CC BY
41DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.59-65
Оценка эффективности противовоспалительной терапии кашля при острых респираторных инфекциях у детей
М.С.Савенкова^1, М.Б.Шабат2, Г.Н.Красева2, Н.А.Абрамова2, Т.Е.Красева2, Р.В.Душкин3
1ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова»
Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1;
2Медицинское частное учреждение «Отраслевой клинико-диагностический центр» ПАО «Газпром» Поликлиника №2. 119192, Россия, Москва, Мичуринский просп., д. 19, корп. 5; 3Проект персональной медицины «Джейн». [email protected]
цель - сравнить клиническую эффективность лечения двух препаратов - оригинального фенспирида и Эпистата («Гедеон Рихтер»); оценить продолжительность течения заболевания, динамику кашля, его характер (сухой/влажный) с 3-й группой пациентов - получавших муколитические препараты. Материалы и методы. В исследование были включены 84 пациента, которые рандомизированы (по полу, возрасту) в 3 группы в зависимости от препаратов, которые получали: 1-я группа (n=31) получала Эпистат®; 2-я группа (n=25) - оригинальный фенспирид; 3-я группа (n=28) - муколитические препараты. Для оценки дневного и ночного кашля была использована 6-балльная шкала БОК (балльная оценка кашля), проведен анализ динамики (продолжительности) ринита во всех группах детей. Расчет р-значений осуществлялся при помощи стандартной формулы для точного теста Фишера с двухсторонним критерием выборки.
результаты. Проведенное сравнительное исследование позволило доказать и подтвердить, что Эпистат® по клинической эффективности, динамике кашля аналогичен оригинальному фенспириду. Результаты попарного сравнения Эпистат®/муколитики, Эреспал/муколитики, Эпистат®/Эреспал достоверно доказали идентичность обоих препаратов по эффективности применения, сравнении их с муколитиками и друг с другом (соответственно, р=0,0339; р=0,0432, р=0,2837). Не было выявлено каких-либо нежелательных явлений, включая аллергические реакции. В 1 и 2-й группах детей, получавших противовоспалительную терапию, развития бактериальных осложнений не наблюдалось. В то же время у 21,4% детей из 3-й группы (р<0,05) развились осложнения в виде синусита с 4-5-го дня болезни, которые потребовали назначения антибиотиков аминопенициллинового и макролидного ряда.
При лечении кашля при острых респираторных заболеваниях целесообразно назначение фенспирида, а с учетом экономической целесообразности - препарата Эпистат®.
ключевые слова: кашель, дети, острые респираторные инфекции, лечение, фенспирид (Эреспал, Эпистат), муколитики.
для цитирования: Савенкова М.С., Шабат М.Б., Красева Г.Н. и др. Оценка эффективности противовоспалительной терапии кашля при острых респираторных инфекциях у детей. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 3: 59-65. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.59-65
Original article
Evaluation of the effectiveness of anti-inflammatory cough therapy in acute respiratory infections in children
M.S.Savenkova™, M.B.Shabat2, G.N.Kraseva2, N.A.Abramova2, T.E.Kraseva2, R.V.Dushkin3
1N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation.
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1;
2Medical private institution "Branch Clinical Diagnostic Center" PJSC "Gazprom" Polyclinic №2. 119192, Russian Federation, Moscow, Michurinskii prosp., d. 19, korp. 5; 3The Jane Project [email protected]
Abstract
The goal is to compare the clinical efficacy of two drugs, the original fenspiride and Epistat® ("Gedeon Richter"); to estimate the duration of the course of the disease, the dynamics of cough, its character (dry/wet) with the third group of patients who received mucolytic drugs.
Materials and methods. The study included 84 patients who were randomized (by sex, age) into 3 groups, depending on the drugs that received: 1st group (n=31) received Epistat®; 2nd group (n=25) - original fenspiride; 3rd group (n=28) - mucolytic drugs. For evaluation of day and night cough, a 6-point BOC scale was used (scoring of cough), the dynamics (duration) of rhinitis in all groups of children was analyzed. Calculation of p-values was carried out using the standard formula for an accurate Fisher test with a two-sided sampling criterion.
Results. The comparative study made it possible to prove and confirm that Epistat® on clinical effectiveness, the dynamics of cough is similar to the original fenspiride. The results of a pairwise comparison of Epistat®/mucolytics, Erespal/mucolytics, Epistat®/Erespal, reliably proved the identity of both drugs in terms of their effectiveness, comparing them with mucolytics and with each other (p=0.0339, p=0.0432, p=0.2837). No allergic reactions and adverse events were identified. In the 1st and 2nd groups of children receiving anti-inflammatory therapy, no development of bacterial complications was observed. At the same time, 21.4% of children from 3rd group (p<0.05) developed complications in the form of sinusitis from the 4th-5th day of the disease, which required the administration of antibiotics of the aminopenicillin and macrolide series.
In the treatment of cough in acute respiratory diseases is expedient fenspirid appointment, and taking into account economic feasibility - Epistat® drug. Key words: cough, children, acute respiratory infections, treatment, fenspiride (Erespal, Epistat), mucolytics.
For citation: Savenkova M.S., Shabat M.B., Kraseva G.N. et al. Evaluation of the effectiveness of anti-inflammatory cough therapy in acute respiratory infections in children. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 3: 59-65. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.59-65
Лечение кашля у детей - сложная и до конца не изученная проблема. Данную ситуацию можно объяснить разными проблемами: возрастом детей, ограничением применения на практике методов функциональной диагностики у детей раннего возраста, недооценкой продолжительности кашля, отсутствием своевременного обследования ребенка для выявления
этиологии (вирусно-бактериальной), и, безусловно, правильным выбором в нужный момент препаратов от кашля. Как известно, на фармакологическом рынке на сегодняшний день представлено огромное количество препаратов от кашля с разными механизмами действия: муколитические препараты, секретолитики, мукорегуля-торы, противовоспалительные, комбинированные.
Таблица 1. Клиническое определение кашля [3]
Тип кашля определение
Кашель Форсированный экспираторный маневр, обычно с сомкнутой голосовой щелью, который сопровождается характерными звуками
Острый кашель Длится до 2 нед
Затяжной кашель Длится 2-4 нед
Хронический кашель (у детей) Длится более 4 нед
Хронический кашель (у взрослых) Длится более 8 нед
Специфический кашель Кашель, возникающий в связи с состоянием, которое обычно его вызывает
Неспецифический кашель Кашель, не связанный со специфическим заболеванием
Рефрактерный кашель Кашель, который продолжается после лечения
Кашель относится к одним из ведущих защитных рефлексов, особенно если он вызван чужеродными раздражителями или гиперсекрецией слизи. Физиологическое значение кашля заключается в поддержании здорового состояния дыхательных путей, защите от выделений, разного рода частиц, вирусов, бактерий, а также попадания инородных тел в нижние дыхательные пути [1]. В нашей стране причины кашля, его этиология были описаны более чем 60 лет назад. Одно из первых определений кашля в отечественной литературе («Большой медицинской энциклопедии») принадлежит Л.С.Шварц (1959 г.): «Кашель - это рефлекторный акт, играющий большую роль в самоочищении дыхательных путей как от инородных тел, попавших извне, так и от эндогенно образовавшихся продуктов (слизь, кровь, гной, продукты тканевого распада)» [2].
В случае неэффективного кашля развиваются разные осложнения, в том числе ателектазы и возвратные пневмонии [1].
Клинические рекомендации для оценки и лечения кашля у детей и взрослых были разработаны мульти-дисциплинарным комитетом экспертов из разных областей медицины [3]. На основе этих рекомендаций в табл. 1 представлено клиническое определение кашля.
Европейским респираторным обществом (European Respiratory Society - ERS, 2013) в книге «Педиатрическая респираторная медицина» (Paediatric Respiratory Medicine), в главе, касающейся кашля, были представлены основные положения данной проблемы [1].
Определение понятия «острого» кашля варьирует в зависимости от принятых в тех или иных странах принципов его диагностики. Так, в Новой Зеландии, США и Австралии установлена продолжительность -2 нед, тогда как в Великобритании - 4 нед.
Между острым и хроническим кашлем существует так называемая «серая зона» - это 2-4-я неделя. Считается, что в этом периоде вирусная инфекция переходит в бактериальную. В случае если кашель сохраняется более 4 нед, необходимо выполнить рентген грудной клетки и определить тактику дальнейшего лечения.
По своей характеристике кашель у детей бывает сухой и влажный; в начале острой респираторной инфекции (ОРИ) он может быть сухим, а затем через 1-2 дня становится влажным. В любом случае в условиях воспаления развивается гиперсекреция вязкой мокроты, нарушаются мукоцилиарный транспорт и свойства реснитчатого эпителия, а также бронхиальная проходимость. Проблеме дифференцированного лечения кашля нашими отечественными специалистами уделяется немало внимания. В их работах нашли свое отражение вопросы терапевтической тактики лечения кашля при острых респираторных вирусных инфекциях, применения муколитических препаратов [4-6]. В этом ключе в Москве 30 сентября 2017 г. состоялось заседание экспертов Педиатрического респираторного общества по вопросу «Спорные и нерешенные вопросы терапии кашля», на котором обсуждались вопросы мукоактивной терапии [7].
Ведущее значение в цепи воспаления принадлежит метаболитам арахидоновой кислоты, лейкотриенам,
простагландинам, выделение которых способствует развитию бронхоспазма, выработке цитокинов. Это, в свою очередь, приводит к деструкции в очаге воспаления, увеличению бронхиального секрета, мукоцилиар-ной недостаточности, нарушению проходимости дыхательных путей, развитию обструкции и осложнений в виде пневмонии [8].
При лечении любого кашля (сухого либо влажного) одним из приоритетных направлений является противовоспалительная негормональная терапия. Фенспи-рид является практически единственным противокаш-левым препаратом, обладающим двойным механизмом действия - противовоспалительным и бронхорас-ширяющим. Механизм противовоспалительного действия фенспирида (в отличие от глюкокортикостерои-дов, которые подавляют активность фосфолипазы А2) осуществляется за счет блокирования транспорта ионов Са2+ в клетку. В результате замедляется каскад трансформации арахидоновой кислоты, и, соответственно, образуется значительно меньше лейкотрие-нов, простагландинов. Наряду с этим следует отметить еще один из важных противовоспалительных механизмов - это существующий антагонизм между фенспи-ридом и гистамином. Фенспирид блокирует Н1-рецеп-торы, а1-адренергические рецепторы и ингибирует их действие на синтез и секрецию цитокинов (особенно на фактор некроза опухоли). В результате уменьшаются отек, секреция слизи, ее вязкость, улучшается мукоцилиарный транспорт, чем достигается бронхо-расширяющий эффект [9]. Противокашлевое действие достигается уменьшением бронхоконстрикции, отека слизистой оболочки всего респираторного тракта, снижением гиперсекреции бронхиального секрета.
Фенспирид хорошо известен педиатрам в нашей стране. Впервые он начал применяться около 25 лет назад (Эреспал, «Сервье», Франция). В 2005 г. было реализовано масштабное исследование в нашей стране под названием ЭЛЬФ по применению Эрес-пала при ОРИ у детей, в котором была проведена оценка эффективности и безопасности данного препарата. В данной работе, выполненной под руководством доктора медицинских наук, профессора Н.А.Геппе, проводилось наблюдение за 5541 ребенком с ОРИ, в котором приняли участие 1230 врачей из 35 городов [10]. Эффективность фенспирида в сравнении с муколитиками при ОРИ была отмечена в работе Л.И.Мазур и соавт. (2014 г.) [11]. В работе Н.А.Коровиной и соавт. проведено сравнительное изучение эффективности фенспирида для лечения ОРИ у детей раннего возраста - от 6 мес до 1,5 года. Наряду с выявленной клинической эффективностью была оценена также экономическая составляющая. Проведенное исследование показало, что включение фенспи-рида в терапию ОРИ у детей первых лет жизни позволяет добиться экономии средств [12].
Эффективность фенспирида была изучена у больных с ЛОР-заболеваниями, в частности при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух. Препарат был рекомендован в качестве патогенетического противовоспалительного средства при синуситах [13].
таблица 2. оценка дневного и ночного кашля по шкале Бок
№ дневной кашель № ночной кашель
0 Нет кашля 0 Нет кашля
1 Единичные кашлевые толчки 1 Кашель, не прерывающий сон
2 Редкий кашель в течение дня 2 Кашель, приводящий к прерыванию сна не более 2 раз
3 Частый кашель, не влияющий на дневную активность 3 Кашель, приводящий к прерыванию сна более 2 раз
4 Частый кашель, снижающий дневную активность 4 Частое прерывание сна
5 Тяжелый кашель, при котором невозможна дневная активность 5 Кашель, не дающий возможность уснуть
Следует отметить, что в настоящее время на российском фармрынке в продаже есть несколько препаратов, содержащих фенспирид. Одним из них является новый лекарственный препарат Эпистат® (компания «Гедеон Рихтер»), который был зарегистрирован в Российской Федерации в 2015 г. Формы выпуска - таблетки по 80 мг для взрослых и сироп 2 мг/мл 150 мл для детей. Сироп разрешен у детей с возраста 2 лет. Дозировка - 4 мг/кг в сутки (обычно суточная доза разбивается на 3 приема в день). Сироп дозируется специальным стаканчиком с градуировкой от 2,5 до 20 мл, что позволяет точно отмерять лекарственное средство.
Согласно утвержденной Минздравом России инструкции к медицинскому применению препарата Эпистат®, показаниями являются респираторные явления (кашель, осиплость голоса, першение в горле) -при разных заболеваниях, в том числе при гриппе, кори, коклюше; ринофарингит и ларингит, трахео-бронхит, бронхит, бронхиальная астма (в составе комплексной терапии); отит и синусит разной этиологии.
В связи с этим нами в 2016-2017 г. было проведено и описано первое исследование, преследовавшее своей целью оценить клиническую эффективность Эпистата у 58 детей (в возрасте от 2 до 15 лет) с ОРИ. В результате у детей, получавших Эпистат, по сравнению с группой контроля в любой день терапии, начиная со 2-го, было выявлено различие (по показателям динамики кашля, его продолжительности, частоте, боли в горле), являющееся статистически значимым с высокой степенью доверия (согласно точному тесту Фишера с двусторонним критерием выборки) [14].
Однако, как показывает мировой опыт лечения препаратами-аналогами, не все из них, будь то антибиотики, кардиологические препараты, жаропонижающие и т.д., соответствуют оригинальному препарату по своей эффективности. Поэтому целесообразно проводить сравнительные исследования оригинальных и воспроизведенных препаратов у нас в стране, которые будут ориентировать врачей на выбор наиболее эффективных лекарственных средств.
В связи с этим мы поставили перед собой следующую задачу: с одной стороны, сравнить эффективность лечения двух препаратов фенспирида - Эреспала (оригинальный) и Эпистата (аналогичный воспроизведенный препарат); с другой стороны - оценить продолжительность течения заболевания, динамику кашля, его характер (сухой/влажный) в сравнении с 3-й группой пациентов - получавших муколитические препараты.
Целью настоящего исследования явилась оценка клинической эффективности лечения «острого» кашля у детей препаратами фенспирида (Эреспалом и Эпи-статом) в сравнении с муколитическими препаратами на фоне базисной терапии.
Материалы и методы
Настоящая работа проводилась на базе Отраслевого клинико-диагностического центра ПАО «Газпром», поликлиника №2 (заведующая - кандидат медицинских наук О.В.Караштина) в 2018 г. (с марта по июнь). Под наблюдением находились 88 детей, которым при первичном осмотре был установлен основной диагноз -ОРИ. Тяжелых форм не было. Классификация кашля представлена в табл. 1. Согласно данной характеристике кашель у всех детей был «острым». В процессе на-
блюдения четыре карты были признаны невалидными, дети выбыли из исследования: в связи с самостоятельным прекращением лечения - 1, нерегулярным приемом лекарств - 2, развитием коклюша - 1. Таким образом, исследование закончили 84 ребенка с ОРИ (39 мальчиков и 45 девочек). Все дети наблюдались врачами на дому и в поликлинике. Критерии включения:
• наличие острого кашля (в первые 3 дня ОРИ);
• возраст от 2 до 16 лет;
• дети, в течение последнего месяца не получавшие никаких противокашлевых средств.
Критерии исключения:
• возраст младше 2 лет;
• наличие хронических заболеваний (кроме бронхиальной астмы); иммунодефицитные состояния, заболевания крови, ВИЧ-инфекция;
• тяжелая форма ОРИ, требующая госпитализации;
• дети, которые были пролечены в течение последнего месяца какими-либо средствами от кашля;
• дети, имеющие противопоказания к применявшимся в исследовании препаратам.
Все дети (п=84) были рандомизированы (по полу, возрасту) в 3 группы в зависимости от препаратов, которые получали:
• 1-я группа, получали Эпистат® - 31 ребенок;
• 2-я группа, получали Эреспал - 25 детей;
• 3-я группа, получали муколитические препараты -28 детей.
Дети 1 и 2-й групп получали Эпистат®/Эреспал в сиропе, согласно инструкции - в дозе 4 мг/кг в сутки (обычно суточная доза разбивалась на 3 приема).
Дети в 3-й группе (28 больных) получали следующие препараты: амброксол - 13, травяные сиропы на основе подорожника, плюща - 13, ацетилцистеин - 2. Эти препараты, согласно их инструкции, относятся к муколитическим.
Для оценки эффективности лечения были созданы протокол и карта больного, которая заполнялась врачами при первом и втором осмотре (через 1 нед).
Дети находились под наблюдением врачей до окончания лечения. Решение о прекращении приема препаратов принимали лечащие врачи.
В качестве базисной терапии назначались противовирусные препараты - интерферон и интерферонсо-держащие (число детей, получавших эти препараты, по группам: 1-я - 20, 2-я - 20, 3-я - 16). У 3 детей в связи с выраженной гипертермией были назначены жаропонижающие препараты.
Для оценки дневного и ночного кашля нами была использована наиболее приемлемая 6-балльная шкала БОК (балльной оценки кашля) [15]; табл. 2.
Наряду с характеристикой кашля был проведен анализ динамики (продолжительности) ринита во всех группах детей.
Расчет р-значений осуществлялся при помощи стандартной формулы для точного теста Фишера с двухсторонним критерием выборки.
результаты
Течение ОРИ, как известно, бывает разным у детей. В ряде случаев заболевание заканчивается самостоятельно, без назначения каких-либо препаратов. Однако в большинстве случаев педиатрам приходится на-
рис. 1. динамика кашля по дням лечения в группах больных.
значать противовирусные препараты, а при наличии кашля - противокашлевые препараты разного механизма действия. Практика показывает, что одними из самых часто назначаемых препаратов от кашля у детей являются муколитики. Механизм их действия сводится к изменению свойств мокроты и облегчению откашливания. Известно также, что противовоспалительными свойствами данные препараты не обладают. Тем не менее при любой респираторной инфекции - вирусной или бактериальной - развивается воспалительная реакция на слизистой верхних или нижних дыхательных путей. С этой позиции фенспирид выгодно отличается от других препаратов, так как обладает противовоспалительным и антибронхоконстрикторным действием.
В данной работе мы поставили перед собой задачу сравнить клиническую эффективность оригинального препарата Эреспал, аналогичного воспроизведенного препарата Эпистат® и муколитических препаратов.
Рис. 1 демонстрирует динамику кашля по дням лечения, причем для Эреспала и Эпистата кривые практически совпадают. В то же время в группе детей, получающих муколитические препараты, кашель сохранялся более продолжительно и у большего числа паци-
ентов. Более подробная динамика кашля по дням лечения представлена на рис. 2-4.
Положительная динамика - появление влажного кашля отмечалось с 3-го дня лечения. Влажный кашель появился у 42% детей на Эпистате, 32% - Эреспале и 57% -муколитических препаратах.
К 5-му дню терапии сиропом Эпистат® почти у 1/4 (23%) пациентов кашель исчез, а у 71% пациентов имел место его переход во влажный. К 7-му дню терапии кашель был ликвидирован у 77% пациентов, принимавших Эпистат®.
Во 2-й группе детей, получавших лечение сиропом Эреспал, к 5-му дню лечения кашель исчез у 16% пациентов, а разрешение сухого кашля и его переход во влажный отмечались у 48% больных. К 7-му дню терапии кашель исчез у сравнимого с группой Эпистата числа пациентов (80%). При этом к 7-му дню лечения соотношение пациентов с влажным и сухим кашлем в группе Эпистата было выше, чем в группе Эреспала (6:^ 2:1,р<0,05).
В 3-й группе детей, получающей муколитики, к 5-му дню лечения у 86% детей характер кашля поменялся на влажный, хотя кашель сохранялся у всех 100%
(п=28) больных (р<0,05). К 7-му дню лечения в 3-й группе справились с кашлем лишь 39% пациентов.
В целом средняя продолжительность лечения кашля на Эпистате была меньше (6,94 дня, р<0,05) по сравнению с Эреспалом (7,25 дня, р<0,05) и муколитиками (7,4 дня, р<0,05).
Известно, что ночной кашель влияет на самочувствие ребенка, дневную активность, способствует отягощению состояния. Нами было проведено сравнение продолжительности ночного кашля в 1+2-й группах детей (Эпистат®/Эреспал, п=5б) с 3-й (муколитики). Ночной кашель имел место у 56 детей 1+2-й групп, в 3-й группе - у 18 из 28 (64,3%). Продолжительность ночного кашля у детей, получающих лечение противовоспалительными препаратами, была значительно меньше (1,7 дня) по сравнению с 3-й группой (2,8 дня).
Следовательно, несмотря на то что в 3-й группе детей (на муколитической терапии) наличие влажного компонента проявляется в более ранние сроки и у большего числа пациентов, чем в первых 2, без противовоспалительного лечения, продолжительность кашля в целом, а также и ночного кашля, была значительно больше.
В настоящей работе было проведено попарное сравнение эффективности терапии Эпистатом с муко-литиками и Эреспалом с муколитиками (табл. 3).
Расчет производился для попарного сравнения эффективности применения исследуемых препаратов. За критерий эффективности взят факт исчезновения кашля ранее 6-го дня применения препарата.
Результаты попарного сравнения Эпистат®/муколи-тики, Эреспал/муколитики, Эпистат®/Эреспал достоверно доказали идентичность обоих препаратов по эффективности применения и при сравнении их с му-колитиками.
За время наблюдения за детьми на фоне лечения и после него не было выявлено каких-либо нежелательных явлений, включая аллергические реакции.
Очевидно, имеет смысл проводить противовоспалительную терапию (Эпистат®, Эреспал) как отдельно, так и в сочетании с муколитическими препаратами, если на фоне их приема положительной динамики от последних длительно не отмечается.
В настоящей работе при оценке характера кашля нами был проведен анализ его частоты в соответствующих группах (рис. 5, 6).
При оценке частоты кашля в наблюдаемых группах лечения нами было проведено сравнение результатов в объединенной группе больных (Эпистат® + Эреспал, п=56) с 3-й группой (муколитические препараты, п=28). К 3-му дню лечения (по динамике) урежение кашля в данных группах было сопоставимо (соответственно, у 75 и 78,6% детей). Прекращение кашля у детей 1+2-й групп имело место на 9-й день, тогда как продолжительность кашля в 3-й группе сохранялась у детей более длительно - к 9-му дню еще 5 (17,8%) детей кашляли.
Ринит у детей, также как и кашель, является частым симптомом ОРИ, практически у 80% детей. Мы проанализировали течение ринита на фоне лечения в 3 группах больных.
К моменту начала лечения проявления ринита были зафиксированы не у всех 100% детей, но практически у 2/3. В группах детей, получающих лечение Эписта-том/Эреспалом, динамика ринита была более выраженной: к 5-му дню лечения слизистое отделяемое из носа отмечено у 45% (Эпистат®) и 60% (Эреспал). В то же время в группе детей, принимающих муколитики, динамика была более медленной: к 7-му дню ринит сохранялся у 43% детей, к 9-му - у 10,7%. То есть на симптомы ринита муколитики не влияют, тогда как противовоспалительные препараты на динамику ринита оказали положительное воздействие.
Следует подчеркнуть еще один важный момент - наличие осложнений и назначение антибиотиков. В 1 и 2-й группах детей, получавших противовоспалительную терапию, развития бактериальных осложне-
таблица 3. результаты попарного сравнения вариантов лечения
Сравнение эпистата с муколитиками резюме
Расчет (6 дней) <6 >6 Эффективность применения Эпистата достоверно выше, чем муколитических средств
Эпистат® 5 26
Муколитики 0 28
p О,О339
Сравнение эреспала с муколитиками Эффективность приема Эреспала достоверно выше, чем муколитических средств
Расчет (6 дней) <6 >6
Эреспал 4 21
Муколитики 0 28
p 0,0432
Сравнение эпистата с эреспалом Препараты Эпистат® и Эреспал при применении одинаково эффективны
Расчет (6 дней) <6 >6
Эпистат® 5 26
Эреспал 4 21
p 0,2837
таблица 4. динамика ринита в 3 группах детей (по дням лечения)
динамика ринита по дням лечения, n, %
препараты/дни 1-й 3-й 5-й 7-й 9-й
Эпистат® (n=31 ) 24 (77,4) 24 (77,4) 14 (45,2) 1 (3,2) -
Эреспал (n=25) 19 (76,0) 19 (76,0) 15 (60,0) 3 (12,0) -
Муколитики (n=28) 24 (85,7) 24 (85,7) 25 (89,3) 12 (43) 3 (10,7)
ний не наблюдалось, и, соответственно, назначения антибиотиков не понадобилось. В то же время у 6 (21,4%) детей из 3-й группы (р<0,05) развились осложнения в виде синусита с 4-5-го дня болезни, которые потребовали назначения антибиотиков амино-пенициллинового и макролидного ряда. Дети были в возрасте от 3 до 11 лет.
заключение
Проведенное сравнительное исследование позволило доказать и подтвердить, что Эпистат® по клинической эффективности, динамике кашля аналогичен оригинальному препарату Эреспал.
Результаты попарного сравнения Эпистат®/муколи-тики, Эреспал/муколитики, Эпистат®/Эреспал достоверно доказали идентичность обоих препаратов по эффективности применения при сравнении их с муколи-тиками и друг с другом (соответственно, р=0,0339; р=0,0432; р=0,2837). Не было выявлено каких-либо нежелательных явлений, включая аллергические реакции.
Противовоспалительный эффект фенспирида в сочетании с антибронхоконстрикторным действием позволил в более ранние сроки (наряду с муколитиче-скими препаратами) добиться изменения характера кашля, его перехода во влажный уже с 3-го дня лечения: у 42% детей на Эпистате, 32% - на Эреспале. К 7-му дню кашля не отмечалось в группах детей на противовоспалительной терапии (Эпистат® - у 77%, Эреспал - у 80%).
Несмотря на то что у большинства из тех детей, которые были пролечены муколитиками, влажный кашель появлялся быстрее, продолжительность лечения была больше, чем в 1 и 2-й группах детей.
Продолжительность ночного кашля у детей, получающих лечение противовоспалительными препаратами, была значительно меньше (1,7 дня), по сравнению с 3-й группой (2,8 дня). Положительный эффект от лечения противовоспалительными препаратами отмечался относительно такого клинического симптома, как ринит. На фоне терапии Эпистатом и Эреспалом динамика была более значимой, в то же время назначе-
ние муколитических препаратов на проявления ринита не оказывает влияния.
Ни у одного ребенка на фоне применения фенспи-рида не наблюдалось бактериальных осложнений и не потребовалось назначение антибактериальной терапии.
Таким образом, при лечении кашля при ОРИ целесообразно назначение фенспирида, безопасного стартового противовоспалительного препарата, а с учетом экономической целесообразности - препарата Эпистат®.
Литература/References
1. Kantar A, Shields M, Cardinale F, Chang AB. Cough. European Respiratory Society (ERS). Handbook оf Paediatric Respiratory Medicine. Editors: F Midulla, E Eber. Hermes, 2013; p. 44-9.
2. Шварц Л.С. Кашель. Большая медицинская энциклопедия. Т. 12. Изд. 2-е. М.: Большая советская энциклопедия, 1959; ст. 539-514. / Shvarts L.S. Kashel'. Bol'shaia meditsinskaia entsiklopediia. T. 12. Izd. 2-e. M.: Bol'shaia sovetskaia entsik-lopediia, 1959; st. 539-514. [in Russian]
3. Gibson PG, Chang AB, Glasgow NJ, Holmes PW и др. Основные положения австралийских рекомендаций CICADA по диагностике и лечению кашля у детей и взрослых. Клин. иммунология. Aллергология. Инфектология. 2012; 10: 28-34. / Gibson PG, Chang AB, Glasgow NJ et al. Osnovnye polozheniia avstraliis-kikh rekomendatsii CICADA po diagnostike i lecheniiu kashlia u detei i vzroslykh. Klin. immunologiia. Allergologiia. Infektologiia. 2012; 10: 28-34. [in Russian]
4. Геппе H.A., Дронов KA., Баяндина Г.Н. Терапевтическая тактика при острых респираторных инфекциях у детей. Доктор. Ру. 2017; 4 (133). / Geppe N.A., Dronov I.A., Baiandina G.N. Terapevticheskaia taktika pri ostrykh respiratornykh in-fektsiiakh u detei. Doktor. Ru. 2017; 4 (133). [in Russian]
5. Захарова И.Н., Дмитриева ЮА. Дифференцированный подход к терапии кашля у детей. РМЖ. 2013; 24: 1153. / Zakharova I.N., Dmitrieva Iu.A. Differentsi-rovannyi podkhod k terapii kashlia u detei. RMZh. 2013; 24: 1153. [in Russian]
6. Волков К.С., Нисевич Л.Л., Намазова-Баранова Л.С. и др. Кашель у детей: особенности ранней диагностики и подходы к терапии. Вопр. соврем. педиатрии. 2013; 12 (1): 112-6. / Volkov K.S., Nisevich L.L., Namazova-Baranova L.S. i dr. Kashel' u detei: osobennosti rannei diagnostiki i podkhody k terapii. Vopr. sovrem. pediatrii. 2013; 12 (1): 112-6. [in Russian]
7. Геппе H.A., Малахов Aü., Зайцева О.В., Дегтярева М.В., Ильенкова H.A., Калюжин О.В., Карпова Е.П., Ковригина Е.С., Колосова H.E, Симонова О.И., Сорока ЕД., Шуляк И.П., Эткина Э.И. Спорные и нерешенные вопросы в терапии кашля у детей в амбулаторной практике. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium
Medicum). 2017; 4: 40-5. / Geppe N.A., Malakhov A.B., Zaytseva O.V., Degtyareva M.V., Ilyenkova N.A., Kalyuzhin O.V., Karpova Ye.P., Kovrigina Ye.S., Kolo-sova N.G., Simonova O.I., Soroka N.D., Shulyak I.P., Etkina E.I. Controversial and unresolved issues in the treatment of cough in children in outpatient practice. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 4: 40-5. [in Russian]
8. Самсыгина Г.А. Противовоспалительная терапия при лечении органов грудной клетки. Педиатрия (Прил к журн. Consilium Medicum). 2016; 1: 44-5. / Samsygina G.A. Anti-inflammatory therapy of diseases of thoracic organs. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2016; 1: 44-5. [in Russian]
9. Evard Y, Kato G, Bodinier MC et al. Fenspiride and inflammation in experimental pharmacology. Eur Resp Rev 1991; 1(rev 2): 93-100.
10. Геппе Н.А. Применение Эреспала (фенспирида) при острых респираторных заболеваниях у детей: эффективность и безопасность (результаты исследования по программе «ЭЛЬФ»). Вопр. соврем. педиатрии. 2005; 4 (2): 53-8. / Geppe N.A. Primenenie Erespala (fenspirida) pri ostrykh respiratornykh zaboleva-niiakh u detei: effektivnost' i bezopasnost' (rezul'taty issledovaniia po programme «EL"F»). Vopr. sovrem. pediatrii. 2005; 4 (2): 53-8. [in Russian]
11. Мазур Л.И., Жирнов ВА., Полежаева Н.С., Алексеева А.В. Обоснование эффективности Эреспала (фенспирида гидрохлорида) в комплексном лечении ОРЗ у детей. Педиатрия. 2014; 93 (5): 158. / Mazur L.I., Zhirnov VA., Polezhaeva N.S.,
Alekseeva A.V. Obosnovanie effektivnosti Erespala (fenspirida gidrokhlorida) v kompleksnom lechenii ORZ u detei. Pediatriia. 2014; 93 (5): 158. [in Russian]
12. Коровина НА, Овсянникова Е.М. Клинико-экономическая оценка терапии острых респираторных заболеваний у детей раннего возраста. Вопр. соврем. педиатрии. 2005; 4 (5): 20-4. / Korovina NA, Ovsiannikova E.M. Kliniko-ekono-micheskaia otsenka terapii ostrykh respiratornykh zabolevanii u detei rannego voz-rasta. Vopr. sovrem. pediatrii. 2005; 4 (5): 20-4. [in Russian]
13. Свистушкин В.М., Лопатин А.С. Возможности противовоспалительной терапии при заболеваниях околоносовых пазух. Вестн. оториноларингологии. 2006; 6: 69-71. / Svistushkin V.M., Lopatin A.S. Vozmozhnosti protivovospalitel'noi terapii pri zabolevaniiakh okolonosovykh pazukh. Vestn. otorinolaringologii. 2006; 6: 69-71. [in Russian]
14. Савенкова М.С., Афанасьева АА, Персиянинова Е.С. и др. Кашель у детей: пути решения проблем. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 3: 45-53. / Savenkova M.S., Afanasieva AA, Persiianinova E.S. et al. Coughing in children: ways to solve problems. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 3: 45-53. [in Russian]
15. Пашкова Т.Л. Комплексный подход к диагностике хронического кашля. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2003; 2: 10-3. / Pashkova T.L. Kompleks-nyi podkhod k diagnostike khronicheskogo kashlia. Atmosfera. Pul'monologiia i al-lergologiia. 2003; 2: 10-3. [in Russian]
Сведения об авторах
Савенкова Марина Сергеевна - д-р мед. наук, проф. каф. клинической функциональной диагностики ФДПО ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России; главный внештатный инфекционист ТИНАО. E-mail: [email protected] Шабат Марьяна Борисовна - зам. зав. Поликлиникой №2 по медицинской части ОКДЦ ПАО «Газпром», заслуженный врач РФ Красева Галина Николаевна - зав. педиатрическим отд-нием №3, врач-педиатр высшей категории ОКДЦ ПАО «Газпром» Абрамова Наталья Александровна - канд. мед. наук, зав. педиатрическим отд-нием №2, врач-педиатр ОКДЦ ПАО «Газпром» Красева Татьяна Евгеньевна - врач-педиатр участковый ОКДЦ ПАО «Газпром»
Душкин Роман Викторович - математик-аналитик, дир. по науке и технологиям Проекта персональной медицины «Джейн»
