CC BY
63
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.12-008.331.1-036.81:612.13-13-08:615.225
ПАРХОМЕНКО А.Н., ИРКИН О.И., ЛУТАЙ Я.М., СТЕПУРА A.A., КУШНИР С.П., БЕЛЫЙ Д.А. Отдел реанимации и интенсивной терапии ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
УРАПИДИЛА И НИТРОГЛИЦЕРИНА ПРИ КОРРЕКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТЕНЗИВНЫМ КРИЗОМ
Резюме. В данной работе были обследованы пациенты, которые обращались за помощью по поводу гипер-тензивного криза. Больные получали лечение посредством внутривенного введения гипотензивных препаратов: нитроглицерина или урапидила. В момент поступления и после стабилизации артериального давления было проведено ультразвуковое исследование скорости кровотока в аорте, почечной артерии, в месте отхождения от аорты и в месте вхождения в почку. На фоне лечения отмечалось одинаковое снижение систолического артериального давления и среднего артериального давления. Уменьшилась скорость кровотока в аорте и в почечной артерии в месте отхождения от аорты. При применении урапидила скорость кровотока в почечной артерии, в месте вхождения в почку, улучшалась, что свидетельствует о поддержании или даже улучшении почечного кровотока. При введении нитроглицерина скорость почечного кровотока достоверно снижалась.
Почка относится к органам, получающим наиболее обильное кровоснабжение, и основной структурной единицей нефрона является сосудистый клубочек. Состояние интраренального кровеносного русла при медикаментозном вмешательстве имеет доминирующее значение в плане влияния на почечный кровоток. В очень малом количестве исследований изучается влияние на почечный кровоток при использовании различной гипотензивной терапии у больных с гипертензивным кризом. Очень часто для снижения уровня артериального давления (АД) применяется нитроглицерин, при этом не оценивается исходное поражение органов-мишеней. Известно, что наравне с уменьшением артериального давления нитроглицерин может замедлять мозговой и почечный кровоток. Ухудшение клинической картины у больных с артериальной гипертензией при применении нитроглицерина в исследовании RIFLE было связано со снижением скорости клубочковой фильтрации под его влиянием и увеличением уровня азота мочевины крови [7, 12]. Препаратом, улучшающим почечный кровоток, был ацетилхолин. При его введении в основную почечную артерию отмечалось улучшение почечного кровотока и снижение сосудистого сопротивления в почечных артериях в эксперименте. В отличие от ацетилхолина нитроглицерин не воздействовал на скорость кровотока в почечной артерии и не уменьшал сосудистое сопротивление в почках. Препаратом, оказывающим более выраженное влияние на
центральную гемодинамику (уровень артериального давления), особенно у больных с сердечной недостаточностью, а также положительно воздействующим на почечный кровоток, является урапидил [6, 8]. Однако превосходство урапидила над нитроглицерином по влиянию на почечный кровоток больше теоретическое. Убедительное клиническое превосходство основано на относительных фактах. В первом пилотном исследовании показано отсутствие ухудшения почечного кровотока при использовании урапидила в сравнении с нитроглицерином. Данное испытание является продолжением предшествующего, с аналогичным протоколом применения урапидила и нитроглицерина при гипертен-зивных кризах.
Критерии включения:
— клинические проявления гипертензивного криза;
— систолическое артериальное давление (САД)
> 200 мм рт.ст.;
— диастолическое артериальное давление
> 110 мм рт.ст.;
— возраст пациента старше 18 лет.
Критерии исключения:
— острый коронарный синдром;
© Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Лутай Я.М.,
Степура А.А., Кушнир С.П., Белый Д.А., 2016 © «Медицина неотложных состояний», 2016 © Заславский А.Ю., 2016
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
— острое нарушение мозгового кровообращения;
— острая левожелудочковая недостаточность;
— нарушение функции почек в анамнезе;
— сопутствующая тяжелая патология органов;
— гипотензивная терапия непосредственно перед исследованием.
Алгоритм обследования и лечения
Обследование (ультразвуковое допплерографиче-ское исследование (УЗДИ) сосудов почек и оценка скорости кровотока в почечных артериях) выполняется у пациентов в момент поступления, после постановки диагноза гипертензивного криза, до начала лечения. После обследования начинается активное медикаментозное снижение артериального давления.
Первой группе пациентов после измерения артериального давления проводилось ультразвуковое исследование сосудистого кровотока почечных артерий и аорты с последующим назначением в/в урапидила 1 мг/мин, с пошаговым увеличением скорости введения препарата в 2 раза каждые 5 минут. После стабилизации АД урапидил назначался в поддерживающей дозировке.
Второй группе пациентов после изучения скорости кровотока в сосудах почек и аорте в/в вводили нитроглицерин 20—200 мкг/кг мин до достижения уровня систолического артериального давления < 140 мм рт.ст. и диастолического — < 90 мм рт.ст.
После нормализации параметров артериального давления, на фоне поддерживающей инфузии ура-пидила или нитроглицерина, повторно выполняется УЗДИ сосудов почек с оценкой скорости кровотока в почечных артериях.
Количество обследованных больных. Двадцать пациентов включено в исследование: 10 — в группу нитроглицерина и 10 — урапидила.
Изучение почечного кровотока методом ультразвукового сканирования дает неоценимую информацию о функциональном состоянии почек на фоне артериальной гипертензии. Почечный кровоток наиболее адекватно оценивается по кровотоку в сегментарной, междолевой, междольковой артериях (рис. 1) [4]. Сканирование целесообразно начинать в положении больного на спине в поперечной плоскости, так как в этой проекции почечные сосуды лучше визуализируются. Линия, соединяющая наи-
Рисунок 1
более низкие точки десятых ребер (linea costarum), соответствует уровню верхнего края III поясничного позвонка. Датчик следует располагать поперечно выше этой линии на уровне хрящей VIII—IX ребер, примерно на 7—8 см выше пупка, что соответствует телам I и II поясничных позвонков и уровню отхож-дения почечных артерий (примерно на 2 см ниже уровня отхождения верхней брыжеечной артерии).
Вначале кпереди и слева от позвоночника находят брюшную аорту, которая в поперечной плоскости сканирования имеет форму круга, а в продольном срезе — цилиндра (рис. 2) [1]. Справа от нее в виде неправильного овала видна нижняя полая вена, а спереди в виде круга меньшего диаметра — верхняя брыжеечная артерия, еще впереди — вытянутый поперек контур селезеночной вены. Впереди них визуализируется левая доля печени. Левая почечная артерия обычно отходит от заднелатераль-ной или латеральной части поперечного сечения аорты на 1—2 см выше правой (рис. 3) [2, 3]. В месте отхождения почечных артерий контур аорты вытягивается в соответствующую сторону и вниз. Датчик перемещают вправо от средней линии, наклоняя его влево, находят начальный отдел левой почечной артерии и проводят ее допплерографию.
Затем, изменяя угол наклона датчика вправо от перпендикулярного положения на 20°, находят правую почечную артерию и регистрируют доп-плеровский сигнал. При сканировании со стороны передней брюшной стенки почти у всех обследуемых хорошо выявляется начало левой почечной артерии, она прослеживается вплоть до ворот почки в виде образования трубчатой формы, однако в области ворот артерию не всегда удается визуализировать, так как ворота почки может прикрывать хвост поджелудочной железы. Эта часть левой почечной артерии хорошо прослеживается при сканировании во фронтальной плоскости в положении больного на правом боку. В большинстве случаев левая почечная артерия образует дугу соответственно изгибу позвоночника. Кпереди от левой почечной артерии находится двенадцатиперстная, поперечная ободочная и нисходящая ободочная кишка. Выше артерии
визуализируется левая почечная вена, ход которой определяется лучше благодаря акустическому окну, образованному левой долей печени. Левая почечная вена проходит между аортой и верхней брыжеечной артерией. Правую почечную артерию также лучше начинать прослеживать от ее устья, где она хорошо визуализируется благодаря акустическому окну, образованному правой долей печени. На всем протяжении правая почечная артерия видна не постоянно, поскольку, делая изгиб перед позвоночником, она располагается позади нижней полой вены. В области ворот правая почечная артерия визуализируется почти всегда чаще, чем левая (рис. 4) [4, 5].
Границы значений основных допплерометриче-ских показателей кровотока в почечных артериях у взрослых людей в норме приведены в табл. 1.
Почечный кровоток исследуют и в месте вхождения почечной артерии в почку (рис. 5). Также возможно изучение скорости кровотока в сегментарной, междолевой и дуговой артериях, но информативность данных измерений невысока.
Включение в исследование проводится после установления диагноза гипертензивного криза согласно критериям включения и исключения.
Результаты исследования
Всем пациентам после обследования, постановки диагноза была назначена внутривенная терапия нитроглицерином либо урапидилом. После дробного внутривенного введения нитроглицерина или урапидила наблюдалось достоверное уменьшение САД. В среднем на фоне терапии урапидилом оно снизилось с 224,5 ± 15,0 мм рт.ст. до 148,5 ± 7,0 мм рт.ст. (р < 0,001), в группе нитроглицерина — с 222 ± 13 мм рт.ст. до 150 ± 5 мм рт.ст. (р < 0,01) (рис. 6).
У всех пациентов проводилась оценка и ге-модинамически важного показателя перфузии органов — среднего артериального давления. Среднее артериальное давление, или среднее гемо-динамическое давление (СГД), означает уровень постоянного давления в аорте, который обеспечивает гемодинамический эффект, равный эффекту
4 iL Ü 1
ff* W Vlf" T'F *p
DG:25 /3.0k / F:164
Рисунок 2
Рисунок 3
от давления, непрерывно изменяющегося между систолическим и диастолическим уровнем. В настоящее время общепринятыми способами расчета СГД являются формулы, основанные лишь на учете систолического (Дс), диастолического (Дд) и пульсового (Дп) давления [6, 7]. Наиболее часто используются формулы: Хикема [СГД = Дд + Дп/3] и [СГД = Дд + 0,42Дп], реже формулы Вецлера — Богера [СГД = 0,42Дд + 0,58Дп/3] и [СГД = (Дс -— Дд)/3 + Дд] [9]. При наблюдении отмечалось
снижение не только систолического, но и среднего артериального давления в обеих группах (рис. 7). В группе урапидила СГД уменьшилось с 164 ± 11 мм рт.ст. до 130 ± 10 мм рт.ст. (р < 0,01), а в группе нитроглицерина — со 160 ± 14 мм рт.ст. до 134 ± 12 мм рт.ст. (р < 0,001).
На фоне снижения систолического и среднего артериального давления в обеих группах отме-
Рисунок4 Рисунок 5
Таблица 1. Нормальные величины кровотока артерий почек
Вид артерий Vmax, MC RI PI
Почечная 1,00 ± 0,19 0,68 ± 0,05 1,25 ± 0,20
Сегментарные 0,49 ± 0,16 0,61 ± 0,06 1,09 ± 0,20
Междолевые 0,32 ± 0,05 0,61 ± 0,05 1,01 ± 0,20
Дуговые 0,24 ± 0,05 0,59 ± 0,05 0,95 ± 0,15
260
240
220
Ö 200
5 180 5
160 140 120 100 а)
Исходно
После терапии
б)
260 240 220 200 " 180 160 140 120 100
После терапии
Рисунок 6. Снижение систолического АД фоне терапии: а) урапидилом; б) нитроглицерином
Рисунок 7. Снижение среднего АД на фоне терапии: а) урапидилом; б) нитроглицерином
чалось и замедление кровотока в брюшной аорте (рис. 8). Скорость кровотока в среднем уменьшилась с 213 ± 28 см/с до 148 ± 6 см/с (р < 0,01) у пациентов, получавших урапидил, и с 202 ± 21 см/с до 144,5 ± 13,0 см/с (р < 0,001) — в группе нитроглицерина.
Изменение кровотока в почечной артерии (в месте отхождения от аорты) наблюдалось одинаково хорошо на фоне введения как нитроглицерина, так и урапидила (рис. 9).
Изменение кровотока, которые было получено после уменьшения системного артериального давления, на фоне снижения давления в аорте и почечной артерии в месте отхождения от аорты имело разнонаправленное влияние на кровоток в самой почке, в зависимости от применяемого гипотензивного препарата. При использовании нитроглицери-
на в почечной артерии в месте вхождения в почку скорость кровотока снизилась, что могло повлиять на перфузионное давление и нормальное функционирование почки. На фоне применения урапидила скорость кровотока в почках не уменьшилась и даже несколько улучшилась, что, возможно, и обеспечивает нормальное функционирование почки и не вызывает обкрадывания кровотока в почечных артериях (р < 0,001) (рис. 10).
Выводы
Результаты, полученные после проведения второй части исследования с двукратным увеличением количества обследованных пациентов, показали, что постсинаптический а1-блокатор с дополнительным эффектом стимуляции серотониновых 5НТ1А-рецепторов урапидил, как и нитроглицерин, хоро-
Рисунок 8. Динамика кровотока в брюшной аорте на фоне терапии: а) урапидилом;
б) нитроглицерином
Рисунок 9. Изменение скорости кровотока в почечной артерии (в месте отхождения от аорты) на фоне
терапии: а) урапидилом; б) нитроглицерином
Рисунок 10. Скорость кровотока в почечной артерии (в месте вхождения в почку) на фоне терапии:
а) нитроглицерином; б) урапидилом
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
шо снижает систолическое артериальное и среднее артериальное давление при гипертензивном кризе. На фоне стабилизации артериального давления у пациентов в обеих группах одинаково эффективно снижается скорость кровотока как в аорте, так и в почечной артерии в месте отхождения от аорты [10, 11]. У пациентов при применении внутривенного нитроглицерина снижение системного артериального давления сопровождается уменьшением скорости кровотока в почечной артерии в месте вхождения в почку и деления основной почечной артерии на более мелкие, что может повлечь за собой ухудшение перфузионного давления в почке и снижение функциональной способности. На фоне применения урапидила при аналогичном снижении системного артериального давления не наблюдалось уменьшения кровотока в данном отделе почечной артерии, и даже наоборот, скорость кровотока несколько улучшилась. Результаты второй части исследования показали однонаправленность гемо-динамических сдвигов при увеличении количества пациентов. При продлении исследования подтвержден тот факт, что внутривенное применение урапидила для снижения артериального давления при гипертензивном кризе является достаточно эффективным и безопасным методом. Использование нитроглицерина при лечении гипертензивного криза, учитывая достоверное снижение почечного кровотока, ведущее к возможному ухудшению функции почек, может оказаться небезопасным. При проведении гемодинамической коррекции требуется более осторожное применение нитроглицерина у пациентов с нарушенной функцией почек.
Список литературы
1. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. — М., 2003. — С. 20-22.
2. Морман Д. Физиология сердечно-сосудистой системы / Д. Морман, Л. Хеллер. — СПб.: Питер, 2000. — 256 с.
3. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики / Н.Н. Савицкий. — М.: Медицина, 1974. — 311 с.
4. Цвибель В., Пеллегрито Дж. Ультразвуковое исследование сосудов. — С. 573-601.
5. Block B. Color Atlas of Ultrasound Anatomy. — 2004. — 180202.
6. Elkayam U., Cohen G, Gogia H., Mehra A., Johnson J.V., Chandraratna P.A. Renal vasodilatory effect of endothelial stimulation in patients with chronic congestive heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. — 1996. — 28(1). — 176-82.
7. Tien M.H., Kimberly A., Alifiya F. Hyderi, Shenche Hshieh, Uri Elkayam. Comparative Effects of Nesiritide and Nitroglycerin on Renal Function, and Incidence of Renal Injury by Traditional and RIFLE Criteria in Acute Heart Failure // J. Cardiovascular Ph. Ther. — 2012. — 72-76.
8. Yang Wei, Zhou Yu-Jie, Fu Yan еt al. A Multicenter, Randomized, Trial Comparing Urapidil and Nitroglycerin in Multifactor Heart Failure in the Elderly //American Journal of the Medical Sciences. — 2015 — Vol. 350, I. 2. — 109-115.
9. Инструментальные методы исследования сердечнососудистой системы / Под ред. Т. С. Виноградовой. — М.: Медицина, 1986. — 416 с.
10. Woisetschlager C., Bur A. еt al. Comparison of intravenous urapidil and oral captopril in patients with hypertensive urgencies // Journal of Human Hypertension. — 2006. — 20. — 707-709.
11. Hirschl M.M., Binder M., Bur A., Herkner H., Mallner M., Woisetschlager C. et al. Safety and efficacy of urapidil and sodium nitroprusside in the treatment of hypertensive emergencies // Intens. Care Med. — 1997. — 23. — 885-888.
12. Ng T.M., AckerbauerK.A., HyderiA.F. et al. Comparative effects of nesiritide and nitroglycerin on renal function, and incidence of renal injury by traditional and RIFLE criteria in acute heart failure// J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. — 2012 Mar. — 17(1). — 79-85.
Получено 05.12.15 ■
Пархоменко О.М., IpidH O.I., АутайЯ.М., Степура A.O., Кушн'р С.П., БЛийА.О.
В!дд1л реанмацй та ¡нтенсивно! терапй ДУ «ННЦ «Нститут карАЬлоп! iменi акал. М.Д. Стражеска» НАМН Украни, м. КиВ
ОЦШКА ЕФЕКТИВНОСП ТА БЕЗПЕКИ ЗАСТОСУВАННЯ УРАШДИЛУ i ЖТРОГЛЩЕРИНУ ПРИ КОРЕКЦИ ГЕМОДИНАМкИ У ХВОРИХ I3 ППЕРТЕНЗИВНИМ КРИЗОМ
Резюме. У щй робот були обстежеш пащенти, яы звер-талися по допомогу з приводу гшертензивного кризу. Хво-pi отримували лшування за допомогою внутршньовенно-го введення гшотензивних препаратав: нироглщерину або уратдилу. У момент надходження i тсля стабшзаци арте-piального тиску було проведено ультразвукове дослщжен-ня швидкосп кровотоку в аорл, нирковш артери, у мющ вщходження вщ аорти i в мющ входження в нирку. На фош лшування вщзначалося однакове зниження систо-лiчного аpтеpiального тиску та середнього аpтеpiального тиску. Зменшилася швидкють кровотоку в аорл i в нирко-во1 артери в мющ вщходження вщ аорти. При застосуванш урапщилу швидкють кровотоку в нирковш артери, у мющ входження в нирку, полшшувалася, що свщчить про пщ-тримку або навпъ полшшення ниркового кровотоку. При введенш нироглщерину швидкють ниркового кровотоку вipогiдно знижувалася.
Parkhomenko O.M., Irkin O.I., Lutai Ya.M., Stepura A.O., KushnirS.P., BilyiD.O.
Department of Resuscitation and Intensive Care of State Institution «National Scientific Center «Institute of Cardiology named after Acad. M.D. Strazhesko» of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
EVALUATION OF THE EFFICACY AND SAFETY OF URAPIDIL AND NITROGLYCERIN IN THE CORRECTION OF HEMODYNAMICS IN PATIENTS WITH HYPERTENSIVE CRISIS
Summary. In this study, we have examined patients who seek help for hypertensive crisis. The patients received the treatment using intravenous introduction of antihypertensive agents: nitroglycerin or urapidil. At the admission to the hospital and after stabilization of blood pressure, ultrasound examination of blood flow velocity in the aorta, the renal artery, at the exit from the aorta and at the site of entry into the kidney were carried out. On the background of treatment, there has been indicated the same decline in systolic blood pressure and mean arterial pressure. The blood flow velocity decreased in the aorta and renal artery at the site of exit from the aorta. During urapidil administration, flow velocity in the renal artery, at the site of entry into the kidney, improved, indicating the maintenance or even improvement of renal blood flow. When administered nitroglycerin, renal blood flow rate was significantly reduced.
