CC BY
41
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.12-008.331.1-08:615.22
ПАРХОМЕНКО А.Н., ИРКИН О.И., ЛУТАЙ Я.М., СТЕПУРА A.A., КУШНИР С.П., БЕЛЫЙ Д.А.
Отдел реанимации и интенсивной терапии ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени акад. Н.Д. Стражеско»
НАМН Украины, г. Киев
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИВНОГО КРИЗА УРАПИДИЛОМ И НИТРОГЛИЦЕРИНОМ
Резюме. В данной работе были обследованы пациенты, которые обращались за помощью по поводу гипер-тензивного криза. Больные получали лечение посредством внутривенного введения гипотензивных препаратов: нитроглицерина или урапидила. В момент поступления и после стабилизации артериального давления пациентам было проведено ультразвуковое исследование скорости кровотока в аорте, почечной артерии, в месте отхождения от аорты и в месте вхождения в почку. На фоне лечения отмечалось одинаковое снижение систолического артериального и среднего артериального давления. Уменьшилась скорость кровотока в аорте и в почечной артерии в месте отхождения от аорты. При применении урапидила скорость кровотока в почечной артерии, в месте вхождения в почку, улучшалась, что свидетельствует о поддержании или даже улучшении почечного кровотока. При введении нитроглицерина скорость почечного кровотока достоверно снижалась.
Почка относится к органам, получающим наиболее обильное кровоснабжение, и основной структурной единицей нефрона является сосудистый клубочек. Состояние интраренального кровеносного русла при медикаментозном вмешательстве имеет доминирующее значение при определении влияния на почечный кровоток. В очень малом количестве исследований изучается влияние на почечный кровоток при использовании различной гипотензивной терапии у больных с гипертензивным кризом. Очень часто для снижения уровня артериального давления (АД) применяется нитроглицерин (НГ), при этом не оценивается исходное поражение органов-мишеней. Известно, что наравне со снижением артериального давления нитроглицерин может снижать мозговой и почечный кровоток. Ухудшение клинической картины у больных с артериальной гипертензией при применении нитроглицерина в исследовании RIFLE было связано со снижением скорости клубочковой фильтрации под его влиянием и увеличением уровня азота мочевины крови [7]. Препаратом, улучшающим почечный кровоток, был ацетилхолин. При его введении в основную почечную артерию отмечалось улучшение почечного кровотока и снижение сосудистого сопротивления в почечных артериях в эксперименте. В отличие от ацетилхолина нитроглицерин не воздействовал на скорость кровотока в почечной артерии и не снижал сосудистое сопротивление в почках. Препаратом, имеющим более выраженное влияние на центральную гемодинамику (уровень артериального давле-
ния), особенно у больных с сердечной недостаточностью, а также положительно воздействующим на почечный кровоток, является урапидил [6, 8]. Однако превосходство урапидила над нитроглицерином во влиянии на почечный кровоток больше теоретическое и не имеет клинического подтверждения. В данном исследовании проведена оценка влияния урапидила и нитроглицерина на центральную гемодинамику и изменение почечного кровотока.
Критерии включения:
— клинические проявления гипертензивного криза;
— систолическое артериальное давление
> 200 мм рт.ст.;
— диастолическое артериальное давление
> 110 мм рт.ст.;
— возраст пациента старше 18 лет.
Критерии исключения:
— острый коронарный синдром;
— острое нарушение мозгового кровообращения;
— острая левожелудочковая недостаточность;
— нарушение функции почек в анамнезе;
— сопутствующая тяжелая патология органов;
— гипотензивная терапия непосредственно перед исследованием.
© Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Лутай Я.М.,
Степура А.А., Кушнир С.П., Белый Д.А., 2015 © «Медицина неотложных состояний», 2015 © Заславский А.Ю., 2015
Алгоритм обследования и лечения
Обследование (ультразвуковое допплерогра-фическое исследование (УЗДИ) сосудов почек и оценка скорости кровотока в почечных артериях) выполняется у пациентов в момент поступления, после постановки диагноза гипертензивного криза, до начала лечения. После обследования начинается активное медикаментозное снижение артериального давления.
Первой группе пациентов после измерения артериального давления проводилось ультразвуковое исследование сосудистого кровотока почечных артерий и аорты с последующим назначением в/в урапидила 1 мг/мин, с пошаговым увеличением скорости введения препарата в 2 раза каждые 5 минут. После стабилизации АД урапидил назначался в поддерживающей дозировке.
Второй группе пациентов после изучения скорости кровотока в сосудах почек и аорте проводилось в/в введение нитроглицерина 20—200 мкг/кг • мин до достижения уровня систолического артериального давления < 140 мм рт.ст. и диастолического — < 90 мм рт.ст.
После нормализации параметров артериального давления, на фоне поддерживающей инфузии ура-пидила или нитроглицерина, повторно выполняется УЗДИ сосудов почек с оценкой скорости кровотока в почечных артериях.
Количество обследованных больных. Десять пациентов включено в исследование: 5 — в группу нитроглицерина и 5 — урапидила.
Изучение почечного кровотока методом ультразвукового сканирования дает неоценимую информацию для выяснения функционального состояния почек на фоне артериальной гипертензии. Почечный кровоток наиболее адекватно оценивается по кровотоку в сегментарной, междолевой, междоль-ковой артериях (рис. 1) [4].
Сканирование целесообразно начинать в положении больного на спине в поперечной плоскости, так как в этой проекции почечные сосуды лучше визуализируются. Линия, соединяющая наиболее низкие точки десятых ребер (linea costarum), соответствует уровню верхнего края III поясничного позвонка. Датчик следует располагать поперечно выше этой линии на уровне хрящей VIII—IX ребер, примерно на 7—8 см выше пупка, что соответствует телам I и II поясничных позвонков и уровню отхож-дения почечных артерий (примерно на 2 см ниже уровня отхождения верхней брыжеечной артерии). Вначале кпереди и слева от позвоночника находят брюшную аорту, которая в поперечной плоскости сканирования имеет форму круга, а в продольном срезе — цилиндра (рис. 2) [1]. Справа от нее в виде неправильного овала видна нижняя полая вена, а спереди в виде круга меньшего диаметра — верхняя брыжеечная артерия, еще впереди — вытянутый поперек контур селезеночной вены. Впереди от них визуализируется левая доля печени. Левая почечная артерия обычно отходит от заднелатеральной или
Рисунок 1
латеральной части поперечного сечения аорты на 1—2 см выше правой (рис. 3) [2, 3].
В месте отхождения почечных артерий контур аорты вытягивается в соответствующую сторону и вниз. Датчик перемещают вправо от средней линии, наклоняя его влево, находят начальный отдел левой почечной артерии и проводят ее допплероме-трию. Затем, изменяя угол наклона датчика вправо от перпендикулярного положения на 20°, находят правую почечную артерию и регистрируют доп-плеровский сигнал. При сканировании со стороны передней брюшной стенки почти у всех обследуе-
TOSHIBA 20150502 1254,171 D: 0h,inl е n ko Natalya Viktorov F 35 H psp HaiNam e К Idn ey Arrerljil
0G;33 /11Л ÍFiJSe
Рисунок 2
Таблица 1. Нормальные величины кровотока артерий почек
Вид артерий Vmax, MC RI PI
Почечная 1,00 ± 0,19 0,68 ± 0,05 1,25 ± 0,20
Сегментарные 0,49 ± 0,16 0,61 ± 0,06 1,09 ± 0,20
Междолевые 0,32 ± 0,05 0,61 ± 0,05 1,01 ± 0,20
Дуговые 0,24 ± 0,05 0,59 ± 0,05 0,95 ± 0,15
Mtp3 ПМВК 1 f><n№IM гоор«кл Col 71% Mif.1 HF Mt-J PRF 16» HI FlöwOpt Med V
■ * "--Л-.'
Рисунок 4
TOS н I в а 201506°2-1254 4 7.1D: Oh г im о п КО Nata lya ViKto rov f зй
HospltalNamo Kldnoy Аг1вг1л1
Рисунок 3
мых хорошо выявляется начало левой почечной артерии, она прослеживается вплоть до ворот почки в виде образования трубчатой формы, однако в области ворот артерию не всегда удается визуализировать, так как ворота почки может прикрывать хвост поджелудочной железы. Эта часть левой почечной артерии хорошо прослеживается при сканировании во фронтальной плоскости в положении больного на правом боку. В большинстве случаев левая почечная артерия образует дугу соответственно изгибу позвоночника. Кпереди от левой почечной артерии находится двенадцатиперстная, поперечная ободочная и нисходящая ободочная кишка. Выше артерии визуализируется левая почечная вена, ход которой определяется лучше благодаря акустическому окну, образованному левой долей печени. Левая почечная вена проходит между аортой и верхней брыжеечной артерией. Правую почечную артерию также лучше начинать прослеживать от ее устья, где она хорошо визуализируется благодаря акустическому окну, образованному правой долей печени. На всем протяжении правая почечная артерия видна не постоянно, поскольку, делая изгиб перед позвоночником, она располагается позади нижней полой вены. В области ворот правая почечная артерия визуализируется почти всегда, чаще, чем левая (рис. 4) [4, 5].
Границы значений основных допплерометриче-ских показателей кровотока в почечных артериях у взрослых людей в норме приведены в табл. 1.
Почечный кровоток исследуют и в месте вхождения почечной артерии в почку (рис. 5). Также возможно изучать скорость кровотока в сегментарной,
Рисунок5
междолевой и дуговой артериях, но информативность данных измерений невысока.
Включение в исследование проводится после установления диагноза гипертензивного криза согласно критериям включения и исключения.
Результаты исследования
1. Изменение системного систолического артериального давления.
После постановки диагноза и назначения лечения (в/в введение нитроглицерина или урапидила) наблюдалось достоверное снижение систолического артериального давления как в первой, так и во второй группе (рис. 6).
2. Изменение системного среднего артериального давления.
Кроме снижения систолического артериального давления, наблюдалось и снижение среднего артериального давления в обеих группах (рис. 7). Среднее артериальное давление, или среднее ге-модинамическое давление (СГД), означает уровень постоянного давления в аорте, который обеспечивает гемодинамический эффект, равный эффекту от давления, непрерывно изменяюще-
гося между систолическим и диастолическим уровнем. В настоящее время общепринятыми способами расчета СГД являются формулы, основанные лишь на учете систолического (Дс), диа-столического (Дд) и пульсового (Дп) давления [6, 7]. Наиболее часто используются формулы: Хикема
[СГД = Дд + Дп/3] и [СГД = Дд+ 0,42Дп], реже формулы Вецлера - Богера [СГД = 0,42Дд + 0,58Дп/3] и [СГД = (Дс - Дд)/3 + Дд] [9].
3. На фоне снижения систолического и среднего артериального давления в обеих группах отмечалось и снижение кровотока в брюшной аорте (рис. 8).
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 6
Оригинальные исследования / Original Researches ^ш
Рисунок 9
Исходно После применения урапидила
Рисунок 10
4. Изменение кровотока в почечной артерии (в месте отхождения от аорты) наблюдалось одинаково хорошо на фоне введения как нитроглицерина, так и урапидила (рис. 9).
5. Изменение кровотока, которые было получено после уменьшения системного артериального давления, на фоне снижения давления в аорте и почечной артерии в месте отхождения от аорты имело разнонаправленное влияние на кровоток в самой почке, в зависимости от применяемого гипотензивного препарата. При использовании нитроглицерина в почечной артерии в месте вхождения в почку скорость кровотока снизилась, что могло повлиять на перфузионное давление и нормальное функционирование почки. На фоне применения урапидила скорость кровотока в почках не уменьшилась и даже несколько улучшилась, что, возможно, и обеспечивает нормальное функционирование почки и не вызывает обкрадывания кровотока в почечных артериях (р < 0,001) (рис. 10).
Выводы
Учитывая полученные результаты, можно сделать выводы, что постсинаптический а1-блокатор
с дополнительным эффектом стимуляции серото-ниновых 5НТ1А-рецепторов урапидил, как и нитроглицерин, хорошо снижает систолическое артериальное и среднее артериальное давление при гипертензивном кризе. На фоне стабилизации артериального давления у пациентов в обеих группах одинаково эффективно снижается скорость кровотока как в аорте, так и в почечной артерии в месте отхождения от аорты. У пациентов при применении внутривенного нитроглицерина снижение системного артериального давления сопровождается уменьшением скорости кровотока в почечной артерии в месте вхождения в почку и деления основной почечной артерии на более мелкие, что может повлечь за собой ухудшение перфузионного давления в почке и снижение функциональной способности. На фоне применения урапидила при аналогичном снижении системного артериального давления не наблюдалось уменьшения кровотока в данном отделе почечной артерии, и даже наоборот, скорость кровотока несколько улучшилась. Данное исследование свидетельствует о том, что внутривенное применение урапидила для снижения артериаль-
ного давления при гипертензивном кризе является достаточно эффективным и безопасным методом лечения. Безопасность использования нитроглицерина в отношении почечного кровотока и возможного ухудшения функции почек при лечении гипертензивного криза требует дополнительного исследования.
Список литературы
1. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. — М, 2003. — С. 20-22.
2. Морман Д. Физиология сердечно-сосудистой системы / Д. Морман, Л. Хеллер. — СПб. : Питер, 2000. — 256 с.
3. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики / Н.Н. Савицкий. — М.: Медицина, 1974. — 311 с.
4. Цвибель В., Пеллегрито Дж. Ультразвуковое исследование сосудов. — С. 573-601.
5. Block B. Color Atlas of Ultrasound Anatomy. — 2004. — 180202.
6. Elkayam U., Cohen G, Gogia H., Mehra A., Johnson J.V., Chandraratna P.A. Renal vasodilatory effect of endothelial stimulation in patients with chronic congestive heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. — 1996. — 28(1). — 176-82.
7. Tien M.H., Kimberly A., Alifiya F. Hyderi, Shenche Hshieh, Uri Elkayam. Comparative Effects of Nesiritide and Nitroglycerin on Renal Function, and Incidence of Renal Injury by Traditional and RIFLE Criteria in Acute Heart Failure // J. Cardiovascular Ph. Ther. — 2012. — 72-76.
8. Yang Wei, Zhou Yu-Jie, Fu Yan et al. A Multicenter, Randomized, Trial Comparing Urapidil and Nitroglycerin in Multifactor Heart Failure in the Elderly // American Journal of the Medical Sci-en-ces. — 2015 — Vol. 350, I. 2. — 109-115.
9. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы /Под ред. Т.С. Виноградовой. — М.: Медицина, 1986. — 416 с.
Получено 30.08.15 EBRA-PUB-102015-42 ■
Пархоменко О.М., 1рк!н O.I., АутайЯ.М., Степура A.O., Кушн1р С.П., БЛийА.О.
В!ддл реанмацй та ¡нтенсивно! терапй ДУ «ННЦ «1нститут кардюлогн ¡мен! акад. М.Д. Стражеска» НАМН Укра'ни, м. Ки1в
ДОС^ДЖЕННЯ 3 ОЦШКИ ЕФЕКТИВНОСТ ТА БЕЗПЕКИ
ЛкУВАННЯ ППЕРТЕНЗИВНОГО КРИЗУ УРАШДИЛОМ i ЖТРОГЛЩЕРИНОМ
Резюме. У щй робот були обстежеш пащенти, яы звер-талися по допомогу з приводу гшертензивного кризу. Хво-pi отримували лшування за допомогою внутртньовен-ного введення гшотензивних препаралв: нпроглщерину або уратдилу. У момент надходження i тсля стабшзаци аpтеpiального тиску пащентам було проведено ультразву-кове дослщження швидкоста кровотоку в аорл, нирковш артери, у мющ вщходження вщ аорти i в мющ входження в нирку. На xni л^вання вщзначалося однакове зниження систолiчного аpтеpiального та середнього аpтеpiального тиску. Зменшилася швидкють кровотоку в аорта i в нирко-во1 артери в мющ вщходження вщ аорти. При застосуванш урапщилу швидкiсть кровотоку в нирковш артери, у мющ входження в нирку, полшшувалася, що св!дчить про пщ-тримку або навiть полшшення ниркового кровотоку. При введеннi нироглщерину швидкiсть ниркового кровотоку вipогiдно знижувалася.
Parkhomenko O.M., Irkin O.I., Lutai Ya.M., Stepura A.O., KushnirS.P., BilyiD.O.
Department of Resuscitation and Intensive Care of State Institution «National Scientific Center «Institute of Cardiology named after Acad. M.D. Strazhesko» of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
A STUDY TO ASSESS THE EFFICACY AND SAFETY OF TREATMENT FOR HYPERTENSIVE CRISIS USING URAPIDIL AND NITROGLYCERIN
Summary. In this study, we have examined patients who seek help for hypertensive crisis. The patients were treated by the intravenous antihypertensive agents: nitroglycerin or urapidil. At the admission and after stabilization of blood pressure, patients underwent ultrasound examination of blood flow velocity in the aorta, the renal artery, at the exit from the aorta and at the site of entry into the kidney. On the background of treatment, there has been indicated the same reduction in systolic and mean arterial pressure. The blood flow velocity decreased in the aorta and renal artery at the site of exit from the aorta. When applying urapidil, flow velocity in the renal artery, at the site of entry into the kidney, improved, indicating the maintenance or even improvement of renal blood flow. When administered nitroglyc-erin, renal blood flow rate was significantly reduced.
