CC BY
8
УДК 616.12-008.331.1
А.В. ДУБОВАЯ1, Ю.В. НАУМЕНКО12
1Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького, г. Донецк 2Институт неотложной и восстановительной хирургии имени В.К. Гусака, г. Донецк
Оценка эффективности колекальциферола при комплексном лечении эссенциальной артериальной гипертензии у детей
Контактная информация:
Дубовая Анна Валериевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики педиатрии Адрес: 283003, г. Донецк, проспект Ильича д. 16, тел. +3-807-139-897-85, e-mail: dubovaya_anna@mail.ru
Резюме. В статье представлены результаты оценки эффективности применения водного раствора витамина D3 в комплексном лечении детей с эссенциальной артериальной гипертензией. Витамин D3 назначался ежесуточно однократно энтерально в виде водного раствора колекальциферола в течение 3 месяцев в дозе 1500 МЕ при исходном снижении уровня 25(OH)D в плазме крови. Доказан положительный эффект препарата, заключающийся в восстановлении нормального содержания 25(OH)D в плазме крови и снижении систолического артериального давления.
Ключевые слова: подростки, недостаточность витамина D, эссенциальная артериальная гипертензия.
(Для цитирования: Дубовая А.В., Науменко Ю.В. Оценка эффективности колекальциферола при комплексном лечении эссенциальной артериальной гипертензии у детей. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 1, С. 93-97) DOI: 10.32000/2072-1757-2020-1-93-97
A.V. DUBOVAYA1, Yu.V. NAUMENKO1 2
1M. Gorky Donetsk National Medical University, Donetsk 2V.K. Gusak Institute of Urgent and Regenerative Surgery, Donetsk
Evaluation of cholecalciferol effectiveness in the complex treatment of essential arterial hypertension in children
Contact:
Dubovaya A.V. — MD, Professor of the Department of Propaedeutics in Pediatrics
Address: 16 Ilyich Avenue, 283003, Donetsk, Ukraine, tel. +3807-139-897-85, e-mail: dubovaya_anna@mail.ru
The article presents the results of evaluating the effectiveness of vitamin D3 aqueous solution in the complex treatment of children with essential arterial hypertension. Vitamin D3 was administered enterally as an aqueous solution of cholecalciferol for 3 months once every day in the dose of 1500 IU under the initial decrease of 25(OH)D level in blood plasma. The positive effect of the drug was proved, which consists in restoring the normal content of 25 (OH)D in blood plasma and reducing systolic blood pressure. Key words: adolescents, vitamin D deficiency; essential arterial hypertension.
(For citation: Dubovaya A.V., Naumenko Yu.V. Evaluation of cholecalciferol effectiveness in the complex treatment of essential arterial hypertension in children. Practical Medicine. 2020. Vol. 18, № 1, P. 93-97)
Актуальность. Высокая распространенность, дебют в детском и подростковом возрасте, большая частота осложнений и сопряженные с ними исходы (ранняя нетрудоспособность, инвалидность, высокая летальность), большие расходы на лечение осложнений во всем мире — все это позволяет говорить об артериальной гипертензии (АГ) как о медико-социальной проблеме [1].
Распространенность артериальной гипертензии колеблется от 1 до 25% в зависимости от возраста и выбранных критериев [2]. На сегодняшний день доказано, что витамин б может оказывать влияние на артериальное давление (АД) с помощью нескольких механизмов (рис. 1). Наиболее важной функцией витамина б является его роль в регуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Рисунок 1. Механизмы развития сердечно-сосудистой патологии при дефиците витамина D (Поворознюк В.В. и соавт., 2015)
Figure 1. Mechanisms of cardiovascular pathology development under Vitamin D deficiency (Povoroznyuk V. V. et al., 2015)
(РААС), которая обеспечивает контроль АД, электролитного и водного баланса [3]. Первым важным компонентом этой системы является ренин-протео-литический фермент, который вырабатывается юк-стагломерулярными клетками в стенках артериол почечных клубочков, откуда поступает в кровь и лимфу. Ген ренина в промоторной области имеет витамин^-чувствительный элемент, посредством которого витамин D оказывает непосредственное регулирующее воздействие на его транскрипцию и производство ренина [4]. Ренин действует на анги-отензиноген и способствует образованию ангиотен-зина I, который в свою очередь под воздействием ферментативных процессов превращается в активный гормон ангиотензин II. Именно ангиотензин II через соответствующие рецепторы реализует свои свойства как вазоконстриктор. Он является мощным прессорным фактором, сужая артериолы и увеличивая общее периферическое сопротивление [5]. Вазоконстрикция, которая развивается во всех тканях, включая почки, сопровождается увеличением частоты и силы сердечных сокращений. Кроме того, ангиотензин II стимулирует секрецию альдостерона клубочковой зоной надпочечника, который является наиболее важным регулятором К+ и Ыа+ баланса, посредством чего играет важную роль в контроле объема жидкости [4]. Единственным метаболитом витамина D, который используется для определения его содержания в организме человека, является 25(ОН^ (кальцидиол) [6, 7]. Таким образом, содержание кальцидиола 25(Он^ как в сыворотке, так и в плазме крови является информативным показателем обеспеченности организма
витамином D [8, 9]. Данные о влиянии витамина D на уровень артериального давления у подростков разноречивы, что свидетельствует о недостаточной изученности данного вопроса.
Цель: оценить эффективность применения водного раствора витамина D3 в комплексном лечении детей с эссенциальной артериальной гипертензией.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 30 детей (24 мальчика и 6 девочек) в возрасте от 13 до 17 лет с эссенциальной АГ, имевших дефицит 25(ОН^ в сыворотке крови, комплекс лечения которых был дополнен водным раствором витамина D3 по 1500 мЕ/сутки в течение 3 месяцев. Контрольную группу составили 30 детей (20 мальчиков и 10 девочек) с эссенциальной АГ, получавших стандартную терапию. Критерии включения: возраст от 13 до 17 лет, диагноз первичной АГ 1 степени низкого риска, отсутствие приема гипотензивных препаратов, индекс времени (ИВ) не превышающий 50 %, отсутствие в течение последнего месяца до начала исследования острых заболеваний и приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Количественное определение 25(ОН^ в сыворотке крови у подростков проводилось им-муноферментным методом. За норму принимали значения уровня 25(ОН^ 30-100 нг/мл; недостаточность — 21-29 нг/мл; дефицит — 11-20 нг/мл; выраженный дефицит — < 10 нг/мл [10].
Исследование отвечало всем этическим требованиям, предъявляемым к научным работам, на что было получено разрешение этического комитета Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького. Перед обследованием все
Рисунок 2. Уровень витамина D в динамике (исходно и через 3 месяца лечения колекальци-феролом)
Figure 2. Vitamin D level in dynamics (initially and after 3 months of treatment with cholecalciferol)
15
до KflMippni»™ гЛЛМДО ÍKm^™ грртпачтр?^ J Кошрольч-ю группд jw*»hhb л+ч»ннн мклц1лгч1ния ч*ра 1Э m*cfl4jl л*ч*ння
■ Д+фиццт i HtflsuiTfl^síTW аНордл*
дети и их родители были проинформированы о характере клинического исследования, назначении препаратов и возможных побочных эффектах. Исследования проводились после получения информированного согласия на участие в них. Критериями эффективности лечения являлись: нормализация базального уровня витамина б, нормализация Ад, улучшение качества жизни (КЖ). КЖ оценивали по собственной запатентованной методике (иА 49015 от 12.04.2010 г.).
Математическая обработка данных осуществлялась методами вариационной и альтернативной статистики с использованием лицензионных
программных пакетов для статистического анализа MedStat (Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г., 2013) [11], MedCalc v.15.1. Для проверки распределения данных на нормальность использовали критерий х2 и тест Шапиро-Уилка.
Результаты. В таблице 1 приведена динамика жалоб в основной и контрольной группах до начала лечения, через 1 и 3 месяца от начала лечения. Как следует из таблицы 1, повышение артериального давления при первичном обращении наблюдалось у всех детей основной и контрольной групп. На фоне проведенной терапии выявлено статистически значимое различие в основной и контроль-
1&Ü
Основная нруппн Hom-pwbH.ni -ругни qn-0c.HoiM"'pynr>j черп КЛнтролымч группа
ЛРЧГ-НЫ» ].1НИ(Щ|.1фТН.-ШЛП.1 I Í- МРГ «lii [JT
л!ч""ч h-jhjív лгчгчн-»
El -САДдл taattiA» WHO и ДАД дп нлчллп л^-чс-нид
Ы САДч#р*1 э н**1лЛ и ДАЛ чОрГ* Э ЧЮЛа
Рисунок 3. Динамика нормализации артериального давления под воздействием проводимой терапии
Figure 3. Dynamics of arterial pressure normalization under the therapy
П
л
IS
10
kh.lL
йсмдоирнругга Kow-iponk^hlf« Of HUGHail rpymU
fpyflna jyi качали 3 tAt(лц,> от (ругни }
лечгнлв 4UHXU пс-ча-нмя меищлагт начала
МЧ*ЬМЙ
вШШвк
Рисунок 4. Динамика изменения качества жизни детей с эссенциальной артериальной гипер-тензией
Figure 4. Dynamics of changes in the quality of life of children with essential arterial hepertension
ной группах (p < 0,001). Через 1 месяц от начала лечения в основной группе жалобы на повышение артериального давления сохранялись у 1 ребенка (3,33±3,3%, p < 0,001), в то время, как в контрольной группе — у 18 пациентов (51,3±8,4%, p < 0,001). В динамике через 3 месяца от начала лечения в основной группе жалоб на повышение артериального давления не было, в то время как в контрольной группе указанная жалоба сохранялась у 5 пациентов (14,3±5,9%, p < 0,05). До начала терапии жалобы на головную боль наблюдались у 27 (90±5,5%) пациентов основной группы и 30 (100,0%) детей контрольной группы. В основной группе через 1 месяц от начала лечения данная жалоба сохранялась у 3 (10,0±5,5%) пациентов, в контрольной группе — у 18 детей (51,4±8,4%, p < 0,001). Через 3 месяца от начала лечения в основной группе жалобы на головную боль сохранялись у 1 (3,33%) ребенка, что было статистически значимо реже в сравнении с контрольной группой — 6 пациентов (17,1±6,4%, p < 0,05).
У детей с эссенциальной АГ исходное содержание в сыворотке крови 25(OH)D колебалось в широком диапазоне: от 5,81 до 37,47 нг/мл, средний уровень составил 21,07±6,34 нг/мл (рис. 2). В основной группе через 3 месяца приема колекальцифе-рола статистически значимая нормализация уровня витамина D документировано у 15 (50,0%) пациентов, в среднем до 33,26±1,2 нг/мл. Недостаточность витамина D сохранялась у 8 (26,6%) детей, дефицит витамина D — у 7 (23,3%) пациентов. Полученные данные можно объяснить индивидуально низкой реакцией этой группы детей на прием препарата. Полученные данные согласуются с результатами исследования А.М. Закировой, С.В. Мальцева [12], согласно которому на проводимое лечение витамином D около 40% детей дают низкий ответ (медленные респондеры). В нашем исследовании медленным респондерам доза колекальциферола была увеличена до 2000 МЕ и прием препарата продолжен еще в течение 1 месяца, даны рекоменда-
ции повторного определения содержания 25(ОН^ в сыворотке крови после окончания курса лечения.
Изучение динамики АД при дополнении комплексного лечения колекальциферолом показало, что у 24 (80,0%) детей уровень Ад снизился, что было статистически значимо чаще в сравнении с контрольной группой (53,3%, р < 0,05): систолическое АД (САД) снизилось со 142,6±2,4 мм рт. ст. до 125±0,6 мм рт. ст. (р < 0,05), диастолическое АД (ДАД) — с 80,2±1,3 мм рт. ст. до 78,5±1,5 мм рт. ст (рис. 3). У 6 (20,0%) больных после лечения не было достоверного снижения САД и ДАД. Нормализация уровня АД в основной группе констатирована через 31±4 дня, в то время как в контрольной группе — через 60±7 дней (р < 0,05). Побочных реакций в процессе лечения не было.
При оценке КЖ детей с эссенциальной АГ установлено, что в основной группе до начала лечения у 15 (50,0%) детей показатель КЖ находился в пределах 70-88% (качество жизни удовлетворительное); у 10 (33,3%) детей показатель КЖ составил 31-6б% (качество жизни умеренно снижено) и у 5 (16,6%) детей показатель КЖ находился в пределах 25-30% (значительное снижение качества жизни) (рис. 4). В контрольной группе до начала лечения у 18 (60,0%) детей показатель КЖ находился в пределах 70-100%, у 10 (33,3%) детей — 30-69% и у 2 (6,66%) пациентов — 25-31%. Основными причинами снижения КЖ у детей с АГ явились нарушение самочувствия, изменения психоэмоционального статуса в виде повышенной тревожности и диссомнии, наличие хронического стрессового состояния, выраженный вегетативный дисбаланс. При оценке КЖ в динамике через 3 месяца от начала лечения в основной группе у 24 (80,0%) пациентов документировано удовлетворительное КЖ (70-100%), что было статистически значимо чаще в сравнении с контрольной группой — 21 пациент (70,0%, р < 0,05). У 6 (20,0%) пациентов основной группы через 3 месяца от начала лечения КЖ было умеренно снижено (31-66%), что статисти-
Таблица 1. Динамика жалоб в основной и контрольной группах (до лечения, через 1 и 3 месяца от начала лечения)
Table 1. Dynamics of complaints in the main and control groups (before treatment, 1 nd 3 months after staring treatment)
Жалобы Основная группа (n = 30) Контрольная группа (n=30)
до лечения через 1 месяц от начала лечения через 3 месяца от начала лечения до лечения через 1 месяц от начала лечения через 3 месяца от начала лечения
Абс М±т Абс М±т Абс М±т Абс М±т Абс М±т Абс М±т
Повышение артериального давления 30 100,0 1 2,9±2,8* 0 0,00** 30 100,0 18 51,3±8,4 5 14,3±5,9
Головная боль (в височной области и затылочной области) 27 90±5,5 3 10,0±5,58* 1 3,33±3,3** 30 100,0 18 51,4±8,4 6 17,1±6,4
Головокружение 15 50±9,1 0 0,00 0 0,00 10 33,3±8,6 5 14,3±5,9 0 0,00
Носовое кровотечение 3 10±5,5 1 2,9±2,8* 0 0,00* 4 13,3±6,2 1 2,9±2,8 1 2,9±2,8
Примечание:* — различие достоверно (p < 0,001) в сравнении с контрольной группой; ** — различие достоверно (p < 0,05) в сравнении контрольной группой. Note: * — significant difference (p < 0,001) compared to control group; ** — significant difference (p < 0,05) compared to control group.
чески значимо чаще в сравнении с контрольной группой — 7 пациентов (23,3%, p < 0,05). В основной группе через 3 месяца от начала лечения значительного снижения показатели КЖ (25-30%) не наблюдалось, при этом в контрольной значительное снижение показателя КЖ имели 2 (6,66%) пациента.
Выводы. Дополнение стандартного лечения детей с эссенциальной АГ и дефицитом 25(OH)D водным раствором витамина D3 в течение 3 месяцев способствовало нормализации уровня АД у 80,0% детей, что было статистически значимо чаще в сравнении с контрольной группой (53,3%, p < 0,05) и быстрее (31±4 и 60±7 дней соответственно, p < 0,05). Восстановление нормального уровня 25(Oh) D констатировано у 90,0% пациентов.
Дубовая А.В.
http://orcid.org/0000-0002-7999-8656
Науменко Ю.В.
http://orcid.org/0000-0002-6829-0371
ЛИТЕРАТУРА
1. Gupta V. Vitamin D: Extra-skeletal effects // J. Med. Nutr. Nutraceut. - 2012. - №1. - P. 17-26. https://doi.org/10.4103/2278-019X.94632
2. Pereira-Santos M., Costa P.R., Santos C.A. Obesity and vitamin D deficiency: a systematic review and meta-analysis // Obes. Rev. — 2016. — №17(5). — P. 484. https://doi.org/ 10.1111/ obr.12393
3. Дубовая А.В. Влияние витамина D на возникновение и про-грессирование заболеваний сердечно-сосудистой системы (обзор литературы) // Крымский терапевтический журнал. — 2016. — № 4 (31). — С. 13-18.
4. Поворознюк В.В. и др. Значение витамина D в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. — 2015. — № 2. — С. 6-14.
5. Зейд С.С.К., Яковлева Л.В. Оценка статуса витамина D у детей подросткового возраста с первичной артериальной гипертен-зией // Экология человека. — 2017. — №5. — С. 38-41.
6. Дубовая А.В., Сухарева Г.Э. Витаминная обеспеченность детей с аритмиями // Научные ведомости БелГУ. Серия Медицина. Фармация. — 2017. — №5 (254), №37. — С. 45-51.
7. Golzarand M., Shab-Bidar S., Koochakpoor G. Effect of vitamin D3 supplementation on blood pressure in adults: An updated metaanalysis. Nutr. Metab. Cardiovask. Dis. — 2016. — №26 (8). — P. 663-673. https://doi.org/10.1016/j.numecd.2016.04.011
8. Li Y.C., Kong J., Wei M. et al. 1,25-Dihydroxyvitamin (D)3 is a negative endocrine regulator of the renin-angiotensin system // J Clin Invest. — 2002. — №110. — P. 229-238.
9. Motiwalaa S.R., Wang T.J. Vitamin D and cardiovascular disease. Current Opinion in Nephrology and Hypertension. — 2017. — №20. — P. 345-353.
10. Российская ассоциация эндокринологов ФГБУ «Эндокринологический научный центр». — 2015.
11. Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г. Математическое моделирование при решении задач классификации в биомедицине // Украинский журнал телемедицины и медицинской телематики. — 2013. — Т. 10, № 2. — С. 69-76.
12. Закирова А.М., Мальцев С.В. Обеспеченность витамином D детей из группы медико-социального риска // Практическая медицина. — 2017. — № 5. — С. 36-40.
