CC BY
89
УДК 616.71-006-088.842
А.Б. Томилов, Е.В. Плахин, Н.Л. Кузнецова
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ
Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина
(Екатеринбург)
Проведенный анализ результатов лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой различными способами хирургической коррекции с использованием, многокритериальной оценки эффективности оперативного лечения позволяет сделать вывод о преимуществе нейроортопедического подхода к лечению больных с позвоночно-спинномозговыми травмами с применением, декомпрессивно-стабилизирующих операций на основе метода транспедикулярного остеосинтеза позвоночника аппаратом, внешней фиксации и. погружной конструкцией.
Ключевые слова: позвоночно-спинномозговая травма, остеосинтез, эффективность лечения
ESTIMATION OF EFFICIENCY OF TREATMENT OF PATIENTS WITH SPINAL AND CEREBROSPINAL TRAUMA OF THORAX AND LUMBAR SEGMENTS
A.B. Tomilov, E.V. Plakhin, N.L. Kuznetsova
Ural Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after V.D. Chaklin,
Ekaterinburg
The analysis of outcomes of treatment of patients with spinal and cerebrospinal trauma by various methods of surgical correction with use of multi-criteria evaluation of the effectiveness of operative treatment allows to conclude that neuroorthopedic approach has preference in treatment of patients with spinal and cerebrospinal trauma with use of decompression-stabilizing operations on the basis of method, of transpedicular spine osteosynthesis by external fixation device and. implanted, construction.
Key words: spinal and cerebrospinal trauma, osteosynthesis, effectiveness of treatment
Число осложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника остается на стабильно высоком уровне с тенденцией к постоянному росту. Смертность при позвоночно-спинномозговой травме в течение первого года достигает 27,9 %. Этому виду повреждений подвержены наиболее активные в социальном и трудовом плане лица в возрасте от 15 до 34 лет. В структуре общего травматизма позвоночно-спинномозговая травма составляет 3,3 %, а инвалидизация наступает почти у 60 % больных, причем, по данным К.И. Шапиро (1990), инвалидность I и II группы получают 86,9 % пострадавших, а 88,5 % остаются инвалидами в течение трех и более лет [2].
При оперативном лечении позвоночно-спинномозговой травмы применяют различные виды операций: от декомпрессивной ламинэктомии до сложных реконструктивных вмешательств как на позвоночнике, так и на содержимом ду-рального мешка. Нередко оперативное лечение основывается только на данных клинического и рентгенологического обследования, не позволяющих уточнить характер повреждения костно-связочных структур позвоночника и визуализировать субстрат, компремирующий дуральный мешок. При оперативном лечении позвоночно-спинномозговой травмы не всегда сочетаются нейрохирургический и ортопедический принципы, что негативно отражается на результатах лечения и приводит к прогресси-
рованию деформации позвоночника на уровне повреждения и отсутствию регресса неврологической симптоматики [1].
Современная тенденция лечения позвоночно-спинномозговой травмы определяется не только устранением сдавления спинного мозга, но и поддержанием правильных взаимоотношений в оперированном сегменте для обеспечения стабильности позвоночника и профилактики углубления неврологических расстройств. По-прежнему большое значение имеет межтеловой спондилодез, чаще аутокостью. Однако применение костных аутотрансплантатов может сопровождаться их рассасыванием, смещением или продавливанием в тела позвонков, что приводит к потере коррекции деформации с развитием нестабильности в оперированном сегменте и усугублению неврологической симптоматики [3]. Выход из данной ситуации заключается в дополнительной фиксации позвоночника различными устройствами. Наилучшими стабилизирующими свойствами обладают конструкции, фиксирующие все три опорные колонны позвоночника. Тактика хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы требует уточнения показаний для передних и задних оперативных вмешательств, их объема и очередности.
Цель работы — улучшение результатов лечения больных методом декомпрессивно-стабилизи-рующих операций.
180
П111111111Т1 nil I I I I I
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучены результаты лечения 70 больных с позвоночно-спинномозговой травмой нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Возраст пациентов был от 14 до 62 лет; мужчин — 36, женщин — 34 человека. При падении с высоты травму получил 51 пациент, в результате дорожно-транспортных происшествий — 12, вследствие придав-ливания тяжестью — 7 больных. В остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы поступило 11 пострадавших, в раннем — 28, в промежуточном — 14, в позднем — 17 пациентов.
У всех больных имелись однотипные оскольча-тые нестабильные переломы позвонков с деформацией позвоночного канала за счет типичного дорсального смещения отломка задне-верхнего края поврежденного позвонка. Переломы позвоночника типа В по классификации АО выявлены у 41 пациента, типа С — у 29. Повреждение двух смежных дисков наблюдалось у 55 больных, одного — у 15. По локализации повреждения больные распределены следующим образом: Ц — 35 (47 %), Ц — 18 (24 %), Цп - 9 (12 %), Т^п - 8 (11 %), Ц1¥ - 2 (3 %), ТЦХ, Т^, Цу — по 1 пациенту (1 %). У пяти пострадавших имелось повреждение двух позвонков (рис. 1).
аи ци1 0ии ииу в-УшТЪ ЖН^ХШ^ХП
Рис. 1. Распределение больных по уровню повреждения позвоночника.
В зависимости от способа оперативного лечения больные разделены на 3 группы. Больным I группы была выполнена передняя декомпрессия спинного мозга из заднебокового или переднего доступов и межтеловой спондилодез аутотрансплантатом без применения стабилизирующих конструкций (20 больных), из них 17 пациентам произведена гемиламинэктомия и трансверзэкто-мия. После обнажения боковой поверхности тела позвонка и рентгеновского контроля осуществляли переднюю декомпрессию дурального мешка путем резекции тела сломанного позвонка и смежных дисков с помощью долот и костных ложек. Ревизия содержимого дурального мешка не предпринималась. Устранение деформации позвоночника производили изменением положения больного на операционном столе. Дефект в телах позвонков замещали аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. У 3 пациентов выполнена дискэктомия и межтеловой спондилодез аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости из передне-бокового доступа по Чаклину.
Больным II группы производили остеосинтез позвоночника и закрытую декомпрессию спинного мозга аппаратом внешней фиксации (патенты РФ № 2058759, 2115381, 2147844), по показаниям дополненную межтеловым спондилодезом аутотрансплантатом (20 больных). Пяти пациентам оперативное лечение проведено в один этап, 15 больных пролечено в два этапа.
Первым этапом всем больным выполняли остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации с одномоментной или постепенной коррекцией деформации и закрытой декомпрессией спинного мозга и корешков конского хвоста. Полноту декомпрессии спинного мозга и проходимость субарахноидального пространства контролировали миелографией омнипаком во время проведения оперативного вмешательства или на этапах закрытой коррекции в послеоперационном периоде. Второй этап операции производили через 2 — 3 недели. Подход к верхним поясничным позвонкам осуществляли из переднего забрю-шинного поддиафрагмального доступа, к нижним грудным — из трансторакального наддиафраг-мального доступа. В связи с полным восстановлением правильной формы позвоночного канала и декомпрессии спинного мозга, достигнутой после первого этапа, 9 больным произведена дискэктомия и стабилизация поврежденного сегмента позвоночника путем межтелового спондилодеза аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. Двум больным произведен комбинированный остеосинтез позвоночника аутотрансплантатом и передними пластинами <Л-рМе». Шести больным в связи с частично сохраняющимся сдавлением спинного мозга отломком, смещенным в просвет позвоночного канала, выполнена резекция тела позвонка, передняя декомпрессия спинного мозга и межтеловой спондилодез аутотрансплантатом.
Больные III группы были оперированы методом передней декомпрессии, межтелового спондилодеза аутокостью и транспедикулярного остеосинтеза погружной конструкцией (регистрационный № 30 — 03/579 от 3 сентября 1996 г.) (30 больных). Одноэтапное оперативное лечение проведено у 4 пациентов. Выполнена декомпрессия спинного мозга из заднего доступа путем ламинэктомии, клиновидной вертебротомии, менинголиза и транспедикулярного остеосинтеза погружной конструкцией. Двухэтапное оперативное лечение проведено у 26 пациентов. Из них при наличии вертебро-медуллярного конфликта второй степени транспедикулярный остеосинтез позвоночника первым этапом выполнен 8 больным. Подход к нижним грудным позвонкам осуществляли из трансторакального наддиафрагмального доступа, к поясничным позвонкам — из переднего забрюшин-ного поддиафрагмального доступа. Вторым этапом, через 2 — 3 недели, предпринималось оперативное вмешательство из переднего доступа. У 18 пострадавших при вертебро-медуллярном конфликте III и IV степени первым этапом была выполнена передняя декомпрессия спинного мозга, а через
П11 I I I I 1111 I П1 11111 I
181
2 — 3 недели вторым этапом — транспедикулярный остеосинтез позвоночника.
Методы обследования: клинико-неврологический, рентгенологический метод, магнито-ре-зонансная томография, электронейромиография.
Для оценки степени тяжести повреждения позвоночника использовалась классификация АО. Неврологические расстройства исследовались и оценивались по классификации ASIA/AMSOP при поступлении больного в клинику, после операции и в динамике через 3, 6 и 12 месяцев. При анализе результатов лечения больных уделялось внимание следующим параметрам: степень сужения позвоночного канала до и после операции в процентах, величина угла кифотической деформации поврежденного сегмента позвоночника до и после операции в градусах, операционная кровопотеря в мл, продолжительность оперативного вмешательства в минутах, сроки активизации пациента после операции в сутках, оценка исходов лечения по шкале Denis, расчет коэффициента эффективности оперативного лечения
Результаты лечения больных оценивались по трем категориям: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хороший результат лечения характеризовался полным регрессом неврологических расстройств, отсутствием болевого синдрома, восстановлением оси позвоночника и просвета позвоночного канала, формированием прочного костного блока (P1W1, P2W2 по Denis). Удовлетворительный результат характеризовался положительной динамикой неврологических расстройств с частичным восстановлением утраченных функций, восстановлением просвета позвоночного канала, остаточной кифотической деформацией до 20°, умеренным болевым синдромом (P3W3, P4W4 по Denis). Неудовлетворительный результат лечения характеризовался отсутствием регресса неврологической симптоматики или её углублением, отсутствием межтелового блока, кифотической деформацией более 25°, нестабиль-
ностью в оперированном отделе позвоночника и постоянным болевым синдромом (P5W5 по Denis).
С целью интегрированной оценки проводимого лечения нами разработана методика расчета коэффициента эффективности лечения на основе классификации ASIA/AMSOP. Данный показатель рассчитывался, исходя из информации о состоянии больных до и после операции. При этом каждому значению шкалы ASIA/AMSOP устанавливалась условная оценка в баллах от 1 до 5: чем тяжелее неврологические расстройства, тем выше оценка. Суммарное условное значение результирующей тяжести неврологических нарушений в группе пациентов определяли до и после операции как сумму произведений количества пациентов на оценку тяжести состояния каждого из них. Среднее арифметическое или медиана тяжести неврологических нарушений в группе до и после операции давали возможность определить эффективность лечения пациентов с ПСМТ. Для этого рассчитывали коэффициент эффективности лечения путем отношения медианы к результирующей тяжести неврологических нарушений в группе после лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При поступлении 55 % больных I группы имели неврологические расстройства категории А и В шкалы ASIA/AMSOP, 45 % — категории С и D. После лечения полный регресс неврологических нарушений наступил у 20 % больных, у 70 % пострадавших имелось частичное восстановление утраченных функций, у 10 % изменений в неврологическом статусе не произошло (рис. 2).
При поступлении у 22 % больных II группы имелись неврологические расстройства категории А и В шкалы ASIA/AMSOP, у 75 % — категории С и D. После оперативного лечения полный регресс неврологических нарушений достигнут у 55 % больных, у 45 % пострадавших имелось частичное восстановление утраченных функций (рис. 3).
Q.
О
СО
2
<
<
СЛ
<
га
С
го
*
3
0 1
4 5 6 7 8 9
количество пациентов
10 11 12
Иколичество больных до операции Цколичество больных после операции
Рис. 2. Динамика неврологической симптоматики у больных I группы.
182
П111111111Т1 nil I I I I I
О
СО
<
го
С
2
3
0 12 3
4 5 6 7 8 9
количество пациентов
10 11 12
Иколичество больных до операции Щколичество больных после операции
Рис. 3. Динамика неврологической симптоматики у больных II группы.
О
СО
2
<
<
СО
<
го
с
го
*
3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
количество пациентов
^количество больных до операции Иколичество больных после операции
Рис. 4. Динамика неврологической симптоматики у больных III группы.
При поступлении у 13,3 % больных III группы были отмечены неврологические расстройства категории А и В шкалы ASIA/AMSOP, у 86,6 % — категории С и D. После лечения полный регресс неврологических нарушений наступил у 53,3 % больных, у 33,3 % пострадавших имелось частичное восстановление утраченных функций, у 13,3 % изменений в неврологическом статусе не произошло (рис. 4).
По результатам анализа динамики состояния больных по группам до и после операции показатель эффективности лечения в I группе составил 1,198, во II группе — 1,391, в III группе — 1,241 (табл. 1).
Полученные данные иллюстрируют преимущество хирургической тактики во II и III группах,
о чем свидетельствуют показатели улучшения и коэффициент эффективности, величина которого увеличивается при увеличении разницы в тяжести неврологических расстройств до и после операции.
Наименьший показатель операционной крово-потери получен во II группе, чему способствовало применение первым этапом метода остеосинтеза позвоночника и закрытой декомпрессии спинного мозга аппаратом внешней фиксации, позволяющих на втором этапе минимизировать объем операции.
После лечения стеноз позвоночного канала на 20 % и более был выявлен у 10 больных I группы, у 2 больных II группы и у 5 больных III группы. Ки-фотическая деформация позвоночника более 15° имелась у 12 пациентов I группы, у 2 пациентов II группы и у 6 пациентов III группы (табл. 2).
Успех лечения позвоночно-спинномозговой травмы во второй и третьей группах зависел от выбора хирургической тактики. Технология хирургического приема без использования ре-позиционно-стабилизирующих конструкций, примененная в первой группе пациентов, не позволила полноценно устранить деформацию позвоночника и вынуждала выполнять декомпрес-
П11 I I I I 1111 I П1 11111 I
183
Таблица 1
Расчет коэффициента эффективности оперативного лечения по группам
Категория по АЭ^АМЭОР Балл Количество больных Оценка тяжести состояния группы пациентов в баллах
до операции после операции до операции после операции
I II III I II III I II III I II III
А 5 1 1 3 0 0 3 5 5 15 0 0 15
В 4 10 4 1 1 1 1 40 16 4 4 4 4
С 3 4 6 12 10 1 1 12 18 36 30 3 3
Р 2 5 9 14 5 7 9 10 18 28 10 14 18
Е 1 0 0 0 4 11 16 0 0 0 4 11 16
Всего 20 20 30 20 20 30 67 57 83 48 32 56
Улучшение - - - - - - - - - 19 25 27
- - - - - - - - - 28,4 % 43,9 % 32,5 %
Медиана тяжести больных - - - - - - - - - 57,5 44,5 69,5
Коэффициент эффективности - - - - - - - - - 1,198 1,391 1,241
Таблица 2
Сводная таблица исследуемых параметров
Показатели I группа II группа III группа
Деформация позвоночного канала (вертебро-медуллярный конфликт) 10 2 5
Кифотическая деформация позвоночника более 15° 12 2 6
Операционная кровопотеря 1361 мл 842 мл 1133 мл
Время операции I этапа - 79,7 мин 180 мин
Время операции II этапа 174,7 мин 189,3 мин 157 мин
Средний срок активизации пациентов 86 дней 19 дней 20 дней
Коэффициент эффективности лечения 1,198 1,391 1,205
сию дурального мешка и межтеловой спондилодез аутотрансплантатом в расширенном объеме, что повышало операционный риск. Неадекватная стабилизация позвоночника приводила в послеоперационном периоде к нарастанию кифотиче-ской деформации и к худшей динамике регресса неврологических расстройств, сохранению болевого синдрома и функциональной недостаточности позвоночника.
Остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации при позвоночно-спинномозговой травме грудного и поясничного уровня позволил устранить деформацию позвоночника и произвести закрытую декомпрессию спинного мозга, одномоментно или постепенно, в зависимости от периода позвоночно-спинномозговой травмы, с минимальной травматичностью хирургических приемов для пациента. Это позволило в ряде случаев провести лечение в один этап. При необходимости межтелового спондилодеза аутотрансплантатом на втором этапе была возможность уменьшить объем и травматичность оперативного вмешательства за счет выполнения стабилизирующих операций без вскрытия позвоночного канала. Такая тактика приводила к хорошей динамике регресса неврологической симптоматики, форми-
рованию прочного костного блока тел позвонков и ранней активизации пациентов.
Транспедикулярный остеосинтез погружной конструкцией при позвоночно-спинномозговой травме грудного и поясничного уровня позволял в остром и раннем периодах позвоночно-спинномозговой травмы одномоментно устранить деформацию позвоночника и произвести переднюю декомпрессию спинного мозга. Передняя декомпрессия спинного мозга в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы в сочетании с транспедикулярным остеосинтезом позвоночника погружной конструкцией и передним спондилодезом аутокостью, проводимыми обычно в два этапа хирургического лечения, приводила к лучшей динамике регресса неврологической симптоматики, формированию прочного костного блока тел позвонков и ранней активизации пациентов.
ВЫВОД
Проведенный анализ результатов лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой различными способами хирургической коррекции с использованием многокритериальной оценки эффективности оперативного лечения позволяет
184
ПІІІІІІІІІТ1 ПІ ІІІІІ
сделать вывод о преимуществе нейроортопеди-ческого подхода к лечению больных с позвоночно-спинномозговыми травмами с применением декомпрессивно-стабилизирующих операций на основе метода транспедикулярного остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации и погружной конструкцией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борисов А.К. Оперативное лечение переломов грудного и поясничного отделов позвоноч-
ника с примением транспедикулярной фиксацией: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2001. — 23 с.
2. Кутько А.В., Симонович А.Е., Зайдман А.М., Глотков А.В. Декомпессивная ламинопластика с использованием пористого никелид титана при стенозах позвоночного канала: экспериментальноклиническое исследование // Хирургия позвоночника. - 2004. - № 4. - С. 47-56.
3. Полищук Н.Е., Корж Н.А. Повреждения позвоночника и спинного мозга. - Киев, 2001. -388 с.
Сведения об авторах
Томилов Анатолий Борисович - кандидат медицинских наук, заведующий травматолого-ортопедическим отделением №
1 Уральского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина (620014, г Екатеринбург пер. Банковский, 7)
Плахин Евгений Валерьевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Уральского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина (620014, г. Екатеринбург, пер. Банковский, 7) Кузнецова Наталия Львовна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора (620014, г. Екатеринбург пер. Банковский, 7; тел.: 8 (343) 371-19-98)
nil I I I I Ill I nil II II I I
185
