CC BY
33
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка динамики качества жизни у пациентов, страдаюших хронической сердечной недостаточностью, на фоне терапии
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 363025, г. Беслан, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 362019, г. Владикавказ, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, 194044, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Коцоева О.Т.1, 2, Тыренко В.В.3, Кольцов А. В.3, Бестаев Д.В.2, Качнов В.А.3
В статье изложены результаты 5-летнего исследования изменения качества жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на фоне сердечной ресинхронизирующей и оптимальной медикаментозной терапии.
Цель исследования - сравнение результатов оценки качества жизни пациентов с ХСН на фоне проведения сердечной ресинхронизирующей и оптимальной медикаментозной терапии за 5-летний период наблюдения и разработка уравнений дискриминантной функции для прогнозирования исходов через 5 лет наблюдения.
Материал и методы. В исследование включены 60 пациентов: 1-я группа - 30 пациентов, которым был имплантирован кардиостимулятор для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии, 2-я группа - 30 пациентов на фоне оптимальной медикаментозной терапии. Для оценки качества жизни пациентов использовали опросник MLHFQ (Миннесотский опросник для изучения качества жизни больных с ХСН). Проведена оценка показателей качества жизни исходно и через 5 лет наблюдения. Анализ результатов опроса выполняли с помощью факторного анализа корреляционной структуры ответов. Для возможности предсказания принадлежности объектов к двум группам (респондеры и нереспондеры) выполняли линейный дискриминантный анализ.
Результаты. У пациентов с ХСН через 5 лет после начала проведения сердечной ресинхронизирующей терапии наблюдалось статистически значимое увеличение показателя качества жизни и улучшение их работоспособности. Выявлено, что у пациентов через 5 лет после начала проведения сердечной ресинхронизирующей терапии социальный статус в основном выше физического.
Продемонстрирована значимость эмоциональной составляющей пациентов с сердечной ресинхронизирующей и медикаментозной терапией в процессе лечения и сильном влиянии этого настроя на исход лечения.
Заключение. У пациентов с ХСН в течение 5 лет после начала сердечной ресинхронизирующей терапии наблюдалось статистически значимое увеличение показателя качества жизни, а также взаимосвязь психологического настроя пациентов с эффективностью лечения. Учет этого обстоятельства позволит врачу как психологу настроить пациента на восприятие лечения после начала проведения сердечной ресинхронизирующей и медикаментозной терапии, увеличить его приверженность к лечению и продолжительность жизни.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Разработка дизайна исследования, сбор данных, выполнение практической части исследования, анализ и интерпретация статистических данных, написание рукописи - Коцоева О.Т.; научное руководство работой, критический пересмотр
Ключевые слова:
хроническая сердечная недостаточность; качество жизни; сердечная
ресинхронизирующая терапия;
медикаментозная терапия; опросник качества жизни при ХСН (MLHFQ)
с внесением ценного интеллектуального содержания - Тыренко В.В.; анализ и интерпретация данных, написание рукописи - Кольцов А.В.; научное руководство работой, критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания, проверка критически важного интеллектуального содержания статьи - Бестаев Д.В.; анализ и интерпретация данных, написание рукописи - Качнов В.А.
Для цитирования: Коцоева О.Т., Тыренко В.В., Кольцов А.В., Бестаев Д.В., Качнов В.А. Оценка динамики качества жизни у пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью, на фоне терапии // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 3. С. 26-35. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2022-10-3-26-35 Статья поступила в редакцию 28.07.2022. Принята в печать 17.10.2022.
Assessment of the dynamics of quality of life in patients with chronic heart failure on the background of therapy
Kotsoeva O.T.12, Tyrenko V.V.3, KoltsovA.V.3, Bestaev D.V.2, Kachnov V.A.3
1 North Caucasus Multidisciplinar^ Medical Center of the Ministry of Health of the Russian Federation, 363025, Beslan, Russian Federation
2 North Ossetian State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation, 362019, Vladikavkaz, Russian Federation
3 Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation, 194044, St. Petersburg, Russian Federation
The article presents the results of a five-year study of changes in the life quality of patients with chronic heart failure against the cardiac resynchronization therapy and optimal drug therapy background.
The aim of the study was to compare the results of assessing the life quality of patients with chronic heart failure against the cardiac resynchronization therapy and optimal drug therapy over a 5-year follow-up period background and to develop discriminant function equations to predict outcomes after 5 years of follow-up.
Material and methods. The study included 60 patients (1st group - 30 patients who had a pacemaker implanted for cardiac resynchronization therapy, 2nd group - 30 patients on the background of optimal drug therapy). The MLHFQ (Minnesota living with heart failure) questionnaire was used to assess the quality of life of patients. The assessment of quality of life indicators was carried out initially and after five years of observation. The survey results analysis was carried out using factor analysis of the correlation responses structure. Linear discriminant analysis was performed to predict whether objects belong to two groups (responders and nonresponders).
Results. In patients with chronic heart failure, five years after the start of cardiac resynchronization therapy, there was a statistically significant increase in the quality of life and improvement in their performance. It was revealed that in patients five years after the start of cardiac resynchronization therapy, the social status is mainly higher than the physical one. The importance of the emotional mood of patients with cardiac resynchronization therapy and drug therapy in the course of treatment and the strong influence of this mood on the outcome of treatment was revealed.
Conclusion. In patients with chronic heart failure, within five years after the start of cardiac resynchronization therapy, there was a statistically significant increase in the quality of life indicator, as well as the relationship of the psychological attitude of patients to the effectiveness of treatment. Taking into account this circumstance will allow the doctor, as a psychologist, to try to adjust the patient to the perception of treatment after the start of cardiac resynchronization therapy and drug therapy, to increase his adherence to treatment and life expectancy.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Authors' contribution. Development of research design, data collection, implementation of the practical part of the study, analysis and interpretation of statistical data, writing a manuscript - Kotsoeva O.T.; scientific management of the work, critical revision with the introduction of valuable intellectual content - Tyrenko V.V.; data analysis and interpretation, writing a manuscript - Koltsov A.V.; scientific management of the work, critical revision with introduction of valuable intellectual content, verification of the critically important intellectual content of the article - Bestaev D.V.; data analysis and interpretation, writing of the manuscript - V.A. Kachnov. For citation: Kotsoeva O.T., Tyrenko V.V., Koltsov A.V., Bestaev D.V., Kachnov V.A. Assessment of the dynamics of quality of life in patients with chronic heart failure on the background of therapy. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2022; 10 (3): 26-35. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2022-10-3-26-35 (in Russian) Received 28.07.2022. Accepted for publication 17.10.2022.
Keywords:
chronic heart failure; quality of life; cardiac resynchronization therapy; drug therapy; quality of life questionnaire for CHF (MLHFQ)
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний. В Российской Федерации ХСН страдают более 12 млн человек, распространенность ХСН 1-^ функционального класса (ФК) по Нью-Йоркской классифика-
ции (^НА) достигает 7% среди населения, причем у 4,5% отмечаются клинические проявления ХСН (П-1У ФК по ^НА), а терминальная ХСН (ш-1У ФК по ^НА) - у 2,1%. Более 65% пациентов в возрасте от 60 до 80 лет, причем число пациентов старше 80 лет с ХСН резко уменьшается.
Соотношение числа женщин, имеющих ХСН, к числу мужчин составляет примерно 3: 1 [1, 2].
ХСН является сложным клиническим заболеванием с комплексом характерных симптомов (одышка, ортопноэ, утомляемость, плохая переносимость физической нагрузки и др.) и признаков (набухание шейных вен, III сердечный тон, систолический шум и др.) вследствие неадекватной перфузии органов и тканей в покое или при нагрузке. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем [3, 4].
При ХСН довольно часто возникают нарушения в проводящей системе сердца: атриовентрикулярные (АВ) блокады, блокады ножек пучка Гиса, нарушения меж- и внутриже-лудочковой проводимости. Нарушения АВ-проводимости приводят к разобщению сокращений предсердий и желудочков, а замедление проведения по системе Гиса-Пур-кинье сопровождается несогласованным сокращением желудочковых сегментов миокарда. В результате появляется диссинхрония сокращений камер сердца, снижается насосная функция сердца, происходит прогрессирование СН [5]. Для коррекции диссинхронии миокарда и лечения ХСН, помимо оптимальной медикаментозной терапии, проводится сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) [6].
Исследования показали, что у пациентов с ХСН качество жизни ниже, чем у населения в целом, из-за прогрессирующих клинических симптомов, инвалидизации и частых госпитализаций. У таких людей затруднение повседневной жизнедеятельности развивается в результате одышки, усталости, боли, анорексии, нарушения сна и запоров [7]. Наличие ХСН приводит к необходимости максимального использования ресурсов здравоохранения, увеличению продолжительности пребывания в стационаре, что, в свою очередь, повышает экономические затраты на лечение таких пациентов и влечет избыточную нагрузку на систему здравоохранения, семью и общество в целом, что в конечном итоге также снижает качество жизни самих пациентов [1, 8].
Несмотря на появление новых, сложных, трудоемких и дорогостоящих методов лечения, разработку лекарственных средств с новым механизмом действия, существенного прогресса в плане улучшения качества и продолжительности жизни больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, не произошло. В связи с этим увеличился интерес к применению методов оценки качества жизни для оценки эффективности лечения ХСН. Измерение качества жизни основывается на оценке пациентом уровня своего благополучия в физическом,психическом, социальном и экономическом отношениях. Все эти компоненты качества жизни могут быть измерены отдельно или в целом с помощью различных анкет, тестов, шкал и индексов [9-12]. Эти оцениваемые параметры можно получить как из личной беседы с больным или беседы по телефону, так и на основании ответов на опросник [13].
Наиболее часто используемым инструментом для оценки качества жизни является специфический Миннесотский опросник «Жизнь с сердечной недостаточностью», разработанный T. Rector, J. Cohn в 1987 г. Опросник качества
Таблица 1. Структура Миннесотского опросника качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью (MLHFQ)
Номер Мешала ли Вам сердечная недостаточность жить так, как хотелось бы, в течение последнего месяца из-за:
q1 отеков голеней, стоп
q2 необходимости отдыхать днем
q3 трудности подъема по лестнице
q4 трудности работать по дому
q5 трудности с поездками вне дома
q6 нарушений ночного сна
q7 трудности общения с друзьями
q8 снижения заработка
q9 невозможности заниматься спортом, хобби
q10 сексуальных нарушений
q11 ограничений в диете
q12 чувства нехватки воздуха
q13 необходимости лежать в больнице
q14 чувства слабости, вялости
q15 необходимости платить
q16 побочного действия лекарств
q17 чувства обузы для родных
q18 чувства потери контроля
q19 чувства беспокойства
q20 ухудшения внимания, памяти
q21 чувства депрессии
qs сумма баллов
fd физическая составляющая
ed эмоциональная составляющая
sd социальная составляющая
жизни при ХСН (1^НР0) содержит 21 вопрос, ответы на которые позволяют определить, насколько имеющаяся СН ограничивает пациента в трех основных аспектах его жизни:
1. Физические (функциональные) возможности больного справляться с обычными повседневными нагрузками (самообслуживание, толерантность к физическим, социальным, эмоциональным нагрузкам, необходимость иметь адекватный сон и отдых, мобильность и независимость).
2. Социально-экономические аспекты и общественные связи пациента (место в семье и участие в жизни семьи, материальное обеспечение и расходы на лечение, профессиональные обязанности, связь с друзьями и активный отдых).
3. Эмоциональное восприятие жизни (ощущение себя обузой для семьи и друзей, потеря контроля над жизнью и над собой, страх за будущее и безысходность).
Рис. 1. Дизайн исследования Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
У
Опросник MLHFQ Факторный анализ Линейный дискриминантный анализ
Каждый вопрос опросника состоит из общей части «Мешала ли Вам сердечная недостаточность жить так, как хотелось бы, в течение последнего месяца из-за...» и конкретизации каждого проявления ХСН в жизни пациента. Ответы оцениваются по 6-балльной шкале Лайкерта (0, 1, 2, 3, 4, 5), где «0» соответствует ответу «нет», «1» - «очень мало» и т.д., а «5» - «очень сильно». Сумма баллов характеризует интегральную оценку качества жизни (от 0 до 105).
Кроме того, можно выделить физические и эмоциональные аспекты качества жизни. К физическим аспектам относят 8 вопросов: q2-q7, q12 и q13, а к эмоциональным - 5: ц17-ц21. Суммы баллов по этим группам вопросов характеризуют оценку физической и эмоциональной составляющей качества жизни соответственно.
Остальные 8 вопросов (ц1, ц8-ц11 и ц14-ц16) можно рассматривать в основном как социальную составляющую. Наряду с исследованием объективного или клинического эффекта применяемого лечения важной функцией опросника является возможность проследить за эффективностью проводимого лечения с точки зрения субъективной самооценки больными своего самочувствия.
Структура Миннесотского опросника качества жизни у больных с ХСН (MLHFQ) представлена в табл. 1.
Таким образом, оценка динамики качества жизни пациентов с ХСН на фоне оптимально подобранной медикаментозной терапии и проводимой СРТ имеет важное прогностическое значение.
основании критериев, изложенных в актуальных на момент проведения исследования клинических рекомендациях [14]. Все пациенты на момент включения в исследование находились в состоянии относительной компенсации. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от проведения СРТ: 1-я группа - 30 пациентов, которым был имплантировано устройство для СРТ, 2-я группа - 30 пациентов, которым проводилась только оптимальная медикаментозная терапия. Период наблюдения составил 5 лет. В течение всего срока наблюдения пациенты находились на оптимальной медикаментозной терапии в соответствии с нозологическими формами и клиническими рекомендациями. За 5-летний период наблюдения в 1-й группе умерли 2 пациента, во 2-й группе - 19 пациентов.
Для комплексной оценки самоощущений пациентов, качества их жизни, ее изменений в процессе лечения и сравнения двух групп был использован опросник MLHFQ [4, 5]. Пациенты 1-й и 2-й групп были опрошены исходно и через 5 лет наблюдения. Анализ результатов опроса выполняли с помощью факторного анализа корреляционной структуры ответов. Для возможности предсказания принадлежности объектов к двум группам (респондеры и нереспондеры) выполняли линейный дискриминантный анализ.
Дизайн исследования представлен на рис. 1.
В связи с небольшим количеством выживших пациентов 2-й группы (n=11) факторный анализ через 5 лет наблюдения в ней не выполняли.
Материал и методы
Исследование выполнено на базе Клиники факультетской терапии и Клиники хирургии усовершенствования врачей № 1 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и на базе отделений хирургического лечения интерактивной патологии, хирургического лечения кардиомио-патии и клинико-диагностического отделения НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева.
В исследование включены 60 пациентов с ХСН Ш-^ ФК по классификации ^НА. Диагноз ХСН устанавливали на
Результаты
Первый опрос пациентов после установки устройства сердечной ресинхронизирующей терапии
При анализе результатов опроса пациентов 1-й группы (пациенты сразу после СРТ) исходно было выявлено 6 основных факторов.
В 1-й фактор (21,5% информативности всего опросника) вошли вопросы (в скобках здесь и далее указаны факторные веса): q8 (-0,63), q16 (0,77), q18 (0,73), q21 (0,60). 3 последних вопроса достаточно согласуются: «побочное
я1 Отеки голеней, стоп
Я2 Необходимость отдыхать днем
Я3 Трудности подъема по лестнице
Я4 Трудности работать по дому
Я5 Трудности с поездками вне дома
Я6 Нарушения ночного сна
Я7 Трудности общения с друзьями
ЯВ Снижение заработка
Я9 Невозможность заниматься спортом, хобби
я10 Сексуальные нарушения
р11 Ограничения в диете
Я12 Чувство нехватки воздуха
Я13 Необходимость лежать в больнице
Я14 Чувство слабости, вялости
Я15 Необходимость платить
Я16 Побочное действие лекарств
Я17 Чувство обузы для родных
Я18 Чувство потери контроля
Я19 Чувство беспокойства
Я20 Ухудшение внимания, памяти
Я21 Чувство депрессии
Фактор 1 - фактор депрессии
Фактор 2 - фактор бытовых неудобств
Фактор 5 - фактор социально-физического дискомфорта
Фактор 6 - фактор трудности общения с друзьями
Рис. 2. Структура основных выявленных факторов и входящих в них вопросов у пациентов 1-й группы исходно
действие лекарств», «чувство потери контроля» и «чувство депрессии» могут быть рассмотрены как разные проявления депрессии. Вопрос q8 (снижение заработка) имеет другой знак факторного веса, что можно интерпретировать как пренебрежение и принятие данного факта, обусловленного влиянием депрессии. Таким образом, данный фактор можно назвать фактором депрессии. Во 2-й фактор (15,7% информативности) вошли 3 вопроса: q11 (0,77), q15 (-0,62) и (0,59). Вопросы ц11 (ограничения в диете) и (нарушения ночного сна) хорошо согласованы, но финансовый вопрос ц15 (необходимость платить), как и в 1-м факторе, имеет другой знак факторного веса и его можно интерпретировать аналогично вопросу Этот фактор был назван фактором бытовых неудобств. В 3-й фактор (12,2%) с почти одинаковым весом вошли 3 вопроса: (0,58), (0,59), (0,59), которые хорошо согласуются друг с другом: «отеки голеней, стоп», «трудности подъема по лестнице» и «трудности работать по дому» и были названы фактором потери физической работоспособности. В 4-й фактор (10,0%) вошли всего 2 вопроса: (0,69) и ц10 (0,83), причем второй с очень большим весом. Они также согласуются друг с другом: «невозможность заниматься спортом, хобби» и «сексуальные нарушения» (правильнее говорить не о нарушениях, а расстройствах или дисфункции) и были названы фактором физической дисфункции. В 5-й фактор (8,4%) также вошли 2 вопроса: ц14 (0,66) и ц17 (-0,51), причем с разными знаками. Это можно интерпретировать так, что 2 проблемы: «чувство слабости, вялости» и «чувство обузы для родных» для большинства пациентов оказались альтернативными. Данный фактор был назван чувством
социально-физического дискомфорта. В 6-й фактор (5,9%) вошел только 1 вопрос - (0,51), «трудности общения с друзьями», который так и был назван. 7 вопросов: ц2, ц5, ц6, ц12, ц13, ц19 и ц20 не вошли ни в один из шести ведущих факторов, а их вхождение в последующие малоинформативные факторы было проигнорировано.
Структура основных выявленных факторов и входящих в них вопросов представлена на рис. 2.
Для возможности предсказания принадлежности объектов к двум группам (респондеры и нереспондеры) выполняли линейный дискриминантный анализ. В табл. 2 представлены коэффициенты дискриминантной функции.
Как видно из представленной табл. 2, коэффициенты дискриминантной функции (ДФ) довольно близки друг к другу, и если их округлить до целых значений, можно получить относительно простое правило прогнозирования нереспондеров. Вычисляется значение ДФ = (ц18 + ц20 + + ц21) - (2хц2 + + ц15 +ц19) + 11.
При значении ДФ >0 такой пациент вероятнее всего окажется респондером, при значении <0 - нереспондером.
Таким образом, были выделены 2 группы вопросов, определяющих прогноз. У респондеров сильнее по сравнению с нереспондерами выражено влияние 3 реакций на ХСН: «чувства потери контроля», «ухудшения внимания, памяти» и «чувства депрессии» и слабее влияние четырех других: «необходимости отдыхать днем», «трудности с поездками вне дома», «необходимости платить» и «чувства беспокойства». При этом у нереспондеров «необходимость отдыхать днем» имеет вдвое больший вес, чем остальные реакции. Респондеры более сосредоточены на своем психологиче-
Таблица 2. Коэффициенты дискриминантной функции для первого опроса после установки кардиостимулятора с функцией СРТ
Вопрос Коэффициент
q2 -1,9
q5 -1,2
q15 -0,7
q18 1,1
q19 -1,4
q20 0,8
q21 1,0
Константа 11,0
ском состоянии, а нереспондеры на внешних факторах. Учет этого обстоятельства может позволить врачу попытаться настроить пациента на восприятие лечения после установки устройства СРТ, увеличить его приверженность к лечению.
На первый взгляд оказывается неожиданным, что из 7 вопросов в ДФ вошли 4 (q2, q5, q19 и q20), не вошедшие ни в один из 6 информативных факторов, но на самом деле все вполне логично. Информативные факторы характеризуют структуру всей группы пациентов после СРТ, а вопросы, вошедшие в ДФ, отражают внутренние различия между подгруппами.
Второй опрос пациентов после установки устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии
При анализе результатов опроса пациентов 1-й группы (пациенты c СРТ, n=28) через 5 лет после установки устройства СРТ были выявлены 4 основных фактора.
В 1-й фактор (51,1% информативности всего опросника) вошли все вопросы, кроме q11 и q13. Эти 2 вопроса (ограничения в диете и необходимость лежать в больнице) оказались несущественными на фоне результатов лечения. Данный фактор оказался практически идентичен суммарному баллу анкеты, так что он был назван фактором качества жизни. Во 2-й фактор (10,1% информативности) вошел всего 1 вопрос: q13 (0,64), «необходимость лежать в больнице», он был назван фактором больницы. В 3-й фактор (7,8%) вошли 2 вопроса: q11 (0,74) и q12 (-0,61), причем с разными знаками. Это было интерпретировано таким образом:2 проблемы «ограничения в диете» и «чувство нехватки воздуха» для большинства пациентов оказались альтернативными. Данный фактор был назван фактором бытового дискомфорта. В 4-й фактор (6,4%) вошел только 1 вопрос: q20 (0,61), «ухудшение внимания, памяти», который был назван аналогично. 2 вопроса: q12 и q20 вошли в факторы дважды, что может свидетельствовать об их важности на этом этапе.
Структура основных выявленных факторов и входящих в них вопросов представлена на рис. 3.
По полученным данным опроса был проведен линейный дискриминантный анализ, который выполнялся уже не с прогностической целью отнесения пациентов к респон-дерам или нереспондерам, поскольку ко второму обследо-
qi Отеки голеней, стоп
q2 Необходимость отдыхать днем
q3 Трудности подъема по лестнице
q4 Трудности работать по дому
q5 Трудности с поездками вне дома
q6 Нарушения ночного сна
q7 Трудности общения с друзьями
q8 Снижение заработка
q9 Невозможность заниматься спортом, хобби
q10 Сексуальные нарушения
qii Ограничения в диете
q12 Чувство нехватки воздуха
q13 Необходимость лежать в больнице
q14 Чувство слабости, вялости
q15 Необходимость платить
q16 Побочное действие лекарств
q17 Чувство обузы для родных
q18 Чувство потери контроля
q19 Чувство беспокойства
q20 Ухудшение внимания, памяти
q21 Чувство депрессии
Фактор 1 - фактор качества жизни
Фактор 2 - фактор больницы
Фактор 3 - фактор бытового дискомфорта
Фактор 4 - фактор
ухудшения внимания, памяти
Рис. 3. Структура основных выявленных факторов и входящих в них вопросов у пациентов 1-й группы через 5 лет наблюдения
ванию нереспондеры уже были известны, а для понимания того, как изменилось различие в восприятии своего заболевания пациентами двух подгрупп в процессе лечения.
Пошаговая процедура оставила 7 вопросов, для которых получено значимое (р=0,009) различие между подгруппами. Вероятность правильной классификации оказалась достаточно высокой - 90,0%, т.е. ошибочно классифицируются только 3 пациента. В табл. 3 приведены коэффициенты дискриминантной функции.
Вопросы (нарушения ночного сна), ц11 (ограничения в диете) и ц20 (ухудшения внимания, памяти) вошли в ДФ с плюсом, а вопросы ц13 (необходимость лежать в больнице), ц16 (побочное действие лекарств), ц19 (чувство беспокойства) и ц21 (чувство депрессии) с минусом.
Коэффициенты дискриминантной функции по абсолютной величине довольно близки друг к другу и, если их округлить до целых значений, можно получить относительно простое правило прогнозирования нонреспон-деров. Вычисляется значение ДФ1 = (ц6 + ц11 + 2хц20) -- (я13 + ц16 + ц19 +ц21) + 1.
Если ДФ оказывается >0, этот пациент вероятнее всего является респондером, а если <0, то нереспондером. Для респондеров значения ДФ в среднем >0, а для нереспонде-ров <0. Если у пациента изменений в оценке вопросов ц6, ц11 и ц20 не произошло, а оценка вопросов ц13, ц16, ц19 и ц21 улучшилась (оценки стали ниже), мы, вероятнее всего, имеем дело с респондером. В противном случае пациент -нереспондер. Первые 3 вопроса в основном характеризуют пациента с физическо-эмоциональной, внутренней стороны, следующие 4 - с эмоционально-социальной, внешней, т.е. у респондеров через 5 лет после установки устройства СРТ социальный статус в основном выше физического, а у не-респондеров наоборот.
Первый опрос пациентов на медикаментозной терапии
При анализе результатов опроса пациентов 1-й группы (пациенты на оптимальной медикаментозной терапии, ОМТ) исходно было выявлено 4 основных факторов.
В первый фактор (42,4% информативности всего опросника) вошли все вопросы, кроме ц2, ц4, ц9, ц13, ц14. Эти 5 вопросов (необходимость отдыхать днем, трудность работать по дому, невозможность заниматься спортом, хобби, необходимость лежать в больнице и чувства слабости, вялости) оказались не самыми существенными для пациентов на медикаментозной терапии (МТ). Поскольку 3 из них принадлежат физическим аспектам качества жизни, а 2 - к социальным, все эмоциональные аспекты остались в числе важнейших. Однако в целом в первом факторе почти в равной степени оказались представлены все аспекты качества жизни. Так что его, как и в случае обследований пациентов после СРТ, можно назвать фактором качества жизни. Во 2-й фактор (12,2% информативности) вошли 2 вопроса: (0,71) и ц13 (0,63), из не вошедших в 1-й фактор. Это можно интерпретировать так: проблемы «трудность работать по дому» и «необходимость лежать в больнице», обе из физических аспектов, составили отдельную трудность для пациентов этой группы. Этот фактор условно
Таблица 3. Коэффициенты дискриминантной функции для второго опроса после установки устройства сердечной ресинхроизирующей терапии
Вопрос Коэффициент
q6 1,0
q11 1,1
q13 -1,4
q16 -1,6
q19 -1,4
q20 1,9
q21 -1,2
Константа 0,8
можно назвать фактором физического дискомфорта. В 3-й фактор (9,4%) вошел вопрос (0,47), «невозможность заниматься спортом, хобби». Вероятно, его так и стоит назвать. В 4-й фактор (8,2%) вошел только один вопрос: ц10 (0,54), «сексуальные нарушения». Отметим, что в группе пациентов после установки устройства СРТ он тоже вошел в четвертый фактор при первом опросе. Вероятно, его можно назвать фактором сексуальной дисфункции. 2 вопроса, ц2, «необходимость отдыхать днем» и ц14, «чувства слабости, вялости» не вошли ни в один из четырех ведущих факторов. Вероятно, это связано с тем, что для пациентов на ОМТ это не является отдельной проблемой.
Структура основных выявленных факторов и входящих в них вопросов представлена на рис. 4.
Дополнительно был проведен линейный дискриминан-тный анализ по данным опроса, чтобы выявить возможные различия между двумя подгруппами, выживших и умерших в процессе лечения пациентов. Пошаговая процедура оставила 6 вопросов, для которых получено сильно значимое (р=0,0004) различие между подгруппами. Вероятность правильной классификации оказалась высокой - 93,3%, т.е. ошибочно классифицируются только 2 пациента, по одному из разных подгрупп. В табл. 4 приведены коэффициенты дискриминантной функции.
Коэффициенты дискриминантной функции, в отличие от предыдущих случаев, заметно отличаются друг от друга. Если подобрать коэффициент, округлить его до целых значений, можно получить относительно простое правило прогнозирования нереспондеров. Вычисляется значение ДФ = (2хц18 + ц20) - (7хц9 + 5хц13 + 2хц15 +ц17) + 54.
Если ДФ оказывается >0, этот пациент вероятнее всего выживет, а если <0, умрет.
В связи с небольшим количеством выживших пациентов 2-й группы (п=11) факторный анализ через 5 лет наблюдения в ней не выполняли.
Заключение
В проспективное 5-летнее наблюдение были включены 60 пациентов с ХСН Ш-Ш ФК по классификации ^НА, ко-
Рис. 4. Структура основных выявленных факторов и входящих в них вопросов у пациентов 2-й группы исходно
q1 Отеки голеней, стоп
q2 Необходимость отдыхать днем
q3 Трудности подъема по лестнице
q4 Трудности работать по дому
q5 Трудности с поездками вне дома
q6 Нарушение ночного сна
q7 Трудности общения с друзьями
q8 Снижение заработка
q9 Невозможность заниматься спортом, хобби
q10 Сексуальные нарушения
q11 Ограничение в диете
q12 Чувство нехватки воздуха
q13 Необходимость лежать в больнице
q14 Чувство слабости, вялости
q15 Необходимость платить
q16 Побочное действие лекарств
q17 Чувство обузы для родных
q18 Чувство потери контроля
q19 Чувство беспокойства
q20 Ухудшение внимания, памяти
q21 Чувство депрессии
Фактор 1 - фактор
качества жизни
Фактор 2 - фактор физического дискомфорта
Фактор 3 - фактор невозможности заниматься спортом, хобби
Фактор 4 - фактор сексуальной дисфункции
торые были разделены на 2 равные группы в зависимости от проведения СРТ. В 1-й группе (пациенты с СРТ) число выживших через 5 лет (n=28) значимо превысило число выживших во 2-й группе (n=11). В наблюдении оценивалось качество жизни с помощью MLHFQ с дальнейшим проведением факторного анализа и выполнением линейного дискриминантного анализа.
По результатам проведения факторного анализа результатов опроса выявлены следующие особенности. В 1-й группе пациентов исходно выявлены б основных факторов: фактор депрессии, фактор бытовых неудобств, фактор потери физической работоспособности, фактор физической дисфункции, фактор социально-физического дискомфорта и фактор трудности общения с друзьями. В этой же группе через 5 лет наблюдения выявлено 4 фактора: фактор качества жизни, фактор больницы, фактор бытового дискомфорта и фактор ухудшения внимания и памяти. У пациентов 2-й группы исходно выявлены 4 основных фактора: фактор качества жизни, фактор физического дискомфорта, фактор невозможности заниматься спортом и хобби, фактор сексуальной дисфункции.
Во всех анализах первые факторы были проинтерпретированы одинаково, как факторы качества жизни. С точки зрения их структуры (содержания вопросов) они отличаются, но можно выделить 2 общих факта:
1. Информативность 1-го фактора при первом обследовании пациентов после установки устройства СРТ примерно в 2 раза меньше, чем в остальных случаях. Это, вероятно, обусловлено тем, что сразу после имплантации кардиостимулятора эффект этой процедуры заставляет пациентов,
Таблица 4. Коэффициенты дискриминантной функции для первого опроса пациентов на медикаментозной терапии
Вопрос Коэффициент
q9 -4,3
q13 -3,0
q16 -1,1
q17 -0,7
q18 1,2
q20 0,7
Константа 34,2
помимо общего качества жизни, обращать внимание и на другие аспекты.
2. Во всех анализах в 1-й фактор вошли 3 вопроса: q8 (снижение заработка), q16 (побочное действие лекарств) и q21 (чувство депрессии). Первые 2 вопроса относятся к социальной сфере, 3-й - к эмоциональной. А вопрос q13 (необходимость лежать в больнице), из физической сферы, наоборот, не вошел ни в один 1-й фактор. Это может отражать, насколько для пациентов социальные проблемы важнее физических, поскольку к последним они,как правило, привыкают, так как ХСН в большинстве случаев развивается довольно медленно.
В дальнейшем для возможности предсказания принадлежности объектов к двум группам (респондеры и нере-спондеры) на фоне СРТ и прогнозирования выживания во
2-й группе (ОМТ) выполнялся линейный дискриминантный анализ с построением дискриминантных функций.
В дискриминантных функциях структура вопросов, входящих в состав разработанной функции, получилась более разнообразной. Обращает на себя внимание, что 3 вопроса, и все из эмоциональной сферы, присутствуют в этих дискриминантных функциях. Это вопросы: q18 (чувство потери контроля), я20 (ухудшение внимания, памяти) и ц21 (чувство депрессии). Наличие данных вопросов свидетельствует о важности эмоциональной сферы пациентов в процессе лечения и достаточно сильном ее влиянии на исход проводимой терапии. В то же время 7 вопросов (ц1, ц3, ц4, я7, ц19, ц12 и я14) не вошли ни в одну из дискриминантных функций. 4 из них относятся к физическим и 3 к социальным аспектам, что в определенной степени подтверждает предыдущий вывод.
Таким образом, были выделены 2 группы вопросов, определяющих прогноз. У пациентов, которые, скорее всего, выживут сильнее по сравнению с теми, которые, вероятнее всего, умрут, выражено влияние двух реакций на ХСН: «чувства потери контроля» и «ухудшения внимания, памяти» и слабее влияние четырех других: «невозможности заниматься спортом, хобби», «необходимости лежать в больнице», «необходимости платить» и «чувства обузы для родных». При этом у пациентов, которых ожидает летальный исход, «невозможность заниматься спортом, хобби» и «необходимость лежать в больнице» имеет много больший вес, чем остальные реакции. Больные, которые выживут, как и пациенты-респондеры после СРТ, более сосредоточены на своем психологическом состоянии, а те, которые умрут, на внешних факторах. Учет этого обстоятельства позволит врачу попытаться настроить пациента на восприятие медикаментозной терапии, что повысит вероятность выживания.
В настоящее время перед врачами стоит не только проблема поиска новых и эффективных средств диагностики и лечения заболеваний, но и проблема обеспечения условий
приверженности пациентов назначаемой терапии. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, под приверженностью понимают степень соответствия поведения пациента назначениям врача не только в отношении приема лекарственных препаратов, но и в отношении выполнения рекомендаций по питанию и/или изменению образа жизни. Данное понятие более точно описывает и подчеркивает взаимодействие врача и пациента в принятии решений, чем выражение идеи подчинения медицинским предписаниям, а также указывает на то, что пациент является активным участником лечебного процесса. При этом объективная тяжесть заболевания имеет меньшее влияние на приверженность тому или иному виду терапии, чем ее субъективная оценка.
По данным зарубежной и отечественной литературы, немаловажным условием для повышения приверженности служат доверительные отношения, создание благоприятной психологической обстановки между пациентом и врачом, мотивация пациента к длительному лечению, заинтересованность врача в достижении положительного результата. Важной частью успеха в лечении для врача является составление портрета пациента, при котором он должен оценить все имеющиеся у больного факторы, способствующие снижению приверженности к лечению, и исходя из этого выбрать наиболее продуктивный подход к пациенту и тактику сотрудничества с ним.
Так как актуальность низкой приверженности к лечению ХСН сохраняется, необходимо более детально изучить индивидуальные аспекты, оттенки приверженности к лекарственной терапии, модификации образа жизни, медицинскому сопровождению у больных с ХСН. Проведение данной оценки позволит сформулировать основные принципы пациенториентированной терапии больных с ХСН, а также разработать рекомендации. Таким образом, конечный результат лечения определяется не только профессионализмом врача, но и психологическим настроем пациента, обеспечивающим включенность в лечебный процесс.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Коцоева Оланна Таймуразовна (Olanna T. Kotsoeva)* - кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней № 3 ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России, Владикавказ, Российская Федерация; заведующий отделением медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями ФГБУ «СК ММЦ» Минздрава России, Беслан, Российская Федерация
E-mail: Olana-kocoeva@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-6264-4878
Тыренко Вадим Витальевич (Vadim V. Tyrenko) - доктор медицинских наук профессор, начальник кафедры и клиники факультетской терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: vadim_tyrenko@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-0470-1109
Кольцов Андрей Валентинович (Andrew V. Koltsov) - кандидат медицинских наук, докторант Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: andrewkoltsov83@gmail.com https://orcid.org/0000-0001-9881-4587
* Автор для корреспонденции.
Бестаев Давид Владимирович (David V. Bestaev) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 3 ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России, Владикавказ, Российская Федерация E-mail: davidbestaev@rambler.ru https://orcid.org/0000-0001-7051-067X
Качнов Василий Александрович (Vasilii A. Kachnov) - кандидат медицинских наук, докторант Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: kvasa@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-6601-5366
ЛИТЕРАТУРА
1. Polikandrioti M., Goudevenos J., Michalis L.K. et al. Factors associated with depression and anxiety of hospitalized patients with heart failure // Hellenic J. Cardiol. 2015. Vol. 56. P. 26-35.
2. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B. et al. ACCF/AHA guideline for the management of heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 62. P. e147-e239.
3. Mamas M.A., Sperrin M., Watson M.C. et al. Do patients have worse outcomes in heart failure than in cancer? A primary care-based cohort study with 10-year follow-up in Scotland // Eur. J. Heart Fail. 2017. Vol. 19. P. 1095-1104.
4. Ahmad T., Munir A., Bhatti S.H. et al. Survival analysis of heart failure patients: a case study // PLoS One. 2017. Vol. 12. Article ID e0181001.
5. Marques de Sousa M., dos Santos Oliveira J., Oliveira Soares M.J.G. et al. Quality of life of patients with heart failure: integrative review // J. Nurs. UFPE. 2017. Vol. 11. P. 1289-1288.
6. Chu S.H., Lee W.H., Yoo J.S. et al. Factors affecting quality of life in Korean patients with chronic heart failure // Japan J. Nurs. Sci. 2014. Vol. 11. P. 54-64.
7. Bilbao A., Escobar A., Garcia-Perez L. et al. The Minnesota living with heart failure questionnaire: comparison of different factor structures // Health Qual. Life Outcomes. 2016. Vol. 14. P. 23.
8. Fletcher A.E., Hunt B.M., Bulpitt C.J. Evaluation of quality of life in clinical trials of cardiovascular disease // J. Chronic Dis. 1987. Vol. 40. P. 557-569.
9. Katz S. The science of quality of life // J. Chronic Dis. 1987. Vol. 40. P. 459-463.
10. Ishiyama T., Morita Y., Toyama S. et al. A clinical study of the effect of coensyme Q on congestive heart failure // Jpn. Heart J. 1976. Vol. 17. P. 32-42.
11. Rector T.S., Kubo S.H., Cohn J.N. Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota living with heart failure questionnaire // Heart Fail. 1987. Vol. 10. P. 198-209.
12. Elinson J. Toward sociomedical health indicators // Soc. Indicators Res. 1974. Vol. 1. P. 59-71.
13. Spitzer W.O., Dobson A.J., Hall J. et al. Measuring the quality of life in cancer patients: a concise QL index for use by phisicians // J. Chronic Dis. 1981. Vol. 34. P. 5 85-597.
14. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. 2020. № 25 (11). С. 4083.
REFERENCES
1. Polikandrioti M., Goudevenos J., Michalis L.K., et al. Factors associated with depression and anxiety of hospitalized patients with heart failure. Hellenic J Cardiol. 2015; 56: 26-35.
2. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B., et al. ACCF/AHA guideline for the management of heart failure. J Am Coll Cardiol. 2013; 62: e147-239.
3. Mamas M.A., Sperrin M., Watson M.C., et al. Do patients have worse outcomes in heart failure than in cancer? A primary care-based cohort study with 10-year follow-up in Scotland. Eur J Heart Fail. 2017; 19: 1095-104.
4. Ahmad T., Munir A., Bhatti S.H., et al. Survival analysis of heart failure patients: a case study. PLoS One. 2017; 12: e0181001.
5. Marques de Sousa M., dos Santos Oliveira J., Oliveira Soares M.J.G., et al. Quality of life of patients with heart failure: integrative review. J Nurs UFPE. 2017; 11: 1289-8.
6. Chu S.H., Lee W.H., Yoo J.S., et al. Factors affecting quality of life in Korean patients with chronic heart failure. Japan J Nurs Sci. 2014; 11: 54-64.
7. Bilbao A., Escobar A., García-Perez L., et al. The Minnesota living with heart failure questionnaire: comparison of different factor structures. Health Qual Life Outcomes. 2016; 14: 23.
8. Fletcher A.E., Hunt B.M., Bulpitt C.J. Evaluation of quality of life in clinical trials of cardiovascular disease. J Chronic Dis. 1987; 40: 557-69.
9. Katz S. The science of quality of life. J Chronic Dis. 1987; 40: 459-63.
10. Ishiyama T., Morita Y., Toyama S., et al. A clinical study of the effect of coensyme Q on congestive heart failure. Jpn Heart J. 1976; 17: 32-42.
11. Rector T.S., Kubo S.H., Cohn J.N. Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota living with heart failure questionnaire. Heart Fail. 1987; 10: 198209.
12. Elinson J. Toward sociomedical health indicators. Soc Indicators Res. 1974; 1: 59-71.
13. Spitzer W.O., Dobson A.J., Hall J., et al. Measuring the quality of life in cancer patients: a concise QL index for use by phisicians. J Chronic Dis. 1981; 34: 585-97.
14. 2020 Clinical practice guidelines for chronic heart failure. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2020: 25 (11): 4083. (in Russian)
