CC BY
53
Статья поступила в редакцию 24.06.2011 г.
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
OPTIMIZATION OF THERAPEUTIC AND DIAGNOSTIC ALGORITHM IN PATIENTS WITH FRACTURES OF THE THORACIC AND LUMBAR SPINE
Томилов А.Б. Кузнецова Н.Л.
ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России,
Tomilov A.B. Kuznetsova N.L.
State Ural Scientific Research Institute named for Chaklin V.D.
г. Екатеринбург, Россия Ekaterinburg, Russia
Цель: Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма у больных с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника. Материалы и методы: Изучены результаты лечения 395 больных с переломами и позвоночно-спинномозговой травмой нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника методом транспедикулярного осте-осинтеза, из них у 320 больных применен аппарат внешней фиксации (I группа) и у 75 больных - погружной фиксатор В.Д. Усикова (II группа). Методы обследования: клинико-неврологический, рентгенологический, включая компьютерную томографию позвоночника, магнито-резонанс-ную томографию, электронейромиографию, статистический. Результаты: Выявлено преобладание отличных и хороших результатов лечения в группах больных по динамике регресса неврологических расстройств, устранения вертебо-медуллярного конфликта, величине остаточной кифотической деформации позвоночника в послеоперационном периоде и срокам активизации пациентов. По нашему мнению, успех лечения позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) зависел от выбора наиболее оптимальной и эффективной хирургической тактики. Традиционная технология хирургического приема без использования репозици-онно-стабилизирующих конструкций не позволяла полноценно устранить деформацию позвоночника и вынуждала выполнять декомпрессию ду-рального мешка, а также межтеловой спондилодез аутотрансплантатом в расширенном объеме. Остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации при ПСМТ грудного и поясничного уровня позволил устранить деформацию позвоночника и произвести закрытую декомпрессию спинного мозга с минимальной травматичностью хирургических приемов для пациента. Транспедикулярный остесинтез погружной конструкцией при ПСМТ грудного и поясничного уровня позволял в остром и раннем периодах ПСМТ одномоментно устранить деформацию позвоночника и произвести переднюю декомпрессию спинного мозга.
Выводы: Оптимизирован алгоритм диагностики и лечения больных с переломами и позвоночно-спинномозговыми травмами грудопоясничного уровня с применением декомпрессивно-стабилизирующих операций на основе метода транспедикулярного остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации и погружной конструкцией, что позволило улучшить результаты лечения пациентов данного профиля. Ключевые слова: переломы позвоночника; лечебно-диагностический алгоритм.
На протяжении последних лет травмы (ПСМТ) число переломов позвоночни- ничного отделов ка и позвоночно-спинномозговой бильно высоком
Objective: Optimization of diagnostic and treatment algorithm for patients with fractures of the thoracic and lumbar spine. Materials and methods: Results of the treatment 395 patients with fractures and spinal cord injury lower thoracic and lumbar spine using transpedicular fixation, of whom 320 patients used the device for external fixation (I group) and 75 patients - submersible catch V.D. Usikova (II group). Methods of examination: clinical, neurological, radiological, including computed tomography spine, magnetic resonance imaging, electroneuromyography, statistical.
Results: Revealed the prevalence of excellent and good outcomes in groups of patients on the dynamics of regress of neurological disorders, eliminate verteba-medullary conflict, the magnitude of residual kyphotic deformity of the spine in the postoperative period and timing of activation of patients. In our opinion the success of treatment spinal cord injury (PSMT) depended on the choice of most appropriate and effective surgical approach. Traditional technology without receiving surgical reposition-stabilizing structures are not allowed to fully eliminate the deformity of the spine and forced to perform decompression of the dural sac and spinal fusion interbody autograft in an enlarged scale.Osteo-synthesis of the spine apparatus of external fixation in the thoracic and lumbar PSMT level will eliminate the deformity of the spine and make the closed spinal cord decompression, with minimal traumatic surgical techniques for the patient. Transpedicular ostesintez submersible design with PSMT thoracic and lumbar levels allowed in the acute and early periods PSMT simultaneously eliminate the deformity of the spine and make an anterior decompression of the spinal cord.
Conclusions: Optimized algorithm for the diagnosis and treatment of patients with fractures and spinal cord injuries thoracolumbar level with the use of decompressive-stabilizing operations on the basis of transpedicular spine fixation apparatus of external fixation and submersible structure, thus improving patient outcomes of this profile.
Key words: fractures of the spine; diagnostic and treatment algorithm.
грудного и пояс- цией к постоянному росту. Нарас-остается на ста- тание тяжести травмы приводит уровне с тенден- к тому, что все чаще приходится
Pi ■ ■ I
№ 4 [декабрь] 2011
прибегать к выбору оперативного способа лечения этих повреждений. Однако нередко выбор метода лечения основывается только на данных клинического и рентгенологического обследования, не позволяющих уточнить характер повреждения костно-связочных структур позвоночника и визуализировать субстрат, компремиру-ющий дуральный мешок [1]. При выборе оперативного метода лечения не всегда сочетаются нейрохирургический и ортопедический принципы, что негативно отражается на результатах лечения и приводит к прогрессированию деформации позвоночника на уровне повреждения и отсутствию регресса неврологической симптоматики [2].
Современные подходы к лечению переломов позвоночника определяются необходимостью устранения сдавления спинного мозга, обеспечения восстановления формы стабильности позвоночника и профилактики углубления неврологических расстройств. Тактика хирургического лечения требует уточнения показаний для передних и задних оперативных вмешательств, их объема и очередности [3].
Достижение благоприятных результатов лечения этой категории больных невозможно без применения современных технологий ме-таллоостеосинтеза. Конструкции, используемые для цели, должны удовлетворять следующим требованиям: возможность интраопера-ционной репозиции и коррекции деформации позвоночника, надежную стабилизацию поврежденных двигательных сегментов позвоночника на период формирования костного блока и восстановления функций спинного мозга, возможность ранней активизации пациентов и проведения реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, возможность выполнения магнито-резонансной томографии для диагностики состояния спинного мозга и определения дальнейшей тактики лечения.
Цель работы — оптимизация лечебно-диагностического алгоритма у больных с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучены результаты лечения 395 больных с переломами и ПСМТ нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника методом транспедикулярного остеосинтеза, из них у 320 больных с переломом позвоночника применен аппарат внешней фиксации (I группа) и у 75 больных — погружной фиксатор В.Д. Усикова (II группа). Сроки поступления больных составили от первых суток до нескольких лет после травмы.
Переломы позвоночника типа А2 по классификации АО (Швейцария, 1996) выявлены у 14 больных, типа А3 — у 106, переломы типа В — у 111 пациентов, типа С — у 164. Повреждение двух смежных дисков наблюдалось у 310 больных, одного — у 85. По локализации повреждения больные распределены следующим образом: LI — 185 человек (47 %), Ь„ - 95 (24 %), Ьш - 48 (12 %), ТЪХП - 43 (11 %), Ь1Х - 12 (3 %), ТЬ|Х, ТЬх, Ь, - по 4 (1 %). У 27 пострадавших имелось повреждение двух позвонков (рис. 1).
Больным I группы производили остеосинтез позвоночника и закрытую декомпрессию спинного мозга аппаратом внешней фиксации (Пат. РФ №№ 2058759, 2115381, 2147844), по показаниям дополненную межтеловым спондилодезом аутотрансплантатом. В один этап оперативное лечение проведено
99 пациентам, 221 больной пролечен в два этапа.
Первым этапом всем больным выполняли остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации с одномоментной или постепенной коррекцией деформации и закрытой декомпрессией спинного мозга и корешков конского хвоста. Полноту декомпрессии спинного мозга и проходимость субарахноидаль-ного пространства контролировали миелографией омнипаком во время проведения оперативного вмешательства или на этапах закрытой коррекции в послеоперационном периоде.
Второй этап операции производили через 2-3 недели. Подход к верхним поясничным позвонкам осуществляли из переднего за-брюшинного поддиафрагмального доступа, к нижним грудным - из трансторакального наддиафраг-мального доступа. Ввиду полного восстановления правильной формы позвоночного канала и декомпрессии спинного мозга, достигнутой после первого этапа, 144 больным произведена дискэктомия и стабилизация поврежденного сегмента позвоночника путем межтелового спондилодеза аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. В связи с частично сохраняющимся сдавлением спинного мозга отломком, смещенным в просвет позвоночного канала, 96 больным выполнена резекция тела позвонка, передняя декомпрессия спинного
Рисунок 1
Распределение больных по уровню повреждения позвоночника
6
ПОЛИТРАВМА
мозга и межтеловой спондилодез аутотрансплантатом. 32 больным произведен комбинированный остеосинтез позвоночника ауто-трансплантатом и передними пластинами.
Больные II группы были оперированы методом передней декомпрессии, межтелового спондило-деза аутокостью и транспедику-ляркого остеосинтеза погружной конструкцией (регистрационный № 30-03/579 от 3 сентября 1996) - 30 больных.
Одноэтапное оперативное лечение проведено у 69 пациентов. Им был выполнен транспедикулярный остеосинтез позвоночника, закрытая декомпрессия спинного мозга с помощью репозиционного устройства с одномоментной коррекцией деформации позвоночника. При наличии неврологических нарушений и вертебро-медуллярного конфликта полнота декомпрессии контролировалась интраоперационной миелографией омнипаком. Шести больным была выполнена декомпрессия спинного мозга из заднего доступа путем ламинэктомии, клиновидной вертебротомии, менинго-лиза и транспедикуляркого остео-синтеза погружной конструкцией.
Двухэтапное оперативное лечение проведено у 5 пациентов. Первым этапом выполнен транспедику-лярный остеосинтез позвоночника, закрытая декомпрессия спинного мозга с помощью репозиционного устройства с одномоментной коррекцией деформации позвоночника. При наличии вертебро-медулляр-ного конфликта (ВМК), подтвержденного данными КТ позвоночника в послеоперационном периоде, вторым этапом, через 2-3 педели, предпринималось оперативное вмешательство из переднего доступа. Выполнялась резекция тела поврежденного позвонка со смежными дисками, передняя декомпрессия спинного мозга, межтеловой спондилодез аутокостью. Подход к нижним грудным позвонкам осуществляли из трансторакального наддиафрагмального доступа, к поясничным позвонкам - из переднего забрюшинного поддиафрагмаль-ного доступа.
Методы обследования: клинико-неврологический, рентгенологиче-
ский, включая KT позвоночника, магнито-резонансная томография (MPT), электронейромиография (ЭНМГ), статистический.
Для оценки степени тяжести повреждения позвоночника использовалась классификация АО. Неврологические расстройства исследовались и оценивались по классификации ASIA/ AMSOP при поступлении больного в клинику, после операции и в динамике через 3, 6 и 12 месяцев. При анализе результатов лечения больных уделялось внимание следующим параметрам: степень сужения позвоночного канала до и после операции в процентах, величина угла кифоти-ческой деформации поврежденного сегмента позвоночника до и после операции в градусах, сроки активизации пациента после операции в сутках, оценка исходов лечения по шкале Denis.
Результаты лечения больных оценивались по трем категориям: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Хороший результат лечения характеризовался полным регрессом неврологических расстройств, отсутствием болевого синдрома, восстановлением оси позвоночника и просвета позвоночного канала, формированием прочного костного блока (P1W1, P2W2 по Denis).
Удовлетворительный результат характеризовался положительной динамикой неврологических расстройств с частичным восстановлением утраченных функций, восстановлением просвета позвоночного канала, остаточной кифотической деформацией до 20 градусов, умеренным болевым синдромом (P3W3, P4W4 по Denis).
Неудовлетворительный результат лечения характеризовался отсутствием регресса неврологической симптоматики или ее углублением, отсутствием межтелового блока, кифотической деформацией более 20 градусов, нестабильностью в оперированном отделе позвоночника и постоянным болевым синдромом (P5W5 по Denis).
Статистический анализ данных был проведен с использованием программы SPSS версии 19. Обработка результатов проводилась в пакете «STATISTICA 6.0». Коли-
чественные признаки представлены следующим образом: n — количество наблюдений в данной подгруппе, у которых измерен данный показатель; М — среднее арифметическое; m — стандартная ошибка среднего (выборочная ошибка); СО — стандартное (среднеквадра-тическое) отклонение; 95% ДИ — девяностопятипроцентный доверительный интервал для среднего; Me — медиана; МКД межквар-тильный диапазон (значения 25 и 75 центилей); Min — минимальное значение параметра; Мах — максимальное значение параметра. Качественные признаки: абсолютное число наблюдений в данной подгруппе, у которых данный показатель имеет данное значение; относительное число наблюдений в данной подгруппе, у которых данный показатель имеет данное значение (%); 95% ДИ — точный биномиальный девяностопятипроцентный доверительный интервал для доли.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ данных достоверно выявил преобладание отличных и хороших результатов лечения в группах больных по динамике регресса неврологических расстройств, устранения вертебо-медуллярного конфликта, величине остаточной ки-фотической деформации позвоночника в послеоперационном периоде и срокам активизации пациентов. По нашему мнению, успех лечения ПСМТ зависел от выбора наиболее оптимальной и эффективной хирургической тактики. Традиционная технология хирургического приема без использования репозиционно-стабилизирующих конструкций не позволяла полноценно устранить деформацию позвоночника и вынуждала выполнять декомпрессию дурального мешка и межтеловой спондилодез аутотрансплантатом в расширенном объеме, что повышало операционный риск. Неадекватная стабилизация позвоночника приводила в послеоперационном периоде к нарастанию кифотиче-ской деформации и к худшей динамике регресса неврологических расстройств, сохранению болевого синдрома и функциональной недостаточности позвоночника.
№ 4 [декабрь] 2011
Остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации при ПСМТ грудного и поясничного уровня позволил устранить деформацию позвоночника и произвести закрытую декомпрессию спинного мозга, одномоментно или постепенно, в зависимости от периода ПСМТ, с минимальной травма-тичностью хирургических приемов для пациента. Способ позволил в ряде случаев провести лечение в один этап. При необходимости межтелового спондилодеза ауто-трансплантатом на втором этапе он дал возможность уменьшить объем и травматичность оперативного вмешательства за счет выполнения стабилизирующих операций без вскрытия позвоночного канала. Та-
кая тактика приводила к хорошей динамике регресса неврологической симптоматики, формированию прочного костного блока тел позвонков и ранней активизации пациентов.
Транспедикулярный остесин-тез погружной конструкцией при ПСМТ грудного и поясничного уровня позволял в остром и раннем периодах ПСМТ одномоментно устранить деформацию позвоночника и произвести переднюю декомпрессию спинного мозга. Передняя декомпрессия спинного мозга в промежуточном и позднем периодах ПСМТ в сочетании с транспедикулярным остесинтезом позвоночника погружной конструкцией и передним спондилодезом
аутокостью, проводимые обычно в два этапа хирургического лечения, приводили к лучшей динамике регресса неврологической симптоматики, формированию прочного костного блока тел позвонков и ранней активизации пациентов. Нами отмечена высокая ценность КТ исследования в определении предполагаемого разрыва задней продольной связки по характеру смещения отломков тела позвонка в позвоночном канале, репозиция которых с помощью транспедику-лярных репозиционных устройств путем лигаментотаксиса будет затруднена. Это важно для выработки оптимальной тактики хирургического лечения. Мы считаем, что в подобных случаях целесообразно
Рисунок 2 Алгоритм диагностики и лечения больных с травмой позвоночника
1 Первичная госпитализация Опрос, осмотр пострадавшего. Рентгенография позвоночника в стандартных проекциях. При установлении диагноза направление в специализированное отделение
2 Специализированное отделение Дополнительное исследование: КТ, МРТ, ЭНМГ Определение показаний для оперативного лечения
Переломы типа А1 Консервативное лечение Переломы типа А2, А3, В и С Оперативное лечение
Переломы типа В и С Срок с момента травмы
Острый и ранний периоды травмы Промежуточный и поздний периоды травмы
Транспедикулярный остеосинтез погружной конструкцией Транспедикулярный остеосинтез аппаратом внешней фиксации
Характер повреждения тел позвонков и степень вертебро-медуллярого конфликта (ВМК)
Тип А2, А3, ВМК I- II ст. Тип А2, А3, ВМК I- II ст
Транспедикулярный остеосинтез погружной конструкцией, закрытая декомпрессия спинного мозга. Миелография или КТ-контроль Остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации, закрытая декомпрессия спинного мозга. Миелография или КТ-контроль
ВМК устранен Одноэтапное оперативное лечение ВМК не устранен Второй этап оперативного лечения ВМК не устранен Второй этап оперативного лечения ВМК устранен Одноэтапное оперативное лечение
3 Консервативное лечение Дискэктомия или резекция тела позвонка со смежными дисками Передний спондилодез аутокостью Дискэктомия или резекция тела позвонка со смежными дисками Передний спондилодез аутокостью и пластиной Демонтаж аппарата внешней фиксации Фиксация позвоночника аппаратом внешней фиксации до формирования индуцированного костного блока
Тип В и С, ВМК П-М ст. Тип В и С, ВМК П-^ ст.
Одно или двухэтапное оперативное лечение Транспедикулярный остеосинтез погружной конструкцией, ламинэктомия, клиновидная вертебрэктомия, задне-боковая декомпрессия спинного мозга, межтеловой спондилодез аутокостью Резекция тела позвонка со смежными дисками Передняя декомпрессия спинного мозга, межтеловой спондилодез аутокостью Двухэтапное оперативное лечение Остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации, закрытая декомпрессия спинного мозга Резекция тела позвонка со смежными дисками. Передняя декомпрессия спинного мозга, межтеловой спондилоде аутокостью и пластиной Демонтаж аппарата внешней фиксации
вскрытие позвоночного канала из заднего или переднего доступа с репозицией или удалением костных отломков, и применение внутреннего транспедикулярного фиксатора.
Таким образом, проведенный анализ результатов лечения больных с ПСМТ различными способами хирургической коррекции с использованием многокритериальной оценки эффективности оперативного лечения позволяет предложить алгоритм диагностики и лечения больных с переломами и позво-ночно-спинномозговыми травмами грудопоясничного уровня с применением декомпрессивно-стабилизи-рующих операций на основе метода транспедикулярного остеосинтеза
Литература:
позвоночника аппаратом внешней фиксации и погружной конструкцией (рис. 2).
Оптимальное решение проблемы лечения больных с переломами и ПСМТ грудного и поясничного отделов возможно только в условиях лечебного учреждения, оснащенного современным диагностическим оборудованием и укомплектованного специалистами, постоянно занимающимися лечением пострадавших с ПСМТ. Проведенное исследование лечения ПСМТ нижнегрудного и поясничного отделов на базе трех специализированных отделений г. Екатеринбурга и г. Санкт-Петербурга показало лучшие результаты лечения больных,
госпитализированных в эти отделения в остром и раннем периодах ПСМТ, и получивших своевременную и правильную хирургическую помощь, чем у пациентов, поступивших в более поздние сроки и подвергнутых оперативным вмешательствам на позвоночнике, зачастую безуспешным, в отделениях общехирургического профиля. Вследствие этого, таким больным требовались повторные операции и длительное лечение. Тактика ведения этой категории больных требует пересмотра, разработки новых медико-технологических стандартов, включающих современные технологии диагностики и лечения.
1. Дулаев, А.К. Тактика хирургического лечения посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника /А.К. Дулаев //Хирургия позвоночника. - 2005. - № 2. - С 20-29.
2. Ветрилэ, С.Т. Хирургическое лечение переломов грудного и поясничного отделов позвоночника с использованием современных технологий /С.Т. Ветрилэ, А.А. Кулешов //Хирургия позвоночника. - 2004. - № 3. - C. 33-39.
3. Усиков, В.Д. Руководство по транспедикулярному остеосинте-зу позвоночника. Ч. 1. Повреждения позвоночника и спинного мозга /В.Д.Усиков. - СПб.: Гиппократ, 2006. - 176 с.
Сведения об авторах:
Томилов А.Б., к.м.н., заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 1, ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Минздравсоцраз-вития России, г. Екатеринбург, Россия.
Кузнецова Н.Л., д.м.н., проф., заместитель директора по научной работе, ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, Россия.
Information about authors:
Tomilov A.B., M.D., Head of the Traumatology and Orthopedics Department N1, Federal State Ural Scientific Research Institute named for Chaklin V.D., Ekaterinburg, Russia.
Kuznetsova N.L., Ph.D., M.D., Professor, Deputy Director on scientific work of the Federal State Ural Scientific Research Institute named for Chaklin V.D., Ekaterinburg, Russia.
Адрес для переписки:
Кузнецова Н.Л., ул. Шаумяна, 95, кв. 84, г. Екатеринбург, 620102, Россия. Тел: 8 (965) 53-2-70-70 Электронная почта: [email protected]
Address for correspondence:
Kuznetsova N.L., Shaumian street., 95-84, Ekaterinburg, 620102, Russia. Tel: 8 (965) 53-2-70-70 E-mail: [email protected]
№ 4 [декабрь] 2011
