CC BY
36
■ терапевтическая стоматология
Оценка эффективности лечения заболеваний СОПр, сопровождающихся повышенным ороговением и/или эрозированием с использованием препарата «Тизоль» и его лекарственных композиций
Епишова А.А.
к.м.н., ассистент, кафедра терапевтической стоматологии ГОУ ВПО УГМА, Екатеринбург
Емельянов А.С.
генеральный директор ООО «Олимп», Екатеринбург
Емельянова И.В.
к.х.н., технический директор ООО «Олимп», Екатеринбург
Актуальность: Эпителий слизистой оболочки рта (СОР) служит важнейшим барьером на пути поступления в организм антигенов, аллергенов и канцерогенов, а также областью вероятного внедрения микроорганизмов. Он постоянно подвергается механическому травмированию, воздействию широкого спектра температур и значений рН, раздражающих и повреждающих веществ. Нарушение барьерной функции этого эпителия приводит к развитию различных патологических процессов [4].
В последнее время сохраняется интерес врачей к лечению слизистой оболочки полости рта, сопровождающихся эрозированием и/или повышенным ороговением.
В первую очередь сюда следует отнести эрозивно-яз-венную форму красного плоского лишая (КПЛ) и лейкоплакии, при которых деструктивные процессы протекают на фоне явлений гиперкератоза. Ряд других заболеваний таких как, многоформная экссудативная эритема (МЭЭ), хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС), буллезный пемфигоид, хроническая механическая травма, вирусные инфекции, также характеризуются появлением и длительным существование на слизистой оболочке болезненных эрозий и язв, и требует назначения обезболивающих, противоотечных, кератопластических средств [6].
Целью данной работы явилось изучение эффективности препарата «Тизоль» и его лекарственной композиции с метилурацилом и тренталом в сочетании с комплексным лечением при заболеваниях слизистой оболочки полости
рта, сопровождающихся эрозированием и/или повышенным ороговением.
Заболевания слизистой оболочки рта (СОР) характеризуются преимущественно рецидивирующим течением, выраженной воспалительной реакцией тканей и устойчивостью к различным терапевтическим мероприятиям. Это объясняется, с одной стороны, анатомо-фи-зиологическими особенностями СОР, а с другой - полиэтиологическими патогенетическими механизмами развития этих заболеваний. Одной из современных и научно доказанных теорий является иммунологическая концепция патогенеза, основанная на возникновении и развитии иммунного конфликта с реализацией на слизистой оболочке.
Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний СОР является КПЛ, которое характеризуется рецидивирующим, упорным течением с проявлением многообразия клинических форм.
Заболевание имеет полиэтиологическую природу. Одной из наиболее современных концепций возникновения КПЛ является иммунологическая теория, согласно которой в периферической крови больных отмечается снижение общего количества Т-лимфоцитов, преимущественно за счет Т-супрессоров, а также снижения их функциональной активности, особенно при длительном течении заболевания. Выявлены конкурентные взаимоотношения между клеточным и гуморальным иммунитетом [1, 2, 5]. При гистологическом исследовании в пораженных тканях слизистой оболочки выявляются иммунные комплексы с
иммуноглобулинами класса А, М и фибрина, что свидетельствует о повышенной проницаемости сосудов микро-циркуляторного русла.
При иммуноморфологическом изучении эрозивно-яз-венной формы МШ СОР выявлено отложение иммунных комплексов с иммуноглобулинами класса А, М и фибрина, в просвете и стенках сосудов, в области базальной мембраны эпителия. Выявленное отклонение в просвете и стенках сосудов, по всей вероятности, является одним из факторов, определяющим тяжесть клиники ярозивно-язвенной формы КПП СОР. Фиксация иммунных комплексов на рецепторах эндотелиальных клеток вызывает повреждение последних, что облегчает проникновение иммунных комплексов в стенку сосудов и окружающие ткани с последующим осаждением их по ходу базальной мембраны. Ультраструктурное исследование сосудов микроциркуля-торного русла и клеток периваскулярного инфильтрата в очагах поражения выявило повышение проницаемости сосудистых стенок и подтвердило роль нарушений в микро-циркуляторной системе как одну из причин клинических проявлений КПП. Проведённое электронно-микроскопическое изучение сосудов выявило изменение всех структур стенки сосуда: увеличение микровыростов цитоплазмы в эндотелиоцитах, большое количество микровезикул с последующим их слиянием и формированием вакуолей в цитоплазме, неравномерное утолщение, истончение ба-зальной мембраны сосудов, расширение межэндотелиаль-ных промежутков.
Афтозный стоматит (АС) (синонимы: рецидивирующий афтозный стоматит, хронический некротический стоматит, рецидивирующие афты, рубцующиеся афты, афты Микулича, афтозные изъязвления) - хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки рта, характеризующиеся появлением афт, протекающее с периодическими обострениями и ремиссиями.
Первичным морфологическим элементом поражения является пятно. Переход пятна в афту может происходить в течении 1-5 часов, поэтому при обращении пациента врач как правило констатирует наличие афтозных элементов-эрозий или язв.
В этиологии и патогенезе ХРАС наиболее современной и научно обоснованной является аутоиммунная теория возникновения заболевания, в соответствии с которой развитие патологических элементов связывают с нарушениями клеточного и гуморального иммунитета, как местного, так и общего.
В патогенезе развития таких заболеваний, как многоформная экссудативная эритема (МЭЭ), буллезный пем-фигоид, определенную роль играют также аутоиммунные механизмы, причем их выраженность возрастает по мере нарастания тяжести процесса.
Трудность лечения заболеваний СОР обусловлена многообразием нозологических форм, неясностью этиологии и патогенеза и значительной схожестью клинических проявлений.
В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения связь многих патологических процессов в полости рта с заболеваниями различных органов и систем организма, нарушениями обменных процессов, изменениями иммунного статуса и нервно-эндокринной системы. Все это
диктует необходимость комплексного подхода к диагностике и терапии заболеваний слизистой оболочки рта.
Принимая во внимание сложность патогенеза заболеваний СОР, успех возможен лишь при комплексном и индивидуализированном лечении с использованием современных средств и методов. Важно учитывать условия, способствующие появлению болезни. При этом необходимо устранить факторы риска - бытовые и профессиональные вредности, сопутствующие заболевания, очаги фокальной инфекции. Важно оценивать гигиеническое состояние полости рта, объем и качество зубных протезов. Кроме того, важно обращать внимание на предшествующее лечение и переносимость лекарственных средств.
Полиэтиологичность описанных заболеваний являет определенные трудности в лечении.
В полости рта имеется барьерно-защитный механизм, который страдает при появлении дефектов. Прежде всего, нарушается первый уровень защиты в виде дисбаланса качественных и количественных микробиологических показателей, второй уровень - в виде нарушения в работе клеточного и гуморального иммунитета и третий уровень приводит к нарушению микроциркуляции.
Таким образом, комплексное лечение складывается из многоуровневого и индивидуального подхода.
Лечение КПЛ остается актуальной задачей, несмотря на наличие большого количества лекарственных средств [1, 2, 5, 7].
Лицам, имеющим сосудистую и эндокринную (сахарный диабет) патологию, проводится курсовое лечение с целью нормализации проницаемости сосудистой стенки капилляров компламином и андекалином [6, 7].
Широко известны успехи в лечении эрозивно-язвенной формы КПЛ с применением кортикостероидов и их комбинаций с хингамином (делагил), никотиновой кислотой или компламином.
Но стероиды способствуют повышению восприимчивости к инфекциям, перераспределению жировой ткани, нарушениям ЦНС, повышению артериального давления, усилению выделения кальция и остеопорозу, поражению желудочно-кишечного тракта, что ограничивает их клиническое использование.
Хорошо известно широкое применение витамина "А" и его аналогов при лечении эрозивно-язвенной формы КПЛ, которые участвуют в обеспечении структурной целостности эпителиальной ткани, способствуют восстановлению нормальной функции эпителия и соединительной ткани. Однако, при наличии глубоких язв достигнуть эпи-телизации не удается.
Низкая эффективность лечения заболеваний слизистой оболочки рта, сопровождающихся эрозированием и/или повышенным ороговением требует поиска новых комплексов препаратов.
Материалы и методы исследования: В исследование были включены 31 пациент в возрасте 23 - 64 лет.
Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в табл. № 1.
Красный плоский лишай и лейкоплакия были представлены эрозивно-язвенной формой.
Структура заболеваний слизистой оболочки рта
Таблица №1
Заболевания
КПЛ ХРАС МЭЭ Атоп. хейлит Буллезный пемфигоид Лейкоплакия Опоясывающий лишай Хр. мех. травма
Кол-во больных 19 3 1 1 2 3 1 1
ИТОГО: 31 чел.
Контрольную группу составляли 20 пациентов того же возраста со сходной стоматологической и общесоматической патологией.
Клиническое обследование больных с заболеваниями слизистой оболочки рта начиналась с внешнего осмотра открытых участков кожи рук, лица, изучения состояния ногтевых пластин, волос, пальпации околоушных слюнных желез.
При осмотре полости рта отмечалось ее гигиеническое состояние, наличие очагов одонтогенной инфекции, оценивалось состояние протезов, выявлялись первичные и вторичные элементы поражения. При анализе первичных и вторичных элементов в очаге поражения определялась их локализация. О распространенности процесса судили по количеству пораженных анатомических областей.
Пораженные участки слизистой оболочки были обследованы под прямым освещением с использованием пятикратного увеличения. Путем витального гистохимического окрашивания дифференцировали различные стадии ороговения. С этой целью использовали специальный йодный раствор:
• йода чистого 10,0;
• калия йодида 20,0;
• дистиллированной воды до 300.
При применении данного раствора сильно ороговевшие участки слизистой оболочки реагируют йоднегатив-но, тогда как не ороговевшие участки реагируют йодпози-тивно (высококонтрастный цвет красного дерева).
У исследуемой группы пациентов в схемы комплексного лечения заболеваний была включена лекарственная форма: тизоль с метилурацилом и тренталом для местного применения на очаги поражения пять-шесть раз в день на протяжении всего периода заболевания.
Для оценки результатов лечения использовали анало-го-визуальную шкалу, которая предполагает участие пациентов в лечебном процессе и отражает основные признаки заболевания: отек, покраснение (гиперемию), боль, ощущения стянутости, шероховатости; уменьшение размеров образования (табл. № 2).
Наличие одного из признаков соответствует 1 баллу, отсутствие признаков - 0 баллов.
Результаты сравнивали с характером течения аналогичных заболеваний у 20 пациентов контрольной группы, лечение которых проводили по традиционному алгоритму.
Фармакологическая характеристика лекарственных препаратов, используемых для сочетанного применения с «Тизолем».
Тизоль - противовоспалительное средство, оказывает антисептическое, дегидратирующие, местное анальгези-
рующие действие, способствует трансмукозному переносу препаратов через слизистую оболочку рта.
Трентал. Фармакологическое действие - антиагре-гационное, улучшающее микроциркуляцию, ангиопро-тективное, сосудорасширяющее. Тормозит агрегацию тромбоцитов, повышает их устойчивость к деформации, улучшает реологические свойства крови, подавляет тром-бообразование и нормализует микроциркуляцию [8].
Препарат улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, оказывает сосудорасширяющее действие и улучшает снабжение тканей кислородом, уменьшает агрегацию тромбоцитов, снижает вязкость крови.
Метилурацил. Фармакологическое действие - анаболическое, гемопоэтическое, лейкопоэтическое, регенерирующее, ранозаживляющее, иммуностимулирующее, противовоспалительное [8].
Препарат ускоряет процессы клеточной регенерации, стимулирует клеточные и гуморальные факторы защиты, обладает анаболической и анти катаболической активностью, оказывает противовоспалительное действие.
Результаты исследования: На момент обследования среднее количество отмеченных баллов соответствовало 4,95.
При включении в схему лечения лекарственного комплекса «Тизоль, метилурацил, трентал» отмечалось уменьшение болезненности очагов поражения уже в первые сутки использования препарата у всех пациентов основной группы. Средний показатель баллов соответствовал 3,1 балла. Обезболивающий эффект возникал в момент нанесения геля и сохранялся на протяжении 2-3 часов после его использования. На вторые сутки пациенты могли принимать не только протертую пищу. У больных красным плоским лишаем и лейкоплакией через три недели от начала применения препарата уменьшились ощущения стянутости, шероховатости (2,3 балла по оценке самих пациентов).
При многоформной экссудативной эритеме на 3 сутки резко уменьшились отек и гиперемия красной каймы губ и слизистой полости рта, начался процесс эпителизации эрозий, который завершился к 10 дню.
Эпителизация язв при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите проходила в обычные сроки, но на фоне малой болезненности дефектов.
При эрозивно-язвенных формах красного плоского лишая и лейкоплакии начало эпителизации дефектов, уменьшение гиперемии и отеков наблюдалось уже через неделю от начала применения геля (6,5 балла в начале лечения, 3,4 балла - через 7 дней). Через две недели у всех
пациентов уменьшилась площадь очагов поражения в два раза. У 10 пациентов к концу четвертой недели лечения дефекты полностью эпителизировались (0 баллов). У 9 пациентов язвы уменьшились в размере, эпителизировались к концу второй недели.
Через 4 недели от начала лечения отмечалось уменьшение выраженности очагов гиперкератоза, расширение йодпозитивных зон.
В контрольной группе пациентов с эрозивно-язвенной формой КПЛ и лейкоплакией начало эпителизации было отмечено только к концу второй недели (3,9 балла); через 6-8 недель дефекты эпителизировались полностью у семи пациентов КПЛ и 2-х с лейкоплакией, у 12 пациентов с КПЛ эпителизация не была достигнута в течение восьми недель.
При многоформной экссудативной эритеме и хроническом рецидивирующем афтозном стоматите в контрольной и основной группах различия в сроках эпителизации незначительны, но пациенты основной группы отмечают быстрое исчезновения боли, неприятных ощущений на первые - вторые сутки от начала использования тизоль комплекса (1,3 балла).
Хроническая механическая травма эпителизировалась в течении 5 дней.
При лечении буллезного пемфигоида к концу первой недели началась активная эпителизация, которая закончилась к 10 дню.
Пациент с атопическим хейлитом отмечал исчезновение неприятных ощущений с момента первого нанесения препарата.
Выводы: Таким образом, более чем у половины больных основной группы определялось ускорение процессов эпителизации почти в два раза. У всех исследуемых пациентов отмечалось существенное снижение болевых ощущений в первые - вторые сутки от начала лечения. Нормализация процессов ороговения проявлялась уменьшением ощущений стянутости, шероховатости, сокращением размеров образования (очага гиперкератоза).
Проведенные клинические исследования показали высокую эффективность лекарственного комплекса «Тизоль, метилурацил, трентал». Используемая композиция обладает противовоспалительным антисептическим, дегидратирующим, местное анальгезирующим действием. Тизоль способствует трансмукозному переносу трентала и ме-тилурацила через слизистую оболочку рта. Включение в композицию трентала улучшает процессы микроциркуляции, оказывает ангиопротективное, сосудорасширяющее действие, что клинически проявляется уменьшением выраженности отека и гиперемии в очагах поражения, способствует эпителизации дефектов.
Одновременное введение в очаг поражения метилура-цила усиливает регенерирующее, ранозаживляющее, иммуностимулирующее, противовоспалительное действие.
Улучшение снабжения тканей кислородом усиливает обменные, анаболические процессы, что проявляется нормализацией процессов ороговения, уменьшением, ослаблением явлений гиперкератоза, восстановления нормального цвета слизистой оболочки.
Литература
1. Абудуев Н.К. Патогенетические особенности комплексного лечения эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М, 1989. - 16 с.
2. Алиев М.М. Клинико-морфологические и иммунологические аспекты красного плоского лишая: Дисс. ... канд. мед. наук 119: 1986. - 160 с.
3. Болезни полости рта / Под ред. Л.М. Лукиных. Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2004. - 510 с.
4. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. Москва. 1991.
5. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. Под ред. Е.В. Боровского, А.Л. Машкиллейсона. - М.: Мед-прессинформ, 2002 г. 320 с.
6. Ласкарис Дж. Лечение заболеваний слизистой оболочки рта: Руководство для врачей. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 304 с.
7. Рабинович О.Ф., Банченко Г.В., Рабинович И.М. и со -авт. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта: аспекты клинической диагностики и современные подходы к лечению// Клиническая стоматология. - 1999. -№ 1. - С. 34-37.
8. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств / Гл. ред. Г. Л. Вышковский. - М., 2002 г. - 1503 с.
Производитель: ООО «ОЛИМП» г. Екатеринбург, ул. Бажова, 79 тел./факс: (343) 350-00-87, 350-97-27
