CC BY
63
УДК 616.12-008.331.1-08:616.441-008.64 Кубанский научный медицинский вестник № 6 (129) 2011
динамика остальных параметров цитокинового статуса имела позитивный характер в виде восстановления баланса про- и противовоспалительных цитокинов за счет увеличения концентрации провоспалительных и снижения противовоспалительных цитокинов с самых ранних сроков наблюдения (через 14 дней) вплоть до конца мониторинга (12 месяцев).
Таким образом, полный комплекс клинико-лабораторного и иммунологического обследования детей с СУВЖ и ВУИ, получавших комплексную терапию, включавшую иммуномодулирующую, антибактериальную, противовирусную, респираторную, симптоматическую терапию, позволил обнаружить их достоверную клинико-иммунологическую эффективность, подтверждающуюся в динамике наблюдения (до 1 года) и является объективным обоснованием целесообразности включения в их комплексную терапию виферона.
Работа выполнена при частичной финансовой поддержке РФФИ и ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоц-развития России - проект №11-04-96533 р_юг_ц -«Особенности трансформации фенотипа и функциональных свойств нейтрофильных гранулоци-тов при инфекционно-воспалительных и гнойносептических заболеваниях у детей»
ЛИТЕРАТУРА
1. Адищева Н. Д. Клинико-иммунологические аспекты при синдроме тимомегалии / Н. Д. Адищева, Т. В. Матковская, И. В. Жили-нская и соавт. // Аллергология и иммунология. - 2004. - С. 31.
2. Нестерова И. В. Препараты интерферона-альфа в клинической практике // Рос. аллерголог. журнал. - 2010. - № 2. - С. 43-52.
3. Нестерова И. В. Интерфероно- и иммунотерапия в практике лечения часто и длительно болеющих детей и взрослых / И. В. Нестерова, В. В. Малиновская, В. А. Тараканов и соавт. - М.,
2004. - 160 с.
4. Никулин Л. А. Иммуномодулирующая терапия рекомбинантным интерфероном альфа-2Ь у детей с тимомегалией / Л. А. Никулин, М. Г. Кулагина, Д. А. Каюмова и соавт. // Педиатрическая фармакология: научно-практический журнал Союза педиатров России / Ред. Л. С. Намазова. - 2007. - № 4. - С. 26-29.
5. Сорокопыт З. В. Некоторые показатели состояния здоровья новорожденных детей с синдромом увеличенной вилочковой железы / З. В. Сорокопыт, Т. И. Мардас, М. А. Павловская // Мат. V Российского форума «Здоровье детей: профилактика социально значимых заболеваний». - Санкт-Петербург, 2011. - С. 183-184.
6. Халматова В. Т. Иммунологическая реактивность и состояние активационных маркеров у детей с тимомегалией при острых бронхолегочных заболеваниях // Вестник врача общей практики. -
2005. - № 1. - С. 21-22.
Поступила 06.10.2011
Н. С. СКАРЖИНСКАЯ, А. И. ЧЕСНИКОВА, В. А. САФРОНЕНКО
оценка эффективности различных схем АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ПЕРВИЧНЫМ ГИПОТИРЕОЗОМ В СТАДИИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМПЕНСАЦИИ
Кафедра внутренних болезней № 1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,
Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.
Тел. (863) 222-04-25
Целью исследования явилась сравнительная оценка эффективности различных схем антигипертензивной терапии у больных с артериальной гипертензией (АГ) и первичным гипотиреозом (ГТ) в стадии медикаментозной компенсации.
Обследованы 73 пациента с АГ 1-2-й степени и первичным ГТ в стадии медикаментозной компенсации. Исходно и после 12 недель антигипертензивной терапии оценивали показатели клинического артериального давления (АД), суточного мони-торирования АД (СМАД) и вариабельности ритма сердца (ВРС).
Через 12 недель наблюдения терапия, включавшая метопролол и рамиприл, оказывала более выраженное антигипер-тензивное действие. Применение данной комбинации сопровождалось не только значимой динамикой среднесуточных и максимальных значений систолического и диастолического АД, но и снижением параметров нагрузки давлением, а также благоприятным влиянием на вариабельность АД и сердечного ритма.
Комбинированная терапия метопрололом и рамиприлом является наиболее эффективной, безопасной и патогенетически обоснованной для лечения АГ у пациентов с первичным ГТ в стадии медикаментозной компенсации.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, первичный гипотиреоз.
N. S. SKARZHINSKAYA, A. I. CHESNIKOVA, V. A. SAFRONENKO
ESTIMATION OF EFFICIENCY OF VARIOUS SCHEMES OF HYPOTENSIVE THERAPY AT PATIENTS WITH AN ARTERIAL HYPERTENSIA AND A PRIMARY HYPOTHYROIDISM IN A STAGE OF MEDICAMENTOUS INDEMNIFICATION
Chair of internal illnesses № 1, SBEIHVT «the Rostov state medical university» Ministries of health and social
development of the Russian Federation,
Russia, 344022, Rostov-on-Don, the lane Nakhichevanskii, 29. Tel. (863) 222-04-25
Research objective was the comparative estimation of efficiency of various schemes hypotensive therapies at patients with an arterial hypertensia and a primary hypothyroidism in a stage of medicamentous indemnification.
73 patients with an arterial hypertensia of 1-2 degrees and a primary hypothyroidism in a stage of medicamentous indemnification are surveyed. Initially and after 12 weeks of hypotensive therapy estimated indicators of clinical arterial pressure, daily monitoring of arterial pressure and variability of a rhythm of heart.
In 12 weeks of supervision the therapy including metoprolol and ramipril, had more expressed hypotensive an effect. Application of the given combination was accompanied not only significant dynamics of daily average both maximum values systolic and diastolic arterial pressure, but also decrease in parameters of loading by pressure, and also beneficial effect on variability of arterial pressure and a warm rhythm.
The combined therapy metoprolol and ramipril is the most effective and safe for treatment of an arterial hypertensia at patients with a primary hypothyroidism in a stage of medicamentous indemnification.
Key words: an arterial hypertensia, a primary hypothyroidism.
Артериальная гипертензия (АГ) занимает одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости и смертности, являясь одной из главных причин постоянной или длительной утраты трудоспособности. Распространенность АГ в России достигает 39,9% у мужчин и 41,1% у женщин [8].
В то же время в последние годы отмечается неуклонный рост числа заболеваний щитовидной железы, в частности гипотиреоза (ГТ). Значимость последнего обусловлена трудностями диагностики при атипичном и малосимптомном течении, а также развивающимся в условиях дефицита тиреоидных гормонов поражением сердечно-сосудистой системы. АГ, являясь одной из причин, усложняющих диагностику ГТ, встречается у данной категории больных до 50% случаев [2].
согласно данным литературы, большинство исследователей считают, что после устранения ГТ и достижения эутиреоидного состояния у большинства больных наблюдается нормализация артериального давления (АД) без применения антигипертензивной терапии, что прежде всего свидетельствует о связи АГ с пониженной функцией щитовидной железы [2]. Однако не вызывают сомнения необходимость и целесообразность проведения антигипертензивной терапии параллельно с гормонозаместительной терапией (ГЗТ) препаратами левоти-роксина при недостижении целевого уровня АД.
Наиболее достоверным и информативным амбулаторным методом оценки антигипертензивного эффекта является суточное мониторирование АД (СМАД), позволяющее выявить не только особенности суточного ритма АД, но и ряд прогностически значимых показателей -факторов риска неблагоприятного течения и исхода АГ.
Изучение вариабельности сердечного ритма (ВсР) путем суточного мониторирования ЭКГ является одним из методов оценки состояния вегетативной нервной системы, что важно для больных с патологией щитовидной железы. По данным Фремингемского исследования, снижение ВСР повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений при АГ [10].
Цель исследования - изучение динамики показателей суточного мониторирования АД и ВСР при применении различных схем антигипертензивной терапии у больных с АГ и первичным ГТ в стадии медикаментозной компенсации.
Материалы и методы
Для достижения поставленной цели в исследование были включены 73 пациента с АГ (1-2-й степени) и пер-
вичным ГТ. Средний возраст пациентов 62,84±1,04 года. Средняя продолжительность АГ составляла 12,56±2,76 года, средняя длительность ГТ - 7,07±1,27 года.
Критериями исключения из исследования являлись: симптоматический характер АГ, наличие ишемической болезни сердца, гемодинамически значимых пороков сердца, тяжелых нарушений ритма и проводимости. Подписано информированное согласие пациентов на участие в исследовании. Протокол обследования был утвержден этическим комитетом ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета Мин-здравсоцразвития России.
Все больные с АГ и первичным ГТ получали ГЗТ L-тироксином в средней дозе 97,95±4,70 мкг в сутки, и по достижении компенсации функции щитовидной железы для оценки эффективности различных схем антигипертензивной терапии были разделены на три группы, сопоставимые по степени АГ. В схему лечения 1-й группы (25 пациентов) входили p-адреноблокатор метопролол (беталокЗОК, «ASTRA ZENEKA») и ингибитор ангиотен-зинпревращающего фермента (ИАПФ) рамиприл (хар-тил, EGIS). Пациенты 2-й группы (24 больных) получали комбинированную терапию, включавшую блокатор медленных кальциевых каналов (БКК) амлодипин (тенокс, KRRK) и ИАПФ рамиприл (хартил, EGIS). Больным 3-й группы (24 пациента) были назначены р-адреноблокатор метопролол (беталокЗОК, «ASTRA ZENEKA») и ИАПФ рамиприл (хартил, EGIS). Титрование дозы препаратов проводили с учетом степени АГ.
Предшествующая терапия у всех включенных в исследование пациентов была нерегулярной или неэффективной. Динамическое наблюдение за состоянием больных осуществлялось на протяжении 12 недель. На этапе включения в исследование и через 12 недель лечения оценивали объективный статус пациентов, показатели биохимического анализа крови, гормонального спектра щитовидной железы, ультразвукового исследования щитовидной железы, суточного профиля АД, ВСР.
Об эффективности лечения судили по динамике клинического (офисного) АД и показателей СМАД. Лечение считали эффективным, если по данным офисных измерений отмечалось снижение систолического АД (САД) и/или диастолического АД (ДАД) более чем на 20/10 мм рт. ст. соответственно [7]. В качестве целевого АД по данным СМАД принимали его среднесуточный уровень 135/85 мм рт. ст., среднедневной - 140/90 мм рт. ст., средненочной - 125/75 мм рт. ст. [4, 9].
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (129) 2011
Таблица 1
Динамика параметров СП АД у больных с сочетанием АГ и ГТ до лечения и через 12 недель терапии
Группы Параметры 1-я подгруппа (пациенты, получавшие метопролол + рамиприл,п=25) 2-я подгруппа (пациенты, получавшие амлодипин + рамиприл,п=24) 3-я подгруппа (пациенты, получавшие метопролол + амлодипин,п=24)
Исходно Через 12 недель Р Исходно Через 12 недель Р Исходно Через 12 недель Р
САД, сутки 142,04±1,54 125,76±1,36* 0,00001 142,33±1,80 125,58±1,51* 0,0001 144,33±1,68 127,63±1,38* 0,0001
САД, день 144,12±1,55 128,80±1,44* 0,00001 144,96±1,94 128,67± 1,63* 0,0001 146,71 ±1,62 129,25±1,49* 0,0001
САД, ночь 136,28±2,22 117,32±1,83* 0,00003 134,50±2,31 115,58±1,58* 0,0001 137,25±2,74 119,25±2,01* 0,0001
Макс. САД, сутки 181,64±2,81 158,24±2,60* 0,00005 178,71 ±3,04 163,75±3,91* 0,006 191,42±3,60 162,75±2,35* 0,0001
Макс. САД, день 179,88±3,12 158,24±2,60* 0,00007 177,71 ±3,10 163,54±3,91* 0,008 190,71 ±3,83 162,38±2,29* 0,0001
Макс. САД, ночь 162,76±3,13 136,64±2,22* 0,00002 161,37±3,52 138,04±2,60* 0,0004 162,38±2,59 138,21 ±2,82* 0,0003
Мин. САД, сутки 109,40±2,26 98,32±1,35* 0,0004 106,20±2,58 94,92± 1,29* 0,001 109,79±2,49 96,29±1,51* 0,0009
Мин. САД, день 114,40±2,24 103,88±1,79* 0,0001 112,21 ±2,79 101,38±2,25* 0,007 113,96±2,07 99,25±1,88* 0,0003
Мин. САД, ночь 113,28±2,69 100,04± 1,60* 0,0007 112,96±2,56 96,67± 1,46* 0,0004 114,04±3,34 98,50±1,92* 0,0007
ДАД, сутки 83,52±1,96 77,60± 1,22* 0,015 86,67± 1,76 76,17± 1,23* 0,00003 93,62±7,97 74,75±1,17* 0,004
ДАД, день 85,44±2,09 79,92±1,37* 0,032 89,00±1,91 78,67± 1,38* 0,00005 95,23±7,84 76,92±1,28* 0,008
ДАД, ночь 77,52±2,08 70,88±1,14* 0,011 81,13±2,23 69,33± 1,22* 0,00005 89,56±8,61 67,75±1,42* 0,006
Макс. ДАД, сутки 115,44±2,81 102,32±2,09* 0,0004 121,25±2,82 104,42±3,07* 0,002 121,07±1,67 102,08±2,63* 0,0001
Макс. ДАД, день 115,24±2,88 101,88±2,20* 0,0004 118,42±3,08 104,17±3,11 * 0,004 120,15±2,05 102,08±2,63* 0,0008
Макс. ДАД, ночь 96,40±2,48 87,16±1,59* 0,006 101,17±2,81 87,25±2,02* 0,0001 109,92±2,95 81,38±2,02* 0,001
Мин. ДАД, сутки 58,28±1,95 54,68± 1,36 0,14 57,96±2,14 51,88± 1,11* 0,01 65,23±3,25 52,25± 1,38 0,13
Мин. ДАД, день 62,80±2,54 59,60± 1,86 0,36 63,54±2,61 56,25± 1,64* 0,009 70,00±3,76 56,33± 1,62 0,30
Мин. ДАД, ночь 60,32±1,75 56,88± 1,33 0,14 63,42±2,08 54,17±±0,98* 0,0004 71,38±3,14 54,96± 1,56 0,18
Примечание: * — р < 0,05.
Всем пациентам выполняли СМАД осциллометри-ческим методом с использованием аппарата «ВР1аЬ» («Петр Телегин», Нижний Новгород).
Анализ ВСР осуществляли путем обработки электрокардиограмм, полученных с помощью холтеровс-кого ЭКГ-мониторирования с использованием носимого двухканального кардиомонитора «Валента» (НПП «Нео», Санкт-Петербург).
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы <^аМюа 8.0». В ходе исследования определяли основные статистические характеристики: среднее (М), ошибка среднего (т) и стандартное отклонение (SD), при этом количественные значения представляли в виде М±т. Достоверность различий средних величин оценивали с помощью парного критерия Вилкок-сона. При сравнении выраженных в процентах величин использовался критерий согласия хи-квадрат (х2). Достоверным рассматривали уровень значимости р<0,05.
Результаты и обсуждение
По данным клинического исследования к концу периода наблюдения АД снизилось у пациентов всех групп независимо от проводимой терапии. Так, у больных 1-й группы, получавших р-адреноблокатор и ИАПФ, офисное САД уменьшилось на 16,7% (р<0,003), офисное ДАД - на 17,1% (р<0,004). У пациентов 2-й группы, получавших БКК и ИАПФ, также отмечалось снижение офисного САД на 15,7% (р<0,002), офисного ДАД - на
15,8% (р<0,001). У больных 3-й группы, получавших р-адреноблокатор и БКК, в сравнении с исходными значениями регистрировалось снижение клинического САД на 17,2% (р<0,001) и ДАД - на 25,9% (р<0,001). При этом достоверных различий в степени снижения АД при офисных измерениях на фоне применения 3 схем лечения не отмечалось.
Анализ динамики показателей суточного профиля АД позволяет объективно оценить эффективность проводимой антигипертензивной терапии. Полученные данные показали, что в процессе лечения все исследуемые комбинации антигипертензивых лекарственных средств приводили к достоверному снижению АД.
Следует отметить, что в результате лечения на протяжении 12 недель у больных с АГ и ГТ в стадии медикаментозной компенсации среднесуточный уровень АД менее 135/85 мм рт. ст. по данным СМАД был достигнут в среднем в 79,2% случаев, причем у пациентов 1-й группы - в 80,3%, у больных 2-й группы - в 83,4% и у пациентов 3-й группы - в 76,5% случаев.
Анализ результатов СМАД через 12 недель терапии во всех трех группах наблюдения показал достоверное уменьшение всех среднесуточных показателей САД и ДАД, что отражено в таблице 1.
Важно подчеркнуть, что максимальные значения САД и ДАД также достоверно снижались у всех больных независимо от выбранной схемы антигипертензив-ной терапии.
Таблица 2
Динамика показателей вариабельности АД у больных с АГ и первичным ГТ в стадии медикаментозной компенсации
х. Группы Показатели, х. мм рт. ст. X. 1-я подгруппа (пациенты, получавшие метопролол+ рамиприл, п=25) 2-я подгруппа (пациенты, получавшие амлодипин+ рамиприл, п=24) 3-я подгруппа (пациенты, получавшие метопролол+ амлодипин, п=24)
Значение р Значение р Значение р
Вар. САД, сутки Исходно Через 12 недель 15,36±0,75 13,16±0,64* 0,027 15,87±0,69 14,96±0,64 0,48 17,00±1,03 12,63±0,69* 0,0008
Вар. САД, день Исходно Через 12 недель 14,56±0,82 12,28±0,72* 0,027 14,79±0,79 13,81±0,59 0,40 16,38±1,05 9,67±0,61* 0,0005
Вар. САД, ночь Исходно Через 12 недель 14,48±1,03 10,36±0,43* 0,003 14,83±0,77 12,04±0,70* 0,02 14,21±0,84 10,74±0,68* 0,0008
Вар. ДАД, сутки Исходно Через 12 недель 12,24±0,58 10,56±0,53 0,05 12,88±0,55 11,71±0,53 0,10 12,92±0,70 10,17±0,57* 0,006
Вар. ДАД, день Исходно Через 12 недель 11,28±0,59 9,80±0,63 0,08 11,83±0,61 10,75±0,55 0,24 12,42±0,67 9,63±0,57* 0,006
Вар. ДАД, ночь Исходно Через 12 недель 10,88±0,69 8,84±0,41* 0,02 12,08±1,24 10,00±0,59 0,13 10,92±0,71 7,79±0,51* 0,001
ЧСС, днем Исходно Через 12 недель 89,82±2,10 73,95±1,61* 0,006 74,62±2,87 71,00±1,96 0,48 85,44±1,96 78,13±1,81* 0,04
ЧСС, ночь Исходно Через 12 недель 72,32±1,68 63,05±1,44* 0,0004 61,62±2,50 61,54±2,15 0,42 69,25±1,91 67,13±2,72 0,35
ЧСС, сутки Исходно Через 12 недель 83,36±1,78 70,73±1,37* 0,0005 70,23±2,83 67,08±2,08 0,65 79,56±1,70 74,81±1,85 0,06
Примечание: * - р < 0,05.
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (129) 2011
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (129) 2011
46* 50
1
1 20
1
Ш-
dippers non-dippers over-dippers mght-peakers
■ до лечения ■ после лечения
Рис. 1. Динамика СНС САД у пациентов с АГ и ГТ на фоне проводимой терапии метопрололом и рамиприлом
Примечание: * - р < 0,05.
1
40 40
28
1 20
■■ 1
dippers non-dippers over-dippers mght-peakers
■ до лечения ■ после лечения
Рис. 2. Динамика СНС ДАД у пациентов с АГ и ГТ на фоне проводимой терапии метопрололом и рамиприлом
Примечание: * - р < 0,05.
При оценке динамики минимальных показателей САД и ДАД отмечено достоверное снижение значений как САД, так и ДАД у пациентов, принимавших амло-дипин и рамиприл, во все временные промежутки. Следует подчеркнуть, что терапия метопрололом и рамиприлом, а также метопрололом и амлодипином не приводила к достоверному снижению минимальных значений ДАД за сутки, в дневные и ночные часы. Выявленные сдвиги свидетельствуют о том, что терапия амлодипином и рамиприлом, вызывая достоверное снижение минимальных показателей АД в течение суток, повышает риск развития эпизодов гипотонии, что, как известно, повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и ухудшает прогноз.
На фоне проводимой терапии у больных всех трех групп нормализовались показатели пульсового АД (ПАД) как в дневные, так и в ночные часы, что позволяет судить об улучшении эластических свойств стенки крупных сосудов. Согласно данным литературы, при снижении ПАД менее 53 мм рт. ст. риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний снижается более чем в 6 раз [4].
Анализ динамики нагрузки давлением продемонстрировал достоверное снижение индексов времени и площади гипертензии у всех больных, включенных в исследование, независимо от антигипертензивной терапии как в целом за сутки, так и раздельно в периоды бодрствования и сна.
Таким образом, все представленные схемы комплексной терапии приводили к достоверному выраженному уменьшению прессорной нагрузки. Значимость полученных результатов обусловлена тем, что, как известно, именно нагрузка давлением имеет решающее влияние на поражение органов-мишеней, например гипертрофию левого желудочка.
Эффективная антигипертензивная терапия обычно приводит к уменьшению вариабельности (Вар.) АД, что, в свою очередь, снижает риск развития ССО. Если же на фоне проводимого лечения наблюдается значительное увеличение Вар. АД, то терапию признают неудовлетворительной [4]. Поэтому особое внимание уделялось оценке динамики показателей вариабельности АД у больных АГ и ГТ в стадии медикаментозной компенсации на фоне различной комбинированной медикаментозной терапии (табл. 2).
Согласно полученным данным у больных 1-й группы, получавших метопролол и рамиприл, отмечалось достоверное уменьшение Вар. САД за сутки, в дневное и ночное время, Вар. ДАД в ночное время с тенденцией к снижению показателей Вар. ДАД за сутки и в дневное
время. Важно отметить, что у пациентов, принимавших амлодипин и рамиприл, наблюдалось достоверное снижение лишь Вар. ДАД в ночное время. Изменения со стороны других показателей не наблюдалось, что может быть обусловлено, с одной стороны, отсутствием значимых колебаний до начала лечения, с другой -возможно, менее стойким антигипертензивным эффектом данной комбинации препаратов у больных с патологией щитовидной железы.
В то же время у пациентов 3-й группы, в схему лечения которых были включены метопролол и амлодипин, изменения Вар. АД имели существенные отличия: достоверное уменьшение Вар. суточного САД на 25,7% (р<0,001), дневного и ночного САД - на 40,9% (р<0,001) и 24,4% соответственно, а также снижение Вар. как суточного ДАД на 21,3% (р<0,01), так и дневного на 22,5% (р<0,01) и ночного ДАД на 28,7% (р<0,01). Описанные сдвиги, возможно, связаны с более стойким антигипер-тензивным эффектом комбинации р-адреноблокатора и БКК у больных с АГ и ГТ на фоне ГЗТ.
Влияние антигипертензивной терапии на суточный ритм АД оценивали по динамике показателей степени ночного снижения. Как показали результаты исследования, через 12 недель на фоне проводимой терапии наблюдалось улучшение суточного профиля АД у больных всех трех групп.
При анализе суточных кривых у пациентов 1-й группы следует отметить, что комбинация метопролола и рамиприла имела благоприятное влияние на характер и степень снижения АД в ночное время: наблюдалось достоверное увеличение количества «дипперов» как по САД - на 91,6% (р<0,05), так и по ДАД - на 100,0% (р<0,05), «исчезли» «овер-дипперы» по САД и «найт-пикеры» по ДАД, а также достоверно уменьшилось количество «найт-пикеров» по САД - на 80,0% (р<0,05), и снизилось количество «овер-дипперов» по ДАД на 66,7% (рис. 1, 2).
При анализе показателей суточного ритма у пациентов 2-й группы выявлено, что на фоне терапии амлоди-пином и рамиприлом по динамике степени ночного снижения (СНС) САД наблюдалось увеличение количества «дипперов» на 42,1% за счет снижения «нон-дипперов» на 14,8% и исчезновения «найт-пикеров». Вместе с тем следует подчеркнуть, что при оценке влияния амлоди-пина и рамиприла на СНС ДАД отмечались увеличение количества не только «дипперов» на 19,0%, но и «нон-дипперов» на 17,9%, а также достоверное снижение «найт-пикеров» на 76,5% (р<0,01). Однако важно отметить, что количество «овер-дипперов» в данной группе достоверно увеличилось на 225,0% (р<0,05),
so
1 28
1 17
1 М HI г
__ В ■_
dippers
non-dippers ■ до лечения
over-dippers
I после лечения
night-peakers
Рис. 3. Динамика СНС САД у пациентов с АГ и ГТ на фоне проводимой терапии амлодипином и рамиприлом
Рис. 4. Динамика СНС ДАД у пациентов с АГ и ГТ на фоне проводимой терапии амлодипином и рамиприлом
Примечание: * - р < 0,05.
Примечание: * - р < 0,05.
что, возможно, обусловлено побочным эффектом БКК вызывать гипотонию, особенно при слишком быстром титровании дозы (рис. 3, 4).
При анализе динамики показателей суточного ритма у пациентов 3-й группы, получавших метопролол и амлодипин, отмечено увеличение «дипперов» по САД на 76,0% (р<0,05) и по ДАД на 20,7%. Кроме того, через 12 недель терапии метопрололом и амлодипином достоверно снизилось количество «найт-пикеров» по САД на 92,0% (р<0,01), по ДАД - на 80,0% (р<0,01), а также количество «овер-дипперов» уменьшилось по САД на 50,0% и по ДАД - на 47,6%. Вместе с тем важно отметить, что процент пациентов с недостаточным снижением АД ночью («нон-дипперов») по САД не изменился, а по ДАД достоверно увеличился на 66,7% (р<0,05), что является прогностически неблагоприятным в отношении риска развития ССО (рис. 5, 6).
Таким образом, антигипертензивная терапия мето-прололом и рамиприлом оказалась более безопасной и эффективной по характеру и степени изменения АД в ночное время у больных с АГ и ГТ в стадии медикаментозной компенсации. Применение комбинации амло-дипина и рамиприла требует осторожности, поскольку данная терапия способствует чрезмерному снижению ДАД в ночное время, что, как известно, может приводить к ухудшению кровоснабжения жизненно важных органов и повышению риска развития ССО [5]. Важно подчеркнуть, что на фоне применения комбинации ме-топролола и амлодипина наблюдалось недостаточное снижение АД в ночное время, что является независимым фактором риска ССО и ухудшения прогноза [1].
При оценке динамики частоты сердечных сокращений (ЧСС) на фоне комбинированной терапии отмечено достоверное выраженное урежение ЧСС во все временные
промежутки у пациентов 1-й группы, которые получали комбинацию метопролола и рамиприла, что, вероятно, можно объяснить отрицательным хронотропным действием метопролола. На фоне терапии амлодипином и рамиприлом достоверных изменений ЧСС не наблюдалось. У пациентов 3-й группы, получавших метопролол и амлодипин, достоверно снизилась ЧСС в дневное время с тенденцией к уменьшению в течение суток.
Особого внимания заслуживает анализ ВСР у больных с АГ на фоне ГТ при проведении разных схем ан-тигипертензивной терапии (табл. 3).
Так, на фоне терапии метопрололом и рамипри-лом через 12 недель наблюдения отмечалось существенное увеличение всех основных параметров ВСР: стандартное отклонение от среднего RR-интервала (SDNN) на 36,6% (р<0,05), процент последовательных интервалов, различие между которыми превышает 50 мс ^NN50%) на 208,2% (р<0,05) и квадратный корень суммы разностей последовательных RR-интервалов (RMSSD) на 117,9% (р<0,05), что позволяет судить о повышении активности парасимпатической нервной системы. Важно отметить, что у больных первой группы, получавших метопролол и рамиприл, достоверно уменьшились показатели амплитуды моды (АМо) на 26,2% (р<0,01), индекса вегетативного равновесия (ИВР) на 46,7% (р<0,05), вегетативного показателя ритма (ВПР) на 44,9% (р<0,01), индекса напряжения (ИН) на 47,6% (р<0,01), адекватности процессов регуляции (ПАПР) на 20,0% (р<0,01), свидетельствовавшие о снижении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Вместе с тем у больных, в схему лечения которых входили амлодипин и рамиприл, достоверных изменений показателей кардиоинтервало-графии не наблюдалось.
44* ■
1 1
4 2 Л
dippers non-dippers over-dippers mght-peakers
■ до лечения ■ после лечения
Рис. 5. Динамика СНС САД у пациентов с АГ и ГТ на фоне проводимой терапии метопрололом и амлодипином
50*
К
29 30
21 20
■ “ Ж,.
шя ■
dippers non-dippers over-dippers mght-peakers
■ до лечения ■ после лечения
Рис. 6. Динамика СНС ДАД у пациентов с АГ и ГТ на фоне проводимой терапии метопрололом и амлодипином
Примечание: * - р < 0,05.
Примечание: * - р < 0,05.
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (129) 2011
со
О)
Таблица 3
Динамика показателей ВРС у больных с сочетанием АГ и первичным ГТ в стадии медикаментозной компенсации
до лечения и через 12 недель терапии
Группы 1-я подгруппа (пациенты, получавшие метопролол + рамиприл,п=25] 2-я подгруппа (пациенты, получавшие амлодипин + рамиприл, п=24) 3-я подгруппа (пациенты, получавшие метопролол + амлодипин, п=24)
Показатели мм рт. ст. Исходно Через 12 недель Р Исходно Через 12 недель Р Исходно Через 12 недель Р
АМо 49,45±4,10 36,50±3,04* 0,006 50,43±4,41 40,63±2,74 0,2 55,18±4,32 49,71±5,31 0,26
ИВР 226,32±46,26 120,64±14,58* 0,04 193,08±4,21 190,23±30,42 0,53 246,88±44,19 186,41 ±42,02 0,08
ВПР 5,75±0,82 3,17±0,68* 0,005 4,05±0,04 4,55±0,45 0,31 5,76±0,70 4,24±0,68* 0,02
ИН 158,09±34,01 82,91±12,16* 0,002 108,15± 19,25 73,85±6,23 0,15 172,94±32,63 125,18±33,54* 0,02
ПАПР 69,05±5,43 55,27±4,70* 0,005 59,15±4,09 57,54±5,03 0,92 78,29±7,49 62,59±8,62 0,05
РРЫЫ, тс 716,38± 18,10 774,46±38,27* 0,01 696,18±36,89 698,52±31,88 0,60 732,19±26,93 810,34±48,71 0,05
ЗОЫЫ, тс 69,08±5,90 94,34±9,69* 0,04 119,14±19,09 105,40±8,06 0,42 99,88± 11,59 103,09±8,87 0,55
РМЭБО, тс 20,04±2,46 43,66±8,05* 0,002 30,72±7,55 26,90±5,47 0,7 26,63±4,20 34,07±6,54 0,21
рЫЫбО.Уо 4,16±0,93 12,82±3,72* 0,004 9,18±4,04 5,17±1,61 0,86 4,51 ± 1,40 11,53±4,38 0,09
ТР (мощ.) 989,32±202,50 1594,84±235,73* 0,04 1185,99± 192,74 1256,63±277,29 0,86 1198,68±319,03 1228,03±99,79 0,50
\/1_Р (мощ.) 462,50±271,77 134,33±21,48* 0,03 740,51±119,47 587,94±125,94 0,38 784,09±255,67 666,18±83,05 0,68
1_Р (мощ.) 448,72±103,18 510,79±117,82 0,53 161,32±41,03 401,12±129,52* 0,04 256,76±66,37 358,77±64,82 0,26
НР (мощ.) 112,85±36,19 877,44±176,41 * 0,004 284,10± 104,13 261,57±106,45 0,55 157,83±89,41 203,07±64,23 0,13
1_Р/НР 1,74±0,53 1,29±0,15 0,17 1,69±0,17 1,55±0,14 0,42 1,79±0, 5 1,53±0,17 0,24
Примечание: * - р < 0,05.
При анализе динамики показателей ВСР на фоне терапии метопрололом и амлодипином отмечены изменения ВПР в сторону уменьшения на 26,4% (р<0,05), что отражало смещение вегетативного баланса в сторону парасимпатической регуляции, а также снижение ИН на 27,6% (р<0,05), позволявшие судить о снижении активности симпато-адреналовой системы (САС). Кроме того, наблюдалась тенденция к уменьшению ПАПР, ВПР и увеличению pNN50%, что также характеризует повышение тонуса парасимпатической нервной системы. Однако выявленные сдвиги были менее выражены, чем при применении метопролола и рамиприла. Следовательно, данная комбинация оказывает меньшее воздействие на регуляцию вегетативного баланса.
Следует подчеркнуть, что у больных первой группы на фоне терапии р-адреноблокатором и ИАПФ отмечалось достоверное повышение общей мощности ТР, что указывает на снижение влияния нейрогуморальной системы на регуляцию сердечного ритма. При этом восстанавливался нормальный вегетативный баланс за счет перераспределения тонуса отделов вегетативной нервной системы в виде угнетения симпатической нервной системы и одновременной активации парасимпатической нервной системы. Вероятно, это связано с механизмом действия р-адреноблокатора метопролола, что описано и в работах других исследований [6]. Кроме того, наблюдались достоверное повышение мощности волн высокой частоты (HF) на 677,5% (р<0,05) и снижение мощности волн очень низкой частоты (VLF) на 71,0% (р<0,05) через 12 недель терапии у больных первой группы, что свидетельствует о снижении активности ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы и САС в результате применения ИАПФ рамиприла.
Данные последних лет указывают на то, что препарат левотироксин при длительном применении способствует учащению ЧСС [3]. Следовательно, комбинация р-адреноблокатора и ИАПФ является эффективной и более обоснованной для лечения больных с АГ и ГТ в стадии медикаментозной компенсации.
Важно отметить, что на фоне применения амлоди-пина и рамиприла отмечалось достоверное увеличение волн низкой частоты, указывающее на активацию симпатической нервной системы, что может способствовать увеличению ЧСС у больных с АГ и ГТ на фоне гормонозаместительной терапии, повышению риска ССО и ухудшению прогноза у данной категории больных.
Таким образом, результаты исследования позволили выделить особенности динамики параметров суточного профиля АД у больных с АГ и ГТ в стадии медикаментозной компенсации в зависимости от проводимой терапии. К концу периода наблюдения во всех группах больных независимо от проводимой ан-тигипертензивной терапии отмечалось статистически достоверное снижение как систолического, так и диастолического АД. Однако терапия, включавшая ме-топролол и рамиприл, оказывала более выраженное антигипертензивное действие. Применение данной комбинации сопровождалось не только значимой динамикой среднесуточных и максимальных значений САД и ДАД, стабильным антигипертензивным эффектом, снижением параметров нагрузки давлением, но и благоприятным влиянием на вариабельность АД, а также нормализацией суточного профиля АД, что важно для предупреждения развития ССО. Следует отметить, что на фоне терапии р-адреноблокатором и
ИАПФ отмечалась положительная динамика показателей ВРС, свидетельствующая о снижении активности САС, что способствовало нормализации вегетативной активности и стабилизации суточного сердечного ритма. Одним из благоприятных эффектов терапии явилось достоверное снижение ЧСС, связанное с отчетливым отрицательным хронотропным действием р-адреноблокаторов, что, безусловно, способствовало снижению риска сердечно-сосудистой смерти.
Достоверное положительное влияние на показатели среднесуточных, максимальных и минимальных значений САД и ДАД, вариабельности АД, а также ПАД выявлено и при применении терапии метопрололом и амлодипином. Вместе с тем следует подчеркнуть достоверное увеличение процента больных с недостаточным снижение АД в ночное время, что существенно ухудшает прогноз больных. Кроме того, на фоне терапии данной комбинацией антигипертензивных препаратов не наблюдалось достоверного снижения ЧСС, что важно для больных с патологией щитовидной железы, принимающих постоянную гормонозаместительную терапию.
Необходимо отметить, что применение комбинации амлодипина и рамиприла сопровождалось чрезмерным снижением минимальных значений ДАД, а также чрезмерным снижением ДАД в ночное время, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе из-за высокого риска развития эпизодов гипотонии. Следует подчеркнуть, что на фоне проводимой терапии БКК и ИАПФ не наблюдалось значимой динамики показателей Вар. АД, что необходимо учитывать при выборе лечения у пациентов с церебральной патологией. Как известно, высокая вариабельность АД тесно коррелирует с поражением органов-мишеней. Кроме того, на фоне терапии данной комбинацией наблюдалось повышение активности симпатоадреналовой системы, что у больных с АГ и ГТ на фоне гормонозаместительной терапии может приводить к учащению ЧСС.
Таким образом, результаты проведенного лечения позволяют считать комбинацию р-адреноблокатора и ИАПФ эффективной, безопасной и наиболее патогенетически обоснованной для лечения АГ у пациентов с ГТ в стадии медикаментозной компенсации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахметзянова Э. Х., Алтынбаева Г. Р., Бакиров А. Б. Суточное мониторирование артериального давления при хронической болезни почек // Российский кардиологический журнал. - 2008. -№ 1 (69). - С. 86-92.
2. Гаркунова Л. В., Аметов А. С. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных гипотиреозом в пожилом возрасте // Терапевтический архив. - 2004. - № 12. - С. 97-99.
3. Карлович Н. В., Мохорт Т. В. Гипотиреоз: современные представления о коррекции и мониторинге // Медицинские новости. - 2004. - № 11. - С. 41-47.
4. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Хирманов В. Н. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике / Под ред. В. С. Моисеева, Р. С. Карпова. - М., 2004. - С. 107-148, 196-215.
5. Мухин Н. А., Фомина И. Г., Люсов В. А. и др. Динамика показателей суточного ритма артериального давления и вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией на фоне лечения новой формой нифедипина // Российский кардиологический журнал. - 2003. - № 6 (44). - С. 38-46.
6. Олейников В. Э., Буданова В. А., Кулюцин А. В. Лечение больных эссенциальной гипертензией 1-2-й степени метопроло-ла тартратом с анализом вариабельности ритма сердца // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2007. - № 3. - С. 1-6.
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (129) 2011
УДК 616. 2 - 008. 46 - 039 - 036. 12: 615. 453 Кубанский научный медицинский вестник № 6 (129) 2011
7. Смоленская О. Г., Клейнер С. Л., Ставрова Н. Ю. и др. Терапия гипертонической болезни блокаторами кальциевых каналов пролонгированного действия // Кардиология. - 2004. -№ 5. - С. 59-62.
8. Шальнова С. А., Деев А. Д., Вихрева О. В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России: информированность, лечение, контроль // Профилактика и укрепление здоровья. -2001. - № 2. - С. 3-7.
9. Mancia G., Parati G. The role of ambulatory blood pressure monitoring inelderly hypertensive patients // Blood press suppl. - 2000. -№ 2. - Р. 12-16.
10. Singh J. P., Larson M. G., TsujiH. Et al. reduced heart rate variability and new-onset hypertension: insight into pathogenesis of hypertension: the framingham heart study // Hypertension. - 1998. - № 32. - Р. 293-297.
Поступила 03.10.2011
В. В. СКИБИЦКИЙ, С. А. ПРАСОЛОВА, А. В. ФЕНДРИКОВА
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЗФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РОЗУВАСТАТИНА У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С СОХРАНЕННОЙ И СНИЖЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Кафедра госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: [email protected], тел. +79284122975
Проведена оценка эффективности терапии розувастатином у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В исследование включено 130 больных с ХСН I—IV ФК и дислипидемией. Пациенты рандомизированы в 2 группы: первая (n = 65) - с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (СН - СФВ ЛЖ) (ФВ ЛЖ > 45%) и вторая (n = 65) - с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (ФВ < 45%), и получали розувас-татин 10-20 мг/сутки в дополнение к стандартной терапии ХСН.
Проведенное исследование определило более высокую эффективность розувастатина в лечении больных с СН-СФВ ЛЖ, что сопровождалось увеличением в 2,9 раза количества пациентов с нормальной геометрией ЛЖ и нормализацией диастолической функции в 30,7% случаев.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, дислипидемия, статины.
V. V. SKIBITSKIY, S. A. PRASOLOVA, A. V. FENDRIKOVA
COMPARATIVE EFFICIENCY OF ROZUVASTATIN ADMINISTRATION IN PATIENTS WITH HEART FAILURE AND WITH PRESERVED AND DIMINISHED LEFT VENTRICULAR EJECTION FRACTION
The department of hospital therapy state budget institution for higher vocational education «Kuban state medical university» of the Ministry of health and social development,
Russia, 350063, Krasnodar, 4, Sedin street. E-mail: [email protected], tel.+79284122975
The efficiency of rozuvastatin аministration has been assessed in patients with chronic heart failure. 130 patients with chronic heart failure I-IV F and dislipidemia took part in the research. The patients were randomized into two groups: the first group (n=65) was with heart failure and preserved left ventricular ejection fraction (HF - DEF LV) (EF LV >45%) and the second group had a decreased ejection fraction but took rozuvastatin 10-20 mg/day in addition to standard therapy of chronic heart failure.
The research carried out determined Ше rozuvastatin was highly effective in treatment of patients with HF - DEF LV, which resulted in the increase of amount of patients with normal LV geometry by 2,9 times and diastolic function normalization in 30,7% cases, the increase of tolerance to physical activity and improvement of life quality.
Key words: chronic cardiac failure, dyslipidemia, statins.
Введение
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), развивающаяся на определенном этапе течения большинства сердечно-сосудистых заболеваний, является одной из актуальных проблем здравоохранения, что связано с неуклонным увеличением количества больных, неблагоприятным прогнозом, неудовлетворительным качеством жизни. Эффективность фармакотерапии у больных с систолической ХСН изучена достаточно хорошо, в то время как специфическое лечение, направленное на улучшение диастоличе-
ских свойств и параметров ремоделирования миокарда левого желудочка, в том числе при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (СН - СФВ ЛЖ), до конца не разработано [1]. В то же время возможности применения липидсни-жающих препаратов у пациентов с ХСН и их эффективность при СН - СФВ мало изучены.
Вместе с тем статины могут позитивно влиять на течение сердечной недостаточности не только и не столько за счет липидснижающего действия, но благодаря их известным плейотропным эффектам: противовоспалительным,
