CC BY
36
УДК 611.018.63
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАРЦИАЛЬНОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ С БАЛЛОННОЙ ДИЛАТАЦИЕЙ ПРИ КРУПНОМ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ
© Ринчинов Вячеслав Базаржапович
врач-эндоскопист, хирург эндоскопического отделения, Республиканская клиническая больница им. Н. А. Семашко Россия, 670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12 E-mail: [email protected]
© Плеханов Александр Николаевич
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой факультетской хирургии Медицинского института, Бурятский государственный университет Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а E-mail: [email protected]
В статье представлен первый опыт мини-инвазивного лечения осложненных форм желчнокаменной болезни. Одним из таких осложнений является холедохолитиаз. Представлен опыт лечения 8 пациентов с холедохолитиазом, которым выполнена парциальная папиллосфинктеротомия и баллонная дилатации папиллы. Средняя продолжительность лечения при крупном холедохолитиазе по данной методике составила 5,6 ± 2,4 дня. Сопутствующие заболевания выявлены у всех пациентов. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не выявлено. Применение комбинированной методики парциальной папиллосфинктеротомии и баллонной дилатации крупным баллоном является эффективной возможностью малоинва-зивного лечения крупного холедохолитиаза. Для оценки риска развития осложнений необходимо проведение анализа результатов методики у большего числа пациентов.
Ключевые слова: крупный холедохолитиаз; диагностика; лечение; паппилос-финктеротомия; баллонная дилатация; результаты; осложнения.
Введение. В настоящее время желчнокаменная болезнь, особенно ее осложненные формы, является одной из основных проблем хирургической гастроэнтерологии. Это связано с распространенностью холедохолитиаза у пациентов с ЖКБ и составляет от 10 до 35%, среди которых преобладают лица пожилого и старческого возраста, страдающие помимо основного заболевания не менее опасными сопутствующими [1, 2].
В 1974 г. М. Classen et al. в Германии и К. Kawai et al. в Японии, Н. Н. Малкерова и Л. К. Соколов в России (1976) впервые выполнили эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ). Данная процедура стала стандартной терапией в лечении различных заболеваний желчевыводящих путей, особенно холедохолитиаза, и позволяет успешно извлекать камни у 85-90% пациентов [3].
Тем не менее удаление камней из желчных протоков может быть сложной задачей у больных с крупными камнями (>12 мм), когда размер камня превышает возможную длину папиллотомического разреза. При множественном
холедохолитиазе, камнях пирамидальной формы и сужающемся или извилистом дистальном отделе общего желчного протока не всегда возможно использовать механическую литотрипсию, которая является технически сложной, дорогой манипуляцией и увеличивает продолжительность операции [4].
В 2003 г. G. Ersoz et al. была предложена комбинированная методика парциальной папиллосфинктеротомии и крупнобаллонной (баллонами диаметром 12-20 мм) дилатации папиллы и терминального отдела общего желчного протока для лечения крупного холедохолитиаза [5]. С тех пор было проведено несколько исследований, показывающих эффективность и безопасность данной методики, и тем не менее она остается спорной и серьезной проблемой, связанной с более высоким риском развития постманипуляционного панкреатита [6, 7, 8].
Цель. Оценить эффективность комбинированной методики парциальной папиллосфинктеротомии с баллонной дилатацией при удалении крупных камней общего желчного протока.
Материалы и методы. Проведено эндоскопическое лечение 8 пациентов (1 женщина, 7 мужчин), страдающих данным заболеванием. Средний возраст пациентов составил 63,3±3,3 лет, старше 60 лет — 62,5% больных. Один в анамнезе перенес лапароскопическую холецистэктомию.
Критерии включения пациентов в исследование:
1. Успешная глубокая канюляция гепатикохоледоха
2. Диагностика крупного холедохолитиаза во время ЭРХПГ, то есть наличие камня размерами >12 мм или поперечного диаметра самого большого камня.
Критерии исключения пациентов из исследования:
1. Тяжелый острый панкреатит
2. Тяжелый острый холангит
3. Коагулопатии
4. Злокачественные заболевания ЖВП
5. Имеющие в анамнезе папилосфинктеротомии или баллонные дилата-ции сфинктера Одди
6. Возраст >85 лет
7. «Пистонные» камни
8. Состояние после резекции желудка
9. Стриктура дистального отдела холедоха
10. Камни внутрипеченочного протока.
Для выполнения баллонной дилатации использовались видеодуоденоскоп «Fujnon Ed-530 XT» с инструментальным каналом 4,2 мм, рентгеновская система с C-дугой «ARCADIS Orbic» фирмы Siemens (Германия) и трехразмер-ные баллоны (12-13, 5-15 мм) и (15-16, 5-18 мм) для дилатации стенозов компании «Boston Scientific» (США), также электрохирургическая рабочая станция «Erbe VIO 200D» в режиме ENDO CUT I. Все вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом с участием врача-анестезиолога.
У 4 (50%) пациентов тяжесть состояния была обусловлена развитием одного или нескольких осложнений основного заболевания: механической желтухой — у 2 пациентов (25%), гнойным холангитом — у 2 (25%). Сопутст-
вующие заболевания выявлены у всех пациентов (100%): хроническая ише-мическая болезнь сердца — у 4 (50%), гипертоническая болезнь — у 5 (62,5%), сахарный диабет — у 5 (62,5%), перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — у 3 (37,5%), гепатит С — у 1 (12,5%).
При выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатогра-фии (ЭРХПГ) у всех пациентов была достигнута глубокая канюляция гепати-кохоледоха натяжным папиллотомом с предварительно заряженным проводником с атравматическим наконечником. После канюляции холедоха проводник проводился проксимально в внутрипеченочные протоки. Далее желчевы-водящие протоки заполнялись рентгенконтрастным препаратом «Омнипак», предварительно разбавленным стерильным физиологическим раствором в соотношении 2:1. После визуализации крупного конкремента выполнялось измерение его размеров на экране методом предварительной калибровки ширины рабочей части дуоденоскопа.
В последующем выполнялась парциальная папиллосфинктеротомия протяженностью У длины интрамуральной части холедоха. Папиллотом извлекался, а проводник оставляли в протоке. Затем по проводнику проводился баллонный дилататор, который под рентгенологическим контролем устанавливался срединной частью в области сфинктера Одди, и выполнялось постепенное заполнение баллона водорастворимым рентгенконтрастным препаратом. При дилатации баллона мы ориентировались на размеры расширенного холедоха, который во всех случаях превышал размеры конкрементов. Экспозиция дилатированного баллона составила около 5 мин. После извлечения баллона, литоэкстракция была выполнена нитиноловой литотрипсической корзиной, размеры которой превышали размеры камней.
В таблице 1 приведены некоторые показатели пациентов (табл. 1).
Таблица 1
Исходные показатели пациентов
Показатели БД d=12-15 мм. БД d=15-18 мм.
(п=7) (п=1)
Пол (мужской/женский) 7/0 0/1
Возраст (лет) 61,3±3,3 81
Парафатериальный дивертикул - 1 (12,5%)
Холангит 2 (25%) -
Калькулезный холецистит 6 (75%) -
Бескаменный холецистит 1 (12,5%) -
Лапароскопическая холецистэктомия - 1 (12,5%)
Камни желчного протока
Размер камней (мм.) 14,7±1,3 20,0
Число камней 2,1±1.6 1
Размеры желчных протоков (мм) 16,5±2,4 22
БД — баллонная дилатация
Из приведенных в таблице 1 данных видно, что в основном наблюдались люди пожилого возраста, страдающие крупным холедохолитиазом.
Результаты. Средняя продолжительность эндоскопического лечения при крупном холедохолитиазе составила 5,6 ± 2,4 дня. Во всех наблюдениях получен положительный результат (удалось полностью извлечь конкременты из желчевыводящих протоков). Литоэкстракция у всех пациентов была выполнена в один этап. Всего было извлечено 16 крупных камней. Средняя продолжительность операции составила 33,44±5,81мин Осложнения в исследуемой группе в раннем послеоперационном периоде не выявлено.
В таблице 2 приведены непосредственные результаты литоэкстракции после проведенной методики.
Таблица 2
Результаты литоэкстракции после парциальной папиллосфинктеротомии
и баллонной дилатации
Показатели БД d=12-15 мм (n=7) БД d=15-18 мм (n=1)
Диаметр раздутого баллона (мм) 13,7±1,3 18,0
Полное удаление камней общего желчного протока 7 1
БД — баллонная дилатация
Из приведенных в таблице 2 данных видно, что предложенная методика парциальной папиллосфинктеротомии с баллонной дилатацией позволила во всех наблюдениях излечить пациента от холедохолитаза. Мы не наблюдали серьезных осложнений в виде перфорации, кровотечения, панкреатита, дуо-денобилиарного рефлюкса (за счет постоянной дисфункции сфинктера Одди) и рецидивирующих инфекций желчевыводящих протоков.
Выводы. При удалении крупных камней холедоха парциальная папил-лосфинктеротомия и дилатация большого дуоденального сосочка баллоном являются методами выбора. Мини-инвазивная эндоскопическая папиллос-финктеротомия, заключающаяся в рассечении большого дуоденального сосочка, позволяет устранить патологию сосочка и при холедохолитиазе совместно с баллонной дилатацией путем расширения необходимого участка удалить крупный конкремент холедоха.
Литература
1. Сотниченко Б. А., Гончаров К. В., Перерва О. В. Факторы риска у больных холедохолитиазом пожилого и старческого возраста // Анналы хирургической гепа-тологии. 2002. Т. 2, № 2. С. 64-69.
2. Хирургическая тактика лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, у больных с измененной анатомией билиодуоденальной области / С. Г. Шаповальянц [и др.] // Хирургия. 2011. № 10. С. 35-38.
3. Binmoeller K., Bruckner M., Thonke F. Treatment of difficult bile ductstones using mechanical, electrohydraulic and extracorporeal shock wave lithotripsy // Endoscopy. 1993. № 25. Р. 201-206.
4. Mc. Henry L., Lehman G. Difficult bile duct stones. Curr. Treat Options // Gastroenterol. 2006. № 9. P. 123-132.
5. Ersoz G., Tekesin O., Ozutemiz A. Biliary sphincterotomy plus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract // Gastrointest. Endosc. 2003. № 57. P. 156-159.
6. Maydeo A., Bhandari S. Balloon sphincteroplasty for removing difficult bile duct stone // Endoscopy. 2007. № 39. P. 958-961.
7. Minami A., Hirose S., Nomoto T. Small sphincterotomy combined with papillary dilation with large balloon permits retrieval of large stones without mechanical lithotripsy // World J. Gastroenterol. 2007. № 13. P. 2179-2182.
8. Espinez J., Pinedo E., Olcoz J. Large hydrostatic balloon for choledocholithiasis // Rev. Esp. Enferm. Dig. 2007. № 99. P. 33-38.
EVALUATION OF THE EFFICIENCY
OF ENDOSCOPIC PARTIAL PAPILLOSPHINCTEROTOMY WITH BALLOON DILATATION IN LARGE CHOLEDOCHOLITHIASIS
Vyacheslav B. Rinchinov
Endoscopist, Surgeon, Department of Endoscopy, Semashko Republican Clinical Hospital 12 Pavlova St., Ulan-Ude 670031, Russia E-mail: [email protected]
Aleksandr N. Plekhanov Dr. Sci. (Medicine), Prof. Buryat State University
36a Oktyabrskaya St., Ulan-Ude 670002, Russia E-mail: [email protected]
The article presents the first experience of minimally invasive treatment for complicated cholelithiasis. One of its complications is choledocholithiasis. 8 patients with choledo-cholithiasis underwent partial papillosphincterotomy and balloon dilatation of papillae. The average duration of treatment for large choledocholithiasis according to this technique was 5.6 ± 2.4 days. All patients had associated diseases. In the early postoperative period there was no complications. The combined technique of partial papillosphincte-rotomy and balloon dilatation is an effective minimally invasive treatment for large cho-ledocholithiasis. To assess the risk of complications, it is necessary to analyze the results of this technique in greater number of patients.
Keywords: large choledocholysis; diagnostics; treatment; papillosphincterotomy; balloon dilatation; results; complications.
