрации лекарств, был одобрен Советом Федерации.Согласно документу, регистрацию предельных отпускных цен производителей осуществляет Росздравнадзор. Размер торговых надбавок к отпускной стоимости лекарств рассчитывается региональными властями по единой методике, разработанной специалистами Минздрава.
Источник: РИА Новости
FSF5 Менеджер
ЗОЮ здравоохранения
