Научная статья на тему 'Оценка эффективности различных способов дренирования почки'

Оценка эффективности различных способов дренирования почки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
512
92
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ПИЕЛОНЕФРИТ / СТЕНТ / НЕФРОСТОМА / ДРЕНАЖ / PYELONEPHRITIS / STENT / NEPHROSTOMY / DRAINAGE

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Коган М. И., Шкодкин С. В., Идашкин Ю. Б., Любушкин А. В., Мирошниченко О. В.

В статье представлен ретроспективный анализ эффективности пункционной нефростомии и внутреннего стентирования при остром пиелонефрите. Показаны преимущества пункционной нефростомии.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Коган М. И., Шкодкин С. В., Идашкин Ю. Б., Любушкин А. В., Мирошниченко О. В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

EVALUATION OF KIDNEY DRAINAGE DIFFERENT METHODS

The paper presents a retrospective analysis of the effectiveness of puncture nephrostomy and internal stenting in acute pyelonephritis. It shows the advantages of puncture nephrostomy.

Текст научной работы на тему «Оценка эффективности различных способов дренирования почки»

ЛИТЕРАТУРА

1. Аляев, Ю.Г. Первый опыт применения нового пневматического литотриптора “StoneBreaker” в лечении мочекаменной болез-ни/Ю.Г. Аляев, А.Г. Мартов, А.З. Винаров [и др.]// Урология. - 2009. - № 6. - С. 48-52.

2. Глыбочко, П.В. Клинико-экспериментальное обоснование выбора оптимального способа контактной пневматической уретеро-литотрипсии /П.В. Глыбочко, В.Н.Николаенко, Р.Н.Фомкин [и др.]// Урология. - 2010. - N° 1. - С. 56-61.

3. Мартов, А.Г. Гордиенко А.Ю., Ергаков Д.В. и др. Лечение крупных камней верхней трети мочеточника с помощью трансуретральной контактной пневматической уретеролитотрипсии/А.Г. Мартов, А.Ю. Гордиенко, Д.В. Ергаков [и др.]// Вестник РНЦРР

МЗ РФ. - N°11. http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/mart2_v11 .htm

4. Попов, С.В. Морфологические изменения стенки мочеточника, возникающие при контактной уретеролитотрипсии/ С.В. Попов, А.И.Новиков, О.Н.Скрябин [и др.]//Урология. - 2010. - №» 5. - С. 14-17.

5. Чикирев, С. В. Профилактика интраоперационных осложнений эндовидеохирургических вмешательств в урологии: экспериментально-клиническое исследование: автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2007.

6. Aridogan I. et al. Complications of pneumatic ureterolithotripsy in the early postoperative period. J. Endourol. 2005; 19(1):50-53

7. Turk C. et al. Guidelines on Urolithiasis. © European Association of Urology. 2012. http://www.uroweb.org/guidelines/online-

guidelines.

8. Hong YK, Park DS. Ureteroscopic lithotripsy using Swiss Lithoclast for treatment of ureteral calculi: 12-years experience. J Korean Med Sci 2009 Aug;24(4):690-4

9. Rane A, Kommu S, Kandaswamy S. et al. Initial clinical evaluation оf a new pneumatic intracorporal lithotripter. BJU Int. 2007; 100: 629-632

10. Nerli R, Roura A, Prabha V. et al. Use of LMA Stonebreaker as an intracorporeal itelithotripter in the management of ureteral calculi. // J. Endourology. 2008. V. 22. N 4. P. 641-643.

11. Park S. Medical management of urinary stone disease. Expert Opin. Pharmacother. 2007; 8 (8): 1117—1125.

УДК 617.764.5-089.819.1

© М.И. Коган, С.В. Шкодкин, Ю.Б. Идашкин, А.В. Любушкин, О.В. Мирошниченко, 2013

1 о 3 2 3 3

М.И. Коган , С.В. Шкодкин ’ , Ю.Б. Идашкин , А.В. Любушкин , О.В. Мирошниченко ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ДРЕНИРОВАНИЯ ПОЧКИ

гГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону 2ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», г. Белгород 3ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», г. Белгород

В статье представлен ретроспективный анализ эффективности пункционной нефростомии и внутреннего стентирования при остром пиелонефрите. Показаны преимущества пункционной нефростомии.

Ключевые слова: пиелонефрит, стент, нефростома, дренаж.

M.I. Kogan, S.V. Shkodkin, Yu.B. Idashkin, A.V. Lyubushkin, O.V. Miroshnichenko EVALUATION OF KIDNEY DRAINAGE DIFFERENT METHODS

The paper presents a retrospective analysis of the effectiveness of puncture nephrostomy and internal stenting in acute pyelonephritis. It shows the advantages of puncture nephrostomy.

Key words: pyelonephritis, stent, nephrostomy, drainage.

С целью восстановления пассажа мочи из верхних мочевых путей рутинно используются наружное (нефростомия, пиелостомия) и внутреннее (установка в мочеточник само-удерживающегося катетера-стента) дренирование [1,2,3]. В настоящее время отсутствуют общепризнанные показания для выбора метода дренирования верхних мочевых путей при обструктивной уропатии [1,4].

Цель исследования. Оценить эффективность внутреннего стентирования (ВС) и пункционной нефростомии (ПН) как способов временного дренирования верхних мочевых путей при остром обструктивном пиелонефрите.

Материал и методы. В течение 20072012 гг. нами наблюдались 56 пациентов с клиникой острого обструктивного пиелоне-

фрита с целью восстановления пассажа мочи которым выполнены ВС либо ПН. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и времени нахождения в стационаре до дренирования почки, сторона поражения не влияла на выбор метода деривации мочи (табл. 1). В первой группе достоверно больше был предоперационный лихорадочный период и лейкоцитоз: 5,5±1,3 сутки и 18,1±2,8х109/л, тогда как во второй аналогичные показатели составили 2,1±1,4 сутки и 9,5±3,1х109/л соответственно (р<0,05). Объем почки и толщина паренхимы на стороне поражения при этом не отличались в обеих группах наблюдения. В послеоперационном периоде наряду с оценкой клинических проявлений на 1, 5 и 10-е сутки проводили лабораторный, бактериологический и ультразвуковой контроль.

Таблица 1

Характеристика групп наблюдения

Г руппа наблюдения Первая (п=25) Вторая (п=31)

Возраст 50,6±13,8 43,2±18,3

Пол, муж/жен (%) 56/44 53,8/45,2

Сторона поражения, права/левая (%) 44/56 48,4/51,6

Предоперационный период, час 2,1±1,3 3,6±1,4

Лихорадочный период, сутки 5,5±1,3 2,1±1,4*

Лейкоцитоз, 109/л 18,1±2,8 9,5±3,1*

Относительный нейтро-филез / палочкоядерный сдвиг, % 82,6±14,3/ 11,3±3,8 71,1±12,4/ 6,2±2,9

Объем почки, см3 266,5±29,3 242,1±37,1

Толщина паренхимы, мм 24,7±3,3 21,1±3,8

Передне-задний размер лоханки, мм 38,7±5,3 41,5±7,1

* Различия статистически достоверны, р<0,05.

Результаты и обсуждение. Причин отказа от проведения ПН и травматических осложнений со стороны дренируемой почки в первой группе отмечено не было. Умеренная макрогематурия по дренажу, не требовавшая гемотрансфузии и трансфузии плазмы, имела место у 7 (28%) больных и была купирована консервативной гемостатической терапией на 2,2±0,5 сутки. В первую группу включены 4 (16%) пациента с конкрементами юкставе-зикального отдела мочеточника, которым не удалось провести ВС. Диаметр устанавливаемого дренажа определялся клинической ситуацией и размерами полостной системы почки. Были использованы _)-нефростомы 12 и 14 СЬ, а при наличии гнойной мочи с детритом катетеры Нелатона 16-22 СЬ, средний диаметр установленной нефростомы составил 17,4±3,2 СЬ. На следующие сутки на фоне нарастающей интоксикации оперирован 1 (4%) пациент первой группы.

Во второй группе для дренирования использованы _У -стенты 6 и 8 СЬ, что в среднем составило 6,26±0,68 СЬ. Макрогематурия, обусловленная пузырным концом стента, в этой группе появилась на 2,7±1,8 сутки после стентирования у 13 (41,9%) пациентов и в среднем продолжалась 6,8±2,5 сутки. Макрогематурия и отрицательная клиниколабораторная динамика, проявившиеся в прогрессировании пиелонефрита, стали причиной открытой ревизии почки у 5 (16,1%) пациентов. Кроме того, неадекватная работа стента (ретенционные изменения чашечнолоханочной системы при пустом мочевом пузыре при УЗИ) послужила причиной перехода на ПН еще у 6 (19,4%) пациентов. Таким образом, 10-дневный период дренирования прослежен у 24 (96%) пациентов первой и 20 (64,5%) пациентов второй группы (табл. 2).

В наших наблюдениях не отмечено слу-

чаев миграции нефростомических дренажей и внутренних стентов. Адекватность их дренажной функции оценена на основании УЗИ, а при необходимости контроля позиционирования выполняли обзорную урографию.

Таблица 2

Осложнения двух способов дренирования почки.

Группа наблюдения Первая Вторая

Число пациентов, включенных в исследование 25 31

Невозможность проведения дренирующей процедуры, абс./% 0/0 4/11,4*

Прогрессия пиелонефрита, абс./% 1/4 11/35,5*

Необходимость открытой ревизии почки, абс./% 1/4 5/16,1*

Частота макрогематурии, абс./% 7/28 13/41,9*

Длительность макрогематурии, сутки 2,2±0,5 6,8±2,5*

Ирритативная симптоматика, абс./% 0/0 18/58,1*

Клиника ПМР, абс./% 0/0 9/29,0*

Длительность лихорадки, сутки 1,8±0,5 5,5±2,8*

Число пациентов, оставшихся в исследовании, абс./% 24/96 20/64,5*

* Различия статистически достоверны, р<0,05.

Клинически лихорадка в первой группе купирована на 1,8±0,5 сутки, а во второй группе данный показатель составил 5,5±2,8 (р<0,05), (табл. 3). Во второй группе наблюдения 18 (58,1%) пациентов предъявляли жалобы на ирритативную симптоматику различной степени выраженности. У 9 (29,0%) больных отмечен болевой синдром в пояснице, связанный с микцией. Подобных осложнений в первой группе отмечено не было.

Лабораторный контроль в первой группе наблюдения выявил достоверное снижение нейтрофильного лейкоцитоза палочкоядерного сдвига с пятых суток наблюдения относительно исходных показателей (табл. 3).

Лабораторный контроль в первой группе наблюдения выявил достоверное снижение нейтрофильного лейкоцитоза палочкоядерного сдвига с пятых суток наблюдения относительно исходных показателей (табл. 3). Во второй группе больных подобной тенденции не отмечено, зарегистрирован статистически незначимый рост лейкоцитоза на пятые и десятые сутки. К концу периода наблюдения уровень лейкоцитов в крови больных первой группы был достоверно ниже группы сравнения (р<0,05). Показатели лабораторного исследования мочи не имели статистически достоверных различий в группах на данном сроке наблюдения.

Ультразвуковой мониторинг первой группы выявил статистически достоверную динамику снижения объема почки относительно исходных значений, при этом объем почки в группе сравнения статистически не изменился (табл. 3), что привело к достоверным различиям по этому показателю к концу

периода наблюдения (р<0,05). Толщина паренхимы не имела столь индикаторного значения, и различий в группах наблюдения получено не было. Переднезадний размер лоханки после микции во второй группе наблюдения составил 26,3±6,5 мм, что было недостоверно больше по сравнению с первой

группой наблюдения - 13,5± 6,8 (р>0,05). Во второй группе отмечены ультразвуковые признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса: переднезадний размер лоханки при наполненном мочевом пузыре составил 37,1±5,8 мм (р<0,05).

Таблица 3

Лабораторно-инструментальная динамика острого обструктивного пиелонефрита

Исследуемые показатели Сутки

0 | 1 | 5 1 10

Первая группа, (п=24)

Лейкоцитоз, х109/л 18,1±2,8 18,9±3,3 13,1±4,2 5,4±1,9

Объем почки, см3 266,5±29,3 238,1±35,5 171,4±22,8 147,8±22,1

Толщина паренхимы, мм 24,7±3,3 23,2±2,9 20,7±3,1 18,4±2,6

Переднезадний размер лоханки, мм 38,7±5,3 15,9±4,7 13,1±5,5 13,5± 6,8

Степень бактериурии, тыс. КОЕ/мл 2865±514 - 328,2±57,3 23,6±12,4

Вторая группа, (п=20)

Лейкоцитоз, х109/л 9,5±3,1* 11,7±2,5* 10,1±3,7 13,8±2,6*

Объем почки, см3 242,1±37,1 231,5±28,1 237,4±24,8* 206,3±31,7*

Толщина паренхимы, мм 21,1±3,8 20,4±3,3 22,7±2,8 22,4±2,6

Переднезадний размер лоханки, мм 41,5±7,1 25,4±5,9 31,5±6,1 26,3±6,5

Степень бактериурии, тыс. КОЕ/мл 740±410* - 517,4±209,3 54,4±28,3

* Различия статистически достоверны, р<0,05.

Первичное бактериологическое исследование выявило инфицированность мочи у всех пациентов обеих групп наблюдения. Бактериальный спектр был представлен преимущественно грамотрицательной флорой, не имел достоверных различий в группах наблюдения. При этом первичное бактериологическое исследование не выявило резистентности более чем к 4 антибактериальным препаратам у 7 (7,2%) штаммов от пациентов первой и у 10 (13,7%) от пациентов второй группы наблюдения. Все штаммы с отсутствием полирезистентности представлены кишечной палочной и энтерококком. На этом сроке исследования бактериальные ассоциации высеяны из 7 (29,2%) образцов мочи пациентов первой и 4 (16%) второй группы наблюдения. К десятым суткам наблюдения бактериальные ассоциации выделены из 8 (33,3%) образцов мочи пациентов первой группы и 6 (30%) второй группы наблюдения. При этом высевалась только полирезистентная микрофлора. Степень исходной бактериурии была достоверно больше в первой группе наблюдения, что составило 2,8±0,5 млн. КОЕ/мл, данный показатель во второй группе равнялся 0,74±0,41 мнл. КОЕ/мл (р<0,05). К десятым суткам наблюдения уровень бактериурии снизился в обеих группах наблюдения, но не имел статистически достоверных различий, составив в первой 23,6±12,4 тыс. КОЕ/мл, во второй 54,4±28,3 тыс. КОЕ/мл (р>0,05).

Таким образом, при соблюдении адекватной техники пункции почки и использовании комбинированного (ультразвукового и рентгенологического) контроля проведение

ПН является безопасным способом дренирования почки при остром обструктивном пиелонефрите, обеспечивающим постановку дренажа адекватного диаметра, что позволиляет получить лучшие результаты по купированию пиелонефрита в сравнении с группой ВС. Внутренний стент не обеспечил адекватного дренажа у 11 (32,4%) пациентов второй группы - пришлось прибегнуть к дополнительным хирургическим пособиям. Но и в оставшейся когорте пациентов отмечены ультразвуковые признаки уростаза, связанные как с малым диаметром дренажа, так и с пузырномочеточниковым рефлюксом. Это и послужило причиной длительной персистенции воспалительных изменений, проявившихся системным лейкоцитозом и длительным сохранением увеличения объема пораженной почки в этой группе наблюдения. В первой группе наблюдения не отмечено ирритативной симптоматики и торпидной гематурии, что обеспечило лучшую переносимость пациентами наружного дренажа. Наличие инфицированных конкрементов и дренажей, скорее всего, послужило причиной персистенции бактери-урии даже при отсутствии клинических проявлений пиелонефрита.

Выводы

1. Пункционная нефростомия обеспечивает более эффектное и безопасное дренирование почки у пациентов с острым обструк-тивным пиелонефритом.

2. Временное использование наружного дренажа ассоциируется с лучшими показателями качества жизни по сравнению с внутренним стентом.

3. Применение внутреннего стента при остром обструктивном птелонефрите пролонгирует воспалительные изменения в почке и в 32,4% случаев требует дополнительных вмешательств в сравнении с ПН.

4. Несмотря на проведение эмпирической антибактериальной терапии, оба способа дренирования не обеспечивают элиминации возбудителей в течение 10 суток острого обструктивного пиелонефрита.

Сведения об авторах статьи:

Коган Михаил Иосифович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека ФПК и ППС с курсом детской урологии андрологии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Адрес: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29. E-mail: dept_kogan@mail.ru

Шкодкин Сергей Валентинович - к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №2 ФГАОУ ВПО НИУ БелГУ, врач-уролог урологического отделения ОГБУЗ «ОКБ Святителя Иоасафа». Адрес: 308007, г. Белгород, ул. Некрасова 8/9. Е-mail: shkodkin_s@mail.ru

Идашкин Юрий Борисович - врач-уролог урологического отделения ГУЗ БОКБ Святителя Иоасафа». Адрес: 308007, г. Белгород, ул. Некрасова 8/9, тел. +74722504607.

Любушкин Алексей Васильевич - аспирант кафедры хирургических болезней №2 ФГАОУ ВПО НИУ БелГУ. Адрес: 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85. Е-mail: 360298458@bk.ru

Мирошниченко Олег Владимирович - аспирант кафедры хирургических болезней №2 ФГАОУ ВПО БелГУ. Адрес: 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85. Е-mail: ovm1984@mail.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Дорончук, Д.Н. Выбор метода дренирования верхних мочевых путей при мочекаменной болезни / Д.Н. Дорончук, М.Ф. Трапезникова, В.В. Дутов // Урология. - 2010. - N° 3. - С. 7-10.

2. Practice patterns of ureteral stenting after routine ureteroscopic stone surgery: а survey of practicing urologists / B.K. Auge [et al/] //J. Endourol. - 2007. - Vol. 21. - P. 1287-1291.

3. Влияние длительного дренирования верхних мочевых путей мочеточниковыми стентами на функциональные способности почки / А.К. Чепуров [и др.] // Андрология и генитальная хирургия. - 2009. - № 2. - С. 71-72.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4. К вопросу о необходимости стентирования верхних мочевых путей после неосложненной контактной уретеролитотрипсии / М.Ф. Трапезникова [и др.] // Материалы Первого Российского конгресса по эндоурологии (Москва, 4-6 июня 2008). - М., 2008. - С. 257-258.

УДК 616.62-GG3.7-G89.878

© М.И. Коган, А.В. Хасигов, М.А. Хажоков, И.И. Белоусов, 2013

М.И. Коган1, А.В. Хасигов1, М.А. Хажоков2, И.И. Белоусов1 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛИТОТРИПСИИ И ПЕРКУТАННОЙ НЕФРОЛИТОТОМИИ ПОЧЕЧНЫХ КАМНЕЙ РАЗМЕРАМИ ОТ 1 ДО 2 САНТИМЕТРОВ

гГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону 2Адыгейская республиканская клиническая больница, г. Майкоп

Литературный анализ результатов лечения камней почек показал успешность применения дистанционной литотрипсии (ДЛТ) в качестве монотерапии почечных конкрементов до 10 мм. Наиболее эффективным методом элиминации конкрементов > 20 мм является перкутанная нефролитотомия. Дискутабельным остается вопрос выбора метода лечения камней размером 1 - 2 см. Нами изучены результаты лечения 50 больных с конкрементами от 10 до 20 мм. 26 пациентам выполнена перкутанная нефролитотомия (1-я группа), 24 больным проведена ДЛТ (2-я группа). В 25% случаев пациентам 2-й группы требовалось выполнение 2-х сеансов ДЛТ, а в 8,3% - 3-х. При этом ни один пациент 1-й группы не нуждался в повторной нефроскопии. Анализ послеоперационных осложнений показал, что продолжительность макрогематурии, активация мочевой инфекции, мигрирующие и резидуальные конкременты имелись чаще (p<0,05) у пациентов 2-й группы. Средний послеоперационный койко-день в 1-й группе составил 7,9±0,3 суток, во 2-й группе - 11,7±0,4 суток, a c учетом интервалов между операциями при повторных сеансах ДЛТ курс лечения больных 2-й группы составлял от 1 до 2 месяцев.

Ключевые слова: перкутанная нефролитотомия, дистанционная литотрипсия, камни почек.

М.1. Kogan, А^. Khasigov, М.А. Khazhokov, I.I. Belousov COMPARATIVE ANALYSIS OF EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY AND NEPHROLITHOTOMY IN CASE OF 1-2 CM RENAL CALCULI

Literature analysis of the results of renal calculi treatment showed that ESWL was successful used as monotherapy of kidney stones <10 mm. Percutaneous nephrolithotomy (PNL) is the most effective method of removing stones > 20 mm. Debating point still remains the choice of treatment of stones the size ranging 1 - 2 cm. We have studied the results of treatment of 50 patients with 10 - 20 mm stones. 26 patients (gr. I) were performed PNL, in 24 patients (gr. II) ESWL was used. 25% of I group patients required 2 ESWL sessions, 8.3% - 3. No patient of gr.I needed to be re-PNL. The analysis of postoperative complications showed that macrohematuria, urinary infections, migrating and residual calculi were more frequent in patients of gr. (p <0,05). The average postoperative hospital stay was 7,9 ± 0,3 days (Gr. I) and 11,7 ± 0,4 days (Gr. II), considering the intervals between operations in repeated sessions ESWL treatment of gr. II patients ranged from 1 to 2 months.

Key words: Percutaneous nephrolithotomy, extracorporeal shock wave lithotripsy, kidney stones.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.