CC BY
57
© Петрова С.И., Панютина Я.В., 2015
С.И. Петрова, Я.В. Панютина
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ
Кафедра факультетской педиатрии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского университета,
Санкт-Петербург, РФ
Petrova S.I., Panyutina Ya.V.
PATHOGENETIC THERAPY OF RESPIRATORY DISEASES
IN CHILDREN
Department of Faculty Pediatrics of Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Russia
Центральным звеном патогенеза респираторных заболеваний инфекционной этиологии является воспаление. Обсуждаются обоснование патогенетической терапии и литературные данные об эффективности и безопасности фенспирида гидрохлорида (Эреспал) у детей. Представлены клинические наблюдения использования Эреспала при респираторной патологии. Ключевые слова:респираторные заболевания, дети, кашель, фенспирида гидрохлорид, Эреспал, эффективность.
The main part of the pathogenesis of respiratory diseases is an inflammation of an infectious etiology. The authors discuss the rationality of pathogenetic therapy and publish the data on the efficacy and safety of fenspiride hydrochloride (Erespal) in children. Presented are clinical observations of the Erespal use in respiratory diseases.
Key words: respiratory diseases, children, cough, fenspiride hydrochloride, Erespal, efficacy.
Респираторные заболевания - самая значимая патология в детском возрасте. Максимальная частота острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у детей отмечается в возрасте от 6 месяцев до 3 лет и составляет от 4 до 8 заболеваний в год, среди школьников она снижается до 2-6 случаев в год [1].
ОРЗ вызываются различными возбудителями, среди которых основными являются вирусы (респираторно-синтициальный, аденовирусы, риновирусы, вирусы гриппа, парагриппа и др.). Бактериальные возбудители могут выступать как моноинфекция (пневмококк, мораксел-ла катаралис, гемофильная палочка), но чаще встречаются в ассоциациях с вирусами, мико-плазменной инфекцией. Особенности местного иммунитета детей раннего возраста способствуют длительной персистенции микроорганизмов, в первую очередь вирусов, микоплазм, хлами-
Контактная информация:
Петрова Светлана Ивановна - к.м.н., доц. каф. факультетской педиатрии Санкт-Петербургского медицинского университета Адрес: Россия, 194100 г. С-Петербург, ул. Литовская,2
Тел.: (812) 542-96-27, E-mail: [email protected] Статья поступила 18.02.15, принята к печати 11.03.15.
дий, что способствует затяжному и рецидивирующему течению респираторных заболеваний. Знание этиологического спектра возбудителей респираторных заболеваний в детском возрасте позволяет врачу грамотно подойти к выбору этиотропной терапии, учитывая возраст, клиническую картину, эпидемиологическую обстановку. Современный врач должен понимать, что неоправданное использование антимикробных средств приводит к росту устойчивости к ним в популяции, тем более что общепризнанным является факт наибольшего формирования и распространенности резистентных штаммов бактерий именно среди детей.
Независимо от характера повреждающего фактора на слизистой оболочке респираторного тракта развивается неспецифическая воспалительная реакция. Целью воспаления являются локализация патологического процесса, эли-
Contact information:
Petrova Svetlana Ivanovna - Ph.D., Docent of the Department of Faculty Pediatrics of Saint-Petersburg State Pediatric Medical University Аddress: Russia 194100 St. Petersburg, Litovskaya street, 2
Tel.: (812) 542-96-27, E-mail: [email protected]
Received of Feb. 18, 2015;
submitted for publication on March. 11, 2015.
193
минация повреждающего фактора и восстановление гомеостаза. Отек, гиперсекреция слизи повышенной вязкости, бронхоспазм являются факторами, нарушающими дренажную функцию дыхательных путей (ДП), а также важнейший механизм самоочищения - мукоцилиарный клиренс (МЦК). При этом создаются условия для фиксации микроорганизмов и развития бактериального процесса.
Воспаление респираторного тракта является центральным звеном патогенеза респираторных заболеваний, что приводит к появлению таких симптомов болезни, как кашель, ринорея, заложенность носа, боль в горле, синдром бронхиальной обструкции, аускультативные изменения в легких. Одним из самых частых клинических симптомов, которые инициирует местная воспалительная реакция ДП, является кашель (рис. 1). Вирусы и микоплазменная инфекция могут непосредственно повреждать слизистую оболочку бронхов, вызывать структурные изменения мерцательного эпителия, обнажая ирритант-ные рецепторы, приводить к нейрорегулятор-ным нарушениям, формированию бронхиальной гиперреактивности, что становится причиной длительного кашля. Инфекционное воспаление при персистирующей инфекции приводит к гиперплазии бокаловидных клеток, продуцирующих бронхиальный секрет повышенной вязкости, снижению синтеза сурфактанта, что поддерживает хронический кашель [2]. По результатам исследований самой частой причиной рецидивирующего и хронического кашля у детей являются заболевания верхних и нижних ДП [3, 4]. При опросе врачей С-Петербурга в марте-апреле 2014 г. от 15 до 20% больных детей, обратившихся в поликлинику, жаловались на кашель. В октябре-ноябре больные с кашлем составили 63-76% всех больных. Это совпадает с повышением заболеваемости респираторными инфекциями в осенний период.
Многообразие симптомов со стороны верхних и нижних ДП часто является причиной назначения большого количества лекарственных препаратов, что приводит к увеличению риска
Рис. 1. Патофизиология кашля.
развития нежелательных реакций. В связи с этим важным фактором лечения является возможность оказать лекарственное воздействие на течение ключевого звена патогенеза - воспалительный процесс.
Повреждение эпителия является триггер-ным механизмом и индуцирует образование биологически активных веществ - гистамина, цитокинов (IL6, 8), фактора некроза опухоли а, хемокинов, молекул межклеточной адгезии. Высвобождение гистамина - одна из первых реакций тканей на повреждение. Эффекты этого медиатора проявляются уже через несколько секунд вазодилатацией, повышением проницаемости, активируют Н^гистаминовые рецепторы, усиливают синтез простагландинов (ПГ), вызывают бронхообструкцию. Центральным звеном ранней воспалительной реакции является каскад превращений арахидоновой кислоты с образованием эйкозаноидов - ПГ, тромбоксана и лейкотриенов. Активность этих медиаторов во много раз выше, чем гистамина. Цитокины обеспечивают миграцию клеток из кровяного русла и каскадное нарастание воспалительной реакции, инициируя позднюю клеточную фазу воспаления.
В настоящее время доказана высокая противовоспалительная эффективность и безопасность препарата фенспирида гидрохлорид (Эреспал, «Лаборатории Сервье», Франция). Фенспирид гидрохлорид подавляет выработку метаболитов арахидоновой кислоты и тем самым уменьшает остроту воспаления, как в сосудистой, так и в клеточной фазе, влияя на ключевые звенья патогенеза воспаления. В результате нормализуется образование бронхиального секрета, улучшаются МЦК и эвакуация мокроты. Ингибируя активность Н^гистаминовых рецепторов, фенспирид гидрохлорид блокирует эффекты гистамина [5]. Подавляя активность а-адренорецепторов, препятствует развитию бронхообструкции, что чрезвычайно важно при ОРЗ у детей раннего возраста, склонных к развитию бронхообструктивного синдрома [6]. Фенспирид гидрохлорид уменьшает активность патологического воспалительного процесса, важнейшим клиническим маркером которого является кашель.
В 2000-2001 гг. под руководством проф. Г.А. Самсыгиной было проведено первое в России клиническое исследование эффективности фенспирида гидрохлорида (Эреспал) у 2582 пациентов с острыми респираторными инфекциями легкой и средней степени тяжести [7]. 32,8% больных получали Эреспал в монотерапии и к 10-му дню 88,8% больных выздоровели. Эффективность Эреспала была оценена как хорошая и отличная у 87,6% пациентов. Легкие нежелательные реакции (сонливость, аллергическая сыпь, покраснение кожи) наблюдались у 4,7% пациентов.
Под руководством проф. Н.А. Геппе [8] проведено многоцентровое исследование «Эльф» в
194
35 городах России. 5541 ребенок в возрасте от 3 до 14 лет наблюдался 1230 врачами-педиатрами с диагнозом ОРВИ легкой и средней степени тяжести с картиной ринита, фарингита, ларингита, трахеита и бронхита. Использование Эреспала в сравнении с группой пациентов, получавших терапию без Эреспала (отхаркивающие, муколитики, антисептики, антигистаминные препараты), достоверно ускорило клиническое выздоровление, быстрее купировались такие симптомы болезни, как кашель, выделения из носа, отхождение мокроты. Использование Эреспала в режиме монотерапии привело к выздоровлению 61,4% больных, в то время как в группе сравнения монотерапия применялась у 18% больных. Это подтверждает возможность уменьшить потребность в назначении большого количества препаратов, тем самым избежать полипрагмазии.
С целью определения клинической эффективности Эреспала нами был обследован 101 больной, находящийся на лечении в отделении пульмонологии. В основную группу вошли 60 детей в возрасте от 2,5 до 14 лет, получавших Эреспал: 22 ребенка лечились с диагнозом ОРЗ (ринит, ларинготрахеобронхит), 28 детей - с диагнозом внебольничная пневмония, 10 детей наблюдались с диагнозом хронический бронхит в фазе обострения. В группу сравнения включен 41 больной в возрасте от 2,5 до 14 лет: 16 детей с диагнозом ОРЗ (ринит, ларинготрахеобронхит), 18 детей с диагнозом внебольничная пневмония, 7 больных с диагнозом хронический бронхит в фазе обострения, которые получали различные мукоактивные препараты без Эреспала. Больные по показаниям получали антибактериальную терапию. Продолжительность курса лечения Эреспалом составила до 14 дней при ОРЗ, 14-30 дней - при пневмонии и от 1 до 3 месяцев - у больных хроническим бронхитом. В процессе наблюдения оценивали состояние больных, длительность и характер кашля, характер экспек-торируемой мокроты, развитие нежелательных реакций при приеме лекарственных препаратов.
В группе больных, получавших Эреспал, как сухой, так и влажный кашель прекратился значительно быстрее, чем в группе сравнения (рис. 2). Более того, на фоне приема Эреспала у 38% детей удалось купировать сухой кашель, а в группе сравнения только у 7% больных прекратился сухой кашель, у остальных - трансформировался во влажный.
У больных ОРЗ и пневмонией, получавших Эреспал, длительность кашлевого периода была достоверно короче, чем в группах сравнения. В группе ОРЗ у больных, получавших Эреспал, сроки исчезновения кашля составили от 3 до 12 дней от начала приема препарата, тогда как в группе сравнения дети прекращали кашлять с 7-го до 16-го дня лечения (рис. 3). При пневмонии эффективность Эреспала проявлялась с 4-го дня приема препарата, на 14-й день болезни
14
Н12 И
ч 10 д
^ 8 о 8 О
3 6
^ 4
5!
2
п=14
1 2
Эреспал
1 2 Контроль
Рис. 2. Длительность кашлевого периода у детей, поступивших с сухим и влажным кашлем.
1 - дети, поступившие с сухим кашлем, 2 - дети, поступившие с влажным кашлем.
все пациенты, получавшие Эреспал, прекратили кашлять. В группе сравнения дети кашляли дольше - от 8 до 20 дней (рис. 4).
У больных хроническим бронхитом на фоне приема Эреспала больные прекращали кашлять значительно раньше и длительность кашлевого периода была достоверно короче, чем в группе сравнения (рис. 5 и 6). При проведении фибро-бронхоскопии у 6 больных была обнаружена картина катарального эндобронхита, у 4 больных -
195
катарально-гнойного эндобронхита. Эти больные получали комплексное лечение, включающее Эреспал. При катаральном эндобронхите объем экспекторируемой мокроты у больных постепенно уменьшался, а при катарально-гнойном эндобронхите, напротив, увеличивался к 3-4-му дню от малого количества до обильного и затем постепенно уменьшался к 12-му дню. Подобные изменения можно объяснить улучшением МЦК на фоне приема Эреспала у больных при ката-рально-гнойной форме хронического бронхита. При приеме Эреспала среди обследованных больных не было отмечено нежелательных реакций.
Таким образом, настоящее исследование показало, что при включении в терапию Эрес-пала достоверно сокращалась продолжительность кашлевого периода, отмечалась быстрая трансформация сухого кашля во влажный, кашель становился более продуктивным. Эреспал в дозе 4 мг/кг веса хорошо переносился во всех возрастных группах и может быть использован для лечения респираторных заболеваний у детей, как в амбулаторных условиях, так и стационаре.
Ниже приводим два клинических наблюдения использования Эреспала в составе комплексной терапии.
Мальчик А., 5 лет, заболел остро, подъем температуры тела до фебрильных цифр, кашель, слизистое отделяемое из носа. Признаки дыхательной недостаточности (ДН) отсутствовали. При аускультации
дыхание жесткое, проводится во все отделы равномерно, выслушивались диффузные влажные разнокалиберные хрипы с обеих сторон. Ребенок госпитализирован. На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях имеется снижение пневматизации в проекции сегментов легких S 7, 8, 9 справа за счет инфильтративных изменений. Диагноз: внебольничная правосторонняя пневмония с локализацией S 7, 8, 9. Ребенок получал антибактериальную терапию (цефалоспорины 3-го поколения). На 9-й день лечения в стационаре во время кашля в мокроте обнаружены инородные тела (две пластиковые пульки для игрушечного пистолета). Проведена контрольная рентгенограмма органов дыхания: отчетливая положительная динамика, инфильтративные изменения не прослеживаются, в S8 справа субсегментарный ателектаз. Сохранялся влажный продуктивный кашель. Больной получал мукоактивные препараты. Жалобы на кашель сохранялись в течение месяца. При госпитализации в пульмонологический стационар при аускультации над базальными сегментами справа выслушивались грубые жужжащие хрипы. При фибробронхоскопии инородных тел не обнаружено. Справа в S 8-9 катарально-гнойный эндобронхит. В посеве бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛ) - Str. viridans 105. Проведен курс антибактериальной терапии (амоксициллин-клавуланат). Одновременно назначен Эреспал в дозе 4 мг/кг в сутки в 2 приема. На контрольной рентгенограмме в легких без очагово-инфильтративных изменений, пневмати-зация в S8 в динамике улучшилась.
В амбулаторных условиях ребенку рекомендовано продолжить прием Эреспала курсом 1 месяц, кине-зитерапия. Отмечались снижение частоты кашля, уменьшение ночных эпизодов кашля. Мокрота при кашле слизистая.
После окончания лечения ребенок жалоб не предъявляет. Активен. Физическую нагрузку переносит хорошо. Не кашляет. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы равномерно, хрипов нет. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки без очагово-инфильтративных изменений. Усиление рисунка в S8 справа, без признаков уменьшения объема.
Девочка О., 14 лет. Ранний анамнез ребенка неизвестен, проживает в детском доме. С раннего возраста часто более ОРЗ, включая пневмонии различной локализации. Ежегодно проходит обследование и лечение в стационарах, исключались врожденные и наследственные заболевания органов дыхания. Наблюдается с диагнозом хронический бронхит. На мультиспи-ральной компьютерной томографии (МСКТ) легких в 2010 г. визуализировались цилиндрические брон-хоэктазы в нижних долях обоих легких, фиброате-лектаз средней доли. Жалобы на продуктивный кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты. При фибробронхоскопии гнойный эндобронхит базальных сегментарных бронхов. В посеве БАЛ постоянный высев Str. pneumoniae в диагностическом титре. При аускультации выслушиваются влажные среднепу-зырчатые хрипы над базальными отделами с обеих сторон. Каждую госпитализацию ребенок получал антибактериальную терапию согласно рекомендаци-
196
быстрый ответ болезни
с первых дней
Ринит (насморк) • Синусит • Фарингит • Тонзиллит • Ларингит
I
Биопарокс®
Отпускается без рецепта П ПЛ ШЖ^^^йЛ ^^^АЛВъЛЛ
'Для взрослых и с детей с 12 лет ШЖШ ССУтЮг!
Отпускается без рецепта *Для взрослых и с детей с 12 лет
а
АКТИВИРОВАТЬ ФЛАКОН НАЖАТИЕМ (4 РАЗА)
ДЕРЖАТЬ
ФЛАКОН
ВЕРТИКАЛЬНО
ВВЕДЕНИЕ ПРЕПЕРАТА ЧЕРЕЗ НОС
ВВЕДЕНИЕ ПРЕПЕРАТА ЧЕРЕЗ РОТ
СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПРЕПАРАТА БИОПАРОКС8
Состав*: Одно впрыскивание соответствует 0,125 мг фузафунгина. Содержит этанол и пропиленгликоль. Показания к применению*: Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей (ринит, фарингит, ринофарингит, ларингит, тонзиллит, состояние после тонзиллэкгомии, синусит). Способ применения и дозы*: Биопарокс19 показан для применения у взрослых и подростков с 12 лет. По 4 впрыскивания в рот и/или по 2 впрыскивания в каждый носовой ход 4 раза в день. Для соблюдения стойкого терапевтического эффекта необходимо соблюдать длительность предписанного лечения. Длительность обычного курса лечения не должна превышать 7 дней. Перед первым использованием баллона для активации нажмите на его основание 4 раза. Противопоказания*: Повышенная чувствительность к активному веществу или к вспомогательным веществам, входящим в состав препарата. Дети в возрасте до 12 лет. Пациенты, предрасположенные к аллергическим реакциям и бронхоспазму. С осторожностью*: В случае развития аллергических реакций прием препарата должен быть прекращен, не следует возобновлять прием препарата. В связи с риском развития анафилактического шока в случае появления респираторных ларингиальных симптомов или кожных (зуд, генерализованная эритема) симптомов может потребоваться незамедлительное внутримышечное введение эпинефрина (адреналина). Чрезмерно длительное использование препарата может привести к развитию суперинфекции. При сохранении симптомов заболевания и/или повышенной температуры на фоне терапии препаратом Биопарокс® необходимо сообщить об этом лечащему врачу. В состав входит этанол и пропилен-гликоль. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами*: Специальных исследований не проводилось. Беременность и кормление грудью*: Не рекомендуется. Влияние на способность к вождению автомобиля и скорость психических и физических реакций*: Не влияет. Побочное действие*: Очень часто: чиханье, дисгвезия (нарушение вкусовых ощущений), гиперемия конъюнктивы. Часто: сухость в носу, сухость в горле, раздражение горла, кашель, тошнота. Очень редко: анафилактический шок, астматические приступы, приступы бронхиальной астмы, одышка, ларингоспазм, ангионевротический отек, в том числе отек гортани, сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке. Неустановленной частоты: рвота. Передозировка* Фармакологические свойства*: Фузафунгин является антибиотиком местного действия с противовоспалительными свойствами.
*Для получения полной информации, пожалуйста, обратитесь к инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата. Представительство АО «Лаборатории Сервье»: 115054 Москва, Павелецкая пл„ д. 2, стр. 3. Тел: (495) 937-0700, факс: (495) 937-0701.
Регистрационный номер: П 015629Л11 от 16.07.2009, решение о внесении изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье, N 31 -3-408259 от 09.02.2011. Реклама
ям, санационные фибробронхоскопии, кинезитера-пию, муколитическую терапию препаратами группы ацетилцистеина.
В течение последних 3 лет после госпитализации в отделение пульмонологии в составе комплексной терапии назначался Эреспал в дозе 4 мг/кг длительностью 1-2 месяца, 3 курса в год. Обострения заболевания наблюдались реже. При контрольном обследовании жалоб нет. Кашель продуктивный, редкий в утренние часы со слизистой мокротой. Девочка развита по возрасту. Признаков ДН нет. Дыхание проводится во все отделы, единичные влажные хрипы с обеих сторон в небольшом количестве. При фибробронхоскопии -катаральный эндобронхит с обеих сторон, умеренное
количество слизистого секрета, в посеве - Str. viridans. На МСКТ легких без ухудшения рентгенологической картины, цилиндрические бронхоэктазы в обоих легких, фиброателектаз средней доли. Рекомендованы кинезитерапия, Эреспал в дозе 4 мг/кг длительно.
В данных клинических примерах Эреспал был включен в комплексное лечение длительно текущих инфекционно-воспалительных заболеваний легких у детей. Благодаря своим фармакологическим эффектам он улучшает проходимость трахеобронхиального дерева, способствует санации бронхиального секрета, тем самым влияет на течение инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе.
Литература
1. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста. Г.А. Самсыгина, ред. М.: Миклош, 2006.
2. Chang AB, Eastburn MM, Gaffney J. Cough quality in children: a comparison of subjective vs. bronchoscopic findings. Respir. Res. 2005; 6: 3-7.
3. Asilsoy S, Bayram E, Agin H, Apa DC, et al. Evaluation of chronic cough in children. Chest. 2008; 134 (6): 1122-1128.
4. Diagnosis and Management of Cough: ACCP Guidelines. Chest. 2006; 129 (1) (Suppl.): 260S-283S.
5. Chang AB, Landau LI, Van Asperen PP, et al. Cough in Children: definitions and clinical evaluation. The Med. J. of Australia. 2006; 184 (8): 398-403.
6. Evrard Y, Kato G, Bodinier M, et al. Fenspiride and inflammation in experimental pharmacolody. Eur. Resp. Rev. 1991; 1 (Rev. 2): 93-100.
7. Царькова СА. Влияние фенспирида гидрохлорида (Эреспала) на формирование гиперреактивности дыхательных путей при респираторных инфекциях у детей. Вопросы современной педиатрии. 2003; 2: 20-24.
8. Самсыгина ГА., Фитилев С.Б., Левин А.М. и др. Применение Эреспала (Фенспирида) у детей с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями дыхательных путей. Клинические исследования лекарственных средств в России. М., 2001: 240.
9. Геппе НА. Программа «Эльф»: эффективность и безопасность использования Эреспала при острых респираторных заболеваниях у детей. Consilium Medicum (прилож. Педиатрия). 2005; 1: 29-32.
РЕФЕРАТЫ
РИСК ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ПОТОМСТВА КУРЯЩИХ МАТЕРЕЙ: ПОПУЛЯЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Цель исследования - провести популяционное исследование для изучения частоты возникновения врожденных пороков сердца (ВПС) у детей, рожденных у женщин, курящих во время I триместра беременности.
Это ретроспективное исследование методом «случай-контроль» с использованием свидетельств о рождении шт. Вашингтон (США) с 1989 по 2011 гг. и связанных с ними выписок из историй болезней (в соответствии с 9-й версией Международной классификаций болезней ВОЗ) для идентификации случаев несиндромальных ВПС и определения материнского дородового статуса курения. Авторы подсчитали отношение шансов количества случаев выявления ВПС, исходя из многомерных моделей логической регрессии, в зависимости от материнского статуса курения в I триместре беременности (любое и ежедневное количество выкуриваемых сигарет) в выборке из 14 128 случаев, как в целом, так и по фенотипу, по сравнению с группой контроля, состоявшей из 60 938 случайно выбранных и соответствующих по году рождения случаев.
Дети, рожденные от матерей, указавших положительно в отношении курения сигарет в I триместре беременности, чаще рождаются с ВПС (отношение смертности к заболеваемости 1,16 [1,08-1,24]), неза-
висимо от демографических характеристик и других перинатальных факторов риска ВПС. Материнское курение было наиболее сильно связано с аномалиями клапана легочной артерии (отношение смертности к заболеваемости 1,48 [95%-ДИ: 1,15-1,9]), аномалиями легочной артерии (отношение смертности к заболеваемости 1,71 [95%-ДИ 1,4-2,09]) и отдельными дефектами межпредсердной перегородки (отношение смертности к заболеваемости, 22 [95%-ДИ 1,08-1,38]). Связь между курением матери и ВПС была сильнее с увеличением количества выкуриваемых сигарет в день, а также у «возрастных» (35 лет и старше) матерей по сравнению с более молодыми женщинами.
Авторы представили доказательства того, что курение матери во время беременности является фактором риска для отдельных фенотипов ВПС. Материнское курение может быть причиной 1,4% от всех ВПС. Новые данные включают в себя сильную зависимость от количества выкуриваемых сигарет в день и дополняются риском для «возрастных» женщин.
Patrick M. Sullivan, MS Leslie A. Dervan, MS Sheridan Reiger, et al. Risk of Congenital Heart Defects in the Offspring of Smoking Mothers: A Population-Based Study. Pediatrics. 2015 March. http://dx.doi. org/10.1016/j.jpeds.2014.11.042
198
