CC BY
85
Для корреспонденции
Богданов Альфред Равилевич - кандидат медицинских наук, заведующий отделением сердечно-сосудистой патологии ФГБНУ «НИИ питания»
Адрес: 115446, г. Москва, Каширское шоссе, д. 21 Телефон: (499) 613-08-63 E-mail: bogdanov.ar@mail.ru
А.Р. Богданов, С.А. Дербенева, А.В. Погожева, Т.Б. Сенцова
Оценка эффективности диетотерапии у пациентов с различной степенью ожирения
#
Evaluating the effectiveness of dietary management of patients with varying degrees of obesity
A.R. Bogdanov, S.A. Derbeneva, A.V. Pogozheva, T.B. Sentsova
ФГБНУ «НИИ питания», Москва Institute of Nutrition, Moscow
Цель проведенного исследования - изучить эффективность низкокалорийной диеты в лечении больных с различной степенью выраженности ожирения. Обследованы 605 больных (188 мужчин и 417 женщин) с индексом массы тела >25 кг/м2 в возрасте 18-79 лет. Всем пациентам проведено комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование по системе «Нутритест-ИП 2», включающее изучение динамики клинического статуса, антропометрических показателей, параметров композиционного состава тела и лабораторных показателей, характеризующих состояние липидного, углеводного и белкового обмена. Установлено, что низкокалорийная диета в комплексе традиционных лечебных мероприятий («Нутрикор-ИП 2») у больных ожирением способствует значительному улучшению клинического статуса, показателей центральной гемодинамики и параметров нутриметаболограммы. Уровень систолического артериального давления снизился на 18-19% (р<0,001), диастолического - на 16-17% (р<0,001), частота сердечных сокращений уменьшилась на 7-12% (р<0,001). Концентрация глюкозы крови достоверно снизилась у больных ожирением I и II степени - на 6% (р<0,01), у больных ожирением III степени - на 8% (р<0,001). Редукция жировой массы тела у пациентов без ожирения составила 2,3%, у пациентов с ожирением I степени - 3,1% (р<0,001), у пациентов с ожирением II степени - 3,4% (р<0,01), а у пациентов с ожирением III степени -4% (р<0,001). Показано, что эффективность лечебных мероприятий снижается пропорционально степени тяжести ожирения, что требует изменения подходов к лечению больных с выраженным ожирением, поиску новых способов их медикаментозной и диетотерапии. Ключевые слова: ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы, метаболический статус, диетотерапия
The purpose of the research is to study the efficiency of a low-calorie diet in treatment of patients with various degree of expressiveness of obesity. 605patients (188 men and 417 women) with a body mass index >25 kg/m2 at age 18-79 years have been examined. All patients underwent a complex clinical and instrumental and laboratory examination on the «Nutritest IP-2» system, including studying
of clinical status dynamics, anthopometrical indicators, composite structure of a body, parameters of a power exchange and the laboratory indicators characterizing a condition of lipid, carbohydrate and protein metabolism. It has been revealed that low-calorie diet in combination with traditional curative measures («Nutrikor IP-2») in obese patients significantly improved clinical status, central hemodynamics (blood pressure and heart rate), anthropometric parameters and body composition, lipid profile and parameters of metabolic status. In particular, systolic arterial pressure decreased authentically by 1819% (p<0,001), diastolic arterial pressure - was reliable for 16-17% (p<0,001), heart rate authentically decreased by 7-12% (p<0,001). Concentration of blood glucose authentically decreased at patients with obesity of I and II degrees -by 6% (p<0,01), at patients with obesity of the III degrees - for 8% (p<0,001). The reduction of fatty body weight in patients without obesity was 2,3%, in patients with I degree of obesity - 3,1% (p<0,001), in patients with II degree of obesity - 3,4% (p<0,001), and in patients with III degree of obesity - 4% (p<0,001). It has been shown that the effectiveness of therapeutic interventions reduced according to the severity of obesity, that requires changes in the approach to the treatment of these patients, the search for new methods of drug and dietary management of this pathology.
Keywords: cardiovascular system, obesity, metabolic status, dietotherapy
Ожирение - это хроническое гетерогенное заболевание, связанное с рядом генетических и неврологических факторов, стилем жизни и пищевым поведением, изменением функции эндокринной системы, нарушением энергетического баланса [4, 5, 15]. В настоящее время ВОЗ рассматривает эту патологию как эпидемию, охватившую миллионы людей, и предполагает, что к 2025 г. число лиц с ожирением в мире составит 300 млн [7, 9, 24].
Социальная значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов, снижением качества жизни и ее продолжительности в связи с частым развитием тяжелых сопутствующих заболеваний: сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии (АГ), дислипопротеи-немии, системного атеросклероза, сердечно-сосудистой недостаточности, синдрома обструктивно-го апноэ сна, подагры, желчнокаменной болезни, некоторых форм рака, нарушения репродуктивной функции, заболеваний опорно-двигательного аппарата и др. Риск развития этих заболеваний в значительной степени возрастает при увеличении индекса массы тела (ИМТ) [14, 20].
В последние годы в качестве индикаторов риска патологии, связанной с ожирением, кроме ИМТ, используются показатели, характеризующие распределение жира: индекс «талия/бедра», окружность талии (ОТ), данные компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса и денсито-метрии. Доказано, что при одинаковом показателе ИМТ абдоминальное ожирение сопровождается более высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, атеросклероза [1, 16, 18, 19].
Многочисленными исследованиями доказано, что снижение массы тела на 5-15% от исходной приводит к значительному улучшению состояния здоровья и снижению тяжести сопутствующих заболеваний и психосоциальных нарушений [3, 12, 21].
Адекватная диетотерапия оказывает выраженное положительное влияние на весь симптомо-комплекс ожирения и его осложнений (прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы и метаболического статуса) - клинические, метаболические, гемодинамические показатели, систему гемостаза и состояние иммунной системы [8, 10, 22].
В то же время долгосрочные наблюдения показывают, что сохранить эффект значительной редукции массы тела на длительное время не удается. Это диктует необходимость поиска новых подходов к снижению массы тела, более доступных способов профилактики осложнений, подбора эффективных медикаментозных средств [11, 17].
Очевидно, что разработка принципов (стандартов) алиментарной коррекции энергетического обмена и метаболического статуса у больных ожирением разного возраста возможна при использовании системного методического подхода с применением инновационных технологий диагностики (биоимпедансометрия, денситомет-рия, оценка основного обмена, исследование биохимических маркеров инсулинорезистентности) и лечения данного заболевания у взрослых.
Цель исследования - изучить эффективность низкокалорийной диеты в лечении больных с различной степенью выраженности ожирения.
Вопросы питания. Том 83, № 6, 2014
33
#
Материал и методы
В стационарных условиях отделения сердечнососудистой патологии ФГБНУ «НИИ питания» были обследованы 605 человек (188 мужчин и 417 женщин) в возрасте от 18 до 76 лет, страдающих АГ I-III степени или вегетососудистой дисто-нией (ВСД) по гипертоническому типу, избыточной массой тела или ожирением I-III степени абдоминального типа.
Всем пациентам проведены комплексное кли-нико-инструментальное и лабораторное обследования по системе «Нутритест-ИП 2», которые включали изучение динамики клинического статуса, антропометрических показателей: измерение роста (в метрах), массы тела пациента (в килограммах), ОТ и обхвата бедра (ОБ, в сантиметрах), расчет индекса «талия/бедро», а также уровня артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений, композиционного состава тела.
Индекс массы тела рассчитывали по формуле Кетле: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2).
Композиционный состав тела исследовали методами антропометрии и биоимпедансного анализа с помощью анализатора «Inbody520» («МЕДАСС», РФ).
Обследование всех больных включало также общеклинические лабораторные исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи, анализ суточной мочи на мочевину, коагулограмму.
Биохимические показатели сыворотки крови, включающие определение содержания общего белка, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, калия, глюкозы, общего билирубина, активности аспартат- (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), определяли на анализаторе «Konelab 30i» («Thermo Clinical Labsystems», Финляндия).
Состояние липидного обмена оценивали, определяя содержание общего холестерина сыворотки крови (ОХС, норма <5,0 ммоль/л), триглицери-дов (ТГ, норма <1,7 ммоль/л), холестерина липо-протеинов высокой плотности (ХС ЛПВП, норма >1,0 ммоль/л). Уровень холестерина липоп-ротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) рассчитывали путем деления количества ТГ на коэффициент 2,2 (норма <0,77 ммоль/л); уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) - вычитанием суммы ХС ЛПВП и ХС ЛПОНП из количества ОХС (норма <3,0 ммоль/л). Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле А.Н. Климова (норма <3,5 ммоль/л).
Для исследования электрической функции сердца больным проводили электрокардиографию (ЭКГ) с использованием аппарата «SchillerAT-2 plus» (Германия), при этом оценивали ритм и ЧСС, положение электрической оси сердца, правильность
проведения электрического импульса, наличие признаков гипертрофии миокарда желудочков и признаков коронарной недостаточности.
Все исследования проводили дважды: до и после традиционного курса лечения, включавшего диетотерапию, симптоматическую лекарственную терапию, лечебную физкультуру и физиопроцедуры по системе коррекции нутриметаболомного статуса «Нутрикор-ИП 2».
Диетотерапия представляла собой назначение на 14 дней лечения специализированного анти-атерогенного рациона пониженной калорийности, содержащего 85-90 г белка, 70-80 г жира, 200-220 г углеводов, с энергетической ценностью 1770-1960 ккал/сут. Особенностью данного рациона является уменьшенное количество животных жиров, рафинированных углеводов, холестеринсо-держащих продуктов и экстрактивных веществ при содержании белка, соответствующем физиологической норме. Дополнительно в рацион включены продукты, содержащие липотропные вещества, полиненасыщенные жирные кислоты и пищевые волокна.
Статистическую обработку результатов исследований проводили согласно общепринятым методам с определением средней арифметической, ошибки средней. Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы 81а11в11оа 6.0 (81а1воЙ). Достоверность различий между группами обследованных определяли с помощью критерия Стьюдента после проверки распределения на нормальность с учетом критерия Шапиро-Уилкса. Статистически значимыми считали отличия, соответствующие величине ошибки достоверности р<0,05.
Результаты и обсуждение
Согласно результатам проведенного первичного обследования, у 70 (11,6%) пациентов была выявлена избыточная масса тела, у 535 (88,4%) пациентов - ожирение: I степени у 148 (24,4%), II степени у 171 (28,3%), III степени у 216 (35,7%).
У 44% больных с избыточной массой тела и 35% больных ожирением была диагностирована также ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения I-III функциональных классов (ФК). 51 и 48% больных соответственно страдали заболеваниями пищеварительной системы, 61% - заболеваниями опорно-двигательного аппарата. У 20% больных был выявлен астеноневроти-ческий синдром.
Характеристика обследованных больных представлена в табл. 1. Клиническая картина у больных при поступлении на лечение была достаточно типичной в сравниваемых группах. Выраженность симптомов зависела от степени тяжести этих забо-
34
Таблица 1. Клиническая характеристика больных
Заболевание Пациенты с избыточной массой тела (n=70) Пациенты с ожирением
все (n=535) с ожирением I степени (n=148) с ожирением II степени (л=171) с ожирением III степени (n=216)
Гипертоническая болезнь 58 (83%) 470 (88%) 132 (89%) 154 (90%) 184 (85%)
ВСД 12 (17%) 65 (12%) 16 (11%) 17 (10%) 32 (15%)
ИБС: 31 (44%) 188 (35%) 53 (36%) 67 (39%) 68 (31%)
ФК I 8 (11%) 39 (7%) 9 (6%) 15 (9%) 15 (7%)
ФК II 19 (27%) 127 (24%) 37 (25%) 44 (26%) 46 (21%)
ФК III 4 (6%) 22 (4%) 7 (5%) 8 (5%) 7 (3%)
Нарушения ритма сердца 1 (1%) 95 (18%) 19 (13%) 24 (14%) 52 (24%)
Гиперлипидемия 45 (64%) (63%) 98 (66%) 106 (62%) 131 (61%)
Нарушения углеводного обмена 11 (16%) 196 (37%) 40 (27%) 55 (32%) 101 (47%)
Метаболический синдром 8 (11%) 160 (30%) 34 (23%) 43 (25%) 83 (38%)
Заболевания желудочно-кишечного тракта 36 (51%) 257 (48%) 70 (47%) 86 (50%) 101 (47%)
Заболевания опорно-двигательного аппарата 43 (61%) 326 (61%) 84 (57%) 107 (63%) 135 (63%)
Заболевания нервной системы 14 (20%) 107 (20%) 37 (25%) 33 (19%) 39 (18%)
Таблица 2. Жалобы, предъявляемые пациентами при первичном обследовании (%)
#
Показатель Пациенты с избыточной массой тела Пациенты с ожирением I степени Пациенты с ожирением II степени Пациенты с ожирением III степени а t (p) б t (Р) в t (Р)
Одышка 60 60 74 85 0 2,07 p<0,05 4,11 p<0,001
Отеки голеней 24 32 41 61 1,25 2,68 p<0,01 6,08 p<0,001
Головная боль 76 70 68 63 1,11 1,51 2,55 p<0,05
Головокружение 56 42 36 6 1,95 2,87 p<0,01 8,13 p<0,001
Боли в сердце 51 47 52 14 0,55 0,14 5,76 p<0,001
Нарушения ритма сердца 41 30 38 31 1,58 0,43 1,50
Избыточная масса тела 61 91 92 90 4,77 p<0,001 5,01 p<0,001 4,70 p<0,001
Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта 33 24 21 17 1,36 1,87 2,59 p<0,05
Жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата 41 33 28 44 1,14 1,91 0,44
Жалобы со стороны нервной системы 19 23 12 19 0,69 1,32 0
Ф
П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 3-6: t - t-критерий Стьюдента. а - сравнение показателей группы больных ожирением I степени с группой без ожирения до лечения; б - сравнение показателей группы больных ожирением II степени с группой без ожирения до лечения; в - сравнение показателей группы больных ожирением III степени с группой без ожирения до лечения.
леваний. Обращает на себя внимание, тот факт, что у пациентов с ожирением в большей степени выявлялось нарушение ритма сердца, несколько чаще диагностировались нарушения углеводного обмена, а также метаболический синдром.
Жалобы, предъявляемые больными при поступлении, представлены в табл. 2. Следует отметить, что пациенты с выраженной степенью ожирения достоверно чаще предъявляли жалобы на одышку, отеки голеней и наличие избыточной массы тела. При этом они достоверно меньше ощущали головокружение, головную боль и боли в области сердца.
Анализ антропометрических данных и композиционного состава тела выявил достоверное увеличение ОТ, ОБ, соотношения ОТ/ОБ, количества жировой массы тела (ЖМ) по мере прогрессиро-вания ожирения (табл. 3). При этом установлено увеличение абсолютной величины при уменьшении относительной величины ЖМ пропорционально степени ожирения.
Исследование параметров центральной гемодинамики (табл. 4) выявило несколько более высокий уровень систолического артериального давления (САД) у пациентов с ожирением III степени по сравнению с пациентами без ожирения, достоверно
Вопросы питания. Том 83, № 6, 2014
35
Таблица 3. Динамика показателей состава тела обследованных больных (М±т)
Показатель Пациенты Пациенты Пациенты Пациенты а б в
с избыточной с ожирением с ожирением с ожирением t (Р) t (Р) t (Р)
массой тела I степени II степени III степени
Масса тела, кг 1 76,5±1,10 90,0±0,92 104,5±0,97 131,8±1,6 9,41 19,1 28,8
2 73,3±1,03* 84,9±0,86*** 97,7±1,03* 123,3±1,4*** p<0,001 p<0,001 p<0,001
ИМТ, кг/м2 1 27,8±0,18 32,8±0,11 37,4±0,11 47,0±0,38 23,7 45,5 45,7
2 26,5±0,17*** 31,0±0,12*** 35,0±0,22* 44,0±0,36*** p<0,001 p<0,001 p<0,001
ОТ, см 1 84,1 ±1,13 92,5±0,81 100,8±1,03 130,4±0,9 6,04 10,9 31,6
2 82,3±1,09 89,5±0,78*** 97,1 ±0,95* 123,0±1,0*** p<0,001 p<0,001 p<0,001
ОБ, см 1 90,3±1,45 95,6±1,00 101,3±0,99 120±0,65 3,01 6,27 18,6
2 88,9±1,58 93,3±0,98 98,3±0,84* 116±0,58*** p<0,01 p<0,001 p<0,001
ОТ/ОБ 1 0,94±0,01 0,97±0,01 1,00±0,01 1,10±0,01 2,12 4,24 11,3
2 0,93±0,01 0,96±0,01 0,99±0,01 1,06±0,01** p<0,05 p<0,001 p<0,001
ЖМ, кг 1 34,7±0,48 38,2±0,31 43,9±0,31 54,3±0,24 6,13 16,1 36,5
2 33,9±0,49 37,0±0,33*** 42,4±0,33* 52,1±0,23*** p<0,001 p<0,001 p<0,001
Тощая масса, 1 40,9±0,63 51, 8±0,91 60,6±1,02 77,5±1,16 9,8 16,4 27,7
кг 2 39,4±0,80* 47,9±0,90** 55,3±0,95*** 71,2±1,09*** p<0,001 p<0,001 p<0,001
П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 4-6: 1 - показатели до лечения; 2 - показатели после лечения; * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с показателями до лечения.
Таблица 4. Изменение показателей центральной гемодинамики обследованных больных (М±т)
#
Показатель Пациенты с избыточной массой тела Пациенты с ожирением I степени Пациенты с ожирением II степени Пациенты с ожирением III степени а t (Р) б t (Р) в t (Р)
САД, мм рт. ст. 1 2 145,5±2,2 117,4±1,2*** 144,5±1,6 118,8±0,8** 149,6±1,4 121,3±0,6** 150,6±1,4 122,1 ±0,6*** 0,38 1,59 1,98
ДАД, мм рт. ст. 1 2 90,5±1,3 76,2±0,8*** 91,1 ±0,9 76,5±0,6*** 92,5±0,8 77,4±0,5*** 94,0±0,9 77,9±0,5*** 0,38 1,32 2,28 p<0,05
ЧСС, уд/мин 1 2 75,4±1,2 68,1 ±0,7** 72,3±0,8 67,4±0,5*** 74,9±0,8 69,0±0,5*** 78,8±0,9 69,1 ±0,5*** 2,12 p<0,05 0,34 2,28 p<0,05
Ф
(р<0,05) более высокий уровень диастолического артериального давления (ДАД) и ЧСС. Полученные результаты подтверждают данные о прямой корреляционной зависимости между ожирением и развитием АГ [2, 6].
У пациентов с ожирением III степени (табл. 5) в сыворотке крови были выявлены достоверно более высокий (на 9,7%) уровень гликемии, более высокая активность АСТ и достоверно более низкий (на 7,8%) уровень ОХС по сравнению с показателями пациентов без ожирения, что согласуется с данными литературы об изменении метаболических показателей при развитии и прогрессировании ожирения [13, 23].
Подобные изменения данных параметров липи-дограммы крови больных ожирением являются прогностически неблагоприятными относительно высоких рисков развития у них атеросклероза и его клинических проявлений (ИБС и гипертонической болезни), с большой вероятностью инвали-дизации и смертности.
Наряду с этим при прогрессировании ожирения в сыворотке крови больных отмечалось достоверное снижение уровня ХС ЛПВП (р<0,001), увеличение величины КА (р<0,001), содержания мочевой кислоты (р<0,001) и активности АСТ (р<0,001).
Результаты проведенного курса лечения показали заметные улучшения клинического статуса (табл. 6), проявляющиеся в нивелировании отеков, купировании головной боли и боли в области сердца, исчезновении ощущения перебоев в работе сердца, уменьшении слабости и одышки при физической нагрузке, повышении толерантности к физической нагрузке у большинства больных.
В то же время следует обратить особое внимание на то, что у пациентов с ожирением II и III степени изначально в большей степени были выявлены признаки недостаточности кровообращения (одышка при физической нагрузке и в покое и отеки голеней), а динамика их (А снижения) после лечения отмечена на общем уровне (см. табл. 2, 6). На основании этого можно сделать вывод о несколько меньшей эффективности проведенного курса лечения в плане динамики клинического статуса у данной категории больных.
Анализ антропометрических данных и композиционного состава тела у всех групп пациентов показал заметную позитивную динамику снижения массы тела, ОТ и содержания ЖМ после проведенного курса диетотерапии, прямо пропорциональную степени выраженности ожирения (см. табл. 3). В частности у пациентов с избыточной
36
Таблица 5. Динамика биохимических показателей пациентов (М±т)
#
Показатель Пациенты с избыточной массой тела Пациенты с ожирением I степени Пациенты с ожирением II степени Пациенты с ожирением III степени а t (Р) б t (Р) в t (Р)
ОХС, ммоль/л 1 2 6,05±0,16 5,08±0,13*** 6,14±0,10 5,04±0,07*** 5,92±0,09 4,86±0,07*** 5,61±0,08 4,66±0,06** 0,48 0,71 2,46 p<0,05
ТГ, ммоль/л 1 2 1,62±0,12 1,37±0,12 1,80±0,08 1,46±0,05** 1,91 ±0,07 1,52±0,04*** 1,85±0,06 1,63±0,04** 1,25 2,09 p<0,05 1,71
ХС ЛПВП, ммоль/л 1 2 1,50±0,05 1,41 ±0,04 1,34±0,03 1,24±0,03* 1,26±0,03 1,16±0,03* 1,21 ±0,02 1,08±0,02* * 2,74 p<0,01 4,12 p<0,001 5,39 p<0,001
ХС ЛПНП, ммоль/л 1 2 3,82±0,13 3,05±0,09*** 4,00±0,10 3,15±0,07*** 3,79±0,08 3,04±0,06*** 3,57±0,07 2,85±0,06** 1,10 0,20 1,69
ХС ЛПОНП, ммоль/л 1 2 0,74±0,05 0,62±0,05 0,82±0,04 0,66±0,02** 0,87±0,03 0,69±0,02*** 0,84±0,03 0,73±0,02* 1,25 2,23 p<0,05 1,71
КА, Ед 1 2 3,34±0,15 2,80±0,12* 3,89±0,12 3,30±0,10** 4,04±0,12 3,52±0,10** 3,92±0,10 3,57±0,09** 2,86 p<0,01 3,64 p<0,001 3,22 p<0,01
Мочевина, ммоль/л 1 2 5,59±0,19 5,26±0,16* 5,64±0,15 5,40±0,13 5,45±0,13 5,28±0,15 5,58±0,15 5,60±0,18 0,21 0,61 0,04
Мочевая кислота, мкмоль/л 1 2 308,7±10,5 276,4±8,2 343,1 ±7,44 323,1 ±7,05 378,1 ±6,9 364,4±8,2 420,3±7,1 421,9±8,7 2,67 p<0,01 5,52 p<0,001 8,8 p<0,001
Креатинин, мкмоль/л 1 2 75,6±1,70 77,7±1,57 76,1 ±1,37 78,4±1,63 75,9±1,24 79,2±1,43 73,9±1,20 77,4±1,28* 0,23 0,14 0,82
Глюкоза, ммоль/л 1 2 5,54±0,21 5,35±0,13 5,72±0,11 5,36±0,08** 5,74±0,10 5,40±0,07** 6,08±0,11 5,58±0,06* 0,76 0,86 2,28 p<0,05
Общий билирубин, ммоль/л 1 2 15,7±0,71 14,2±0,53 15,4±0,49 19,9±0,78*** 16,2±0,53 13,8±0,39*** 16,3±0,47 14,3±0,41 * * 0,35 0,56 0,7
АСТ, Ед/л 1 2 22,7±1,09 22,7±0,96 24,3±0,94 23,5±0,64 30,4±1,53 30,3±1,47 34,1 ±1,91 33,6±1,40 1,11 4,1 5,18 p<0,001
АЛТ, Ед/л 1 2 27,6±1,83 27,0±1,84 28,7±1,44 27,7±1,22 37,6±2,03 40,0±2,39 41,7±2,37 44,9±2,11 0,47 3,66 p<0,001 4,71 p<0,001
Ф
массой тела ОТ и соотношение ОТ/ОБ уменьшились в результате лечения на 2 и 1% соответственно, а у пациентов с ожирением III степени - достоверно (р<0,01) на 6 и 4% соответственно.
Редукция ЖМ у пациентов без ожирения составила 2,3%, у пациентов с ожирением I степени -3,1% (р<0,001), у пациентов с ожирением II степени - 3,4% (р<0,01), а у пациентов с ожирением III степени - 4% (р<0,001). Увеличение относительной тощей массы тела достоверно составило соответственно 3,7% (р<0,05), 7,5% (р<0,01), 8,7% (р<0,001) и 8,1% (р<0,001).
Иными словами, антропометрические параметры и композиционный состав тела у пациентов с выраженным ожирением в результате проведенного традиционного курса лечения изменились (улучшились) в большей степени, пропорционально степени выраженности ожирения. Однако этого недостаточно для существенного решения проблемы избыточной массы тела у данной категории больных.
Изменения показателей центральной гемодинамики после лечения отмечены примерно на одинаковом уровне во всех изучаемых группах больных. При этом уровень САД достоверно снизился в результате проведенного курса лечения на 18-19% (р<0,001), ДАД - на 16-17% (р<0,001), ЧСС достоверно уменьшилась на 7-12% (р<0,001) (см. табл. 4).
Как видно из табл. 5, динамика изучаемых кли-нико-биохимических показателей крови больных ожирением под влиянием проведенного курса лечения независимо от степени выраженности заболевания имела однонаправленные тенденции. Так, уровень ХС ЛПНП достоверно снизился у пациентов с избыточной массой тела на 20% (р<0,001), у пациентов с ожирением I степени -на 21% (р<0,001), II степени - на 20% (р<0,001) и степени - на 20% (р<0,001). Уровень ОХС достоверно снизился соответственно на 16% (р<0,001), 18% (р<0,001), 18% (р<0,001) и 17% (р<0,001).
Итоговая дельта снижения ТГ составила 15% в группе пациентов без ожирения, 19% (р<0,01) -при ожирении I степени, 20% (р<0,001) - II степени и 12% (р<0,01) - III степени. Таким образом, у пациентов с ожирением III степени динамика уровня ТГ в результате проведенного курса диетотерапии была выражена в несколько меньшей степени, чем у других категорий больных.
Похожая тенденция отмечена в динамике уровня ХС ЛПВП, который у пациентов с избыточной массой тела снизился на 6%, у пациентов с ожирением I степени - на 8% (р<0,05), II степени - на 8% (р<0,05), III степени - на 11% (р<0,001). Учитывая, что ХС ЛПВП оказывает антиатерогенное воздействие, снижение уровня ХС ЛПВП в результате
Вопросы питания. Том 83, № 6, 2014
37
Таблица 6. Динамика жалоб пациентов
Показатель Пациенты с избыточной массой тела А, % Пациенты с ожирением I степени А, % Пациенты с ожирением II степени А, % Пациенты с ожирением III степени А, %
Одышка 1 2 42 17 60 88 30 66 126 49 61 185 75 59
Отеки голеней 1 2 17 1 94 48 1 98 70 5 93 132 11 92
Головная боль 1 2 53 2 96 103 3 97 117 7 94 135 7 95
Головокружение 1 2 39 1 97 63 2 97 62 5 92 Г— СО 53
Боли в сердце 1 2 36 10 72 69 10 86 89 15 83 85 39 54
Нарушения ритма сердца 1 2 29 4 86 44 3 93 65 11 83 67 9 87
Избыточная масса тела 1 2 43 24 44 134 88 34 157 105 33 195 139 29
Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта 1 2 23 3 87 36 5 86 35 4 89 36 8 78
Жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата 1 2 29 14 52 49 12 76 48 12 75 94 38 60
Жалобы со стороны нервной системы 1 2 13 4 69 34 12 65 21 3 86 42 10 76
проведенного курса лечения является некоторым нежелательным моментом.
Изучение динамики показателей белкового обмена показало отсутствие их значимых изменений в процессе проведенного курса диетотерапии. В то же время обращает внимание тенденция к повышению уровня креатинина и отсутствие изменений концентрации мочевой кислоты у больных с выраженным ожирением. Иными словами, полученные нами результаты исследований согласуются с данными о том, что у пациентов с выраженным ожирением часто наличествует гиперурикемия, и она плохо корректируется стандартным курсом редукции массы тела [7, 18]. Все это обусловливает необходимость поиска новых методов лечения гиперурикемии и ее осложнений у данной категории пациентов.
Проведенный курс диетотерапии оказал позитивное влияние на углеводный обмен больных ожирением. Так, концентрация глюкозы крови достоверно снизилась у больных ожирением I и II степени на 6% (р<0,01), у больных ожирением III степени - на 8% (р<0,001). У пациентов с избыточной массой тела уровень глюкозы крови в результате проведенного курса лечения изменился несущественно. Таким
образом, у пациентов с ожирением III степени проведенный курс лечения сопровождался несколько большей эффективностью воздействия на углеводный обмен и способствовал нормализации исходного повышенного у них среднего уровня гликемии.
Заключение
Таким образом, установлено, что диетотерапия пониженной калорийности в комплексе традиционных лечебных мероприятий («Нутрикор-ИП 2») у больных ожирением приводит к значительному улучшению клинического статуса, нормализации показателей центральной гемодинамики (АД и ЧСС), благоприятному влиянию на антропометрические показатели и композиционный состав тела, выраженному улучшению липидограммы и других показателей биохимического анализа крови. Однако эффективность диетотерапии у пациентов с ожирением III степени выражена в меньшей степени. И это требует изменения подходов к лечению данной категории больных, поиску новых способов коррекции нутриметаболомного статуса, разработке персонифицированных подходов к лечению.
Сведения об авторах
ФГБНУ «НИИ питания» (Москва):
Богданов Альфред Равилевич - кандидат медицинских наук, заведующий отделением сердечно-сосудистой патологии E-mail: bogdanov.ar@mail.ru
Дербенева Светлана Анатольевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения сердечно-сосудистой патологии E-mail: sderbeneva@yandex.ru
Погожева Алла Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории эпидемиологии питания и генодиагностики алиментарно-зависимых заболеваний с группой «Консультативно-диагностический центр «Здоровое питание» E-mail: allapogozheva@yandex.ru
Сенцова Татьяна Борисовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией клинической биохимии и иммунологии E-mail: bio45@inbox.ru
Литература
1. Аметов АС, Демидова Т.Ю., Целиковская А.Л. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания // Тер. арх. - 2001. - № 8. - С. 66-69.
2. Балкаров И.И. Ожирение и артериальная гипертензия // Врач. -2003. - № 9. - С. 22-26.
3. Богданов А.Р., Дербенева С.А., Строкова Т.В. и др. Изучение состояния сердечно-сосудистой системы у больных с избыточной массой тела и ожирением // Вопр. питания. - 2012. - Т. 81, № 1. - С. 69-74.
4. Бутрова С.А. Ожирение. Современная тактика ведения больных // Леч. врач. - 2000. - № 5. - С. 30-33.
5. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома, профилактика и лечение. -М.: Медпрактика, 2002 - 127 с.
6. Кобалова Ж.Д. Артериальная гипертония и ожирение: случайная ассоциация или причинно-следственная // Клин. фармакология. - 2000. - № 3. - С. 35-39.
7. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Патогенетические основы метаболического синдрома как состояния высокого риска атеросклеротических заболеваний // Междунар. мед. журн. -2001. - № 7(3). - С. 6-10.
8. Погожева А.В., Коденцова В.М., Вржесинская О.А. и др. Влияние пищевых волокон на усвоение витаминов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ожирением // Вопр. питания. - 2010. - Т. 79, № 1. - С. 34-39.
9. Adams K.F., Schatzkin A, Harris T.B. et al. Overweight, obesity and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355. - Р. 763-778.
10. Banegas J.R., Lopez-Garcia E., Gutierrez-Fisac J.L. et al. A simple estimate of mortality attributable to excess weight in the European Union // Eur. J. Clin. Nutr. - 2003. - Vol. 57. - Р. 201-208.
11. Hainer V., Toplak H., Mitrakou A. Treatment modalities of obesity: What fits whom? // Diabetes. Care. - 2008. - Vol. 31, suppl. 2. -Р. 269-277.
12. Hokanson J.E., Austin M.A. Plasma triglyceride is a risk factor for cardiovascular disease independent high-density lipoprotein cholesterol: a meta-analysis of population-based prospective studies // J. Cardivasc. Risk. - 1996. - Vol. 3. - Р. 213-219.
13. Flegal K.M., Graubard B.I, Williamson D.F., Gail M.H. Cause-specific excess death associated with underweight, overweight and obesity // JAMA. - 2007. - Vol. 298. - Р. 2028-2037.
14. Knowler W.C., Barrett-Connor E, Fowler S.E. et al. Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346. - P. 393-403.
15. Linde J.A., Jeffery R.W., Levy R.L. et al. Binge eating disorder, weight control self-efficacy, and depression in overweight men and women // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 2004. - Vol. 28. -P. 418-425.
16. Pietrobelli A, Heymsfield S.B. Establishing body composition in obesity // J. Endocrinol. Invest. - 2002. - Vol. 25. - P. 884892.
17. Renehan A.G., Tyson M, Egger M. et al. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies // Lancet. - 2008. - Vol. 371. -P. 569-578.
18. Roberts R.E., Deleger S, Strawbridge W.J., Kaplan G.A. Prospective association between obesity and depression: evidence from the Alameda County Study // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. -2003. - Vol. 27. - P. 514-521.
19. Rodilla E, Perez-Lahiguera F, Costa J.A. et al. Association between serum uric acid, metabolic syndrome and microalbuminuria in previously untreated essential hypertensive patients // Med. Clin. (Barc.). -2009. - Vol. 132, N 1. - P. 1-6.
20. Sampsel S., May J. Assessment and management of obesity and comorbid conditions // Dis. Manag. - 2007. - Vol. 1. -P. 252-265.
21. Slentz C.A., Duscha B.D., Johnson J.L. et al. Effects of the amount of exercise on body weight, body composition, and measures of central obesity: STRRIDE - a randomized controlled study // Arch. Intern. Med. - 2004. - Vol. 164. - P. 31-39.
22. Stamler R, Stamler J., Riedlinger W. et al. Weight and blood pressure. Findings in hypertension screening of 1 million Americans // J. Am. Med. Assoc. - 1978. - Vol. 240.- P. 1607-1611.
23. Stevens J., Cai J, Evenson K.R., Thomas R. Fitness and fatness as predictors of mortality from all causes and from cardiovascular disease in men and women in the Lipid Research Clinics Study // Am. J. Epidemiol. - 2002. - Vol. 156. - P. 832-841.
24. WHO: Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation // WHO Technical Report Series. - Geneva, 2000. - 894 p.
References
Ametov A.S., Demidova T.Ju, Celikovskaja A.L. Obesity and cardiovascular diseases // Ter. Arhiv. - 2001. - N 8. - P. 66-69. Balkarov I.I. Obesity and arterial hypertension // Vrach. - 2003. -N 9. - P. 22-26.
Bogdanov A.R., Derbeneva S.A., Strokova T.V. et al. Studying of a condition of cardiovascular system at patients with the excess body weight and obesity // Voprosy Pitaniia. - 2012. - Vol. 81, N 1. -P. 69-74.
Butrova S.A. Obesity. Modern tactics of maintaining patients // Lech. Vrach. - 2000. - N 5. - P. 30-33.
Ginzburg M.M., Kriukov N.N. Obesity. Influence on Development of a Metabolic Syndrome, Prevention and Treatment. - Moscow: Medpraktika, 2002. - 127 p.
Kobalava Z.D. Arterial hypertension and obesity: casual association or cause and effect // Klin. Farmakologiia. - 2000. - N 3. -P. 35-39.
Вопросы питания. Том 83, № 6, 2014
39
4
2.
5
3.
6
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
#
7. Perova N.V., Metelskaia V.A., Oganov R.G. Pathogenetic bases of a 16. metabolic syndrome as conditions of high risk of atherosclerotic diseases. // Mezdunarodny Medicinsky Zurnal. - 2001. - N 7(3). - 17. P. 6-10.
8. Pogozheva A.V., Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. et al. Dietary fiber influence on vitamins assimilation in patients suffering from cardiovascular diseases and adiposity // Voprosy Pitaniia. - 18. 2010. - Vol. 79, N 1. - P. 34-39.
9. Adams K.F., Schatzkin A, Harris T.B. et al. Overweight, obesity and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years
old // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355. - P. 763-778. 19.
10. Banegas J.R., Lopez-Garcia E, Gutierrez-Fisac J.L. et al. A simple estimate of mortality attributable to excess weight in the European Union // Eur. J. Clin. Nutr. - 2003. - Vol. 57. - P. 201-208.
11. Hainer V, Toplak H, Mitrakou A. Treatment modalities of obesity: 20. What fits whom? // Diabetes. Care. - 2008. - Vol. 31, suppl. 2. -
P. 269-277.
12. Hokanson J.E., Austin M.A. Plasma triglyceride is a risk factor for 21. cardiovascular disease independent high-density lipoprotein cholesterol: a meta-analysis of population-based prospective studies //
J. Cardivasc. Risk. - 1996. - Vol. 3. - P. 213-219.
13. Flegal K.M., Graubard B.I., Williamson D.F., Gail M.H. Cause-spe- 22. cific excess death associated with underweight, overweight and obesity // JAMA. - 2007. - Vol. 298. - P. 2028-2037.
14. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E. et al. Diabetes Preven- 23. tion Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346. - P. 393-403.
15. Linde J.A, Jeffery R.W., Levy R.L. et al. Binge eating disorder, weight 24. control self-efficacy, and depression in overweight men and women //
Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 2004. - Vol. 28. - P. 418-425.
Pietrobelli A., Heymsfield S.B. Establishing body composition in obesity // J. Endocrinol. Invest. - 2002. - Vol. 25. - P. 884-892. Renehan A.G., Tyson M, Egger M. et al. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies // Lancet. - 2008. - Vol. 371. -P. 569-578.
Roberts R.E., Deleger S, Strawbridge W.J., Kaplan G.A. Prospective association between obesity and depression: evidence from the Alameda County Study // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. -2003. - Vol. 27. - P. 514-521.
Rodilla E, Perez-Lahiguera F, Costa J.A. et al. Association between serum uric acid, metabolic syndrome and microalbuminuria in previously untreated essential hypertensive patients // Med. Clin. (Barc.). - 2009. - Vol. 132, N 1. - P. 1-6. Sampsel S., May J. Assessment and management of obesity and comorbid conditions // Dis. Manag. - 2007. - Vol. 1. - P. 252265.
Slentz C.A., Duscha B.D., Johnson J.L. et al. Effects of the amount of exercise on body weight, body composition, and measures of central obesity: STRRIDE - a randomized controlled study // Arch. Intern. Med. - 2004. - Vol. 164. - P. 31-39.
Stamler R, Stamler J., Riedlinger W. et al. Weight and blood pressure.
Findings in hypertension screening of 1 million Americans // J. Am.
Med. Assoc. - 1978. - Vol. 240.- P. 1607-1611.
Stevens J, Cai J., Evenson K.R., Thomas R. Fitness and fatness as
predictors of mortality from all causes and from cardiovascular
disease in men and women in the Lipid Research Clinics Study // Am.
J. Epidemiol. - 2002. - Vol. 156. - P. 832-841.
WHO: Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report
of a WHO consultation // WHO Technical Report Series. - Geneva,
2000. - 894 p.
40
