CC BY
52
11. Williams B. et al. The prospective, randomised investigation of the safety and efficacy of telmisartan versus ramipril using ambulatory blood pressure monitoring (PRISMA I) // Journal of Hypertension. - 2006. - No. 24. - Р. 193-200.
12. Volpe M., Ruilope L.M., McInnes G.T. et al. Angiotensin II receptor blockers: benefits beyond blood pressure reduction? // Journal of Human Hypertension. - 2005. - No. 19. - P. 331-339.
13. The TRANSCEND investigators. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial // Lancet. - 2008. -Vol. 372. - P. 1174-1183.
14. Kintscher U. ONTARGET, TRANSCEND and PRoFESS: new-onset diabetes, atrial fibrillation, and left ventricular hypertrophy // Journal of Hypertension. - 2009. - No. 27 (Suppl. 2). - P. 3639.
15. ONTARGET Investigators. Yusuf S., Teo K., Pogue J. et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events // New Eng. J. Med. - 2008. - Vol. 358. - P. 1547-1559.
16. Baguet J.-P., Ormezzano O., Barone-Rochette G. Impact of telmisartan in modifying vascular risk // Integrated Blood Pressure Control. - 2010. - Vol. 3. - P. 81-89.
17. Багмет А.Д. Ремоделирование сердца и апоптоз в норме и при патологии // Кардиология. - М., 2002. - Т. 42, № 3. -С. 83-86.
18. Hamet P. Proliferation and apoptosis in hypertension // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. - 1995. - Vol. 4. - P. 1-7.
19. Schmieder R., Delles C., Mimran A. et al. Impact of telmisartan versus ramipril on renal endothelial function in patients with hypertension and type 2 diabetes // Diabetes Care. - 2007. -No. 30. - P. 1351-1356.
20. Makino H., Haneda M., Babazono T. et al. The telmisartan renoprotective study from incipient nephropathy to overt nephropathy - rationale, study design, treatment plan and
baseline characteristics of the incipient to overt: angiotensin ii receptor blocker, telmisartan, investigation on type 2 diabetic nephropathy (INNOVATION) Study // Journal of Internal Medicine Response. - 2005. - No. 33. - P. 677-686.
Поступила 28.01.2012
Сведения об авторах
Хамидуллаева Гульноз Абдусаттаровна, докт. мед. наук, заведующая лабораторией артериальной гипер-тензии и молекулярно-генетических исследований (АГ и МГИ) Республиканского специализированного центра кардиологии (РСЦК) МЗ Республики Узбекистан.
Адрес: 100052, г. Ташкент, ул. Осиё, 4. E-mail: [email protected]. ХафизоваЛола Шухратовна, канд. мед. наук, младший научный сотрудник лаборатории АГ и МГИ РСЦК. Адрес: 100052, г. Ташкент, ул. Осиё, 4. Кеворков Амаяк Георгиевич, канд. мед. наук, младший научный сотрудник лаборатории АГ и МГИ РСЦК. Адрес: 100052, г. Ташкент, ул. Осиё, 4. Шакирова Нодирахон Шухратовна, канд. мед. наук, младший научный сотрудник лаборатории АГ и МГИ РСЦК.
Адрес: 100052, г. Ташкент, ул. Осиё, 4. Турсунова Нигора Батыровна, канд. мед. наук, младший научный сотрудник лаборатории АГ и мГи РСЦК. Адрес: 100052, г. Ташкент, ул. Осиё, 4.
УДК 616.126.3-089.819.843: 634.444
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБУЧАЮЩЕЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ПРОТЕЗИРОВАННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА
Е.В. Горбунова, Т.В. Горшкова, Н.Г. Кудрявцева, С.А. Максимов, И.Н. Сизова, И.Н. Мамчур, Т.Ю. Сергеева,
Е.А. Жучкова, О.Л. Барбараш
ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН, Кемерово
E-mail: [email protected]
ASSESSMENT OF EDUCATIONAL PROGRAM EFFICACY IN PATIENTS WITH PROSTHETIC HEART VALVES
E.V. Gorbunova, T.V. Gorshkova, N.G. Kudryavtseva, S.A. Maksimov, I.N. Sizova, I.N. Mamchur, T.Yu. Sergeeva,
E.A. Zhuchkova, O.L. Barbarash
Federal State Budgetary Institution "Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases" of Siberian Branch under the Russian
Academy of Medical Sciences, Kemerovo
Цель исследования: оценить эффективность обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца. В исследование приняли участие две группы пациентов с протезированными клапанами сердца, участвующие в обучающей программе и не участвующие в обучении. Оценивались клинико-гемодинамические показатели с помощью 6-минутного теста ходьбы и эхокардиографического исследования, качество жизни (оп-
росник SF-36) и приверженность к лечению (опросник С.В. Давыдова). На фоне обучающей программы статистически значимо увеличилась толерантность к физической нагрузке, регистрировалось уменьшение размера и объема левого предсердия, систолического и среднего давления в легочной артерии, улучшение качества жизни преимущественно за счет повышения психологического компонента здоровья и приверженности к лечению. Обучающая программа для пациентов с протезированными клапанами сердца, повышая приверженность к лечению и качество жизни, способствует улучшению не только клинических, но и гемодинамических показателей. Ключевые слова: протезированные клапаны сердца, обучающая программа, приверженность к лечению, качество жизни.
The aim of the study was to assess the efficacy of the educational program for patients with prosthetic heart valves. Two groups of patients with prosthetic heart valves were examined: patients enrolled in the educational program and those not enrolled in it. Six minute walking test, echocardiography, quality of life (SF-36 questionnaire), and adherence to treatment (according to S. V. Davydov's questionnaire) were evaluated. Participation in the educational program was associated with significant increase in the exercise tolerance and decreases in left atrial (LA) size, LA volume, systolic pulmonary arterial pressure (PAP), and mean PAP mostly due to an improvement in psychological aspects of health and adherence to treatment. The educational program for patients with prosthetic heart valves contributed to improvement of both clinical and hemodynamic indicators by enhancing adherence to treatment and quality of life. Key words: prosthetic heart valve, educational program, adherence to treatment, quality of life.
Введение
Для повышения качества медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями разработаны и внедрены Школы здоровья. Известны обучающие программы для пациентов с артериальной гипертонией, ишеми-ческой болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий [1-3]. Есть данные по созданию Школы для пациентов, перенесших прямую реваскуляризацию миокарда [4]. Внедряются в практику обучающие программы по антикоагулянтной терапии [5, 6].
Несмотря на значительное число публикаций, посвященных повышению приверженности к лечению и улучшению качества жизни на фоне обучения в Школах здоровья, в литературе существуют лишь единичные данные о динамике клинико-гемодинамических показателей в результате проведения образовательных программ [7].
В ФГБУ "НИИ КПССЗ" СО РАМН с апреля 2010 г. разработана и внедрена обучающая программа "Школа для больных с протезированными клапанами сердца". Данная категория больных заслуживает особого внимания, т.к. нуждается в длительной или пожизненной антикоа-гулянтной терапии, имеет высокий риск развития тром-ботических и геморрагических осложнений [8, 9]. Создание обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца на настоящий момент является актуальным, т.к. отсутствуют национальные рекомендации по ведению больных с искусственными клапанами сердца, поэтому врачи российских кардиохирурги-ческих клиник вынуждены использовать зарубежные рекомендации.
Цель исследования: оценить эффективность обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 194 пациента с протезированными клапанами сердца, средний возраст составил 54,2±4,5 года. Основную группу составили 144 пациента - участника "Школы больных с протезированными клапанами", контрольную - 50 больных, не прошедших обучающую программу, поскольку им хирурги-
ческое лечение проводилось до внедрения таковой в нашем центре. Группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, уровню образования, основному заболеванию, ставшему причиной порока сердца. Пациенты имели одинаковые степень выраженности хронической сердечной недостаточности и частоту нарушений ритма, не различались по типу протезированных клапанов сердца. Проявления дисфункции искусственных клапанов отсутствовали на протяжении всего периода наблюдения. Пациентам назначалась стандартная медикаментозная терапия.
Технология "Школа для пациентов с протезированными клапанами сердца" основана на принципе единого замкнутого цикла обучения - преемственности стационарного и амбулаторного этапов ведения больных. Первые два занятия проводятся в отделениях кардиохирур-гической клиники: при подготовке к хирургическому лечению и после операции на сердце, следующие - на амбулаторном этапе через 3 и 6 мес. после выписки из стационара. На занятиях подробно рассматриваются вопросы профилактики тромботических и геморрагических осложнений, развития протезного эндокардита, проводится физическая и психологическая реабилитация.
При обследовании оценивались клинические данные, толерантность к физической нагрузке с помощью 6-минутного теста ходьбы [10]. Проводилось эхокардиогра-фическое (ЭхоКГ) исследование с оценкой показателей гемодинамики и функции протезов клапанов сердца до и после проведения обучения. Рассчитывали стандартные размеры и объемы камер сердца, оценивали функцию протезов клапанов сердца. Определяли среднее и систолическое давление в легочной артерии по максимальному градиенту регургитации на трикуспидальном клапане.
Пациентам проводилось анкетирование: в основной группе до проведения обучения и после окончания обучения, в контрольной - исходно и через 6 мес. от начала динамического наблюдения. Приверженность к лечению оценивалась по опроснику С.В. Давыдова [11], в котором по количеству баллов определялся интегральный показатель приверженности к лечению. Качество жизни (КЖ) оценивалось по опроснику SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey) [12, 13].
Анализ данных проводился при помощи пакета 8ТАТОТ1СА 6.0. При статистической обработке количественных показателей рассчитывались среднее значение и его стандартная ошибка. Внутригрупповые различия оценивались с помощью критерия Вилкоксона, межгрупповые различия - по критерию Манна-Уитни. При оценке различий качественных показателей использовался %2 Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости принималось р<0,05.
Результаты и обсуждение
Основными задачами обучающих программ при различных заболеваниях являются: повышение приверженности пациентов к выполнению врачебных назначений посредством повышения информированности о заболевании и ответственности пациента за своё здоровье, формирование рационального и активного отношения пациента к заболеванию, повышение знаний, умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья и формирование мотивации к оздоровлению поведенческих привычек [1]. Важнейшим критерием эффективности оказания медицинской помощи населению является КЖ пациента, которое включает физическое, психологическое, эмоциональное и социальное функционирование человека, основанное на его субъективном восприятии [14].
Таблица 1
Динамика клинических проявлений сердечной недостаточности
Группы сравнения Функциональный класс ХСН (ЫУНА)
Исходно 6 мес. после операции
Основная 3,36+0,5 2,07+0,6**
Контрольная 3,32+0,8 2,26+0,7*
Примечание: * - внутригрупповые различия (р<0,05), ** - внутригрупповые различия (р<0,01) в сравнении с исходными результатами.
Таблица 2
Динамика показателей центральной гемодинамики
Показатели Сроки исследования Группы сравнения р
Контрольная (п=50) Основная (п=144)
ПЗР ЛП, мм 1 51+4,8 52+5,6 0,30
2 48+6,3 45+6,5 * 0,05
Объем ЛП, мл 1 118+55 119+41 0,30
2 106+44 95+39* 0,03
ДЛАсист, мм. рт. ст. 1 35+5,1 35+4,9 0,40
2 32+3,5 24+2,2* 0,02
ДЛАсред, мм. рт. ст. 1 23+5,2 23+5,8 0,80
2 21+3,4 16+2,8* 0,03
Примечания: ПЗР ЛП - передне-задний размер левого предсердия; ЛП -левое предсердие; ДЛАсист - систолическое давление в легочной артерии; ДЛАсред - среднее давление в легочной артерии. Сроки исследования: 1 - исходно; 2 - через 6 мес. после операции; * - статистический уровень внутригрупповых различий (р<0,05) в сравнении с исходными результатами; р - статистический уровень межгрупповых различий.
Проведение обучающих программ направлено на улучшение качества и прогноза жизни. Оценка эффективности обучения в Школах для пациентов является важным аспектом профилактической медицины [1].
В нашем исследовании в качестве критерия эффективности обучающей программы проведен анализ кли-нико-гемодинамических показателей, качества жизни и приверженности пациентов к лечению.
В группах сравнения выявлено уменьшение клинических проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН) после кардиохирургического лечения, при этом более значимые положительные результаты достигнуты на фоне обучающей программы, способствующей повышению приверженности к лечению (табл. 1).
На фоне обучающей программы регистрировалось статистически значимое увеличение толерантности к физической нагрузке: дистанция шестиминутного теста ходьбы увеличилась с 198, 0±32,8 до 378,5±15,6 м (р=0,001).
Известно, что после успешно выполненного протезирования клапанов сердца у пациентов в послеоперационном периоде сохраняются структурные изменения миокарда [15], и только адекватная медикаментозная терапия способствует обратному ремоделированию миокарда [10]. Соответственно пациенты с протезированными клапанами сердца, регулярно принимающие медикаментозную терапию, имели лучшие клинические результаты. Однако по данным литературы [7], в качестве критерия оценки эффективности обучающей программы могут быть использованы не только клинические, но и эхокардиографические характеристики. Результаты проведенного анализа показателей центральной гемодинамики с помощью ЭхоКГ подтвердили положительные эффекты обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца.
В таблице 2 представлены показатели, имеющие достоверность различий в тех или иных контрольных точ-
Таблица 3
Динамика показателей шкал опросника качества жизни SF-36
Шкалы Контрольная Основная
опросника группа (п=50) группа (п=144) р
(1) (2) (3) (4)
PF 46,2+2,8 58,6+3,9 45,8+3,3 62,5+3,2 0,51
RP 35,4+5,3 59,8+7,8 34,9+2,2 60,8+3,5 0,89
ВР 39,3+4,1 52,3+3,1 38,5+3,1 54,8+2,9 0,63
GH 43,5+2,9 58,3+2,9 42,2+4,5 62,6+3,2 0,45
VT 44,2+2,4 58,9+2,3 44,7+2,9 73,2+4,1 0,01
SF 53,6+2,5 61,3+2,9 54,1+3,2 75,4+2,6 0,01
RE 42,8+2,0 59,5+2,6 43,2+2,4 72,3+3,6 0,04
МН 39,3+3,2 58,6+3,6 38,8+2,7 73,8+1,8 0,01
Примечание: PF - физическое функционирование; RP - ролевое функционирование; ВР - интенсивность боли; GH - общее состояние здоровья; VT -жизненная активность; SF - социальное функционирование; RE - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; МН - психическое здоровье; 1, 3 - показатели в группах сравнения исходно; 2, 4 -показатели через 6 мес.; р - уровень значимости различий показателей между группами сравнения через 6 мес.
ках за период наблюдения.
На фоне обучения регистрировалось статистически значимое уменьшение ПЗР ЛП и объема ЛП, ДЛАсист. и ДЛАсред. Анализ полученных данных свидетельствует, что в группе пациентов, участвовавших в обучающей программе, способствующей повышению приверженности к лечению, выявлено статистически значимое улучшение показателей центральной гемодинамики. Регулярный и правильный прием лекарственных препаратов приводит к обратному ремоделированию миокарда после кардио-хирургического вмешательства [1].
Следует отметить, что в обеих группах не выявлено ухудшения гемодинамических показателей, характеризующих функцию искусственных клапанов сердца. У всех больных отсутствовали тромбозы клапанов. Однако у пациентов без обучения статистически значимо (р=0,03) чаще, чем в основной группе встречался феномен спонтанного эхоконтрастирования: у 11 (15%) и 2 (3%) пациентов соответственно. Протезный инфекционный эндокардит отсутствовал в основной группе и регистрировался у 3 (4%) пациентов в контрольной (р=0,04). Выполнение рекомендаций по приему варфарина и профилактике протезного инфекционного эндокардита на фоне обучения предупреждает развитие неблагоприятных исходов.
При анализе качества жизни по опроснику SF-36 пациенты с протезированными клапанами сердца исходно до кардиохирургического лечения характеризовались низкими показателями физического здоровья как в контрольной группе, где не проводилось обучение, так и основной группе в начале обучения: 40,5±3,5 и 38,9±4,6 баллов, соответственно. Через 6 мес. динамического наблюдения физический компонент здоровья увеличился на 24% в контрольной группе и на 27% в основной (р=0,05). Следует отметить, что через 6 мес. от начала наблюдения регистрировалось увеличение психологического компонента здоровья: на 18% в контрольной (р=0,04) и на 43% в основной (р=0,001) группах. Таким образом, через 6 мес. показатель психологического компонента здоровья у пациентов, посещавших занятия, оказался на 20,5% выше, чем у пациентов контрольной группы.
При анализе значений каждой шкалы опросника получены достоверные результаты в обследуемых группах через 6 мес. наблюдения, свидетельствующие об улучшении качества жизни (табл. 3).
Обучение способствовало улучшению качества жизни пациентов с протезированными клапанами сердца преимущественно за счет повышения психологического компонента здоровья.
При оценке приверженности к лечению по методике С.В. Давыдова ведущими причинами снижения приверженности к лечению у пациентов с протезированными клапанами сердца являются недостаточный уровень медико-социальной информированности и неудовлетворенность режимом назначенной терапии. На фоне обучения в 3 раза уменьшилась встречаемость негативных факторов формирования приверженности, в 1,5 раза увеличилась распространенность позитивных факторов. Статистически значимо увеличилась на 37% удовлетво-
ренность результатами проводимой терапии (p=0,03), на 45,8% - медико-социальная информированность (p=0,04) и удовлетворенность режимом назначенной терапии (p=0,01). Интегральный показатель приверженности к лечению пациентов с протезированными клапанами сердца до проведения обучения составил +4,35±0,05 балла, по завершению обучения статистически значимо увеличилась приверженность к лечению, ее интегральный показатель составил +8,15±1,15 балла (p=0,01).
Отличительной особенностью разработанной нами обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца является преемственность стационарного и амбулаторного этапов обучения больных. Следует отметить, что пациенты с протезированными клапанами сердца требуют длительной или пожизненной антикоагулянтной терапии, имеют высокий риск развития тромботических и геморрагических осложнений при нарушении приема варфарина. Развитие не менее грозного осложнения - протезного эндокардита требует повторной операции на сердца. Поэтому данная категория больных требует особого внимания со стороны медицинского персонала. Но только взаимовыгодный союз врача и пациента может достигнуть положительных результатов.
Выводы. Таким образом, разработка и внедрение обучающей программы, направленной на повышение информированности пациентов, их приверженности к лечению и выполнению врачебных результатов, способствует улучшению клинических, гемодинамических показателей и качества жизни.
Литература
1. Оганов Р.Г., Калинина A.M., Поздняков Ю.М. Организация школ здоровья в первичном звене здравоохранения. Организационно-методическое письмо Минздрава РФ. - М., 2002. - 98 с.
2. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Погосова Г.В. и др. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца на диспансерно-поликлиническом этапе // Кардиология. - 2006. - № 2. -С. 86-99.
3. Калягин А.Н. Организация нозологических школ для больных хронической сердечной недостаточностью // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2009. - № 1. -С. 56-59.
4. Кустова С.П. Первый опыт работы школы больных ишеми-ческой болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование, на раннем этапе медицинской реабилитации // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. -№ 4. - С. 5-7.
5. Воробьева Н.А., Рогозина А.С., Лепехина Ю.А. и др. Опыт работы первой школы антикоагулянтной терапии для пациентов // Главная медицинская сестра. - 2011. - № 12. -С. 25-32.
6. Campbell P., Roberts G., Eaton V. et al. Managing warfarin therapy in the community // Aust. Prescr. - 2001. - Vol. 24. - P. 86-89.
7. Потапов А.П., Криночкин Д.В., Зольникова Н.Е. и др. Оценка эффективности школ здоровья для пациентов с ХСН: возможность использования методов функциональной диагностики // Сердечная недостаточность. - 2011. - Vol. 12, No. 2. - P. 91-96.
8. Шихвердиев Н.Н., Хубулава Г.Г., Марченко С.П. Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными кла-
панами сердца. - СПб. : Фолиант, 2006. - 232 с.
9. Sun J., Davidson M., Lamy A. et al. Antithrombotic management of patients with prosthetic heart valves: current evidence and future trends. // Lancet. - 2009. - Vol. 374. - P. 565-576.
10. Национальные клинические рекомендации : сборник / под ред. Р.Г. Оганова. - М. : Силицея-Полиграф, 2010. - 592 с.
11. Давыдов С.В. Артериальная гипертония: медико-демографическая ситуация, приверженность к лечению, качество жизни : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Казань, 2004. - 39 с.
12. Mihaila V., Enacescu D., Devila C. General populations norms for Romania using the Short Form 36 Health Survey (SF-36) // Newsletter. - 2001. - Vol. 26. - P. 17-18.
13. Nishi K., Tishi K., Shibata Y. et al. Influence of prosthetic heart valve sound on a patient's quality of life // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2010. - Vol. 16. - P. 410-416.
14. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. - М. : Гэотар-мед, 2004. - 304 с.
15. Boucher C.A., Bingham J.B., Osbakken M.D. et al. Early changes in left ventricular size and function after correction of left ventricular volume overload // Am. J. Cardiol. - 1981. - Vol. 47. - P. 991-1004.
Поступила 04.04.2013
Сведения об авторах
Горбунова Елена Владимировна, к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории нарушений ритма и электрокардиостимуляции ФГБУ "НИИ КПССЗ" СО РАМН. Адрес: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6. E-mail: [email protected].
Горшкова Татьяна Владимировна, н.с. лаборатории нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ФГБУ "НИИ КПССЗ" СО РАМН. Адрес: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6. E-mail: [email protected].
Кудрявцева Наталья Георгиевна, врач кардиолог ФГБУ "НИИ КПССЗ" СО РАМН. Адрес: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6. E-mail: [email protected]. Максимов Сергей Анатольевич, к.м.н., доцент, с.н.с. лаборатории эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний ФГБУ "НИИ КПССЗ" СО РАМН. Адрес: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6. E-mail: [email protected]. Сизова Ирина Николаевна, к.м.н., с.н.с. лаборатории ультразвуковых и электрофизиологических методов исследования ФГБУ "НИИ КПССЗ" СО РАМН. Адрес: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6. E-mail: [email protected]. Мамчур Ирина Николаевна, н.с. лаборатории ультразвуковых и электрофизиологических методов исследования ФГБУ "НИИ КПССЗ" СО РАМН. Адрес: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6. E-mail: [email protected]. Сергеева Татьяна Юрьевна, н.с. лаборатории ультразвуковых и электрофизиологических методов исследования ФГБУ "НИИ КПССЗ" СО РАМН. Адрес: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6. E-mail: [email protected]. Жучкова Елена Александровна, м.н.с. лаборатории ультразвуковых и электрофизиологических методов исследования ФГБУ "НИИ КПССЗ" СО РАМН. Адрес: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6. E-mail: [email protected]. Барбараш Ольга Леонидовна, д.м.н., профессор, директор ФГБУ "НИИ КПССЗ" СО РАМН. Адрес: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6. E-mail: о[email protected].
