CC BY
83
номодулина с соединениями фитина приводит к повышению антиоксидантной активности как одного из основных механизмов гепатопротекторного действия при тетрахлорметановой гепатотоксемии.
Видимо, выраженное антиоксидантное действие комбинации препаратов может быть обусловлено не только усилением активности ферментов каталазы и супероксиддисмутазы, но и свойством повышать детоксицирующую функцию печени, иммунную систему, оказывать антигипоксическое и антиоксидантное действие. Известно, что иммуномодулин стимулирует иммунную систему, повышает активность ферментов монооксигеназной системы печени и регенеративный потенциал гепатоцитов [1], тогда как, фитин устраняет гипоксию и стимулирует детоксицирующую функцию печени [6], а аскорбиновая кислота и биометалл кобальт обладают антиоксидантным эффектом. Кроме этого,
ЛИТЕРАТУРА
1. Гариб Ф.Ю., ГарибВ.Ф. Иммуномодулин. - Ташкент: Мед. лит. им. Абу Али ибн Сино, 2000. - 240 с.
2. Гуревич В.С., Конторщикова К.Н., Шатилина Л.В. Сравнительный анализ двух методов определения активности супероксиддисмутазы // Лабор. дело. - 1990.
- № 4. - С.44-47.
3. Королюк М.А., Иванова Л.И., Майорова Н.Г., Токарев В.Е. Метод определения активности каталазы // Лабор. дело. - 1988. - № 1 - С.16-18.
4. Кричевская А.А., Лукаш А.Н., Кесельман Н.А. Изменение перекисного окисления и содержания фосфолипидов в мозге при гипероксии и защитное действие мочевины // Украинский биохим. журнал. - 1976.
- № 2. - С.190-194.
5. Левшин Б.И. К экспериментальной фармакотерапии токсического гепатита // Патол. физиология и экспериментальная терапия. - 1972. - № 2. - С.66-72.
6. Майборода А.А., Калягин А.Н., Зобнин Ю.В., Щербатых А.В. Современные подходы к подготовке оригинальной статьи в журнал медико-биологической направленности в свете концепции «доказательной медицины» // Сибирский медицинский журнал (Иркутск).
- 2008. - Т. 76. № 1. - С.5-8.
аскорбиновая кислота как донор электронов может отдавать электроны свободным радикалам и снижать их реактивность [9].
Полученные результаты при исследовании отдельных препаратов дают основание к рекомендации их клинического применения при токсических гепатитах. Вместе с этим показано, что комбинированное применение при токсическом гепатите иммуномодулина с фитином-С и фитата кобальтом приводит к синергизму антиоксидантного эффекта.
Таким образом, иммуномодулин, фитин-С, фита-та кобальт, также как и силибор, оказывают выраженное однонаправленное антиоксидантное действие. Применение иммуномодулина в комбинации с соединениями фитина приводит к потенцированию антиоксидантного действия и по данному показателю они превосходят применяемый гепатопротектор силибор.
7. Рaхмaтуллaeв Ф.Х., Хакимов З.З. Эффективность фитина в коррекции нарушений детоксицирующей функции печени крыс при синдроме длительного сдавливания в препубертатном периоде // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2001. - № 1. - С.71-73.
8. Cтpeлков Р.Б. Статистические таблицы для ускоренной количественной оценки фармакологического эффекта // Фармакология и токсикология. - 1986. - №
4. - С.100-104.
9. Токaeв Э.С., Блохина Н.П., Шкрасов Е.А. Биологически активные вещества, улучшающие функциональное состояние печени // Вопросы питания. -2007. - № 4. - С.4-8.
10. Шилина Н.К., Чepнaвuнa EB., Маслова Л.А. Количественное определение продуктов перекисно-го окисления липидов сыворотки крови практически здоровых лиц методом спектроскопии // Лабораторное дело. - 1978. - № 3. - С.140-142.
11. Шeпeлeв А.П., Корнжнко H.B., Шecmопaлов A.B, Антипов А.Ю. Роль процессов свободнорадикального окисления в патогенезе инфекционных болезней // Вопросы медицинской химии. - 2000. - № 2. - С.110-116.
12. tte world health report: 2004: changing history. -Geneva: World Health Organization, 2004. - 170 p.
Адрес для переписки: Республика Узбекистан, г.Ташкент, 100002, ул. Усманходжаева пр. К. Умарова .д. 16; Государственный центр экспертизы и стандартизации лекарственных средств МЗ РУз. Набиев Абдували Набиевич Тел.(998712) 49 47 93, 244 48 23, E-mail: [email protected], факс: (99871) 244 48 23.
Лаборатория Фармакологии и токсикологии, старший научный сотрудник, к.м.н. Набиев Абдували Набиевич, Ташкент, 100140, ул. Дж.Абидовой, 223.Ташкентский педиатрический институт, Fax.8 (371) 262 33 14. E-mail:tpmi@ uzsci.net; кафедра фармакологии, зав. - д.м.н., проф., Абдусаматов Абдулазиз Абдусаматовия, ассистент -
Мирзаахмедова Камола Тохировна.
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
© ТОЛКАЧЕВ К.С., ЩЕРБАТЫХ А.В. - 2009
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НОВОГО СПОСОБА ТЕРАПИИ HELICOBACTER PYLORI-АССОЦИИРОВАННОГО ГАСТРИТА КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА
К.С. Толкачёв1, А.В. Щербатых1 (1Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра факультетской хирургии, зав.-д.м.н., проф. А.В. Щербатых)
Резюме. На примере нового способа лечения представлены результаты терапии НР-ассоциированного ГКЖ. При использовании новой методики определена выраженная тенденция к значимой разнице в частоте колонизации НР бактериями СОКЖ, выраженному эффекту в купировании клинических и патоморфологических изменений СОКЖ, происходящих под влиянием НР инфекта, в отличие от показателей, полученных при проведении
стандартной эрадикационной терапии.
Ключевые слова: Helicobacter pylori (НР), гастрит культи желудка (ГКЖ), антихеликобактерная терапия (АХТ).
THE ESTIMATION OF EFFICIENCY OF THE NEW WAY OF THERAPY OF HELICOBACTER PYLORI-ASSOCIATED GASTRITIS OF GASTRIC STUMP
K.S. Tolkachyov1, A.V. Scherbatykh1 (1Irkutsk State Medical University)
Summary. On the example of the new way of the treatment the results of therapy of Helicobacter pylori-associated gastritis of gastric stump are considered. When use the new methods is determined expressed trend to more significant difference in frequency of the colonizations with Helicobacter pylori bacteria SOGCB, more expressing effect in reduction morphological of the change SOGCB, occurring under influence of Helicobacter pylori, unlike the indices, obtained when undertaking standard eradication therapy.
Key words: Helicobacter pylori, gastritis of gastric stump, eradication therapy.
Известно, что у подавляющего большинства больных после резекции желудка (РЖ), сравнительно быстро развивается ГКЖ. Главный принцип терапии ГКЖ, ассоциированного с НР, как и других хеликобактер-ассоциированных заболеваний, - принцип эрадикации [4]. Эрадикация подразумевает полное уничтожение бактерий НР в СОКЖ и способствует долгосрочной ремиссии ГКЖ. Безусловно, эрадикационная терапия у лиц с НР-позитивным статусом, перенесших РЖ с признаками атрофических и дисрегенераторных изменений СОКЖ, - это возможность предотвращения дальнейшего прогрессирования этих процессов [6]. Существует ряд рекомендаций, согласно которым АХТ должна быть эффективной, хорошо переноситься, схема лечения должна быть простой в использовании и экономически оправданной [5]. Согласно этим рекомендациям на Маастрихтском консенсусе-2,3 определены показания к эрадикационной терапии:
1.язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
2.хронический антральный гастрит;
3.МАШ-ома;
4.атрофический гастрит;
5.состояние после РЖ по поводу рака желудка;
б.эрадикация НР показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка;
7.эрадикация НР может быть проведена по желанию больного и при отсутствии клиники заболевания;
8.атрофический гастрит. Эрадикация НР инфекта останавливает распространение атрофического гастрита и может приводить к регрессии атрофии, но эффект в отношении кишечной метаплазии не установлен.
Вместе с тем, в данных рекомендациях нет указаний на проведение НР эрадикации у больных, имеющих НР-позитивный ГКЖ. В соответствии с этим, становится актуальной идентификация больных, перенёсших РЖ, и тех, кто нуждается в динамическом наблюдении с целью раннего выявления этих изменений в СОКЖ, с последующей адекватной АХТ.
Материалы и методы
На базе хирургического отделения клиник ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития РФ обследованы 79 больных, перенёсших РЖ по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди обследованных было 53 (67,1±5,3%) мужчин и 26 (32,9±5,3%) женщин. Средний возраст больных составил 47,4±1,7 лет. Основным видом оперативного вмешательства была резекция по Бильрот-2 у 52 (65,8±5,3%) больных, в различных модификациях. В основную группу (ОГР) вошли 56 (70,9±5,1%) больных. При комплексном обследовании у больных этой группы выявлены различные постгастрорезекционные синдромы. Доминирующим поражением культи желудка у больных ОГР явился ГКЖ в 46 (82,1±5,1%) наблюдениях. В группу клинического сравнения (ГКС) включено 23 (29,1±5,1%) больных,
перенесших РЖ, не имеющих ПГРС и не предъявляющих жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта на момент осмотра. Всем больным в динамике проводили фиброгастроскопию (ФГС), выполняли биопсию вне зоны анастомоза и получали гастробиоптаты, которые использовали для определения НР инфицирования и изучения цитологической и гистоморфологической картины СОКЖ. При оценке морфологического состояния СОКЖ использовалась Сиднейская система (1996) для определения активности воспалительного процесса, наличия дисрегенераторных и диспластиче-ских процессов и осуществления полуколичественной оценки степени обсемененности HP (Dixon M.F., et.al., 1997). В сыворотке крови методом твёрдофазного ИФА «Иммунокомб Helicobacter pylori» титр анти-НР-IgG. На основании этой методики все больные были разделены на НР-позитивных 44 (55,7±7,6%) и НР-негативных 35 (44,3±5,6%). У 35 (100%) больных ГКС верифицирован НР-негативный статус. Рентгенологический метод позволил оценить функциональное и анатомическое состояние культи желудка.
АХТ проведена у всех 44 (55,7±7,6%) больных, перенесших РЖ и имеющих НР-позитивный статус. Из них 22 (50%) больным проведена стандартная схема лечения перорально: омепразол 2 раза в день по 20 мг + клари-тромицин 1000 мг + амоксициллин 500 мг, 22 (50%) другим пациентам - эрадикация по предложенной методике (патент на изобретение №017124-«Способ лечения хронического Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита культи желудка»). Больным ГКС не проводилась эрадикация ни по одной из методик. Основанием для применения схем эрадикации у НР-позитивных больных послужили международные (Маастрихт-2, 2000, Маастрихт-3, 2005) и национальные рекомендации (Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori., 2006).
Математическая обработка полученных данных осуществлялась на основании дискриминантного анализа [1,2], с использованием наиболее информативных признаков, для которых уровень значимости по Манну-Уитни (рц<0,05) и мощность дискриминации исследуемого признака была близка к 1.
Результаты и обсуждение
В ходе проведения исследования установлено, что на фоне применения предложенной методики произошло выраженное изменение клинической симптоматики НР-позитивного ГКЖ, проявляющееся в виде купирования явлений болевого синдрома в эпигастральной области после еды, рвоты непроизвольного характера, изжоги, тошноты, тяжести в подложечной области, явлений метеоризма, слабости и утомляемости, в отличие от применения стандартной схемы лечения (рц<0,05). При использовании предложенной методики наблюдалось выраженное снижение степени колонизации,
характеризующейся разной степенью обсеменнености СОКЖ НР бактериями (ри<0,05), в то время как при стандартной схеме эрадикации не наблюдалось столь значимого эффекта в виде изменения степени колонизации (ри>0,05).
' «
-в -7 -в -5 -4 -3 -2 -1 О 1 2 '
Рис. 1-2. Гистограммы распределения сред рис. 1 - стандартная схема лечения; рис. 2
и (рис. 2) не пересекаются. Такой показатель свидетельствует о том, что результаты лечения больных (рис. 2) значительно отличаются и являются лучше результатов лечения больных группы (рис. 1). Точность диагностики в исходе между предложенной методикой и стан-
их значений канонических переменных: эрадикация по предложенной методике.
По мнению Аруина Л.И. (2001), существуют показатели, при проведении медикаментозной терапии которых не наблюдается динамики в их обратном развитии или она незначительна. К таким показателям при проведении гистоморфологического исследования в нашей работе отнесена атрофия СОКЖ и диспласти-ческие процессы СОКЖ разной степени выраженности как при применении предложенной методики, так и стандартной схемы лечения (рц>0,05). Определены показатели, которые имеют обратное развитие или могут быть полностью нейтрализованы при проведении предложенной методики, в отличие от стандартной схемы. К таким показателям в нашей работе отнесена активность воспалительного процесса СОКЖ, фовеолярная гиперплазия и метаплазия полного типа (рц<0,05). Меньшее число признаков, макроскопически отражающих эндоскопическое состояние СОКЖ (гиперемия разной степени выраженности), наблюдалось после предложенной методики, в отличие от группы больных при проведении у них стандартной схемы лечения (рц<0,05). Для сравнения эффекта при проведении терапии с использованием эрадикации по предложенной методике и стандартной схемы лечения сформированы гистограммы распределения средних значений канонических переменных, представленные на (рис. 1, 2).
С целью совпадения значений по горизонтали произведено сопоставление кривых гистограмм (рис. 1, 2), при этом установлено, что прямая гистограммы (рис. 1)
дартной схемой лечения имела значимость 95,13%. Граф близости (удалённости), у больных с разной методикой лечения в т-мерном пространстве по расстоянию D2 Махалонобиса составил между ГКС и стандартной схемой (21,67 у.е.), между ГКС и стандартной схемой -(10,38 у.е.), между стандартной схемой и предложенной методикой - (28,61 у.е.) (рис. 3). Эти показатели позволяют с большой вероятностью судить о том, что эффект проводимой терапии относительно ГКС лучше, при этом стандартная и предложенная методика находятся друг от друга на значительном расстоянии, то есть резко отличаются (рц<0,05).
Эффективность предложенной терапии продемонстрирована на следующем клиническом примере.
Больной К., 1969 г.р. Поступил в клинику с жалобами на общую слабость, болевой синдром в эпигастрии после еды, чувство тяжести в эпигастрии вне зависимости от приёма пищи, отрыжку воздухом. В 1994 году перенёс РЖ по Бильрот-2 по поводу хронической язвы ДПК. Определение титра анти-НР-IgG: > 120 Ед/мл. Протокол ФГС при поступлении: пищевод свободно проходим, слизистая бледно розовая. Кардия смыкается, пе-ристальтирует. Культя желудка хорошо расправляется воздухом, размер соответствует объёму оперативного вмешательства, содержимое умеренное, слизь. СОКЖ с явлениями распространённой гиперемии, с явлениями отёка, с участками мелкоочаговой атрофии, анастомоз хорошо проходим, расправляется воздухом, отводящая кишка без особенностей, просвет округлый. Заключение: Распространенный поверхностный ГКЖ с умеренными проявлениями с явлениями атрофии во всех отделах. Цитологически: эпителий без атипии, элементы воспаления в большом количестве (лимфоциты, сегментоядерные, нейтрофильные лейкоциты). Гисто-мор фологически: истончение собственной пластинки, фиброз стромы, в строме большое количество лимфоцитов, плазмоцитов диффузно и группами. На отдельных участках в воспалительном инфильтрате значительно преобладают сегментоядерные гранулоциты, расположенные преимущественно пе-ригландулярно и среди железистого
X х — о
я І
3 о = с. я о Ы С
о[ ° “■: ’
ГКС*
Эрадикация стандартная** Предложенный метод*** Каноническая переменная 1
Примечание: ГКС*- эрадикация стандартная ОГР* (ри<0,05); ГКС*- предложенный метод ОГР*** (ри<0,05); эрадикация стандартная ОГР** - предложенная схема ОГР*** (рп<0,05). Рис. 3. Распределение графа близости (удалённости) у больных, принимавших предложенную методику, стандартная схема и ГКС.
эпителия, небольшое их количество в просвете желёз. Заключение: выраженный глубокий хронический высоко активный гастрит с фовеолярной гиперплазией, с явлениями атрофии минимальной степени выраженности. Высокая степень колонизации НР. Протокол рентгенологического исследования: желудок оперирован по Бильрот-2, натощак пуст. Культя желудка обычной формы и размеров (до 1/3 желудка), на фоне газового пузыря дополнительных теней не определяется. Контуры культи желудка в субкардиальном отделе чёткие, ровные, с «зазубренностью стенок» по большой и малой кривизне. Складки СОКЖ грубо извиты. Утолщены. Гастроэнтероанастомоз не сужен. Контрастная масса длительно задерживается под газовым пузырём, который приобретает более широкое основание, приближаясь к форме сегмента с короткой высотой. Приводящая петля без особенностей. Заключение: состояние после оперативного вмешательства по Бильрот-2. Признаки умеренно выраженного хронического ГКЖ. Признаки гипертонической культи желудка. Заключение: состояние после оперативного вмешательства по Бильрот-2. признаки хронического ГКЖ. Клинический диагноз: ПГРС. HP-ассоциированный ГКЖ.
Контрольное исследование на четвёртой неделе. На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Определение титра анти-НР-IgG: <20 Ед/мл. Протокол ФГС: пищевод свободно проходим, слизистая бледно розовая. Желудок хорошо расправляется воздухом, размер соответствует объёму оперативного вмешательства, содержимое умеренное, слизь. СОКЖ с явлениями минимальной гиперемии, с минимально выраженными явлениями отёчности, минимально выраженные явления атрофии, анастомоз хорошо проходим, расправляется воздухом, отводящая кишка без особенностей, просвет округлый. Заключение: поверхностный ГКЖ с минимальными проявлениями, с явлениями атрофии. Цитологически: эпителий без атипии, элементы воспаления в незначительном количестве (лимфоциты, сегментоядерные, нейтрофильные лейкоциты). Гистоморфологически: фиброз стромы, умеренно выраженные явления отёка, диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией стромы, местами встречаются мелкие лейкоцитарные агрегаты. Заключение: умеренно выраженный хронический малоактивный гастрит, с явлениями атрофии минимальной степени выраженности. НР не обнаружен. Протокол рентгенологического исследования: желудок оперирован по Бильрот-2, натощак пуст. Культя желудка обычной формы и размеров (до 1/3 желудка), на фоне газового пузыря дополнительных теней не определяется. Контуры культи желудка в субкардиальном отделе чёткие, ровные, грубые извитые утолщенные складки, гастроэнтероанастомоз не сужен. Газовый пузырь имеет умеренно широкое основание. Приводящая петля без особенностей. Заключение: состояние после
ЛИТЕРАТУРА
1. Алфёрова М.А., Михалевич И.М., Рожкова Н.Ю. Основы прикладной статистики (использование Excel в медицинских исследованиях): Учебное пособие. Вып. 2. - Иркутск: ИГИУВ, 2003. - 101 с.
2. Алфёрова М.А., Михалевич И.М., Рожкова Н.Ю. Примеры практической работы с Excel: Учебнометодическое пособие. Вып. 2. - Иркутск: ИГИУВ, 2005.
- 41 с (издание 5, стереотипное).
3. Аруин Л.И. Helicobacter pylori: каким образом один возбудитель вызывает разные болезни //
оперативного вмешательства по Бильрот-2. Признаки хронического ГКЖ. Признаки нормотоничной культи желудка. Клинический диагноз: ПГРС. ГКЖ.
Контроль на двенадцатой неделе исследования. На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Определение титра анти-НР-IgG: <20 Ед/мл. Протокол ФГС: пищевод свободно проходим, слизистая бледно розовая. Желудок хорошо расправляется воздухом, размер соответствует объёму оперативного вмешательства, содержимое умеренное, слизь. СОКЖ с явлениями минимальной гиперемии, с минимально выраженными явлениями отёчности, анастомоз хорошо проходим, расправляется воздухом, отводящая кишка без особенностей, просвет округлый. Заключение: поверхностный ГКЖ с минимальными проявлениями. Цитологически: покровно-ямочный эпителий без атипии. Гистоморфологически: эпителий без атипии, в строме незначительно выраженные явления отёка, неравномерно выраженное полнокровие, небольшая диффузная лим-фоплазмоцитарная инфильтрация. Заключение: слабо выраженный поверхностный неактивный хронический ГКЖ. НР не обнаружен. Протокол рентгенологического исследования: желудок оперирован по Бильрот-2, натощак пуст. Культя желудка обычной формы и размеров (до 1/3 желудка), на фоне газового пузыря дополнительных теней не определяется. Контуры КЖ в субкардиальном отделе чёткие, ровные, грубые извитые утолщенные складки в незначительном количестве, гастроэнтероанастомоз не сужен. Приводящая петля без особенностей. Заключение: состояние после оперативного вмешательства по Бильрот-2. Признаки незначительно выраженного хронического ГКЖ. Признаки нормотонич-ной культи желудка. Цитологически: покровно-ямочный эпителий без атипии. Гисто-морфологически: эпителий без атипии, в строме незначительно выраженные явления отёка, неравномерно выраженное полнокровие, небольшая диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Заключение: слабо выраженный поверхностный неактивный хронический ГКЖ. НР не обнаружен. Клинический диагноз: ПГРС. ГКЖ.
Данный клинический пример доказывает эффективность предложенного способа, заключающуюся в купировании клинических, эндоскопических изменений, динамики снижения титра анти-HP-IgG, патоморфологических изменений СОКЖ, возникших под влиянием НР. Больному рекомендовано дальнейшее динамическое наблюдение в условиях хирургического стационара с периодичностью 1 раз в три года.
Таким образом, всем больным после РЖ независимо от сроков, прошедших после операции и причины резекции, имеющим НР-позитивный статус, показана АХТ. В качестве одного из вариантов АХТ мы рекомендуем использовать предложенный нами способ лечения как более эффективный способ терапии.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.
- 2004. - № 1. - C.36-41.
4. Исаков В.А., Иванников И.О. Фармакоэкономика при заболеваниях, связанных инфицированием Helicobacter pylori // Тер. арх. - 2000. - № 2. - С.61-63.
5. Кольцов П.А., Задионченко В.С. Фармакотерапия хронических заболеваний органов пищеварения // Практическое руководство. - М., 2001. - С.200.
6. Поташов Л.В., Морозов В.П. Инфицированность Helicobacter pylori больных после резекции желудка // Вестник хирургии. - 1996. - № 6. - С.1-20.
Адрес для переписки: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, ИГМУ, кафедра факультетской хирургии, Щербатых Андрей Викторович - зав. кафедрой, д.м.н., профессор, Толкачев Константин Сергеевич - аспирант
