CC BY
3
УДК 612
Терентьева Н.Г., кандидат медицинских наук
доцент кафедры ПЭ и БЖ ФГБОУВО «Магнитогорский государственный технический университет им. Г.И. Носова»
РФ, г. Магнитогорск Терентьева Е.В. студент магистратуры направление «Электроника и наноэлектроника» ФГБОУ ВО «Магнитогорский государственный технический университет им. Г.И. Носова»
РФ, г. Магнитогорск ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
В статье обсуждаются возможности применения препарата тримебутин («Тримедат») у детей. Представлены результаты исследования его эффективности у подростков в фазу обострения хронического гастрита с ускоренной моторно-эвакуаторной функцией желудка.
Ключевые слова: тримебутин, дети, заболевания желудка.
The article discusses the possibility to use of the trimebutine ("Trimedat") for children. The results of studies of its efficacy in adolescents in the phase of exacerbation of chronic gastritis with accelerated motor-evacuation function of the stomach was introduced.
Key words: trimebutine, children, diseases of the stomach.
Самый частый симптом патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей и подростков - абдоминальная боль. Жалобы на боли в животе встречаются во всех возрастных группах, многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что абдоминальная боль встречается у 25-40% детей и подростков. Понимание механизмов, лежащих в основе формирования болевого синдрома, отчасти может помочь в установлении его причины и выборе пути его купирования [1]. Известно, что появление боли связано с активацией ноцицепторов, расположенных в мышечной стенке полого органа, в капсулах паренхиматозных органов, в брыжейке и перитонеальной выстилке задней стенки брюшной полости, растяжением, напряжением стенки полого органа, мышечными сокращениями. Слизистая ЖКТ не имеет ноцицептивных рецепторов, поэтому ее повреждение не вызывает болевых ощущений. Сигналы от кишечника передаются по афферентным волокнам через спинальные ганглиии, достигают передних отделов головного мозга, где в постцентральной извилине происходит осознание ощущения боли. Все выше перечисленное еще
раз подтверждают не маловажную роль моторных нарушений ЖКТ, в том числе эвакуаторной перистальтической функции желудка и антро-дуоденального сочленения. Процесс эвакуации из желудка является сложным многогранным процессом, на который оказывает свое эфферентные влияния центральная нервная система (ЦНС), с помощью блуждающего и симпатического нервов, объем и характер пищи поступившей в желудок, работа гладкомышечных волокон, активность которых управляется также собственными интрамуральными нервными сплетениями. На формацевтическом рынке в настоящее время представлено большое количество препаратов воздействующих в той или иной степени на моторную функцию ЖКТ, и купирующие болевую симптоматику, но чаще это прежде всего спазмолитики, не оказывающие положительное влияние на эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, меняющуюся в период обострения хронического гастрита у детей.
Особняком стоит препарат тримебутин («Тримедат»), он являясь агонистом опиатных рецепторов, обладает модулирующим влиянием на моторику ЖКТ и обезболивающим эффектом, связанным с неспецифическим воздействием на все классы периферических опиатных рецепторов: ц, к и 5 [2].
В ЖКТ присутствуют все три типа опиатных рецепторов, которые располагаются как в гладкомышечных клетках ЖКТ, так и в энтеральной нервной системе (ЭНС). В гладкомышечной ткани опиатные рецепторы присутствуют в циркулярном слое гладких мышц [3]. В ЭНС опиатные рецепторы расположены на ганглионарных клетках миэнтерального и подслизистого сплетений тонкой кишки и на интрамуральных нервных волокнах [4]. Известно, что опиоидные пептиды усиливают сокращения в тонкой кишке, действуя непосредственно на опиатные рецепторы циркулярных гладких мышц, [5, 6]. Индукция постоянных сегментирующих сокращений и подавление пропульсивной перистальтики приводят к задержке транзита содержимого по кишечнику [7,8]. Локальные сокращения сегментов ЖКТ связаны с миогенным механизмом, в то время как координированная работа смежных отделов ЖКТ связана с регулирующим влиянием ЭНС. ЭНС тонкой кишки отвечает за возникновение и распространение мигрирующего миоэлектрического комплекса (ММК), который обеспечивает пропульсивную координированную перистальтику и транзит кишечного содержимого в межпищеварительный период у животных и человека [9]. Известно, что опиоидные пептиды усиливают сокращения в тонкой кишке, действуя непосредственно на опиатные рецепторы циркулярных гладких мышц, преимущественно.
В связи с тем, что эндогенные опиоидные пептиды подавляют высвобождение возбуждающих и тормозных нейротрансмиттеров в ЭНС, а
опиатные рецепторы расположены практически на всех нейронах ЭНС, то воздействие опиоидных пептидов и опиатных агонистов на моторику ЖКТ зависит от преобладания ингибиторных или возбуждающих влияний. Поэтому действие опиоидных пептидов или их агонистов в ЭНС является модулирующим в регуляции пропульсивной моторики.
Препарат разрешен к использованию в детской практике. Но большинство все исследования, представленные в литературе касаются пациентов старше 18 лет.
Так в 1989 г. Грандёуан С. с соавторами было проведено сравнительное клиническое исследование влияния метоклопрамида и тримебутина на моторику тонкой кишки у 15 здоровых добровольцев. Полученные результаты показали, что оба препарата усиливали моторику тонкой кишки, при этом тримебутин вызывал внеочередную фазу мигрирующего моторного комплекса, а метоклопрамид увеличивал моторный индекс без стимуляции внеочередной фазы ММК [10].
Воздействие тримебутина на моторику ЖКТ было изучено у 20 больных с язвенной болезнью желудка. Пациенты были разделены на две группы: 10 человек принимали ингибиторы протонной помпы (ИПП) и 10 человек -тримебутин в сочетании с ИПП на протяжении 8 недель. У больных, принимавших тримебутин, наблюдалось значительное улучшение эвакуаторной и моторной функций желудка, в то время как у пациентов, принимавших только ИПП, значимых изменений этих параметров не наблюдалось [11].
Опиатные рецепторы всех типов найдены как на периферических окончаниях первичных афферентных нейронов, так и в спинномозговых ганглиях. Периферическое действие эндогенных опиоидных пептидов и опиатных агонистов может осуществляться путем воздействия на периферические окончания первичных афферентных нейронов (например, путем снижения концентрации вещества П) и путем торможения проведения болевой импульсации по периферическим нервам и в спинномозговых ганглиях. Морфин, тримебутин и федотозин эффективно снижают висцеральную чувствительность, за счет воздействия на уровне спинномозгового ганглия [12,13]. Роман Ф.Й. с соавторами (1999) и Чевалиер Е. с соавторами (2004) продемонстрировали, что тримебутин и его метаболит нор-тримебутин блокируют натриевые каналы на клеточной мембране нейронов спинномозгового ганглия [14, 15].
В упоминавшемся выше рандомизированном исследовании, проведенном Жонг Я.К. и включавшем 129 пациентов с функциональной диспепсией и СРК с преобладанием диареи, была выявлена эффективность тримебутина в устранении абдоминальной боли [16].
В мета-анализе, включавшем обзор 23 исследований, Поянард Т. с соавторами показали, что спазмолитическая терапия значительнее эффективнее устраняет абдоминальный болевой синдром у пациентов с СРК по сравнению с плацебо [17, 18, 19]. В ходе мета-анализа было проанализировано 6 лекарственных средств: циметропина бромид - 5 исследований; гиосцина бутилбромид - 4 исследования; мебеверин - 5; отилония бромид - 4; пинаверия бромид - 2; тримебутин - 4. Всего были проанализированы данные 1888 пациентов, из которых 945 больных получали лекарственный препарат и 943 -плацебо. Среди пациентов, принимавших плацебо, исчезновение боли отмечено в 41% случаев, в то время как среди больных, принимавших спазмолитики - в 53% случаев (р<0,001).
Цель нашего исследования стало оценить эффективность коррекции препаратом тримебутин («Тримедат») моторных нарушений и болевой симптоматики у детей с хроническими гастритами подросткового возраста в фазу обострения.
Материалы и методы: Обследована группа детей с хроническими гастритамиа в возрасте с 15 до 18 лет. В ходе исследования использовались следующие методы: клинико-анамнестический анализ, обзорное ультразвуковое сканирование брюшной полости с определением функции желчного пузыря, ультразвуковое исследование желудка, с определением его моторно-эвакуаторной функции.
Для оценки эвакуаторной функции желудка, использовалась методика, предложенная Терентьевой Н.Г., Кинзерского А.Ю. (патент № 2297183), площадь поперечного сечения наполненного контрастной жидкостью органа рассчитывалась автоматически с использованием программы распознавания снимков (свидетельство о регистрации программы № 201617820 авторы Терентьева Е.В., Лукьянов С.И., Терентьева Н.Г.), последнее значительно ускоряло сам процесс исследования. Полученные данные сравнивались с нормативными показателями данной возрастной группы.
Результаты исследования и лечения: При предварительном осмотре была выделена группа детей с ускоренной моторно-эвакуаторной функцией желудка - 26 детей. Методом стратификационной рандомизации, эти дети были разделены на 2 группы. В первой группе дети получали стандартное лечение в фазу обострения (12 пациентов), во торой помимо стандартного лечения дети получали «Тримедат» в возрастной дозировке (14 пациентов) До начала лечения, дети этих двух подгрупп предъявляли жалобы на приступообразные боли в эпигастральной области натощак или через 2 часа после еды у 26 детей (100%), тошноту у 8 (30.8%), склонность к запорами (стул по типу овечьего, редкая дефекация небольшими порциями) у 11 (42.3%). У 8 детей были выявлены дискинетичсекие изменения со стороны желчного пузыря, у 7
(26.9%)из них эвакуация была ускоренна у 2 (28.6%), замедленна у 5 (71.42%), все дети этой группы жаловались на приступообразные боли в правом подреберье после еды и на фоне физической нагрузки.
После назначения «Тримедата» на две недели, в исследуемой группе была отмечена следующая динамика клинических симптомов и моторно-эвакуаторной функции желудка. В процессе лечения мы наблюдали улучшение всех параметров, причем динамика изменения в группе получавшей «Тримедат» была достоверно (p<0,05) выше. Абдоминальные боли полностью купировались у 14 больных (100%), тога как в контрольной подгруппе жаловаться перестали только у 7 пациентов (58.3%). Полностью исчезли тошнота и дискинезия толстой кишки, по спастическому типу. Нормализация эвакуации из желудка была отмечена у 11 (78.6%) детей принимавших «Тримедат», тогда как у детей контрольной группы нормализация была отмечена только 6 детей (50%).
Результаты исследования Таким образом, результаты, полученные в представленной работе, свидетельствуют о том, что тримебутин («Тримедат») является регулятором моторной функции ЖКТ и обладает значительным обезболивающим эффектом, что связано с его неспецифическим действием на все классы опиатных рецепторов. Модулирующее влияние тримебутина на моторику ЖКТ и его обезболивающий эффект позволяет использовать его в группе детей в возрасте с 15 до 18 лет с ускоренной эвакуаторной функцией желудка в фазу обострения гастрита. Однако необходимо отметить, что действие препарата в других возрастных группах, и у детей с нормальной эвакуаторной функцией желудка или замедленной требуют дальнейшего изучения.
Использованные источники:
1.Barthet M., Bouvier M., Pecout C., Berdah S., Viviand X., Mambrini P., Abou E., Salducci J., Grimaud J.C. Effects of trimebutine on sphincter of Oddi motility in patients with post-cholecystectomy pain. Aliment Pharmacol Ther. 1998; 12(7): 647652.
2.Pascaud X., Petoux F., Roman F., Vauche D., Junien J.L. Mode of action of trimebutine: involvement if opioid receptors. Presse Med. 1989; Feb 15; 18(6): 298302.
3.Bitar K.N., Makhlouf G.M. Selective presence of opiate receptors on intestinal circular muscle cells. Life Sci. 1985; 37: 1545-1550.
4.Allescher H.D., Ahmad S., Kostka P., Kwan C.Y., and Daniel E.E. Distribution of opioid receptors in canine small intestine: implications for function. Am J Physiol. 1989: 966-974.
5.Burks T.F., Hirning L.D., Galligan J.J., and Davis T.P. Motility effects of opioid peptides in dog intestine. Life Sci. 1982; 31: 2237-2240.
6.Puig M.M., Pol O. Peripheral Effects of Opioids in a Model of Chronic Intestinal Inflammation in Mice. The jounal of pharmacology and experimental therapeutics. 1998; 287(3): 1068-1075.
7.De Winter B.Y., Boeckxstaens G.E., De Man J.G., Moreels T.G., Herman A.G., Pelckmans P.A. Effects of mu- and kappa-opioid receptors on postoperative ileus in rats. Eur. J. Pharmacol. 1997; 19; 339(1): 63-67.
8.Дж. М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения: Пер. с англ. М.; СПб.: Бином-Невский Диалект, 1997: 12-16.
9.Sarna S. K., Condon R.E., Cowles V. Enteric mechanisms of initiation of migrating myoelectric complexes in dogs. Gastroenterology. 1983; 84: 814-822.
10.Grandjouan S, Chaussade S, Couturier D, Thierman-Duffaud D, Henry JF. A comparison of metoclopramide and trimebutine on small bowel motility in humans. Aliment Pharmacol Ther. 1989; Aug; 3(4): 387-393.
11.Kamiya T, Nagao T, Andou T, Misu N, Kobayashi Y, Hirako M, Hara M, Fujinami T. Effects of trimebutine maleate on gastric motility in patients with gastric ulcer. J Gastroenterol. 1998; Dec; 33(6): 823-827.
12.Fioramonti J., Bueno L. Centrally acting agents and visceral sensitivity. 2002; 51: 91-95.
13.3вягин А. А. Спазмолитики в терапии гастроэнтерологических заболеваний у детей: сравнительная характеристика и возможности применения/ А. А. Звягин, А. В. Почивалов, Е. Д. Черток; Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского -2012г. ^91,N 4 - стр.79-83.
14.Chevalier E., Pétoux F., Chovet M., Langlois A. Beneficial effect of trimebutine and N-monodesmethyl trimebutine on trinitrobenzene sulfonic acid-induced colitis in rats. Life Sci. 2004; 3; 76(3): 319-329.
15.Roman F.J., Lanet S., Hamon J., et al. Pharmacological properties of trimebutine and N-monodesmethyltrimebutine. J Pharmacol Exp Ther. 1999; 289: 1391-1397.
16.Zhong Y.Q., Zhu J., Guo J.N., Yan R., Li H.J., Lin Y.H., Zeng Z.Y. A randomized and case-control clinical study on trimebutine maleate in treating functional dyspepsia coexisting with diarrhea-dominant irritable bowel syndrome. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2007; Nov; 46(11): 899-902.
17.Poynard T, Regimbeau C, Benhamou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2001; Mar; 15(3): 355-361.
18.Ивашкин В.Т., Абдулхаков С.Р., Баранская Е.К. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором // РЖГГК. - 2014. - 5. С. 69-75.
19.Шульпекова Ю.В., Ивашкин В.Т. Симптом висцеральной боли при патологии органов пищеварения. Врач. 2008; 9: 12-16.
