CC BY
50
УДК 615.211
И.Ч. Санжиев1, А.Н. Плеханов2, Е.Н. Цыбиков1, 2
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ В УСЛОВИЯХ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ НАРОПИНОМ
1Республиканская клиническая больница, Улан-Удэ 2Бурятский филиал НЦРВХ СО РАМН, Улан-Удэ
В условиях клинической больницы была проведена оценка эффективности обезболивающего эффекта наропина. В оценке эффективности, применялись такие показатели, как ЦВД, ЧСС, САД, УИ, СИ, ЧД, Sat.02 стресс имитирующего гормона кортизол, глюкозы, шкала ВАШ и Bromage P.R. По проведенным исследованиям, наропин является одним, из самых безопасных и. эффективных анестетиков последнего поколения.
Ключевые слова: наропин, ноцицепция, спинномозговая анестезия, кортизол
EFFICIENCY ESTIMATION OF ANTINOCEPTIVE PROTECTION AT GYNECOLOGIC OPERATIONS UNDER THE CONDITIONS OF SPINAL ANESTHESIA BY
I.Ch. Sanzhiev1, A.N. Plekhanov2, E.N. Tsibikov1, 2
1Respublican clinical hospital, Ulan-Ude 2Buryat Branch of SC RRS SB RAMS, Ulan-Ude
Under the conditions of clinical hospital the estimation of efficiency of anesthetizing effect of naropin has been spent. In an efficiency estimation such indicators as CVP, FS, MAP, SI, HI, FB, Sat.02, stress of a simulating hormone a cortisol, glucose, a scale YOURS and Bromage P.R. were applied. On the spent researches naropin is one of the most safe and effective preparation, of last generation.
Key words: naropin, nociceptia, spinal anesthesia, cortisol
В последние годы прогрессивно увеличивается частота применения методов регионарной анестезии (РА), и в первую очередь в экономически развитых странах [2, 3, 5]. По многочисленным данным литературы, РА составляет от 15 % до 45 % в общем объеме анестезиологических пособий, и из них 20 — 40 % приходится на долю спинальной анестезии 1, 4].
Была проведена оценка эффективности спинномозговой анестезии наропином с сохраненным спонтанным дыханием у 25 больных. Женщин было 25, оперированных по поводу миомы матки. Оценка производилась по шкале ВАШ и по шкале Р^. Вготаде (оценка моторной блокады) показателей гемодинамики, ЦВД, ЧСС, САД, УИ, СИ, ЧД, Sat.O2, стресс имитирующего гормона кортизол и глюкозы.
Методика анестезии проводилась по стандартной схеме. В целях профилактики головных болей, обусловленных ликвороистечением с места пункции за счет отрицательного давления периду-рального пространства, применялась спинномоз-
говая игла с диаметром G-25-27 и дополнительно, в перидуральное пространство вводился физиологический раствор хлорида натрия в количестве 10 мл, который устранял эти отрицательные моменты. Всем больным проводили катетеризацию центральной вены, контроль ЦВД, т. к. при спинномозговой анестезии наступает относительная гиповолемия за счет периферической вазодилятации; под контролем ЦВД проводили инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов в объеме 1500,0. ЦВД держали в пределах 8—10 мм рт. ст. Контроль артериального давления, пульса.
Для оценки моторной блокады использовали шкалу Р^. Вготаде (табл. 1).
Оценка боли самим больным является одним из достоверных показателей эффективности обезболивания. Для этого мы использовали шкалу ВАШ (визуально аналоговая шкала) или вербальную шкалу. Последнюю наиболее удобнее использовать во время операции:
• отсутствие боли — 0 баллов.
• едва ощутимая боль — 1—2 балла.
Таблица 1
По шкале Bromage P.R. оценка моторной блокады оценивалась в 3 балла.
Активная подвижность во всех суставах нижней конечности 0 баллов
Возможность активных движений в коленных суставах 1 балл
Сохранение подошвенного сгибания стопы 2 балла
Невозможность движения в тазобедренном суставе, в коленном суставе и подошвенного сгибания большого пальца стопы 3 балла
• боль от слабой до умеренной — 3 — 4 балла.
• умеренная боль — 5 — 6 баллов.
• боль от умеренной до сильной — 7 — 8 баллов.
• нестерпимая боль — 8 баллов и более.
В наших исследованиях у всех 23 больных отсутствовала боль — 0, у 2-х больных на 3-м этапе был дискомфорт в виде тошноты и головокружения. Это объясняется тем, что был дисбаланс между парасимпатической и симпатической системами. Симпатический блок соответствующей зоны и преобладание парасимпатической системы создали благоприятный момент для развития интраопера-ционной тошноты и головокружения, т. к. парасимпатическая система ответственна за проведение раздражения к рвотному центру и эфферентной импульсации к органам-исполнителям остаются недоступными для блокады.
Измерения параметров гемодинамики проводили на следующих этапах:
1 — исходное, 2 — начало операции, 3 — во время операции, 4 — окончание операции.
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ НАРОПИНОМ
Результаты исследования АД и ЧСС, и ЦВД представлены в таблице 2.
Выявлено статическое значимое (р < 0,05) снижение систолического и диастолического давления, снижение ЦВД на первом и на втором этапах операции. Необходимо отметить снижение АД (диастолического и систолического), ЦВД является только диагностическим признаком наступающего симпатического блока.
При анализе производных показателей центральной гемодинамики выявлена тенденция к увеличению производительности сердца.
Характер изменений производных показателей центральной гемодинамики отражен в таблице 3.
На втором этапе исследований, который соответствует полному развитию сенсорного и моторного блока, что соответствует моторному блоку по шкале Р^. Вготаде — 3 и по шкале ВАШ — 0, достаточно для начало операции.
Отмечалось снижение САД (р > 0,05), ИОПСС (р > 0,05), в то время как УИ, СИ, ИРЛЖ повышались, причем наиболее значимое повышение было характерно для СИ (р < 0,05), Индекс САД х ЧСС снижался, отражая уменьшение потребности миокарда в кислороде. Более выраженные изменения были установлены на третьем этапе исследований, который соответствовал наиболее травматичному этапу операции и максимальному развитию вегетативной блокады (15,9 ± 10,6 минут от момента введения наропина в субарахноидальное пространство). На этом этапе выявлено снижение САД, ЧСС, и ИОПСС. УИ в ответ на снижение ИОПСС несколько повышался, также как и СИ. Снижение САД х ЧСС было значительным (р < 0,05) и соответствовало динамике ИРЛЖ. На четвертом этапе на фоне сохранения спинального блока установлено незначительное повышение САД относительно предыдущего этапа, при этом оставшееся значительно ниже исходного значения. ЧСС, УИ, СИ снижались по сравнению с предыдущим этапом. ИОПСС оставался на том уровне, что и с предыдущим этапом. ИРЛЖ на четвертом этапе, как и индекс потребности миокарда в кислороде оставался достоверно ниже исходного (р < 0,05).
Таким образом, значимые значения на этапах операции и анестезии претерпевали показатели
Таблица 2
Показатели гемодинамики на этапах спинномозговой анестезии
Показатель сг см II £ сг см II см сг см II со сг см II Р
АД (сист.) 105,5 ± 10,7 107,4 ± 17,6 122 ± 18,9 122,3 ± 19,1 0,036
АД (диаст.) 60,7 ± 8,7 65,1 ± 8,6 86,2 ± 8,6 86,8 ± 8,7 0,042
ЦВД (мм рт.ст) 6,3 ± 1,4 8,6 ± 2,7 10,2 ± 0,4 10,1 ± 0,3 0,032
ЧСС (мин) 86,2 ± 10,1 85,2 ± 9,4 85,2 ± 9,4 83,6 ± 7,6 0,21
Примечание: p < 0,05 по сравнению с исходными данными.
Таблица 3
Гемодинамический профиль спинномозговой анестезии наропином
Показатель сг см II сг см II см сг см II £ со 4 (п = 25) Р
САД 97,2 ± 12,9 96,2 ± 12,0 80,9 ± 12,1* 86,0 ± 8,9* 0,013
ЧСС (мин-1) 89,3 ± 11,3 89,4 ± 9,4 87,6 ± 10,8 84,8 ± 7,9 0,25
УИ (мл х м-2) 24 ± 4,4 25,6 ± 3,9 26,2 ± 4,1 25,6 ± 4,0 0,132
СИ (мл х м-2 х мин-1) 2160,9 ± 452,4 2255,4 ± 405,7 2326,7 ± 463,1 2313,0 ± 428,6 0,072
ИОПСС (кг х с х см-5 х м-2) 2698,4 ± 689,6 2601 ± 647,4 2442,5 ± 654,6 2445 ± 728,9 0,35
ИРЛЖ (кг х м-2) 3,9 ± 0,8 4,0 ± 0,6 3,7 ± 0,1 3,5 ± 0,5 0,045
САД х ЧСС 8868,4 ± 1429,4 8638,5 ± 1307,2 7037,9 ± 1089,3* 7267,1 ± 777,4* 0,007
Примечание: * - p < 0,05 по отношению к соответствующим исходным показателям.
САД, ИРЛЖ, СИ и САД х ЧСС. При этом карди-одепресии со снижением минутного объема кровообращения, сердечного и ударного индекса не установлено. Наоборот, наблюдалась тенденция к повышению производительности сердца за счет увеличения ударного выброса. При этом ИРЛЖ снижался по мере развития симпатического блока. Соответственно снижению ИРЛЖ снижался и индекс потребления миокардом кислорода. Гемо-динамический профиль во время спинномозговой анестезии наропином проявлял черты самостоятельного компонента анестезии, зависящего не от этапа операции, а от выраженности симпатического блока и прямого и вазоплегического действия спинальной анестезии. Стабильные показатели центральной гемодинамики без депрессии сердечной деятельности, сопровождающиеся снижением потребности миокарда в кислороде, свидетельствуют об адекватности анестезиологического пособия, отсутствии гиперметаболизма и преобладании толерантной направленности адаптации организма к повреждающему воздействию операции. Стабильность УИ, СИ на этапах операции обеспечила профилактику осложнений со стороны сердечнососудистой системы, что подтверждается отсутствием на интраоперационном этапе таких осложнений как ишемия миокарда, нарушения ритма сердца, сосудистый коллапс (табл. 4).
Установлено, что частота дыхательных движений ЧДД оставалась практически неизменной на всех этапах операции. Некоторое снижение ее после разреза кожи на 2 этапе и на болевом этапе (3 этапе) свидетельствует об эффективности антиноцицептивной защиты р < 0,05, отсутствии выраженной активации симпатоадреналовой системы. При этом мы не наблюдали статически значимого уменьшения ЧДД ни в одном из этапов операции, что свидетельствует об адекватной функции дыхательного центра, отсутствии фармакологической агрессии, некомпенсированной гиповолемии и сохранении хорошего тонуса дыхательной мускулатуры. Для профилактики
гипоксемии проводили постоянную ингаляцию кислорода через носовую канюлю с объемной скоростью 3 л/мин. т. к. гипотония, относительная гемодилюция (снижение кислородной емкости) до и после операции, интраоперационное кровотечение приводят к снижению перфузии головного мозга, что вызывает острую гипоксию. Наряду с другими жизненно важными центрами страдает и дыхательный центр, который приводит гиповентиляцию вплоть до апноэ. В данном случае отмечалось некоторое повышение сатурации от исходного уровня, что связано с постоянной ингаляцией кислорода.
ОЦЕНКА АНАЛЬГЕТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА
При анализе результатов исследования аналь-гетического эффекта спинномозговой анестезии наропином установлена отчетливая тенденция к снижению уровней кортизола и гликемии на этапах операции (табл. 5).
В механизме возникновения боли во время операции первостепенную роль играет стресс-реакция организма на повреждения и в этом, нейрогуморальный механизм играет важную роль.
В ответ на повреждения тканей активизируются медиаторы воспаления (интерлейкин-1, простагландин, брадикинин, субстанция Р, серотонин, гистамин и т. д.), которые действует по двум направлениям нейрогенный и гуморальный путь. Нейрогенный путь — это непосредственное воздействие медиаторов воспаления на нервные окончания, где происходит ноцепция сигнала, передающегося в ЦНС. Активизируется КРГ, АКТГ с последующей активизацией надпочечников и высвобождение глюкокортикоидов. Кортизол активизирует процессы глюконеогенеза, катаболизма белков и жиров, который приводит к увеличению глюкозы в крови.
Гуморальный путь — непосредственное попадание медиаторов воспаления в кровь и активизация ГГНС (гипоталямо-гипофизарно-надпо-чечниковая система).
Таблица4
Оценка функции внешнего дыхания на этапах спинномозговой анестезии наропином
Показатели сг см II £ сг см II £ см сг см II £ со 4 (п = 25)
ЧДД, мин-1 16 ± 2,4 14 ± 1,7 14 ± 1,9 15 ± 2,6
% исх. знач. 100 86,9 87,6 97,5
Сатурация О2 96,4 ± 1,2 98,7 ± 0,9 98,8 ± 0,2 98,2 ± 1,2
% исх. знач. 100 102,3 102,5 101,8
Таблица 5
Динамика показателей гликемии и картизолемии на этапах спинномозговой анестезии наропином
Показатель сг см II сг см II £ см сг см II со сг см II
Гликемия, моль/л 4,16 ± 0,56 4,26 ± 0,4 4,14 ± 0,2 4,09 ± 0,3
Кортизолемия, нмоль/л 245,9 ± 50,0 184,5 ± 43,5 163,6 ± 43,2 149,6 ± 43,6
Кортизол является наиболее показательным стрессимитирующим гормоном при оценке эффективности обезболивания спинномозговой анестезии в частности наропином.
Снижение кортизола обусловлено прерыванием ноцепции в очаге поражения, т. к. отсутствует активизация ГГНС. Уровень глюкозы в крови почти находится на одном уровне с небольшими колебаниями на всех этапах операции, как выше указано, нет активации ГГНС.
ВЫВОД
Наропин при спинномозговой анестезии является наиболее эффективным и безопасным обезболивающим препаратом для больного. Спинальная блокада наропином позволяет не только оптимально защищать пациента от ноцицептивного воздействия самого оперативного вмешательства, но и устраняет основные причины длительного болевого синдрома.
ЛИТЕРАТУРА
1. Овечкин А.М. Наропин в лечении боли: идеальный выбор / А.М. Овечкин, А.В. Гнездилов // Вестник интенсивной терапии. — 2000. — № 3.
- С. 13-17.
2. Послеоперационная боль: Руководство / Под ред. Ф. Майкл Ферранте, Тимоти Р. ВейдБонкор; Пер. с англ. — М.: Медицина, 1998. — 640 с.
3. Светлов В.А. Субарахноидальная анестезия: пределы возможности / В.А. Светлов, С.П. Козлов, Н.Г. Саркисова // Анестезиология и реаниматология. — 1999. — № 5. — С. 38 — 43.
4. Шифман Е.М. Спинномозговая анестезия в акушерстве / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2005. — 558 с.
5. Prolongation of spinal anesthesia with haper-baris bupivacaine / I.P. Racle, I.Y. Poy, A. Benkhandra et al. // Ann. Fr. Anesth. Reanim. — Vol. 7, N 139.
— 1988.
Сведения об авторе
Cанжиев Игорь Чултумович - врач анестезиолог-реаниматолог Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко, т. 43-78-65
