CC BY
14
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
РАБОТЫ
группе составила 29,3 %. Процент встречаемости мутации V617F в гене Jak2 в группе первичных пациентов с невирифицирован-ным диагнозом МПЗ составил 25,7 %. Таким образом, разработанный нами метод определения мутации V617F в гене Jak2 может быть использован в качестве скрининговой диагностики у пациентов с невирифицированными хроническими миелопролифератив-ными заболеваниями.
Ключевые слова: миелопролиферативные заболевания, мутация V617F в гене Jak2, ПЦР.
S UMMARY
I. Y. Saburova, Y. S. Onikichuk, I. I. Zotova,
G. N. Salogub, MI. I. Zarayskiy
Detection of JAK2V617F mutation in Patients with Myeloproliferative Disorders
Myeloproliferative disorders (MPD) represent a heterogeneous group of hematopoietic disturbances accompanied by multiple
hyperplasia of bone marrow cells. They are rather difficult to be diagnosed and are often revealed by excluding other conditions. One of the most valuable diagnostic criteria for MPD is JAK2V617F mutation. The main object of the study was to develop a routine technique for detection of JAK2V617F mutations to be of help in primary diagnosis. The genomic DNA was substracted from 58 patients by standard technique. The V617F mutation of Jak2 gene was detected with 2 pairs of primers specific to mutated and wild-type Jak2. The JAK2V617F mutation was detected with two pairs of primers specific to mutated and wild types of JAK2 gene on the UKE1 cell line (donated by Professor Boris Fehse, Germany). The suggested method proved to be rather sensitive in JAK2V617F mutation detection. The mutation rate in the combined group was 29.3 %. The frequency of JAK2V617F mutations in newly diagnosed patients with non-verified MPD was 25.7 %. Consequently the newly developed method for detection of JAK2V617F mutations can be used as a screening diagnostic method in patents with myeloproliferative disorders.
Key words: myeloproliferative disorders, JAK2V617F mutation, PCR.
© Коллектив авторов, 2008 г УДК 616.24-031.72-08.382.014.45
Д. В. Дзадзуа, А. С. Захарова, Л. Н. Новикова, В. А. Воинов, К. С. Карчевский, Р. В. Чеминава, О. Э. Бакланова
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЛАЗМАФЕРЕЗА У БОЛЬНЫХ ИДИОПАТИЧЕСКИМ ФИБРО-ЗИРУЮЩИМ АЛЬВЕОЛИТОМ
НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) составляют 10-15 % в структуре всех болезней легких. К ним относятся более 200 нозологий известной и неизвестной этиологии [7]. Одним из наиболее распространенных и прогностически неблагоприятных заболеваний является идиопатический фиброзирующий альвеолит. Идиопа-тический фиброзирующий альвеолит (ИФА) (синонимы: криптогенный фиброзирующий альвеолит, идиопатический фиброз легких, болезнь Хаммена-Рича и др.) представляет собой своеобразный патологический процесс в легких неясной природы, характеризующийся нарастающей дыхательной недостаточностью вследствие развития преимущественно в интерстициальной ткани легких небактериального воспаления, ведущего к прогрессирующему интерстициальному фиброзу [3].
ИФА - заболевание, в развитии которого определенную роль играют иммунные механизмы, о чем свидетельствует присутствие активированных лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов и эозинофилов в легких.
Существенные отклонения от нормы определяются и в системе Т-клеточного иммунитета.
В связи с тем, что степень отклонения иммунологических показателей от нормы зависит от особенностей течения болезни, в литературе описаны существенные различия в оценке иммунологической реактивности больных ИФА. Исследования, проведенные Т. П. Сесь и соавт. (2000), свидетельствуют о том, что при ИФА наиболее информативными являются изменения следующих показателей: повышение общего числа эффекторных клеток в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) - альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов, увеличение числа Т-лимфоцитов (Т-хелперов), повышение активности интер-лейкинов (ИЛ-1Р, ИЛ-2), пролиферативной активности Т-лимфоцитов, активности протеолитических ферментов -эластазы и коллагеназы. Отклонение показателей гуморального иммунитета - иммуноглобулины трех основных классов (А, G и М) и циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - служит критерием интенсивности аутоиммунных процессов в организме [3]. Поэтому оценка иммунологического статуса при ИФА имеет важное значение в решении вопросов лечебной тактики.
Для лечения больных ИФА используются кортикосте-роиды, иногда в сочетании с иммунносупрессантами и антифибротическими препаратами ф-пеницилламин и др.). Наряду с медикаментами, применяются и эфферентные методы лечения, главным образом плазмаферез (ПФ). Положительный эффект ПФ заключается в элиминации аутоантител и циркулирующих в крови иммунных комплексов, которые играют важную роль в развитии ИФА. ПФ повышает чувствительность к кортикостерои-дам [4], удаляя аутоантитела и ЦИК, улучшает микроциркуляцию, способствует нормализации основных метаболических процессов [1].
Однако до настоящего времени эффективность эфферентных методов при ИФА вызывает сомнения, не дока-
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XV • №4 • 2008
заны патогенетические механизмы действия ПФ при данном заболевании.
Целью настоящего исследования было оценить эффективность ПФ у больных ИФА.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На базе НИИ пульмонологии обследованы 77 больных ИФА (из них 70 % женщин и 30 % мужчин). Средний возраст обследованных больных составил 55,0±2,0 года, длительность заболевания - 5,0±1 года, продолжительность лечения - 4,4±1,8 года. В качестве маркеров активности воспаления использовались следующие показатели: ЦИК, иммуноглобулины А, G, М, Е, провоспалительные (]Ь-1р, Ш-2, №N7) и противовоспалительные (Ш-га, ^-10) цито-кины в периферической крови больных ИФА до и после каждого курса ПФ и через 6 месяцев после него. Кроме того, исследовались показатели функции внешнего дыхания, в частности, жизненной емкости легких (ЖЕЛ).
Обследуемые больные ИФА были разделены на 2 группы: основная и сравнительная. В основную группу вошли 52 больных, а сравнительную группу составляли 25 пациентов. У больных основой группы лечение проводилось базисными препаратами (кортикостероиды) и ПФ. Пациенты сравнительной группы получали лишь КС-терапию. Эффективность проводимой терапии в обе-
Таблица 1
Уровни иммуноглобулинов и ЦИK в периферической крови больных ИФА до и после проведения ПФ
Группа Подгруппа Исследование ^ А (мкг/мл) ^ М (мкг/мг) ^ О (мкг/мг) Ig Е (мкг/мл) ЦИ (мкг/мл)
Основная, п=52 I, п=16 До ПФ 4,3±1,2 1,7±0,6 12,7±1,3 215,2±2,5 110,3±1,8
Во время 1,7±0,9 1,6±0,4 10,4±1,8 134,3±3,7 98,5±2,4
После ПФ 3,9±1,4 1,4±0,7 13,2±1,2 186,5±4,1 117,6±1,7
II, п=36 До ПФ 3,7±1,1 1,6±0,2 10,7±1,6 176,1±3,2 116,9±2,1
Во время 1,5±0,4 1,1±0,4 9,6±1,8 110,9±2,7 91,3±1,9
После ПФ 3,6±1,3 1,4±0,7 11,3±1,5 158,5±2,4 122,4±1,6
Сравнения, п=25 Исходные данные 3,4±1,3 1,3±0,9 12,1±1,9 167,3±1,8 110,3±1,8
Через 6 месяцев 3,7±1,6 1,5±0,4 14,1±1,6 164,1±2,4 116,7±1,2
Доноры 0,8-2,8 0,5-1,9 5,4-16,1 30-140 50-140
Таблица 2
Уровни цитокинов в периферической крови больных ИФА до и после проведения ПФ
Группа Подгруппа Исследование ИЛ - 1р (нг/мл) ИЛ - 2 (МЕ/мл) ИЛ-га (нг/мл) ИЛ - 10 (нг/мл)
Основная, п=52 I, п= 16 До ПФ 30,1±1,4 3,8±0,7 230,1±12,6 8,01
Во время 24,4±1,7 2,7±1,1 197,5±11,9
После ПФ 28,7±1,6 5,9±0,6 427,3±17,4
II, п=36 До ПФ 39,1±1,1 3,5±0,4 260,2±10,3 6,1
Во время 29,7±1,8 2,4±0,8 212,4±12,5
После ПФ 32,3±1,7 4,8±0,3 536,1±9,6
Сравнения, п=25 Исходные данные 38,6±1,3 2,9±0,5 275,3±11,8
Через 6 месяцев 41,2±1,5 2,7±0,2 245,7±9,7
Доноры 19,4±2,8 0,5-2,5 312,4±27,8
их группах оценивали на основании динамики клинических и иммунологических показателей.
Больным основной группы проводились курсы ПФ (4 сеанса с интервалами 2 дня с удалением 700-900 мл плазмы и общим удалением ее до 1-1,5 объема циркулирующей плазмы). Повторные курсы ПФ проводились через 6-12 месяцев.
Основная группа больных (52 пациента) была разделена на 2 подгруппы в зависимости от степени снижения показателей ЖЕЛ.
В I подгруппу вошли 16 пациентов (30,7 %), у которых показатели ЖЕЛ были <50 % от должных величин (<50 % Д) и на момент начала обследования средние показатели ЖЕЛ составили 49,4 % Д.
II подгруппа - 36 пациентов (69,3 % Д), у которых исходные показатели ЖЕЛ были >50 % от должной величины, а средние показатели ЖЕЛ составили 67,7 % Д.
В сравнительной группе (25 больных) исходный средний показатель ЖЕЛ составил 55,2 % от должной величины.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследования параметров гуморального иммунитета - уровней иммуноглобулинов А, G, М и содержание ЦИК в периферической крови у больных ИФА (до и после курса ПФ и через 6 месяцев после него) - приведены в табл. 1.
Как видно из данных табл. 1, для больных ИФА характерно повышенное содержание в крови иммуноглобулинов и ЦИК. За время проведения ПФ наблюдалось постепенное снижение содержания этих показателей в периферической крови. Через 6 месяцев они вновь возрастали, однако не достигали исходного уровня, в то время как в группе контроля все эти показатели имели тенденцию к нарастанию.
Активность клеточного иммунитета реализуется через цитокины, выделяемые лимфоцитами и определяющими интенсивность местного иммунного воспаления в тканях органов-мишеней (в данном случае - легких). Результаты этих исследований приведены в табл. 2.
Как видно из данных табл. 2, при анализе содержания про- и противовоспалительных цитокинов на фоне проведения ПФ наблюдалась аналогичная закономерность. До ПФ уровни про-воспалительных цитокинов (ГЬ-2, ГЬ-1р, ¡ЕЫ-у) были выше нормальных значений, содержание же противовоспалительных (ГЬ-га, ГЬ-10) цитокинов было в пределах или ниже нормы. За время проведения ПФ содержание провоспа-лительных цитокинов снижалось, но
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
РАБОТЫ
и через 6 месяцев еще не достигало исходного уровня. Однако содержание провоспалительных цитокинов, главным образом Ш-га, напротив, возрастало, оставаясь выше исходного уровня и через 6 месяцев после лечения. С другой стороны, в группе контроля наблюдалась обратная картина - уровень возрастал, а Ш-га продолжал снижаться.
Все это нашло отражение и в динамике основных клинических показателей тяжести ИФА. В частности, анализ результатов исследования такого ключевого показателя функции внешнего дыхания, как жизненная емкость легких, представлен в табл. 3.
Как видно из данных табл. 3, в I подгруппе непосредственно после курса ПФ и при контрольном обследовании через 6 месяцев показатели ЖЕЛ существенно не изменялись, но тем не менее отмечалась тенденция к увеличению.
В II подгруппе уже сразу после выполнения ПФ наблюдалась тенденция к возрастанию ЖЕЛ, продолжавшаяся и в течение последующего периода и составившая через 6 месяцев 78,5 % Д (р<0,05).
В сравнительной группе при контрольном обследовании через 6 месяцев средний показатель ЖЕЛ составил всего лишь 59,65 % Д.
Анализ газового состава крови показал тенденцию к нарастанию РаО2 через 6 месяцев после ПФ (с 69,8±7,3 до 73,3±6,9 мм рт. ст.), в то время как в группе контроля чаще всего наблюдалась обратная картина. При этом в случаях регулярного повторения курсов ПФ через такие интервалы наблюдалось еще большее возрастание РаО2 до 75,6±7,1 мм рт. ст. через год от начало лечения.
Стабилизация состояния позволяла больным, которым проводился курс ПФ, снизить дозы медикаментозной поддержки. Средняя доза КС в основной группе до ПФ составляла в среднем 20 мг в сутки в расчете на преднизо-лон, а через 6 месяцев потребность в нем снизилась до 15 мг в сутки (рисунок). Пациенты сравнительной группы изначально получали кортикостероиды в такой же суточной дозе - 20 мг, однако через 6 месяцев эту дозу пришлось увеличить до 25 мг в сутки в связи с появлением признаков прогрессирования болезни. Следовательно, поддержание стабильного состояния у больных ИФА на фоне ПФ требует меньших доз базисных препаратов, чем у больных без проведения ПФ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что с помощью эфферентной терапии удается подавлять аутоиммунные процессы и удерживать состояние более устойчивой ремиссии при значительно меньшем уровне КС-терапии. Возможно, это связано со снижением активности как клеточного, так и гуморального иммунитета при проведении ПФ и стимуляцией противовоспалительных механизмов.
Результаты работы убедительно показывают значительно лучшие результаты лечения ИФА на начальных этапах заболевания. И действительно, трудно ожидать существенного обратного развития уже наступивших необратимых
Таблица 3
Показатели ЖЕЛ у больных ИФА до и после проведения ПА (%)
Группа Подгруппа ЖЕЛ до ПА ЖЕЛ непосредственно после ПА ЖЕЛ через 6 месяцев после ПА
Основная, п=52 I, п=16 49,44±1,2 49,48±0,9 52,67±1,1
II, п=36 67,72±1,4 71,05±1,6 78,5±1,3
Сравнительная, п=25 55,27±2,1 - 59,65±1,2
Доза кортикостероидов до и после плазмафереза
поражений легких, в частности, фиброза, однако вполне возможно воздействие на начальные стадии заболевания -альвеолит и интерстициальный отек. При выведении из организма как первичных, так и, очевидно, вторичных продуктов иммунного ответа можно рассчитывать на улучшение или стабилизацию патологических процессов в паренхиме легких.
Опыт последних лет показывает, что при длительных (более 1 года) интервалах между курсами ПФ заболевание прогрессирует, возникает необходимость увеличения дозы кортикостероидов. Учитывая сохранение положительных результатов лечения в течение 6 месяцев, следует рекомендовать проводить курсы ПФ через 6-12 месяцев по показаниям.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воинов, В. А. Фиброзирующие альвеолиты / В. А. Воинов // Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. - СПб. : Эскулап, 2002. - С. 65-69.
2. Воинов, В. А. Плазмаферез в комплексной терапии больных фиброзирующими альвеолитами / В. А. Воинов [и др.] // Эфферентная терапия. - 1995. - Т. 1. - № 4. - С. 44-47.
3. Илькович, М. М. Идиопатический фиброзирующий альвео-лит / М. М. Илькович, Л. Н. Новикова // Интерстициальные заболевания легких. - СПб. : Нордмедиздат, 2005. - С. 127-183.
4. Романов, В. В. Плазмаферез в комплексной терапии больных альвеолитами / В. В. Романов, Л. В. Озерова, И. Э. Степанян // Проблемы туберкулеза. - 1998. - № 3. - С. 55-57.
5. Сесь, Т. П. Характеристика аутоиммунного компонента хронического воспалительного процесса при идиопатическом фиб-розирующем альвеолите / Т. П. Сесь [и др.]// Мед. иммунол. -2000. - С. 291-298.
6. Шмелев, Е. И. Эктракорпоральные методы лечения в пульмонологии / Е. И. Шмелев // Пульмонология. - 1991. - № 2. - С. 34-38.
7. Шмелев, Е. И. Идиопатический фиброзирующий альвеолит /
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XV • N04 • 2008
Е. И. Шмелев // Атмосфера : Пульмонол. и аллергол. - 2004. -№ 12. - С. 4-8.
РЕЗЮМЕ
Д. В. Дзадзуа, А. С. Захарова, Л. Н. Новикова,
В. А. Воинов, К. С. Карчевский, Р. В. Чеминава,
О. Э. Бакланова
Оценка эффективности плазмафереза у больных идиопа-тическим фиброзирующим альвеолитом
Освещена проблема применения плазмафереза в комплексном лечении больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, который является наименее изученной нозологической формой. Выявлено, что с помощью эфферентной терапии удается подавлять аутоиммунные процессы и удерживать состояние более устойчивой ремиссии при значительно меньшем уровне КС-терапии. Возможно, это связано со снижением активности как клеточного, так и гуморального иммунитета при проведении ПФ и стимуляцией противовоспалительных механизмов.
Ключевые слова: идиопатический фиброзирующий альвео-лит, плазмаферез, иммуноглобулины, цитокины.
S UMMARY
D. V. Dzadzua, A. S. Zakharova, L. N. Novikova, V. A. Voinov, K. S. Karchevski, R. V. Cheminava, O. E. Baklanova
Estimation of plasmapheresis efficiency in patients with idiopathic alveolar fibrosis
The paper deals with the role of plasmapheresis in complex management of patients with idiopathic alveolar fibrosis - one of the least investigated nosologic forms. Apherent therapy has been found to suppress autoimmune processes and to maintain stable remission with low-dose corticosteroid therapy. The effect may be attributed to some decrease both in cellular and humoral immunity during plasmapheresis and to stimulation of anti-inflammatory mechanisms.
Key words: idiopathic alveolar fibrosis, plasmapheresis, immunoglobulins, cytokines.
© Коллектив авторов, 2008 г. УДК 616.14-007.64-089
Д. Ю. Семенов, М. Ш. Вахитов, З. М. Улимбашева, О. В. Ковалева
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ МАЛО-ИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ
Кафедра общей хирургии, кафедра рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
Анализ отечественной и зарубежной литературы последних лет по проблеме венозной недостаточности нижних конечностей свидетельствует о существенном изменении тактики лечения указанного заболевания, что связано с получением новых научных данных патогенеза заболевания, внедрением новых методов диагностики, использованием современных технологий и технических средств.
Тем не менее, несмотря на значительные успехи в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК), вопрос выбора оптимального метода хирургического лечения заболевания с учетом современных тенденций минимизации вмешательства нередко остается сложным.
Используемые до последнего времени радикальные хирургические методы лечения, как известно, приводят к образованию многочисленных рубцов, повреждению лимфатических коллекторов и подкожных нервов и, нередко, к развитию гнойных осложнений [3, 5, 13]. Недо-
статками этих методов лечения являются также выраженный болевой синдром, образование гематом, что увеличивает длительность пребывания больного в стационаре и послеоперационную реабилитацию.
Основу современного лечения ВБВНК составляет использование малоинвазивных методов с сохранением неизмененных сегментов поверхностного венозного русла, чему способствует широкое внедрение ультразвуковой диагностики [2]. В связи с этим на смену радикальной флебэктомии пришли малоинвазивные методы, характеризующиеся малой травматичностью оперативного вмешательства, уменьшением количества послеоперационных осложнений и обеспечивающие косметический эффект.
Наиболее часто используемыми современными методами лечения ВБВНК являются эндовенозные методы коагуляции подкожных и перфорантных вен, к которым относятся радиочастотная коагуляция и лазерная облитерация, склерооблитерация стволов и притоков подкожных вен [6, 8, 9]. Несмотря на широкое распространение методики лазерной коагуляции [1, 10-12], механизм воздействия лазерной энергии трактуется неоднозначно. В результате многочисленных исследований установлено, что в основе лазерной термокоагуляции лежит интенсивное поглощение гемоглобином эритроцитов лазерных волн, приводящее к их мгновенному разогреву и разрыву оболочки эритроцита с образованием микропузырьков пара, которые воздействуют на эндотелий, вызывая их термокоагуляцию [11]. При морфологическом исследовании стенки вены после лазерной коагуляции в этом случае обнаруживается локальный коагуляционный некроз эндотелия, являющийся основой формирования тромбоза коагулированной вены [7]. В связи с этим при выполнении указанной методики освобождение вены от крови нецелесообразно. По мнению других авторов [4], прямое воздействие на стенку вены энергии лазерного излучения обеспечивает более эффективное ее разруше-
