CC BY
20
Ж.А. САДЫРОВА, Г.Б. БЕКЕТОВА
ЖУРЕК ЖЕТ1СПЕУШ1Л1Г1МЕН ас;ынГан созылмалы ревматикалы; жУрек ауруындаГы метаболикалы; терапияны
КОМПЛЕКСТ1 ЕМДЕУДЕ КОЛДАНЫЛУЫ
Туйш: Макала созылмалы ревматикальщ журек ауруы бар нау^астардыц жYйелi емЫде 1флданылатын «Вазонат» метаболикалык препаратыныц эсерЫ зертгеуге негiзделген. Жасалган зерттеудщ нэтижесi ^олданылган цитопротектордщ аурудыц клиникальщ агымына оц эсер кeрсеттi. Бул журек жеткспеушЫпыц белплершН азаюымен сонын iшiнде миокардттыц жиырылу функциясы мен насостьщ ^ызметшщ жа^саруы, жэне де физикальщ куштемеге толеранттылыгыныц жогарылаумен кeрiнедi.
ZH.A. SADYROVA, G.B. BEKETOVA
USE OF METABOLIC THERAPY IN COMPLEX TREATMENT OF THE CHRONIC RHEUMATIC HEART DISEASE COMPLICATED BY HEART FAILURE
Resume: Article is devoted to studying of action of the metabolic preparation "Vazonat" in complex treatment of patients by a chronic rheumatic heart disease. The study showed that the use of this cytoprotector has a positive effect on the clinical course of the disease. It manifests a decrease in symptoms of heart failure in the form of improved pumping and contractile function of the myocardium, and increased exercise tolerance.
УДК 616.133.3.035.1
И.Н. МЫШКИНА, А.К. ЖАМПОЗОВА, Б.К. КУЙЕУЖАНОВ, Ф.И. УМАРОВА, А.1.Т9ЛЕБАЙ
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКОЙ ВРАЧЕБНОЙ АМБУЛАТОРИИ
В статье изложены основные показатели антигипертензивной терапии у 133 больных трудоспособного возраста в условиях сельской врачебной амбулатории с применением антагониста кальция (амлодипин), ингибитора антгиотензинпревращающего фермента (лизиноприл) и бета-блокатора (метопролол). Использованы общепринятые методы клинического обследования, суточное мониторирование артериального давления и электрокардиограммы, эхокардиография до и после лечения. Проведенное исследование показало не только наличие стуруктурно-функциональных изменений в сердце, приводящих к увеличению активности эктопических очагов в миокарде, но и доказало возможность коррекции нарушений ритма сердца на фоне антигипертензивной терапии. Ключевые слова: артериальная гипертензия, амлодипин, метопролол, лизиноприл, сельская врачебная амбулатория.
Артериальная гипертония (АГ) занимает лидирующее место по распространенности среди заболеваний системы кровообращения, особенно у населения трудоспособного возраста [1]. АГ является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией XX века, которая, продолжается и в XXI веке и представляет собой важную проблему современного здравоохранения вследствие высокой значимости медико-социальных последствий - основной причиной инвалидизации и смертности лиц различных возрастных групп [2]. Это утверждение уже на протяжении ряда лет базируется на концепции «сердечно-сосудистого континуума» [3], в которой при наличии у пациента АГ и факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний через ряд нозологических форм наступает летальный исход. Согласно гипертонического каскада «сердечно-сосудистого континуума», при АГ через структурно-функциональные изменения в сердце могут возникать жизнеугрожающие состояния, например, злокачественные аритмии, и как их исход, аритмический вариант внезапной кардиальной смерти.
С другой стороны, АГ является модифицируемым состоянием, поэтому целью антигипертензивной терапии (АГТ), помимо достижения целевых цифр артериального давления (АД), является и протективное воздействие на органы-мишени АГ. Однако, большинство экспертов Всемирной Организации Здравоохранения [4] считает, что при выборе тактики терапии стоит опираться на степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Масштабность заболевания, неуклонный рост числа больных подтверждает необходимость своевременного выявления лиц с функциональными отклонениями, составляющими группу риска развития АГ среди сельского населения области [5]. Сегодня сельская медицина является «болевой точкой» отечественного
здравоохранения. В целом, село превосходит город по уровню смертности на 20%, основной фактор - смертность лиц трудоспособного возраста от сердечно-сосудистых заболеваний [6]. Среди сельских жителей остаются высокими показатели среднего числа дней пребывания больных с повышенным АД в стационаре, при более низких, чем в городах области, показателях заболеваемости АГ взрослого населения. Это все связано с плохой выявляемостью заболевания и состоянием сельского здравоохранения [7]. Научные работы, посвященные изучению различных аспектов здоровья сельских жителей, подтверждают влияние многих факторов: экологических, социальных, экономических, демографических,
территориальных, культурных, характерных для современного сельского социума - на их жизнедеятельность [8]. Особенность организации медицинской помощи сельским пациентам обусловлена радиусом обслуживания сельских врачебных амбулаторий (СВА), фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПах) и центральных районных больниц (ЦРБ), сезонностью работ, специфическими условиями сельскохозяйственного
производства и условиями быта [9].
Цель исследования - изучение влияния антигипертензивных препаратов различных классов на показатели артериального давления у сельских жителей среднего возраста. Материалы и методы исследования. В исследование были включены 133 больных АГ с 1-2 степенью (средний возраст -49,2±7,2 лет), находившихся на лечении в сельских врачебных амбулаториях Алматинской области в период с 2012 по 2013 гг. Они составили основную группу.
Критерии включения: величина систолического артериального давления (САД) - 140-179 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) - 90-109 мм рт. ст.; возраст от 30 до 60 лет. Критерии исключения: наличие клинически
ассоциированных заболеваний: ишемической болезни сердца и хронической ишемической болезни мозга; нарушение циркадного ритма артериального давления по типу недостаточного ночного снижения (non-dipper) или преобладанием цифр артериального давления в ночное время (night picker); хроническая сердечная недостаточность NYHA 4, аутоиммунные заболевания и злокачественные новообразования; ожирение, индекс массы тела (ИМТ) > 35; постоянная и пароксизмальная формы мерцания или трепетания предсердий, парасистолия, эпизоды синоатриальных и атриовентрикулярных блокад 2-3 ст.; признаки печеночной и почечной недостаточности, нарушение белкового обмена.
Группу контроля составили 100 соматически здоровых добровольцев, не имеющих в анамнезе АГ, заболеваний сердечно-сосудистой системы и нарушений углеводного обмена сопоставимые с основной группой по гендерно-возрастным характеристикам.
Большая часть больных перед включением в исследование получала регулярную АГТ, включающую приём бета-адреноблокаторов (Б-АБ), диуретиков, антагонистов кальциевых каналов (АКК), ингибиторов АПФ (иАПФ), в 56% случаев пациенты получали монотерапию, в 28% - комбинированную
терапию двумя (29%) или тремя (8%) антигипертензивными препаратами.
В исследовании были использованы: Б-АБ - метопролол; АКК -амлодипин; иАПФ - лизиноприл.
На первом визите (В1) проводился физикальный осмотр, регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях, эхокардиография, суточное мониторирование артериального давления (СМАД). СМАД проводилось осциллометрическим способом. Днем АД регистрировалось каждые 15 минут, ночью каждые 30 минут. Анализировали следующие показатели (таблица 1):
1. Средние значения АД в течение суток, в период бодрствования и во время сна.
2. Максимальные и минимальные значения АД и ЧСС.
3. Суточный индекс (СИ), характеризующий степень ночного снижения показателей САД и ДАД, в норме составляющий 1020%. В зависимости от величины СИ обследуемые подразделялись на группы: dippers - «дипперы» (СИ - 10-20%), non-dippers - «нондипперы» (СИ<10%), over-dippers -«овердипперы» (СИ>20%) и night-peakers - «найтпикеры» (показатели ночного АД превышают дневные).
4. Вариабельность (В) АД - стандартное отклонение САД и ДАД от средних значений за сутки.
5. Среднее пульсовое АД.
Таблица 1 - Диапазоны нормального давления, используемые в программе Dabl
Показатель День Ночь
Среднее АД,мм рт.ст. <135/85 <120/70
В САД, мм рт.ст. < 15 < 14
В ДАД, мм рт.ст. < 15 < 12
Среднее пульсовое АД, мм рт.ст. < 53
СИ АД 10 - 20 %
Визит В2 назначался на следующий день - больной приходил натощак, сдавал биохимические анализы, обязательно включающие исследование глюкозы, креатинина, мочевины, общего билирубина, общего белка, при отсутствии противопоказаний (кризовое течение АГ) пациенту на 2 недели отменялись антигипертензивные средства (отмывочный период).
На визите В3 (через 2 недели ± 3 дня от В1), пациенту проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ, после чего назначался один из исследуемых препаратов: метопролол (25 мг 2 раза в сутки), лизиноприл (5 мг 2 раза в сутки), амлодипин (5 мг 2 раза в сутки). Выбор препарата определялся путем рандомизации, при этом больной был проинформирован о режиме приема препарата (утренний прием в 9:00, вечерний в 21:00) и возможных побочных действиях, о которых он должен был немедленно поставить в известность врача. Через 2 недели (визит В4) после визита В3 проводилось повторно холтеровское мониторирование ЭКГ. Пациенту давались рекомендации по дальнейшему образу жизни.
В ходе рандомизации 42 пациентам (31,3%) был назначен амлодипин (2 мг 2 раза в сутки), 47 (35,0%) - лизиноприл (5 мг 2 раза в сутки), 44 (33,8%) - метопролол (25 мг 2 раза в сутки). Пациенты должны были принимать препараты строго в 9:00 и 21:00 каждый день. Анализ основных клинических параметров в группах показал их однородность и сопоставимость. Пациентам основной и контрольной группы на всех визитах проводился физикальный осмотр с регистрацией АД по методу Короткова. На визите В1 проводилось ЭКГ, при котором, помимо стандартного протокола с определением амплитудно-временных характеристик, оценивалась продолжительность
интервала Q-T во всех 12-и отведениях с расчетом дисперсии Q-^ дисперсии корригированного по частоте сердечных сокращений Q-T, признаки удлинения Q-T; эхокардиография и суточное мониторирование артериального давления (СМАД) по стандартному протоколу. На визите В3 и В4 (в динамике) проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ с определением нарушений ритма сердца.
Для обработки полученного материала и проведения статистического анализа в исследованных группах использовался пакет программ Statistica 7,0 (Statsoft). В связи с отличным от нормального распределения признаков центральные тенденции и дисперсии количественных признаков описаны в виде медианы (интерквартильный размах 25-й и 75-й процентили). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий был принят равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Установлено, что среднее значения САД и ДАД как в дневное, так и в ночное время у больных АГ было повышенным. В группе больных АГ отмечено преобладание "дипперов", также встречались "овердипперы" со степенью снижения АД > 20 мм рт.ст. Количество пациентов с показателями ночного АД, превышающими дневные - "найтпикеров" в группе больных АГ было значительно больше, чем в контрольной группе ^ <0,05). Уже при АГ 1-2 степени определяются структурно-функциональные изменения в сердце как органа-мишени, такие как гипертоническое ремоделирование левых отделов сердца, электрическая нестабильность миокарда левого желудочка, увеличение активности эктопических очагов в миокарде (таблица 2).
Таблица 2 - Структурно-функциональные изменения в сердце у обследованных
Признак Основная группа N=133 Контрольная группа N=100 р
Данные эхокардиографии
Левое предсердие, мм 40,4 (37,8; 42,7) 36,2 (34,2; 38,7) 0,037
Е/А 0,9 (0,7; 1,2) 1,3 (1,1; 1,5) 0,047
Индекс миокарда, г/м2 99,9 (91,7; 108,8) 86,1 (76,2; 92,7) 0,039
Относительная толщина стенок левого желудочка 0,40 (0,38; 0,42) 0,38 (0,36; 0,39) 0,022
Данные ЭКГ
Дисперсия QT, мс 30 (30;40) 20 (10;20) 0,0003
Дисперсия корригированного QT, мс 35,4 (32,3;43,9) 21,6 (11,3;22,8) 0,00001
Показатель удлинения QT, мс 20 (0; 35) 5 (-10; 20) 0,001
У пациентов основной группы, в сравнении с контрольной АГ, парные экстрасистолы и пробежки суправентрикулярной
достоверно чаще встречаются одиночные желудочковые (ЖЭС) тахикардии (таблица 3).
и суправентрикулярные экстрасистолы (СВЭ), чаще встречаются
Таблица 3 - Активность эктопических очагов в миокарде у обследованных
Признак Основная группа N=233 Контрольная группа N=100 р
Количество одиночных ЖЭС за сутки 155 (35; 522) 23 (12; 96) 0,002
Циркадный максимум ЖЭС 35 (10; 125) 12 (3; 35) 0,001
Количество одиночных СВЭ за сутки 36 (7; 73) 8 (3; 21) 0,009
Циркадный максимум СВЭ 6 (1; 31) 3 (1; 5) 0,0004
Парные ЖЭС, п (%) 19 (8,2) 4 (4,0) -
Парные СВЭ, п (%) 27 (11,5) 8 (8,0) -
Эпизоды пробежек суправентрикулярной тахикардии, п (%) 8 (3,4) 1 (1,0) -
На фоне терапии амлодипином вне зависимости от времени приема препарата в крови отмечается следующее: не оказывает влияний на ЧСС. При анализе эктопической активности статистически достоверного изменения колическа экстрасистол не отмечается, однако в 23% наблюдений произошло изменение хронотипа активности желудочкового эктопического центра с «дневного» или «смешанного» на «ночной». При анализе активности эктопических очагов в миокарде на фоне приема лизиноприла статистически достоверных изменений не выявлено.
При анализе эктопической активности на фоне приема метопролола выявлется достоверное снижение количества ЖЭС (121 (32; 267) до АГТ и 105 (20; 165) на фоне терапии метопрололом, р=0,0247).
Результаты СМАД не различались от вида АГТ: по степени снижения САД и ДАД большинство больных АГ, несмотря на нормальные показатели средних значений САД и ДАД за сутки, были "нондипперами" как по САД (75%), так и по ДАД (50%). Следовательно, уже у больных АГ 1 степени определяются структурные изменения сердца: увеличение индекса миокарда левого желудочка, относительной толщины стенок левого
желудочка и линейных размеров левого предсердия, признаки диастолической дисфункции левого желудочка 1 типа и признаки электрической неоднородности миокарда левого желудочка: увеличение интервала Ц-Т, дисперсии интервала Ц-Т. У 24% больных АГ 2 ст. зарегистрированы признаки гипертрофии левого желудочка. У больных АГ профиль АД в ночные часы широко варьирует с преобладанием "дипперов". Антагонист кальциевых каналов - амлодипин не влияет на частоту сердечных сокращений и количество экстрасистол, но изменяет (в 23% случаев) хронотип активности желудочкового эктопического центра с «дневного» или «смешанного» на «ночной». Активность эктопических очагов в миокарде на фоне приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла не изменяется. Бета-адреноблокатор -метопролол достоверно (р<0,04) снижает ЧСС и достоверно уменьшает желудочковую эктопическую активность. Таким образом, проведенное исследование не только показало наличие стуруктурно-функциональных изменений в сердце, как органа-мишени АГ, приводящих к увеличению активности эктопических очагов в миокарде, но и доказало возможность коррекции нарушений ритма сердца на фоне АГТ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Моисеев С.В. Новые Рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского обществак ардиологов по лечению артериальной гипертонии. // Клиническая фармакология и терапия. - 2013. - Т. 22. - № 4. - С. 5-10.
2 Пурыгина М., Кохонова О., Голованова Е., Абраменкова Н., Сныткина Н., Маслова Н. Артериальная гипертония и метаболический синдром у лиц зрелого возраста // Врач. - 2010. - № 3. - С. 59-60.
3 Сергеев Д.Н. Оценка оказания медико-санитарной помощи больным с артериальной гипертензией в амбулаторно-поликлинических условиях сельского здравоохранения // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - Т. 20. - № 4. - С. 68-72.
4 Камаев И.А., Перевезенцев Е.А., Максимова С.В. Современные тенденции распространённости болезней органов кровообращения в сельской популяции // Медицинский альманах. - 2012. - № 3. - С. 17-20.
5 Овсянникова О.В., Подхомутников В.М., Колбаско А.В., Лузина Ф.А., Гуськова Е.В. Сердечно-сосудистая патология у коренных сельских жителей Кузбасса - телеутов // Российский кардиологический журнал. - 2007. - № 6. - С. 59-62.
6 Яппаров К.С., Евсюков А.А. Социально-гигиенические проблемы образа жизни и состояния здоровья работающего населения, проживающего в сельской местности // Профилакт. медицина. - 2009. - Т. 12. - № 3. - С. 22-25.
7 Neumann CL, Menne J, Rieken EM, Fischer N, Weber MH, Haller H, Schulz EG. Blood pressure telemonitoring is useful to achieve blood pressure control in inadequately treated patients with arterial hypertension // J Hum Hypertens. - 2011. - 25. - Р. 732-738.
8 Stergiou G, Myers MG, Reid JL, Burnier M, Narkiewicz K, Viigimaa M, Mancia G. Setting-up a blood pressure and vascular protection clinic: requirements of the European Society of Hypertension // J Hypertens. - 2010. - 28. - Р. 1780-1781.
9 Luders S, Schrader J, Schmieder RE, Smolka W, Wegscheider K, Bestehorn K. Improvement of hypertension management by structured physician education and feedback system: cluster randomized trial // Eur J. Cardiovasc Prev Rehabil. - 2010. - 17. - Р. 271-279.
И.Н. МЫШКИНА, А.К. ЖАМПОЗОВА, Б.К. КУЙЕУЖАНОВ, Ф.И. УМАРОВА, А.1.Т0ЛЕБАЙ
Е^БЕК ЕТУГЕ КАБ1ЛЕТП ЖАСТАГ Ы АУРУЛАРДЬЩ АУЫЛДЫК ДЭР1ГЕРЛ1К АМБУЛАТОРИЯДАГ Ы АНТИГИПЕРТЕНЗИЯЛЫК ТЕРАПИЯСЫ
Туйш: Бул ма^алада ецбек етуге ^абтетп 133 нау^астыц ауылдыщ дэрiгерлiк амбулаториялы^ жагдайында бета-блокатор (метопролол), ангиотензин ингибиторына айналдыратын фермент (лизиноприл) жэне кальций антагониспн (амлодипин) ^олдана отырып, гипертензияга ^арсы терапиясыныц негiзгi кeрсеткiштерi баяндалган. Сонымен ^атар клиникалы^ тексерудщ жалпылама ^абылданган белгiлi эдiстерi, ^ан ^ысымы мен электрокардиограмманыц тэулiктiк мониторингi, эхокардиографияга дейiнгi жэне эхокардиографиядан кейiнгi емдеу жолдары ^олданылган. ЖYргiзiлген зерттеулер, тек ^ана миокардтагы эктопиялы^ оша^тарыныц белсендштн улкейтуге апаратын жYректiц ^урылымды^-функционалды^ жолдарын Гана емес, гипертензияга ^арсы терапия фонындагы жYрек ыртагыныц бузылушылы^тарын тYзету мYмкiндiктерiн де дэлелдеп бердi.
ТYйшдi свздер: артериялы^ гипертензия, амлодипин, метопролол, лизиноприл, ауылдыщ дэрiгерлiк амбулатория.
I.N. MYSHKINA, A.K. ZHAMPOZOVA, B.K. KUYEUZHANOV, F.I. UMAROVA, A.I. TUOLIEBAI
ANTIHYPERTENSIVE THERAPY AT PATIENTS ABLE-BODIED AGE IN THE CONDITIONS OF RURAL MEDICAL OUT-PATIENT CLINIC
Resume: In article the main indicators of antihypertensive therapy at 133 patients of able-bodied age in the conditions of rural medical out-patient clinic with application of the antagonist of calcium (amlodipine), ace inhibitor angiotensin receptor blocker (lisinopril) and a beta-blocker (metoprolol) are stated. The standard methods of clinical inspection, daily monitoring of arterial pressure and the electrocardiogram, echocardiography before treatment are used. The conducted research showed not only existence of structural-functional changes in the heart, bringing to increase in activity the ectopic of the centers in a myocardium, but also proved possibility of correction of violations of a rhythm of heart against antihypertensive therapy.
Keywords: arterial hypertension, amlodipine, metoprolol, lisinopril, rural medical out-patient clinic.
УДК 612.12 - 008.331.1 - 053.7
Г.Т. КАНТУРЕЕВА, М. КАЛУБАЕВА, Г. АШАБАЕВА, К. ТОБЖАНОВА, А. ОМАРГАЗИНА, А. МАКЕЕВА
Кафедра интернатуры и резидентуры по ОВП №1
ФАКТОРЫ РИСКА ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПОДРОСТКОВОМ И ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
У подростков показатели нормы АД зависит от соматотипа. Установлено, что у 33-44% подростков, имеющих АД выше нормы, в последующие годы уровень АД остается стабильно повышенным, а у 12-25% АГ приобретает прогрессирующее течение.Эти данные указывают на трансформацию АГ в ГБ. Раннее выявление факторов риска АГ является важным в профилактике заболевания. Ключевые слова: артериальная гипертензия,факторы риска,центили,скрининг,подростки.
В последние годы внимание исследователей, занимающихся изучением проблемы гипертонической болезни, все больше привлекает гипертония в молодом возрасте. Этот интерес может быть объяснен двумя причинами. Во-первых, попыткой найти истоки заболевания. Во-вторых, тем, что в последние годы отмечается увеличение частоты гипертонической болезни у детей, подростков и юношей.
Повышение АД у подростков и юношей (за исключением симптоматической гипертонии) — временное, преходящее нарушение, связанное с возрастной перестройкой организма. Эта форма получила название юношеской гипертонии. Результаты исследований показали, что патогенез юношеской гипертонии не отличается от патогенеза гипертонической болезни взрослых, в частности было установлено, что в основе повышения давления в период возникновения заболевания лежит нарушение нормальных взаимоотношений между сердечным выбросом и тонусом периферических сосудов. В подростковом возрасте имеется анатомическое несоответсвие просвета сосудов быстрому росту размеров сердца. Первичная АГ у подростков включает в себя 3 формы: АГ периода пубертата, нейроциркуляторную астению, протекающую по гипертензивному типу (НЦА по ГТ) и ГБ. Каковы факторы риска ГБ у подростков и юношей?
> нервное перенапряжение и отрицательные эмоции(сложные взаимоотношения со сверстниками, неправильная реакция окружающих на изменение характера подростка)
> ущерб физкультуре, спорту, отдыху
> нерациональная организации труда подростка - все перечисленное приводит к перенапряжению нервной системы и создает предпосылки для развития гипертонической болезни
> неблагополучная обстановка в семье (ссоры родителей, их развод и пр.)
> наследственность (если гипертония наблюдается у родителей или других членов семьи, то возрастает вероятность ее появления у детей)
> особенность человеческого организма. К таким особенностям относится структура личности человека
> вредные привычки, прежде всего курение Многочисленные наблюдения за больными гипертонией подтверждают тот факт, что в молодом возрасте болезнь чаще всего протекает скрыто, бессимптомно и диагностируется, как правило случайно при профилактическом осмотре. По нашим данным, 87,6% подростков с повышенным давлением не знали о нем.
Однако тщательное изучение ранних проявлений заболевания показывает, что совокупность таких симптомов, как повышенная утомляемость, головная боль, неприятные ощущения в области сердца, плохой сон ( по нашим наблюдениям в 57% отмечались перечисленные жалобы) может быть признаком гипертонии, хотя каждый из этих симптомов сам по себе и неспецифичен для этой болезни.
Цель работы: выявление факторов риска первичной артериальной гипертензии в подростковом и юношеском возрасте.
Материалы и методы: изучение амбулаторных карт 35 пациентов в возрасте 15-21 год с повышенным АД за 12 месяцев,анкетирование пациентов:
