CC BY
42
№ 5 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.22-022-053.2-085
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬНЫМ ПАПИЛЛОМАТОЗОМ
ГОРТАНИ
Л. А. Гончароваы. Е. П. Николаева12. М. Н. Мельников1
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) 2ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
(г. Новосибирск)
Значимость проблемы ювенильного папилломатоза гортани связана с тем, что, поражая гортань, папилломатозный рост приводит к сужению ее просвета, нарушению дыхания и голосообразования, в связи с чем дети подвергаются многократным хирургическим вмешательствам с целью удаления папиллом, что нередко приводит к развитию рубцовых изменений в гортани и как следствие к инвалидизации. В статье освещен поиск новых более эффективных методов лечения папилломатоза гортани на примере оториноларингологического отделения ГБУЗ НСО ГНОКБ.
Ключевые слова: ювенильный папилломатоз гортани, стеноз, гортань, рубцовый стеноз гортани, срединный стеноз гортани, микроларингоскопия, интерферонотерапия.
Гончарова Лариса Алексеевна — врач-оториноларинголог оториноларингологического отделения ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», аспирант кафедры хирургии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 315-97-05, e-mail: [email protected]
Николаева Елена Петровна — врач-оториноларинголог оториноларингологического отделения ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», аспирант кафедры хирургии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 315-97-05, e-mail: [email protected]
Мельников Михаил Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом последипломного образования по оториноларингологии кафедры хирургии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 223-59-52, e-mail: [email protected]
Патологический процесс в детском возрасте носит активный характер, его определяет распространенность и частое рецидивирование, в связи с чем дети подвергаются многократным хирургическим вмешательствам с целью удаления папиллом [3]. Многократное эндоскопическое микрохирургическое удаление папиллом даже при наличии большого хирургического опыта работы с данными пациентами и хорошего технического оснащения операционной приводят к развитию рубцовых изменений и как следствие к рубцовому стенозу гортани [1, 6]. Большинство пациентов со стенозами нуждаются в трахеостомии, что в результате препятствует их физическому, социальному и языковому развитию. Рубцовые стенозы гортани приводят к инвалидизации больных, значительно снижают качество жизни. При формировании рубцового стеноза гортани возникает необходимость проведения стентирования гортани. Вопросы лечения заболевания во многом остаются нерешенными.
Выявлено, что этиологическим фактором ювенильного папилломатоза гортани (ЮПГ) является вирус папилломы человека (ВПЧ), относящийся к семейству паповирусов [5]. В настоящее время выделено более 100 типов ВПЧ, определяющихся в первично-доброкачественных и злокачественных новообразованиях кожи и слизистых оболочек [14]. Для определения типа ВПЧ наиболее широко используется полимеразная цепная реакция (ПЦР) и т siti гибридизация [7]. Каждый тип ВПЧ обладает «излюбленной» локализацией на коже и слизистой оболочке и характеризуется определенной клинической спецификой поражения. По данным литературы, у пациентов, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом (РРП), чаще всего обнаруживают ВПЧ 6-го и/или 11-го типов [9, 10].
Эндоларингеальная диагностика и микрохирургия значительно расширили лечебные возможности при ЮПГ. В этом направлении продолжается поиск малоинвазивных технологий, позволяющих проводить щадящую и, в то же время, полную элиминацию патологических образований гортани. Тем не менее, совершенствованием только хирургических методов лечения указанной патологии невозможно в полной мере решить проблему предотвращения рецидивов заболевания. В настоящее время не существует этиотропной терапии ЮПГ из-за отсутствия медикаментозных средств, оказывающих противовирусный эффект в отношении паповирусов. Последние десятилетия в лечении ЮПГ широко использовались цитостатики, противоопухолевые антибиотики, но они обладают выраженным токсическим эффектом [2].
Патогенетически оправданным в качестве противорецидивного лечения представляется применение препаратов интерферона (ИФН). В последние годы появилась возможность уменьшить или заменить курсовую терапию интерферонами за счет использования препаратов нового поколения — индукторов ИФН, которые обладают противовирусным, антипролиферативным, иммуномодулирующим эффектами, активируют систему интерферона, вызывают образование собственного эндогенного ИФН и способствуют повышению неспецифической резистентности организма к вирусным инфекциям [7]. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости разработки системы противорецидивного лечения ЮПГ с использованием достижений современных малоинвазивных методов микрохирургии гортани и комплексной терапии, направленной на поддержание систем иммунитета и интерферона.
Цель исследования: повышение эффективности противорецидивного лечения ЮПГ с использованием наряду с микрохирургическим вмешательством на гортани препарата
рекомбинантного человеческого интерферона.
Материалы и методы. Для выполнения поставленной цели был проведен ретроспективный анализ 63-х историй болезни пациентов с ЮПГ, госпитализированных в оториноларингологическое отделение с центром микрохирургии уха ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» для планового или экстренного оперативного вмешательства, за период с 1997 по 2010 год.
Были сформированы 2 группы пациентов:
1-я группа — 27 больных, прооперированных эндоларингеальным микрохирургическим способом;
2-я группа — 26 больных, прооперированных эндоларингеальным микрохирургическим способом с применением рекомбинантного человеческого интерферона
в послеоперационном периоде.
Критериями включения в исследование послужили возраст от 2 мес. до 17 лет, наличие папиллом гортани, препятствующих дыханию через естественные дыхательные пути, отсутствие сопутствующей патологии. Всем пациентам была выполнена микроларингоскопия под общим обезболиванием.
Метод общего обезболивания включал в себя внутривенную анестезию с миорелаксацией, газообмен обеспечивали проведением высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких. С помощью клинка соответствующего размера проводилась опорная ларингоскопия с использованием операционного микроскопа с фокусным расстоянием 400 мм (рис. 1, 2).
Папилломы удалялись ложковидными щипцами. В послеоперационном периоде всем пациентам была назначена интерферонотерапия (Реаферон внутримышечно из расчета 100 тыс. МЕ/кг массы тела, не более 3 млн МЕ на одну инъекцию 3 раза в неделю) курсом 3 года.
Рис. 1. Анестезиологическое пособие
Рис. 2. Опорная ларингоскопия
Результаты. В 1-й группе рецидив наблюдался у 23-х пациентов (85 %), не получавших интерферонотерапию в послеоперационном периоде; во2-й группе рецидив заболевания наблюдался у 7-ми пациентов (26,9 %), получавших Реаферон в назначенной дозе в течение 3-х лет.
Средняя продолжительность ремиссии у пациентов, принимающих Реаферон, составила 3,5 года, что значительно больше чем у пациентов, не использующих в лечении противовирусные препараты (1,5 года). Однако, у 2-х пациентов (7,6 %) группы 2 имелась высокая частота рецидивов заболевания, на фоне постоянного применения интерферонотерапии, период ремиссии составил менее года, отмечалось распространение папилломатоза в нижележащие отделы дыхательных путей и прекращение его роста в гортани.
Заключение. Таким образом, использование интерферонотерапии в лечении рецидивирующего папилломатоза гортани является патогенетическим и позволяет снизить частоту рецидивов заболевания. Поиск новых более эффективных методов лечения папилломатоза гортани является одной из первостепенных по важности задач современной медицины.
Список литературы
1. Агеева А. Н. Клинико-морфологическая характеристика рецидивирующих папиллом гортани у детей / А. Н. Агеева, Р. В. Луковский // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. — 1972. — № 3. — С. 25-29.
2. Восстановление голоса при комплексном лечении папилломатоза гортани : методические рекомендации / Ю. С. Василенко, В. В. Патыкин, Г. Ф. Иванченко, О. С. Орлова. — М., 1989. — 15 с.
3. Вергейчик Г. И. Папилломавирусная инфекция верхних дыхательных путей
и аногенитальной зоны у детей. Пути передачи и возможности профилактики / Г. И. Вергейчик, В. П.Ситников // Вестн. оториноларингологии. — 2010. — № 2. — С. 74-77.
4. Современные достижения в лечении ювенильного папилломатоза у детей / Т. Н. Гаращенко, Т. П. Маркова, Ф. И. Ершов, Л. И. Ильенко // Новости оториноларингологии и логопедии. — 1997. — № 3. — С. 62-63.
5. Герайн В. Молекулярно-биологические аспекты юношеского респираторного папилломатоза и его комбинированное лечение / В. Герайн, Д. Г. Черешкин // Вестн.
оториноларингологии. — 1996. — № 4. — С. 3-8.
6. Иванченко Г. Ф. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении папилломатоза гортани / Г. Ф. Иванченко // Вестн. оториноларингологии. — 2000. — № 1. — С. 44-48.
7. Каримова Ф. С. Микрохирургия и индукторы интерферона в комплексном лечении папилломатоза гортани у взрослых : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Ф. С. Каримова. — М., 2003. — 259 с.
8. Козлов К. К. Лечение больных со стенозами трахеи / К. К. Козлов, М. С. Коржук, В. К. Косенков // Грудная и сердеч.-сосуд. хирургия. — 2002. — № 5. — С. 50-53.
9. Aaltonen L. M. Human papillomavirus in larynx / L. M. Aaltonen, H. Rihkanene, A. Vaheri // Laryngoscope. — 2002. — Vol. 112, N 4. — Р. 700-707.
10. Bergler W. F. Argon plasma coagulation for inferior turbinate reduction / W. F. Bergler, K. Gotte, K. Hormann // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 2000. — Vol. 109. — Р. 839-843.
EFFICIENCY OF EVALUATION
OF COMPLEX TREATMENT AT CHILDREN WITH JUVENILE PAPILLOMATOSIS OF THROAT
E. P. Nikolayeva12, L. A. Goncharova12. M. N. Melnikov1
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.) 2RBHE NR «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital» (Novosibirsk c.)
The importance of problem of juvenile papillomatosis of throat is connected with that, affecting throat, papillomatosis growth leads to narrowing of its gleam, violation of breath and phonation wherefore children are exposed to repeated surgical interventions for the purpose of removal of papillomas that quite often leads to development of cicatricial changes in a throat and as a result to invalidization. Search of new more effective methods of treatment of papillomatosis of throat on the example of otorhinolaryngologic department at RBHE NR «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital» is presented in the article.
Keywords: juvenile papillomatosis of throats, stenosis, throat, cicatricial stenosis of throat, median stenosis of throat, microlaryngoscopy, IFN therapy.
About authors:
Nikolaeva Elena Petrovna — otorhinolaryngologist of otorhinolaryngological unit at RBHE NR «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital», post-graduate student of surgery department of FAT and PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 315-97-05, e-mail: [email protected]
Goncharova Larisa Alekseevna — otorhinolaryngologist of otorhinolaryngological unit at RBHE NR «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital», post-graduate student of surgery department of FAT and PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 315-97-05, e-mail: [email protected]
Melnikov Mikhail Nikolaevich — doctor of medical sciences, professor, head of course of post-graduate education on otorhinolaryngology of surgery department of FAT and PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 223-59-52, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Ageeva A. N. Clinical and morphologal characteristic of recidivous papillomas of throat at children / A. N. Ageeva, R. V. Lukovsky // Journal of aural, nasal and throat diseases. — 1972. — № 3. — P. 25-29.
2. Recovery of voice in case of complex treatment of papillomatosis of throat: methodical recommendations / Y. S. Vasilenko, V. V. Patykin, G. F. Ivanchenko, O. S. Orlova. — M, 1989. — 15 P.
3. Vergeychik G. I. Papillomavirus upper respiratory tract infection and anogenital zone
at children. Ways of transfer and possibility of prevention / G. I. Vergeychik, V. P. Sitnikov // Buletin of otorhinolaryngology. — 2010. — № 2. — P. 74-77.
4. Modern achievements in treatment of a juvenile papillomatosis at children / T. N. Garashchenko, T. P. Markov, F. I. Yershov, L. I. Ilyenko // News of otorhinolaryngology and logopedics. — 1997. — № 3. — P. 62-63.
5. Gerayn V. Molecular and biological aspects of youthful respiratory papillomatosis and its combined treatment / V. Gerayn, D. G. Chereshkin// Bulletin of otorhinolaryngology.
— 1996. — № 4. — P. 3-8.
6. Ivanchenko G. F. Modern ideas of etiology, pathogenesis, clinic, diagnostics and treatment of papillomatosis of throat / G. F. Ivanchenko // Bulletin of otorhinolaryngology. — 2000.
— № 1. — P. 44-48.
7. Karimova F. S. Microsurgery and inductors of interferon in complex treatment
of papillomatosis of throat at adults: theses. ... Dr.s of medical sciences / F. S. Karimova.
— M, 2003. — 259 P.
8. Kozlov K. K. Treatment of patients with trachea stenoses / K. K. Kozlov, M. S. Korzhuk, V. K. Kosenkov // Chest and cardiovascular surgery. — 2002. — № 5. — P. 50-53.
9. Aaltonen L. M. Human papillomavirus in larynx / L. M. Aaltonen, H. Rihkanene, A. Vaheri // Laryngoscope. — 2002. — Vol. 112, N 4. — P. 700-707.
10. Bergler W. F. Argon plasma coagulation for inferior turbinate reduction / W. F. Bergler, K. Gotte, K. Hormann // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 2000. — Vol. 109. — P. 839-843.
