CC BY
8
УДК 616.314-002-08-06 DOI 10.24412/2220-7880-2023-2-54-58
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИНОЦИЦЕПТИВНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Улитина О.В., 2Микляев С.В., 1Сущенко А.В., 3Струкова О.В., 1Антонюк А.П., Новиков А.В.
'ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко», Воронеж, Россия (394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10), e-mail: miklaev@mail.ru
2ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина», Тамбов, Россия (392036, г. Тамбов, ул. Интернациональная, 33)
3ФКУЗ «МСЧ МВД России по Тамбовской области», Тамбов, Россия (392002, г. Тамбов, ул. Фридриха Энгельса, д. 39а)
Цель исследования: оценка эффективности реализации эндодонтических вмешательств на основе совершенствования антиноцицептивного обеспечения. В исследование были включены 98 пациентов в возрасте от 20 до 65 лет, требующих эндодонтического лечения. Пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили пациенты, которые не имели фоновой патологии, в контрольную группу вошли пациенты, имеющие соматическую патологию в виде артериальной гипертензии (АГ) в стадии компенсации. Всем исследуемым лицам было проведено дополнительное обследование, связанное с оценкой болевого синдрома с помощью визуальной аналоговой шкалы. У здоровых пациентов, которые принимали препарат МигСтресс (ЗАО «Эвалар», Россия), болевых ощущений после лечения практически не было (0 баллов по ВАШ). У пациентов с артериальной гипертензией, которые также принимали препарат, уровень боли снизился с 8-9 баллов до двух баллов (дискомфорт). Здоровые пациенты, не проходившие антиноцицептивную подготовку, оценили уровень боли после лечения в 3 (2; 4) балла, а лица с гипертензией, не принимавшие данный препарат, в 5 (4; 5) баллов (умеренная боль по ВАШ). Полученные результаты свидетельствуют об эффективности антиноцицептивной подготовки, проведенной перед эндодонтическим лечением.
Ключевые слова: эндодонтия, антиноцицептивная подготовка, боль, лечение, Визуальная аналоговая шкала.
EVALUATION OF EFFECTIVENESS OF ANTINOCICEPTIVE PATIENT SUPPORT DURING ENDODONTIC TREATMENT
1 Ulitina O.V., 2Miklyaev S.V, 1Sushchenko A.V., 3Strukova O.V., 1Antonyuk A.P., 1Novikov A.V.
1Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh, Russia (394036, Voronezh, Studencheskaya St., 10), e-mail: miklaev@mail.ru.
2Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russia (392036, Tambov, Internatsionalnaya St., 33) 3Infirmary of the Ministry of Internal Affairs of Russia in Tambov Region, Tambov, Russia (392002, Tambov, Friedrich Engel's St., 39а)
The purpose of the study is to evaluate the effectiveness of the implementation endodontic interventions based on the improvement of antinociceptive support. 98 patients aged 20 to 65 years requiring endodontic treatment were selected for this study. The patients were divided into two groups. The main group consisted of patients who had no concomitant pathology. The control group included patients with arterial hypertension (AH). Assessment of pain severity was performed in all the patients using a visual analog scale (VAS). Healthy patients who took MigStress (ZAO Evalar, Russia) had practically no pain after treatment (0 points on the VAS scale). In patients with arterial hypertension who also took the drug, the pain intensity decreased from 8-9 points to two points (discomfort). Healthy patients who did not take antinociceptive preparation rated the pain level after treatment at 3 (2; 4) points. Patients with hypertension who did not take a sedative, had 5 (4;5) point pain severity (moderate pain on the VAS scale). The results obtained demonstrate the effectiveness of antinociceptive preparation before endodontic treatment.
Keywords: endodontics, antinoceptive preparation, pain, treatment, Visual analog scale.
Введение
Осложненный кариес всегда связан с болью. Именно болевой синдром заставляет пациентов обращаться за стоматологической помощью. Боль влияет на повседневную деятельность и снижает качество жизни пациентов, а также формирует болевое поведение.
Представители каждой медицинской специальности активно изучают феномен боли, так как эта проблема является глобальной и актуальной, требует междисциплинарного подхода. Именно поэтому сформировался но-
вый термин - «медицина боли». В США даже возникла альгология - самостоятельная медицинская наука о боли. Для освещения данной проблемы в последнее время появились специальные журналы [1, 2].
Альгология - это научное направление, которое связано с интеграцией отдельных дисциплин для всестороннего изучения боли, требуя повсеместной актуализации этой темы. Для современного учения о боли необходимо изучение неврологии, так как боль в первую очередь - это действие соматосенсорной системы.
Болевое поведение сопровождается различными вегетативными, аффективными и моторными проявлениями [3-5]. Для изучения возникновения боли используют электрофизиологические методы исследования: ноцицетивный флексорный рефлекс (НФР), который применяется в основном в клинике нервных болезней; вызванные потенциалы (ВП); количественное сенсорное тестирование (КСТ). Такие методы лечения, как стимуляция моторной зоны, глубокая стимуляция мозга и стимуляция спинного мозга требуют неврологического подхода. Знание нейрохимии, нейрофизиологии, нейроанатомии помогает в понимании тонкостей механизма патогенеза боли, а именно феномена взвинчивания (wind-up), сенситизации ноцицеп-торов и центральной сенситизации (ЦС), воротного контроля боли и деафферентационной гиперчувствительности [6, 7].
Цель исследования: оценка эффективности реализации эндодонтических вмешательств на основе совершенствования антиноцицептивного обеспечения.
Материал и методы
Для данного исследования были выбраны 98 пациентов в возрасте от 20 до 65 лет, которые обращались к стоматологу в связи с проявлениями различных форм пульпита и хронического периодонтита, требующих эндодонтического лечения.
Пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили пациенты, которые не имели фоновой патологии и им проводили обезболивание с помощью анестетика Артикаин 1:100000 производства InibsaDental, в контрольную группу вошли пациенты, имеющие соматическую патологию в виде артериальной гипертензии (АГ) в стадии компенсации. Им выполняли анестезию с использованием анестетика Скандинибса (Inibsa Dental).
Разделение по группам было произведено согласно Международной статистической классификации возрастов человека, рекомендованной Европейским региональным бюро ВОЗ для международных сравнений 10-го пересмотра по распределению обследованного контингента в медико-биологических исследованиях.
В основной и контрольной группах были выделены в зависимости от возраста следующие подгруппы: 1 - пациенты в возрасте от 20 до 35 лет; 2 -пациенты в возрасте от 36 до 50 лет; 3 - пациенты в возрасте от 51 до 65 лет (табл. 1).
Кроме того, для сравнительной оценки в возрастных подгруппах одной половине пациентов проводили антиноцицептивную подготовку (АП) с использованием препарата МигСтресс (ЗАО «Эвалар», Россия), другой - не проводили. Назначали прием препарата за 4-5 дней до эндодонтического лечения по 1 таблетке 1 раз в сутки.
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту и полу
Возрастные группы Подгруппы Мужчины Женщины
Группа 1 (n=47) 1 (20-35 лет) 10 5
2 (36-50 лет) 9 6
3 (51-65 лет) 10 7
Группа 2 (артериальная гипертензия) (n=51) 1 (20-35 лет) 8 5
2 (36-50 лет) 11 10
3 (51-65 лет) 8 9
Итого 98 пациентов
Проведение исследования осуществляли на кафедрах терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко и клинической стоматологии Медицинского института ФГБОУ ВО ТГУ им. Г.Р. Державина в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации.
Все участники исследования до проведения экспериментальной части подписывали добровольное информированное согласие.
Критерии исключения для лиц всех групп были следующими:
1) пациенты моложе 20 и старше 65 лет;
2) наличие хронического болевого синдрома при сопутствующей патологии;
3) хронические соматические заболевания в стадии обострения;
4) наличие психических заболеваний, затрудняющих адекватную самооценку болевого синдрома, эмоционального состояния и заполнение опросников;
5) наличие инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатит и т. п.);
6) пациенты, принимающие антидепрессанты и антиконвульсанты и другие фармакологические препараты, влияюшце на интенсивность болевых ощущений;
7) отсутствие согласия на участие в исследовании.
За 24 часа до начала исследования пациентов
просили не принимать обезболивающие для достоверности полученных результатов.
Обследование пациентов начинали с расспроса
0 жалобах, уточняя локализацию боли, ее характер, интенсивность и продолжительность. Далее переходили к тщательному сбору анамнеза заболевания, а затем анамнезу жизни. В анамнезе заболевания выясняли, как давно появились болевые ощущения, проводилось ли лечение ранее и какой от него был результат. При сборе анамнеза жизни особое внимание уделяли таким сопутствующим заболеваниям, как заболевания сердечно-сосудистой системы, ЦНС, эндокринной системы и другие. Также уточняли состояние пациентов на текущий момент и узнавали о принятии лекарственных препаратов. Собирали ал-лергологический анамнез, уточняли переносимость местной анестезии.
Всем исследуемым лицам было проведено дополнительное исследование, связанное с оценкой болевого синдрома с помощью визуальной аналоговой шкалы. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представлена в виде отрезка прямой линии длиной 10 см, на которой каждая отметка соответствует
1 см и 1 баллу, начиная с 0, что указывает на отсутствие боли, до 2 баллов - боль слабая, 2-4 балла -умеренная, 4-6 балла - сильная, 6-8 баллов - сильнейшая, 10 баллов - показатель нестерпимой боли. Пациент сам оценивает интенсивность испытываемой боли (рис. 1).
8и эуапьно-з нал аховая шкала (ВАШ) интенсивности боли
а I
9
„L
1G 1
ш^штш
J
Рис. 1. Визуальная аналоговая шкала боли
Статистическая обработка качественных данных, полученных с использованием ВАШ и выраженных в баллах от 0 до 10 (порядковые переменные), проведена с помощью методов математической статистики, реализованных в пакете прикладных компьютерных программ STATISTICA 13.0 Treal фирмы StatSoftInc. для персонального компьютера в системе Windows.
Центральные значения даны в виде медианы Me, 10-го и 90-го процентилей для показателей каждой из групп в виде Me (q1, q2), символами «*, #» отмечены признаки, статистически значимо отличные от соответствующих показателей. Медиана в математической статистике используется для описания центральной тенденции распределений признаков независимо от закона распределения данных, равна значению признака, разделяющего пополам выборку наблюдаемых величин на интервале значений. Процентильный отрезок содержит 80% данных и используется вместе с медианой для описания данных, имеющих распределение, отличное от нормального [8].
Для сравнения данных 1-й и 2-й групп использовали непараметрический критерий Манна - Уитни для независимых групп с проверкой нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий в группах. При сравнении исследуемых признаков до и после лечения применяли критерий Вилкоксона для зависимых переменных.
Критический уровень статистической значимости р был принят равным 0,05. При сравнении четырех подгрупп использовали поправку Бон-феррони, согласно которой каждое из полученных р-значений сравнивается не с исходным критическим значением р1=0,05, а с р/m, где m - число проверяемых гипотез. Процедура деления исходного уров-
ня значимости 0,05 на 6 в данном случае позволяет вычислить поправку Бонферрони, равную значению р1=0,05/6=0,008.
Результаты и их обсуждение
При первичном обследовании пациентов преобладали следующие жалобы: наличие болевых ощущений в области определенных групп зубов, расстройство сна, боли от температурных раздражителей, наличие кариозных полостей. На основании клинических данных был поставлен диагноз: К 04.03 - хронический фиброзный пульпит в стадии обострения.
Как было указано выше, с целью оценки болевого синдрома на стоматологическом приеме была использована ВАШ. При первичном обследовании, до начала лечения, пациенту было предложено оценить характер боли по шкале от 0 до 10 (табл. 2).
После антиноцицептивной подготовки (через 4-5 дней) было проведено эндодонтическое лечение, в процессе которого пациенту было предложено оценить характер боли по ВАШ. Полученные данные оценки субъективной болевой чувствительности после лечения приведены ниже (табл. 3).
При анализе данных ВАШ первой группы (п=47) были получены значения медиан как у пациентов с антиноцицептивной подготовкой, так и без нее. В возрастной подгруппе 20-35 лет с АП болевой синдром уменьшился до 0 баллов, тогда как у лиц без АП отмечали боль в 3 балла. В возрастной подгруппе 36-50 с наличием АП также болей отмечено не было; в подгруппе без АП - медиана боли снизилась с 9 до 3 баллов (легкая боль). В возрастной подгруппе 51-65 лет с АП медиана боли также была равна 0; у лиц без АП - боли снизились до 3 баллов (рис. 2).
Таблица 2
Оценка субъективной болевой чувствительности до лечения в зависимости от возраста и пола
Группа 1 (основная) (n=47)
Возраст С антиноцицептивной подготовкой Без антиноцицептивной подготовки
Мужчины Женщины Мужчины Женщины
20-35 8 (7; 9) 8 (8; 9) 8 (8; 9) 8 (8; 9)
36-50 8 (8; 9) 9 (8; 9) 9 (8; 9) 7 (7; 8)*
51-65 8 (8; 9) 8 (8; 9) 9 (8; 9) 8 (8; 9)
Группа 2 (контрольная) (артериальная гипертензия) (n=51)
Возраст С антиноцицептивной подготовкой Без антиноцицептивной подготовки
Мужчины Женщины Мужчины Женщины
20-35 8 (8; 9) 8 (8; 9) 9 (8; 9) 8 (7;8)
36-50 8 (8; 9) 8 (8; 8) 9 (8; 9) 8 (8; 9)
51-65 9 (8; 9) 8 (8; 9) 8 (8; 9) 8 (8; 9)
Примечание: * - в 1-й группе различия показателей между женщинами 36-50 лет с антиноцицептивной подготовкой и без нее, а также между мужчинами и женщинами без подготовки статистически значимы при р<0,008.
Таблица 3
Оценка субъективной болевой чувствительности после лечения
Группа 1 (основная) (п=47)
Возраст С антиноцицептивной подготовкой Без антиноцицептивной подготовки
Мужчины Женщины Мужчины Женщины
20-35 0 (0; 1) 0 (0; 1) 3 (3; 4)* 3 (3;4)*
36-50 0 (0; 1) 0 (0; 1) 3 (3; 4)* 3 (3;4)*
51-65 0 (0; 1) 0 (0; 1) 3 (2; 3)* 3 (2; 4)*
Группа 2 (контрольная) (артериальная гипертензия) (п=51)
Возраст С антиноцицептивной подготовкой Без антиноцицептивной подготовки
Мужчины Женщины Мужчины Женщины
20-35 2 (2; 3) 2 (2; 2) 5 (5; 5)* 5 (5; 5)*
36-50 2 (2; 3) 2 (1; 2) 4 (4; 5)* 4 (4; 5)*
51-65 2 (2; 3) 2 (2; 3) 5 (4; 5)* 4 (3; 5)*
Примечание: * - различия показателей у лиц с антиноцицептивной подготовкой и без нее в 1-й и 2-й группах статистически значимы при р<0,008.
20-35 лет с 20-35 лет без 36-50 лет с 36-50 без 51-65 с 51-65 без
подготовкой подготовки подготовкой подготовки подготовкой подготовки
■ до лечения ■ в процессе лечения
Рис. 2. Анализ данных ВАШ 1-й группы
При анализе данных ВАШ второй группы (п=51) видно, что у лиц 20-35 лет с АП болевой синдром уменьшился до 0 (нет боли), тогда как лица без АП оценили боль в 5 баллов. В подгруппе 36-50 лет
10 8 6
0
с АП боли также не было; лица без АП оценили боль в 4 балла. Аналогично в подгруппе 51-65 лет с АП болей не было; а пациенты без АП отметили боль в 4 балла (рис. 3).
9
V У-/у4-/,2^<4.
20-35 с подготовкой
20-35 без подготовки
36-50 с подготовкой
36-50 без подготовки
51-65 с подготовкой
51-65 без подготовки
■ до лечения ■ в процессе лечения Рис. 3. Анализ данных ВАШ 2-й группы
Сравнительная оценка болевой чувствительности пациентов по ВАШ до и после лечения в 1-й и 2-й группах представлена в табл. 4.
Таблица 4
Сравнительная оценка субъективной болевой чувствительности до и после лечения в группах
Этап Группа 1 (основная) (п=47) Группа 2 (контрольная) (артериальная гипертензия) (п=51)
С антиноцицептивной подготовкой Без антиноцицептивной подготовки С антиноцицептивной подготовкой Без антиноцицептивной подготовки
До лечения 8 (6; 9) 8 (7; 9) 8 (8; 9) 8 (8; 10)
После лечения 0 (0; 1)* 2 (2; 3*) 3 (2; 4)*# 5 (4; 5)*#
Примечание:* - различия между показателями до и после лечения статистически значимы при р<0,05 # - различия показателей с антиноцицептивной подготовкой и без нее между 1-й и 2-й группами статистически значимы при р<0,008.
Заключение
Пациенты наиболее часто обращаются за медицинской помощью вследствие болевого синдрома, при этом обязательно требуется обезболивание. За механизм возникновения болевых реакций, нарушения восприятия боли и обезболивания в организме отвечает антиноцицептивная система, которая является частью ЦНС и образовывается на разных ее уровнях, начиная со спинного мозга и до коры больших полушарий. Согласно результатам данного исследования, уровень боли по ВАШ не зависит статистически значимо от пола и возраста, но связан с проведением антиноцицептивного обеспечения при эндодонтическом вмешательстве и наличием у пациентов артериальной гирертензии.
У здоровых пациентов, которые принимали препарат МигСтресс (ЗАО «Эвалар», Россия), болевых ощущений после лечения практически не было (0 баллов по ВАШ). У пациентов с артериальной гипертензией, которые также принимали препарат, уровень боли снизился с 8-9 баллов до двух баллов (дискомфорт). Здоровые пациенты, не проходившие антиноцицептивную подготовку, оценили уровень боли после лечения в 3 (2; 4) балла, а лица с гипер-тензией, не принимавшие успокоительный препарат, в 5 (4; 5) баллов (умеренная боль по ВАШ). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности антиноцицептивной подготовки, проведенной перед эндодонтическим лечением. Препарат МигСтресс может быть рекомендован для использования в клинической практике.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Кошкарев М.А., Иволгин А.Ф., Фокин Ю.Н., Дыскин Д.Е. Боль как междисциплинарная проблема -современные подходы к комплексному лечению с использованием локальной инъекционной терапии // Госпитальная медицина: наука и практика. 2019. Т.1. №№1. С. 26-31. [Koshkarev M.A., Ivolgin A.F., Fokin Yu.N., Dyskin D.E. Pain as an interdisciplinary problem - modern approaches to
complex treatment using local injection therapy. Gospital'naya meditsina: nauka i praktika. 2019;1(1): 26-31. (In Russ.)]
2. Вавина Е.П., Корецкая И.В., Чиркова Н.В. и др. Современный взгляд на основные аспекты успешного эн-додонтического лечения // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2015. № 62. С. 3-8. [Vavina E.P., Koretskaya I.V., Chirkova N.V. et al. Modern view on the main aspects of successful endodontic treatment. Nauchno-meditsinskii vestnik Tsentral'nogo Chernozem'ya. 2015; 62: 3-8. (In Russ.)]
3. Киреев Р.В., Беляева Е.А., Троицкий С.М., Купе-ев Р.В. Боль как стрессогенный фактор в практической деятельности врача (обзор литературы) // Клиническая медицина и фармакология. 2017. Т. 3. №1. С. 12-20. [Kireev R.V., Belyaeva E.A., Troitskiy S.M., Kupeev R.V. Pain as a stressful factor in the practice of a doctor. Klinicheskaya meditsina i farmakologiya. 2017; 3(1): 12-20. (In Russ.)]
4. Чиркова Н.В., Морозов А.Н., Корецкая И.В. и др. Местная анестезия при лечении острых пульпитов нижней челюсти // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2015. № 62. С. 23-26. [Chirkova N.V., Morozov A.N., Koretskaya I.V. et al. Local anesthesia in the treatment of acute pulpitis of the lower jaw. Nauchno-meditsinskii vestnik Tsentral'nogo Chernozem'ya. 2015; 62: 23-26. (In Russ.)]
5. Никогосян К.М., Морозов А.Н., Попов П.А. Пре-эмптивная анальгезия при эндодонтических вмешательствах в случае острых форм кариозных поражений // Анестезиология и реаниматология. 2016. Т. 61. №5. С. 29. [Nikogosyan K.M., Morozov A.N., Popov P.A. Preemptive analgesia during endodontic interventions in the case of acute forms of carious lesions. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2016; 61(5): 29. (In Russ.)]
6. Овечкин А.М. Регионарная анестезия и лечение боли: освежающий курс лекций. Воронеж, 2016. 156 с. [Ovechkin A.M. Regionarnaya anesteziya i lechenie boli: osvezhayushchii kurs lektsii. Voronezh; 2016. 156 p. (In Russ.)]
7. Литвинова В.В. Местное обезболивание и анестезиология в стоматологии // Аллея науки. 2018. Т.3. №5. С. 620-623. [Litvinova V.V. Local anesthesia and anesthesiology in dentistry. Alleya nauki. 2018;3(5): 620-623 (In Russ.)]
8. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа Сфера, 2002. 312 с. [Rebrova O.Yu. Statisticheskii analiz meditsinskikh dannykh. Primenenie paketa prikladnykh programm STATISTICA. Moscow: Media Sfera; 2002. 312p. (In Russ.)]
