CC BY
2
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-2-82-86
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2022
Аникиев А.В.1, Бровин Д.Н.1, Володько Е.А.2, Карева М.А.1, Реброва О.Ю.3, Окулов А.Б.2
Оценка эффективности использования ультразвуковой энергии при интроитопластике
'ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117036, Москва, Российская Федерация;
2ФГБОУ ДПО «Российская медицинская Академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, Москва, Российская Федерация; 3ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, Москва, Российская Федерация
Введение. Применение ультразвуковой энергии в целях диссекции тканей стало рутинным в различных отраслях хирургии. Эффективность и безопасность её доказана при использовании в проктологии, детской колопроктологии, хирургии эндокринных органов и органов брюшной полости.
Материал и методы. Учитывая особенности эндокринной системы, анатомию вирилизованных половых органов и положительный опыт использования ультразвуковой энергии в хирургии нами представлено сравнительное исследование эффективности ультразвукового скальпеля (УЗС) и традиционной электрокоагуляции при интроитопластике у 44 пациенток с нарушением формирования пола.
Результаты нашего исследования показали, что использование УЗС по сравнению с традиционной электрокоагуляцией статистически значимо (на 30%) сокращает длительность интроитопластики : медиана и квартили этого показателя при использовании УЗС составили 57,5 (50; 65) мин, в то время как в группе электрокоагуляции — 82,5 (75; 90) мин, различия статистически значимы (U-критерий 83,5; p < 0,001). Разность медиан и 95% её доверительного интервала составили 25 (20; 35) мин.
Заключение. Лучшая эффективность УЗС обусловлена уменьшением кровоточивости тканей и, как следствие, улучшением визуализации области операции. Дополнительными преимуществами является уникальная возможность бережной мобилизации и сохранения анатомических структур малого таза.
Ключевые слова: ультразвуковой скальпель; урогенитальный синус; уретровагинальное слияние; интроитопластика
Для цитирования: Аникиев А.В., Бровин Д.Н., Володько Е.А., Карева М.А., Реброва О.Ю., Окулов А.Б. Оценка эффективности использования ультразвуковой энергии при интроитопластике. Детская хирургия. 2022; 26(2): 82-86. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-2-82-86
Для корреспонденции: Александр Вячеславович Аникиев, канд. мед. наук, детский хирург детского хирургического отделения НМИЦ эндокринологии, 117036, Москва. E-mail: anikieal70@gmail.com
Участие авторов: Реброва О.Ю. - концепция и дизайн исследования, редактирование; Окулов А.Б. - концепция и дизайн исследования; Аникиев А.В. - сбор и обработка материала, написание текста; Володько Е.А. - написание текста; Бровин Д.Н., Карева М.А. - редактирование. Все соавторы — утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Согласие пациентов. Каждый участник исследования (или его законный представитель) дал информированное добровольное письменное согласие на участие в исследовании и публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Детская хирургия».
Поступила в редакцию: 17 января 2022 / Принята в печать: 03 апреля 2022 / Опубликована: 30 мая 2022
Anikiev A.V.1, Brovin D.N.1, Volodko E.A.2, Kareva M.A.1, Rebrova O.Yu.3, Okulov A.B.2
Effectiveness of ultrasonic energy in introitoplasty
'National Medical Research Center of Endocrinology, Moscow, 117036, Russian Federation; 2Russian Medical Academy of Continuous Postgraduate Education, Moscow, 125993, Russian Federation; 3Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation
Introduction. Currently, the application of ultrasonic energy for tissue dissection is a routine practice in surgery. Its effectiveness and .safety has been proven in proctology, pediatric coloproctology, surgeries in the endocrine organs and in the abdominal organs. Material and methods. Given the features of the endocrine system, the anatomy of virilized genitalia and positive experience in applying ultrasonic energy for surgical interventions, the authors present a comparative trial on the effectiveness of ultrasonic knife (USK) and traditional electrocoagulation in vaginoplasty in patients with disorders of sex development.
Results. The obtained findings demonstrate that USK in comparison to traditional electrocoagulation significantly reduces vaginoplasty duration by 30%: median andquartiles of this index with USK were 57.5 [50; 65] min, while in the electrocoagulation group — 82.5 [75; 90] min. Difference is statistically significant (U-test 83.5, p <0.001) too. Difference between medians and its 95% confidence interval was 25 [20; 35] min.
Conclusion. USK has better effects due to less tissue bleeding and, as a consequence, better visualization of the .surgical field. An additional advantage is a unique ability to gently mobilize and preserve anatomical structures of the pelvis.
Keywords: ultrasonic knife; urogenital sinus; urethro-vaginal confluence; introitoplasty
For citation: Anikiev A.V., Brovin D.N., Volodko E.A., Kareva M.A., Rebrova O.Yu., Okulov A.B. Effectiveness of ultrasonic energy in introitoplasty. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2022; 26(2): 82-86. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-2-82-86 (In Russian)
For correspondence: Alexander V. Anikiev, pediatric surgeon, pediatric surgical department, National Medical Research Center of Endocrinology, Moscow, 117036, Russian Federation. E-mail: anikieal70@gmail.com
Information about authors:
Brovin D.N., https://orcid.org/0000-0002-3734-6510 Okulov A.B., https://orcid.org/0000-0002-8921-2856
Volodko E.A., https://orcid.org/0000-0002-4667-214X Kareva M.A., https://orcid.org/0000-0003-1320-6561 Rebrova O.Yu., https://orcid.org/0000-0002-6733-0958
Author contribution: Rebrova O.Yu. - study concept and design, editing; Okulov A.B. - study concept and design; Anikiev A.V. - material collection and processing, text writing; Volodko E.A. - text writing; Brovin D.N., Kareva M.A. - editing. All co-authors - approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.
Patients consent. Each participant of the study (or his legal representative) gave informed voluntary written consent to participate in the study and publish personal medical information in an impersonal form in the journal "Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery)".
Received: January 17, 2022 / Accepted: April 03, 2022 / Published: May 30, 2022
Введение
Ключевым элементом реабилитации девочек с вири-лизованными наружными половыми органами является проведение интроитопластики (ИП). Основным этапом операции, независимо от её разновидности и высоты уретровагинального слияния (УВС), считают мобилизацию общего мочеполового канала и дистальной части влагалища. Сложность выполнения этого этапа ИП связана с богатым кровоснабжением органов малого таза, что создаёт условия для повышенной кровоточивости тканей. Поэтому остаётся актуальным поиск приёма, позволяющего предотвратить кровотечение при диссекции тканей. Применение ультразвуковой энергии в целях диссекции тканей стало рутинным в различных отраслях хирургии. Эффективность и безопасность её доказана при использовании в проктологии, детской колопрокто-логии, хирургии эндокринных органов и органов брюшной полости [1—4]. В доступной литературе мы не нашли информации об использовании ультразвуковой энергии при ИП. Учитывая особенности эндокринной системы, анатомию вирилизованных половых органов у пациенток с нарушением формирования пола (НФП) и положительный опыт использования ультразвуковой энергии в хирургии нам представляется актуальным проведение сравнительного исследования эффективности ультразвукового скальпеля (УЗС) и традиционной электрокоагуляции при ИП.
Цель исследования - улучшить результаты оперативной коррекции наружных половых органов у девочек с НФП.
Материал и методы
В исследование включали пациенток, проходивших хирургическое лечение в НМИЦ эндокринологии Минздрава России и ДГКБ им. З.А. Башляевой г. Москвы по поводу вирилизации наружных половых органов в результате различных вариантов НФП в 1996-2021 гг.
Критерии включения: достижение достаточной эстро-генизации половых органов; наличие низкого УВС.
Критерии исключения: декомпенсация минералокор-тикоидной и глюкокортикоидной недостаточности.
Всего включены 44 пациентки в возрасте от 10 до 34 лет (средний возраст 15,7 лет) с вирилизацией наружных половых органов и низким уретровагинальным слиянием, обусловленным различными вариантами НФП: врож-
дённая дисфункция коры надпочечников (ВДКН) - у 40, парциальная дисгенезия гонад - у 3, смешанная дис-генезия гонад - у 1 (табл. 1). Большей части пациенток, за исключением пяти, в допубертатном периоде был выполнен первый этап феминизации в объёме пластики гипертрофированного клитора. Симультанно с пластикой гипертрофированного клитора у половины из них (20 пациенток) выполнена синусотомия. Четырём пациенткам в анамнезе выполнена ИП, которая осложнилась стенозом искусственного входа во влагалище.
Достаточная эстрогенизация половых органов у девочек с ВДКН является прямым следствием длительной компенсации гиперандрогении [5] и компенсацией глюко-и минералокортикоидной недостаточности. Как правило, достаточная для проведения феминизирующей пластики эстрогенизация достигается после установления менархе. Принимая во внимание, что компенсация глюко- и мине-ралокортикоидной недостаточности у пациентов с ВДКН является необходимым условием проведения оперативного вмешательства, все пациентки с ВДКН, включённые в исследование наряду с достаточной эстрогенизацией, имели соответствующие целевым значениям показатели: 17-гидроксипрогестерона, калия, натрия плазмы крови и артериального давления. У девочек с другими вариантами НФП, в нашем исследовании они представлены двумя формами дисгенезии гонад, эстрогенизация НПО достигалась посредством длительной, не менее 12 мес, заместительной гормональной терапией (ЗГТ) эстрогенами, которая назначалась после удаления гонад. Располагающееся ниже диафрагмы таза УВС можно было определить визуально при достаточной ширине общего мочеполового канала (ОМК) либо эндоскопически у пациенток с узким ОМК. При осмотре ОМК в глубине его визуализировалось наружное отверстие уретры и гименальное кольцо, характерное для входа во влагалище.
Всем пациенткам была проведена ИП промежност-ным кожным лоскутом. После установки катетеров в мочевой пузырь и влагалище разрезом в области промежности формировали кожный лоскут и отделяли его от нижележащей подкожной клетчатки. Мобилизовали заднюю стенку ОМК с прилегающей к нему луковицей преддверия (ЛП) и продольно рассекали их до влагалища. Располагающееся близко к промежности УВС визуализировалось в виде отдельно открывающихся меатуса и входа во влагалище. Последнее рассекали продольно по задней стенке на 6 ч условного циферблата на длину
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-2-82-86 Original article
Характеристика пациентов Patients' characteristics
Пациентка, № Диагноз Возраст, лет Группа Форма лоскута Дополнительные манипуляции (длительность, мин) Длительность операции, мин
без дополнительных „ общая манипуляции
1 ВДКН СТФ 14 1 Y - 60 60
2 ВДКН СТФ 30 1 О КЛП (50) 55 105
3 ПДГ 46ХУ 18 1 Y ЭС (15) 45 60
4 ВДКН СТФ 14 1 О - 50 50
5 ВДКН СТФ 30 1 О - 65 65
6 ПДГ46 XY 17 1 О - 65 65
7 ВДКН СТФ 13 1 О ЭС (25); Y-V (15) 80 120
8 ВДКН СТФ 14 1 О ЭС (25); Y-V (15) 50 90
9 ВДКН СТФ 11 1 О - 55 55
10 ВДКН СТФ 25 1 О КЛП (60) 50 110
11 ВДКН СТФ 15 1 О - 45 45
12 ВДКН СТФ 16 1 О ЭС (30); У-У (15) 50 95
13 ВДКН СТФ 17 1 О - 45 45
14 ВДКН СТФ 17 1 О У-У (15) 85 100
15 ВДКН ВФ 14 1 и - 65 65
16 ВДКН ВФ 17 1 О КЛП (45) 95 140
17 ВДКН ВФ 18 1 О КЛП (55) 65 120
18 ВДКН ВФ 34 1 О - 95 95
19 ВДКН СТФ 17 1 О - 40 40
20 ВДКН СТФ 15 1 М - 60 60
21 ВДКН СТФ 14 1 О - 55 55
22 ВДКН СТФ 15 1 О - 60 60
23 ВДКН СТФ 14 2 М - 90 90
24 ВДКН СТФ 12 2 М ПКЛП (60) 45 105
25 ВДКН СТФ 15 2 и - 85 85
26 ВДКН СТФ 14 2 и - 75 75
27 ВДКН СТФ 14 2 М - 85 85
28 ВДКН СТФ 14 2 и - 65 65
29 ВДКН СТФ 10 2 М - 100 100
30 ВДКН ВФ 10 2 М - 80 80
31 ВДКН ВФ 10 2 М - 80 80
32 ПДГ 46ХУ 11 2 М ИПВ (15) 75 90
33 ВДКН СТФ 16 2 М - 100 100
34 СДГ 45,Х0/46,ХУ 13 2 и - 60 60
35 ВДКН СТФ 14 2 М - 80 80
36 ВДКН СТФ 13 2 и - 95 95
37 ВДКН ВФ 15 2 М - 85 85
38 ВДКН СТФ 14 2 и ЭС (10) 75 85
39 ВДКН СТФ 13 2 Y - 90 90
40 ВДКН СТФ 13 2 М ЛСТЭ (50) 90 140
41 ВДКН СТФ 11 2 М - 95 95
42 ВДКН СТФ 13 2 М - 70 70
43 ВДКН ВФ 15 2 М ЭС (10) 85 95
44 ВДКН СТФ 14 2 М ЭС (10) 70 80
Примечание. ВДКН СТФ - врождённая дисфункция коры надпочечников, сольтеряющая форма; ВДКН ВФ - врождённая дисфункция коры надпочечников, вирильная форма; СДГ 45,Х0/46,ХУ - смешанная дисгенезия гонад, 45,Х0/46,Х; ПДГ 46ХУ - парциальная дисгенезия гонад, 46,ХУ; ЭС - эндоскопия; КЛП - клиторолабиопластика; ПКЛП - повторная клиторолабиопластика; ИПВ - иссечение перегородки влагалища; ЛСТЭ - лапароскопическая тубэктомия; Y-V - Y-V-образная пластика больших половых губ; М, Y, и, О - обозначение формы разреза при выкраивании кожного лоскута промежности.
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-2-82-86 Оригинальная статья
мобилизованного участка. При этом устраняли характерное для данной патологии сужение входа во влагалище в виде «бутылочного горлышка». В образованный дефект влагалища укладывали кожный лоскут, формируя заднюю стенку искусственного входа во влагалище (ИВВ). В ряде случаев, когда ширина влагалища была недостаточной, с целью увеличения размера ИВВ применяли Y-образный разрез либо выполняли два продольных разреза на 5 и 7 ч условного циферблата. Последним этапом ушивали кож-но-слизистую рану узловыми швами. В мочевом пузыре оставляли катетер. Во влагалище вводили тампон с антибактериальной мазью, в ряде случаев обернутый рано-заживляющей сеточкой. На промежность накладывали давящую асептическую повязку.
С целью сравнения методов диссекции тканей при мобилизации ОМК, ЛП и влагалища пациентки были разделены на две группы по 22 человека. В первую группу вошли пациентки, оперированные с применением УЗС в период с 2016 по 2021 г. на базе НМИЦ эндокринологии Минздрава России. Во вторую группу (исторический контроль) были включены пациентки, оперированные с применением электрокоагуляции в период с 1996 по 2015 г. на базе НМИЦ эндокринологии Минздрава России и ДГКБ им. З.А. Башляевой г. Москвы. Критерием оценки эффективности УЗС считали длительность операции в минутах. При этом длительность дополнительных манипуляций не учитывали. Эндоскопическое исследование, которое проводилось в ряде случаев для оценки высоты УВС и катетеризации мочеполовых путей могло занимать от 10 до 30 мин операционного времени. Последний этап операции в ряде случаев удлинялся на 15 мин за счёт Y-V-образной пластики больших половых губ, которая применялась для коррекции косметического дефекта. Длительность симультанных вмешательств, проведённых 7 пациенткам так же, не учитывались при оценке эффективности метода.
Статистический анализ данных выполнен в пакете прикладных программ Statistica v.13 (TIBCO Software, США). В качестве описательных статистик представлены медианы и квартили. Сравнение групп выполнено с помощью ^-критерия Манна-Уитни и оценки 95% доверительного интервала (95% ДИ) для абсолютной величины эффекта. Пороговый уровень статистической значимости (р) приняли равным 0,05.
Результаты
Характеристика включенных пациенток представлена в таблице.
Использование УЗС в нашем исследовании позволило значительно уменьшить кровоточивость при мобилизации ОМК, ЛП и её рассечении в продольном направлении. Уменьшение кровоточивости напрямую влияло на визуализацию области операции. Использование УЗС давало уникальную возможность отделения от ЛП и сохранения луковично-губчатых мышц, что существенно повысило эффективность диссекции. Чёткая визуализация краёв рассечённого влагалища облегчала сопоставление его с кожным лоскутом промежности, что ускоряло процесс формирования входа во влагалище и уменьшало длительность операции. Использование УЗС по сравнению с традиционной электрокоагуляцией статистически значимо сократило длительность интрои-топластики на 30%: медиана и квартили этого показателя в первой и второй группах составили соответственно: 57,5 (50; 65) мин и 82,5 (75; 90) мин, различия статистически значимы (U-критерий Манна-Уитни 83,5, p < 0,001). Разность медиан и её 95% ДИ составили 25 (20; 35) мин.
Обсуждение
Интроитопластика кожным лоскутом промежности длительное время успешно используется для выполнения второго этапа феминизации у пациенток с вирилизацией НПО. Предложенная Латтимером в 1964 г., она претерпела незначительные изменения, которые коснулись лишь формы кожного лоскута [6]. В нашем исследовании применяли М-, Q (омега)-, Y- и U-образные лоскуты. Несмотря на преимущественное использование в первой группе Q (омега)-образного лоскута, мы не видели отличий во времени мобилизации кожного лоскута различной формы. При этом хирургическая техника и инструментарий для её исполнения оставались неизменными на протяжении 25 лет (с 1996 по настоящее время). В целях диссекции тканей до 2016 г. применяли электрокоагуляцию, а после 2016 г. с той же целью в практику был внедрен УЗС.
Электрокоагуляция, традиционно используемая для диссекции тканей во второй группе, не давала ожидаемого эффекта. Зачастую операции сопровождались кровотечением из ЛП, глубоких и поверхностных пучков луковично-губчатой мышцы (musculus bulbospongiosus), расположенных непосредственно на стенке луковицы преддверия, из сосудов подслизистого слоя уретры и влагалища. Сосуды и сосудистые образования малого таза имеют слабовыраженную мышечную оболочку и легко разрушаются [7]. Электрокоагуляция вызывает некроз и повторное повреждение сосудистой стенки, что приводит к продолжающемуся кровотечению. Учитывая, что операционное поле ограничено областью промежности, постоянная кровоточивость тканей ухудшает визуализацию анатомических ориентиров и увеличивает длительность мобилизации ЛП, общего мочеполового канала с задней стенкой влагалища и пластики входа во влагалище.
Преимущества использования ультразвуковой энергии хорошо изучены при операциях на брюшной полости, прямой кишке, щитовидной железе [1-3]. Использование скальпеля, действующего на основе ультразвуковой энергии, оказывает селективное действие на ткани, вследствие чего инструмент способен находить разграничивающий слой между органами и тканями, малотравматично воздействует на эластичные структуры, к которым относятся органы малого таза, что позволяет их атравматично выделять. Ультразвуковой скальпель незначительно нагревает ткани в области контакта, действует без обугливания и вызывает минимальное перифокальное повреждение. При этом создаётся эффект коаптивной коагуляции, который позволяет пересекать сосуды диаметром до 2 мм с надёжным гемостазом [3]. Перечисленные преимущества ультразвуковой энергии позволили использовать её при ИП, начиная с 2016 г. Как видно из нашего исследования, в первой группе пациенток с низким УВС это позволило сократить время вмешательства на 30%.
Дополнительным критерием оценки эффективности послужило уменьшение кровоточивости из ЛП и возможность мобилизации луковично-губчатых мышц. Луковица преддверия (bulbus vestibuli) - это непарное образование, состоящее из двух - правой и левой - частей, которые соединяются небольшой промежуточной частью луковицы (pars intermedia bulborum) у женщин с нормально развитыми НПО [7]. Луковица преддверия у новорождённых пациенток с вирилизованными НПО имеет различные варианты патологического строения в зависимости от высоты УВС. Располагаясь вдоль ОМК на всем его протяжении при высоком УВС, ЛП напоминает луковицу спонгиозного тела при нормальной мужской анатомии, которая выглядит как единая цилиндрическая структура. При низком УВС ЛП разделена на
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-2-82-86 Original article
два компонента по обе стороны от среднеИ линии и напоминает луковицу преддверия у пациенток с феминным строением НПО. При этом чем ниже УВС, тем больше расстояние между двумя компонентами ЛП [8]. На основании собственного опыта мы заметили, что анатомия ЛП у пациенток с НФП в пубертатном периоде не меняется за исключением случаев с высоким УВС или узким ОМК, когда в раннем периоде во время первого этапа фе-минизирующеИ пластики попутно выполняют синусото-мию. Вместе с ОМК ЛП частично рассекают продольно от переднего к заднему концу. К пубертатному периоду ЛП по форме напоминает усечённый цилиндр, основание которого располагается в области УВС и охватывает стенку ОМК со всех сторон. Усечённая часть цилиндра располагается вдоль послеоперационного рубца в виде овала, основание которого находится в области входа в ОМК, а боковые участки и вершина опоясывают слизистую ранее рассеченного участка ОМК. Боковые и задняя поверхности ЛП прикрыты луковично-губчатыми мышцами. При этом рыхлое строение белочной оболочки ЛП из-за пронизывающих её гладкомышечных волокон и соединительнотканных пучков обусловливает повышенную ранимость и высокую вероятность кровотечения при интроитопластике. Использование УЗС в нашем исследовании позволяло проводить диссекцию луковично-губчатых мышц без их повреждения и рассечение ОМК и ЛП с минимальным кровотечением, с хорошей визуализацией анатомических ориентиров, что объективно влияло на уменьшение длительности операции.
Заключение
Эффективность использования УЗС при интроито-пластике значительно превышает эффективность традиционной электрокоагуляции. Применение УЗС позволяет статистически значимо, на 30%, сократить время вмешательства за счет уменьшения кровоточивости тканей и, как следствие, улучшить визуализацию области операции. Дополнительными преимуществами являются уникальная возможность бережной мобилизации и сохранения анатомических структур малого таза, что, в конечном итоге, приводит к улучшению результатов оперативной коррекции половых органов у девочек с НФП.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Мухин И.А., Кузьминов А.М., Фоменко О.Ю., Королик В.Ю., Минбаев Ш.Т., Вышегородцев Д.В. Оценка результатов геморро-идэктомии ультразвуковым скальпелем. Колопроктология. 2017; 3S: 35-6.
Mukhin I.A., Kuzminov A.M., Fomenko O.Yu., Korolik V.Yu., Minbaev Sh.T., Vyshegorodtsev D.V. Evaluation of the results of hemorrhoidectomy with an ultrasonic knife. Coloproctologiya. 2017; 3S: 35-6. (in Russian)
2. Хитарьян А.Г., Гурцкой Р.А., Чумбуридзе И.П. и др. Заболевания и лечение щитовидной железы. Ростов-на-Дону: 2016.
Khitaryan A.G., Gurtskoy R.A., Chumburidze I.P. et al. Diseases and treatment of the thyroid gland [Zabolevaniya i lechenie shhitovidnoj zhelezy]. Rostov-na-Donu: 2016. (in Russian)
3. Бауткин А.В. Елеев А.А. Применение ультразвукового скальпеля Harmonic (ultracision) при выполнении лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом. Современные проблемы науки и образования. 2012; 6: URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=7624 Bautkin A.V., Eleev A.A. The use of an ultrasonic knife Harmonic (ultracision) when performing laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis. Sovremennye problem nauki I obrazovaniya. 2012; 6: URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=7624 (in Russian)
4. Шишкин И.А., Киргизов И.В., Гусев А.А., Иванов П.В., Кулик И.О., Смирнова Т.Н. Использование ультразвукового скальпеля в детской колопроктологии. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2009; 1: 79. Shishkin I.A., Kirgizov I.V., Gusev A.A., Ivanov P.V., Kulik I.O., Smirnova T.N. The use of an ultrasonic knife in pediatric coloproctology. Medicinskij vestnik Severnogo Kavkaza. 2009; 1: 79. (in Russian)
5. Карева М.А., Чугунов И.С. Федеральные клиническое рекомендации - протоколы по ведению пациентов с врожденной дисфункцией коры надпочечников в детском возрасте. Проблемы эндокринологии. 2014; 2: 42-50. https://doi.org/10.14341/probl201460242-50
Kareva M.A., Chugunov I.S. Federal clinical practice guidelines on the management of the patients presenting with congenital adrenal hyperplasia. Problemy Endocrinologii. 2014; 2: 42-50. https://doi.org/10.14341/probl201460242-50 (in Russian)
6. Fortunoff S., Lattimer J.K. Edson M. Vaginplasty technique for female pseudohermafrodites. Surg Gynecol Obstet. 1964 Mar; 118: 545-8.
7. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека: Учебное пособие. 2-е изд., стереотипное, в 4 томах, т. 2. М.: Медицина; 1996.
Sinelnikov R.D., Sinelnikov Ya.R. Atlas of Human Anatomy: Textbook [Atlas anatomii cheloveka: Uchebnoe posobie]. 2nd ed., Stereotyped. In 4 volumes. Vol. 2. Moscow: Medicine; 1996. (in Russian)
8. AbouZeid A.A., Mohammad S.A. Transformation of the female genitalia in congenital adrenal hyperplasia: MRI study. J Pediatr Surg. 2020 Jan 23; pii: S0022-3468(20)30002-6.
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-2-82-86 Оригинальная статья
