CC BY
11Научная статья
УДК 618.14-002-01-618.7-005:616.133.73+616.98:573 Оа 10.35266^2304-9443-2023-3-67-74
ОЦЕНКА БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ АКУШЕРСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ С ЭМБОЛИЗАЦИЕЙ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ И ПЕРЕНЕСЕННОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Елена Николаевна Васильковская"3, Елена Ивановна Кутефа2, Анжелика Эдуардовна Каспарова3, Алла Владимировна Ковалева*, Юлия Юрьевна Козина5
r,2i*sОкру/иная клиническая больница, Ханты-Мансийск, Россия
111,Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, Ханты-Мансийск, Россия 'vasilkovskaya.e^&mail.n/^, https^/ofdd.org/0000-ШЗ-1586-0532 1hoip)tat@okbhmaa.ru,httpsS/on:id.orgA)000-0003-2946-Q249
3anzkasparova@yandex.ru, httpsS/orcid.org/OOOQ-QQO 1-7665-2249
*kovalevaav<g>okbhmao. ru
5kozina_yutiyo&mail.ru, bttpsS/orcid.org/0009-0002-2029-1530
Аннотация. Цель - представить сложный клинический случай едва не умершей женщины, обусловленный коморбидной акушерской патологией в сочетании с корона вирусной инфекцией. Термин «near miss» (кедва не умершие») введен для проведения глубокого анализа каждого клинического случая, отнесенного к группе критических акушерских состояний, и внесения пациенток с критическими акушерскими состояниями в регистр, созданный в России в 2021 г для предотвращения материнской смертности и принятия управленческих решений. Сложный клинический случай едва не умершей женщины включал в себя несколько больших акушерских синдромов: послеродовое акушерское кровотечение с последующей змболизацией маточных артерий, эндоми-ометрит (3-й сутки) и частичный тромбоз ветвей правой ниж не долевой легочной артерии (7-е сутки), тромбоз сосудов параметрия, частичный некроз матки (8-е сутки), а также перенесенную новую коронавирусную инфекцию C0VID-19 (вирус идентифицирован на 13-е сутки после родоразрешения). Показаны сложности диагностики и лечения: результаты исследований в остром периоде и в исходе заболевания.
Ключевые слова: едва не умершие, критические акушерские состояния, материнская смертность, акушерские кровотечения, змболизация маточных артерий, частичный тромбоз ветвей правой ни жне доле вой легочной артерии, тромбоз сосудов параметрия, частичный некроз матки, COVID-19 Шифр специальности: 3.1.4. Акушерство и гинекология.
3.1.25. Лучевая диагностика.
Для цитирования: Васильковская Е. Hv Кутефа Е.И., Каспарова А.Э., Ковалева А. В., Козина Ю. Ю. Оценка ближайших и отдаленных результатов акушерского кровотечения с змболизацией маточных артерий и перенесенной коронавирусной инфекцией (клинический случай) П Вестник СурГУ, Медицина. 2023. Т. 16, N^3, С. 67-74, DOI 10.35266/2304-9448-2023-3-67-74,
т 6
I
ч с
■я
*
=
jc
В
|Л
3
68
1Л £
s
s *
£
и
х 5
Е
и *
ш
Original article
ASSESSMENT OF THE IMMEDIATE AND LONG-TERM RESULTS OF OBSTETRIC HEMORRHAGE WITH UTERINE ARTERY EMBOLIZATION AND PAST CORONAVIRUS INFECTION (CLINICAL CASE)
Elena N* Vasilkovskctya'^, Elena I. Kutefa1, Anzhelika E. Kaspar ova3, Alia V. Kovaleva1, Yuliya Yu, Kozina5
1114Regional Clinical Hospital, Khanty-Mansiysk, Russia
^Khanty-Mansiysk State Medical Academy, Khanty-Mansiysk, Russia 'vasilkovskaya.e.n@maiLmE!, httpsS/orcid.org/000Q-QQQ3-1586-0532 fyospital'&okbhmao. ru, httpsJ/orcid.org/0000-0003-2946-0249 3anzkasparova&yandex.ru, httpx//orcid.orgAXXX)-0001 -7665-2249 *kovalevaav&okbhmao.ru
5kazina_yuliya@mail.ni, htipsS/arcid.org/0009-0QQ2-2029-1530
Abstract. The study aims to present a complicated clinical case of a woman who almost died due to comorbid obstetric pathology associated with a Coronavirus infection. The term "near miss" refers to the detailed analysis of each clinical case classified as a critical obstetric condition, as well as the registration of patients with such conditions in the Russian register established In 2021 to prevent maternal mortality and make management decisions. A severe clinical near miss case of a female patient included the following serious obstetric syndromes: postpartum obstetric hemorrhage followed by uterine artery embolization, endomyometritis by the third day, partial thrombosis of the branches of the right lower lobe pulmonary artery by the seventh day, thrombosis of parametria I vessels, partial necrosis of the uterus by the eighth day, and a new Coronavirus infection COVID-19 by the thirteenth day after delivery. The complexity of diagnosis and treatment is demonstrated in the results of the study in the acute period and in the outcome of the disease.
Keywords: near miss* critical obstetric conditions, maternal mortality, obstetric hemorrhage, uterine artery embolization, partial thrombosis of the branches of the right lower lobe pulmonary artery, thrombosis of parametria I vessels, partial uterine necrosis, COVID-19 Code: 3.1.4. Obstetrics and Gynaecology, 3.1.25. Rad iat io n Th erapy.
For citation: Vasilkovskaya E,N., Kutefa E,l,, Kasparova A.E., Kovaleva A. V„ Kozina Yu.Yu. Assessment of the immediate and long-term results of obstetric hemorrhage with uterine artery embolization and past Coronavirus infection (clinical case), VestnikSurGU.Meditsina. 2023;16(3J:67-74. DO110.35266/2304-9448-2023-3-67-74.
ВВЕДЕНИЕ
Материнская смертность (МС) - самое тяжелое и трагическое завершение беременности в любые времена. Данная меди ко-социальная проблема, несмотря на принятие решений членами Организации Объединенных Наций (ООН) глобальных целей сокращения в общемировом масштабе коэффициента МС до 70 на 100 тыс. живорождений, еще далека от окончательного решения [1],
При анализе структуры МС в РФ 2021 г, наиболее значимыми ее причинами были экстрагенитальные заболевания (48,3%), кровотечения (16,8%), преэ-клампсия (9,4 %), септические осложнения (6,0 %) и акушерская эмболия (14,8%) [2,3].
В последние два десятилетия в связи со снижением случаев МС для проведения анализа показателя и принятия управленческих решений было предложено применение нового термина «near miss» - «едва не умершие», 5то случаи с угрожающими жизни состояниями во время беременности, родов и послеродовом периодах жизни, но не закончившиеся МС [4—7]. С января 2021 г. МЗ РФ разработан регламент мониторинга критических акушерских состояний (КАС), вклю-
чающий группу беременных с тяжелой материнской заболеваемостью, с признаками органной дисфункции, потребовавших проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин. Глубокий анализ каждого клинического случая перенесенных КАС в акушерской практике является важным этапом предотвращения МС,
Общеизвестно, что этиологическими причинами в основе ранних послеродовых кровотечений являются нарушения сокращения матки, задержка плацентарной ткани, травмы родовых путей и нарушения свертывающей системы крови (коагулопаггии врожденные/приобретенные, п ер ви ч н ые/втор и ч-ные) [8].
В практике акушера-гинеколога в перинатальный период не последнюю роль в развитии осложнений гестации играют нарушения свертывающей системы крови (коагулопатии и тромбозы], которые возникают в том числе на фоне перенесенной новой корона-вирусной инфекции (НКИ). В развитии кровотечений при НКИ ведущую роль играют тромбоцитопатии с тромбоцитопенией, которые могут развиваться как
в результате снижения выработки, так и повышенного потребления тромбоцитов [9].
По данным О. \№сЬ|Ппапг1 и соавт., при оценке тром-боэмболических осложнений (ТЭО) у пациентов с НКИ риск кровотечений, макро- и микротромбозов повышается в несколько раз, В развитии ТЭО существенный вклад вносит формирование гиперактивации тромбоцитов на фоне инфекции, причем тромбозы развиваются как в острую фазу, так и отсрочено от начала заболевания, факторами риска развития ТЭО при НКИ часто выступают сахарный диабет и ожирение, а тромботические события чаще развиваются в таких органах, как легкие, периферические сосуды и др, [10].
По данным голландского исследования 134 пациентов с НКИ в отделении интенсивной терапии (ОИТ), тромботические осложнения крупных сосудов развивались с частотой 49 %, большинство из которых были представлены тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), визуализированной на компьютерной томографии (КТ) в сегментарных и субсегментарных легочных артериях [11].
Септические осложнения в послеродовом периоде до настоящего времени в России также относят к нестабильным показателям материнской смертности [12]. В 2018 г. коэффициент смертности от септических осложнений составил 1,25 на 100 тыс. родившихся живыми и, по данным Росстата [3], отчетливо прослеживается тенденция увеличению частоты септических осложнений. При этом в структуре септических осложнений присутствуют случаи с НКИ, а также септические осложнения после эмболизации маточных артерий (ЭМА), которая используется как этап для предотвращения массивных акушерских кровотечений [13].
Своевременно установить топику заболевания и назначить адекватный объем лечения позволяет использование с прогностической и диагностической целью технологий лучевой диагностики: магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием малого таза, КТ, спиральной КТ органов малого таза и легких, КТ-пульмонангиографии [14].
В связи с социальной значимостью проблемы проведен анализ сложного клинического случая предотвратимой МС от нескольких больших акушерских синдромов: массивного кровотечения, послеродового эндомио метрита (3-й сутки), тромбоза ветвей правой нижнедолевой легочной артерии (7-е сутки), тромбоза сосудов параметрия, частичного некроза матки (8-е сутки) и перенесенной и выявленной НКИ СОУЮ-19 (вирус идентифицирован на 13-е сутки после ро до разрешения).
Цель - представить сложный клинический случай едва не умершей женщины, обусловленный комор-бидной акушерской патологией в сочетании с корона-вирусной инфекцией,
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ клинического случая едва не умершей женщины от сочетанной коморбидной акушерской и соматической патологии, находившейся на лечении в медицинской организации 3-го уровня БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница» в 2021 г.
При оказании медицинской помощи на каждом ее этапе от пациентки было получено письменное согласие. Администрацией медицинской организации дано
разрешение на публикацию данного клинического случая.
Этическим комитетом Ханты-Мансийской государственной медицинской академией получено разрешение на проведение анализа по теме исследования и публикацию.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По результатам инструментальных методов диагностики, в представленном клиническом случае послеродового эндометрита и его осложнений - частичного некроза матки, а также тромбоэмболии сегментарных и субсегментарных ветвей правой ниж не до левой артерии, период с момента перевода в отделение до коллегиального решения вопроса о тотальной гистерэктомии с учетом мероприятий по органосохранению в общей сложности занлл 7 дней.
Пациентка Cv 32 лет, переведена в гинекологическое отделение на 3-й сутки после 3 срочных самопроизвольных родов, осложненных ранним послеродовым гипотоническим маточным кровотечением и геморрагическим шоком 1-й ст. Масса рожденного ребенка составила 3200 г. В родах был осуществлен поэтапный гемостаз - ручное обследование полости матки, управляемая баллонная тампонада, ЭМА и медикаментозная терапия, включающая в себя трансфузию свежезамороженной плазмы, отмытых эритроцитов донора. Из сопутствующей патологии во время беременности имелся гестационный сахарный диабет, осложняющий беременность (диету соблюдала, дневник гликемии вела), ожирение 1-й ст., инфекция мочевыводящих путей и бессимптомное течение цервицита в 29 недель беременности с курсом комбинированной антибактериальной терапии. Риск венозных тромбоэмболиче-ских осложнений по шкале Caprini высокий - 5 баллов.
При переводе в гинекологическое отделение родильница предъявляла жалобы на боли внизу живота, умеренные кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры тела однократно до 38 °С, далее - субфебрильная. При акушерском осмотре тело матки увеличено до 17 недель, мягковатое, неоднородное по консистенции, болезненное, в остальном -без особенностей.
В лабораторных показателях отмечены патологические изменения: снижение гемоглобина до 73,0 г/л, повышение лейкоцитов до 16,6 х 10е, очень высокие значения СРВ до 343,49 мг/л. Все остальные лабораторные показатели были без изменений. Проведен забор крови, мочи и лохий на бактериологическое исследование.
По данным УЗИ малого таза, на момент перевода выявлено: размеры матки 136 х 79 х 103 мм, контур матки ровный, четкий; миометрий однородный; толщина М-ЭХО 12 мм повышенной эхогенности; в области эндометрия определяются гиперэхоген-ные включения до 2 мм с акустическим феноменом (ЭХО-признаки эндометрита), в режиме цветного доп-плеровского картирования (ЦДК) - без сосудистых локусов в содержимом. КТ-данные инфильтративных изменений легких не выявили.
Назначена комплексная терапия послеродового эндомиометрита, включающая: эмпирическую антибактериальную терапию с использованием групп полусинтетических пенициллинов со структурно связанными беталактамами и фторхинолонами 4-го поколения. Курс эмпирической антибактериальной
терапии охваггывал возможный спектр возбудителей инфекции - аэробные и факультативно анаэробные грамположительные и грамотрицательные бактерии, а также низ комол екулярные гепарин ы, инфуз ионную и другие воды медикаментозной коррекции.
Через 2 дня на фоне лечения пациентка жалоб активно не предъявляла, отмечала значительное улучшение общего самочувствия. При гинекологическом осмотре размеры матки с инволюцией до 13 недель беременности, в остальном - без особенностей. В содержимом матки был высеян Enterococcus faecal is, чувствительный ко всем типам антибиотиков кроме три-метоприма.
На фоне лечения на 7-й день после родов по высилась температура до 33 аС, сухой редкий кашель, легкое першение в горле, чувство стеснения в грудной клетке при глубоком вдохе, ЧДД 16 в мин. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, незначительно ослабленное в нижних отделах справа. SpO? 97%, гемодинамика не страдала. По лабораторным показателям крови, в основном, без динамики, отмечено повышение фибриногена до 6,89 г/л, снижение АПТВ - до 30,8 с. По шкале qSOFA - О баллов.
Для исключения ТЭЛА была проведена КТ-анги-ография легочной артерии, по результатам которой был выявлен частичный тромбоз ветвей правой нижнедолевой легочной артерии (рис. 1-2). Проведена коррекция лечения.
Рис. Т. КТ-лульмоиангиография с толщиной среза 2,5 мм. Корональная реконструкция максимальной интенсивности проекции. Стрелкой указан дефект наполнения нижнедолевой артерии правой легочной артерии. 7-е сутки после родов
Примечание: составлено авторами.
Рис. 2. КТ-пульмонангиогафия. Сагиттальная и корональная проекции дефекта наполнения правой ншкнедолееой легочной артерии„ 7-е сутки после родов
Примечание: составлено авторами.
Для исключения тромбоза сосудов нижних конечностей было выполнено УЗ И нижних конечностей (норма). При Эхо-КГ - сократительная и насосная функция левого желудочка (ЛЖ) не снижена. Определена дисфункция митрального и трикуспидального клапанов и их незначительная недостаточность. Признаки легочной гипертензии.
При контрольном гинекологическом осмотре во влагалище было выявлено за счет выраженного отека нависание передней боковой стенки справа. Шейка втянута высоко в брюшную полость, по задней стенке синюшность. Тело матки подтянуто, увеличено до 13-19 недель, контур неровный, консистенция неоднородная за счет увеличения правой половины. Спра-
ва в параметрии на уровне перешейка пальпировалось плотное образование до 4 см, интимно связанное с ребром матки, болезненное при пальпации, с плотной перетяжкой, идущей к стенке таза.
Для исключения частичного некроза миометрия, тромбоза сосудов параметрия матки была выполнена спиральная КТ органов малого таза с внутривенным болюсным контрастированием..
На КТ органов малого таза дефектов накопления артериального русла малого таза выявлено не было. Отмечались косвенные КТ-признаки диффузно-мо-заичного нарушения перфузии миометрия в артериальную и паренхиматозную фазы с относительно равномерным накоплением контрастного вещества в венозную фазу (рис. 3-4).
Рис. 3. КТ с контрастированием. Сагиттальные реконструкции матки в артериальную и паренхиматозную фазу. Несмотря на мозаичность накопления контрастного вещества в артериальную фазу сохраняется однородность миометрия в паренхиматозную фазу. 8-е сутки после родоразрешения
Примечание: составлено а вторами.
Рис, 4. КТ с контрастированием. Цветное картирование артериальной и паренхиматозной фазы матки а режиме максимальной интенсивности проекции. 8-е сутки после родоразрешения
Примечание: составлено а втора ни.
т 6
I
ч с
■я
*
=
л:
В
|Л
3
72
1Л £
4
X
!
5
г:
*
£
6
и
х 5
Е
и *
ш
В течение последующих 3 дней у пациентки сохранялась субфебр ильная температура без специфических жалоб и значимых изменений в лабораторных показателях. Самочувствие не страдало.
При контрольном УЗ И малого таза были выявлены изменения миометрия по правой боковой стенке протяженностью от перешейка с переходом на шейку на 68 мм неоднородной ячеистой структуры с мелкими анэхогенными включениями до 6 мм. На данном участке при ЦДК кровоток визуализировался в субсерозном слое. Справа в параметрии выявлялись извитые анэхогенные образования диаметром до 13 мм (общим размером 40 х 15 мм), что не исключало тромбоз вен правого параметрия при ЦДК без кровотока. Остальные данные эхографии были без положительной динамики. Заключение эхографии: Субъинволюция матки. ЭХО-признаки эндометрита. Частичный некроз матки.
В результате проведенных диагностических процедур решением консилиума был выставлен диагноз: Послеродовый период 11-е сутки; Послеродовый эндомиометрит; Метротромбофлебит; Частичный некроз матки; Тромбоз сосудов параметрия; Тромбоэмболия легочной артерии (сегментарных и субсег-ментрарных ветвей) правой нижнедолевой артерии, учитывая отсутствие динамики на фоне проводимого лечения: сохраняющаяся лихорадка, при объективном обследовании отсутствие сокращения матки в динамике, ее большие размеры для срока послеродового периода до 17 недель, неравномерность ее консистенции, болезненность, неровность контуров, изменение правого параметрия с бимануально определяющимися тромбиро ванны ми сосудами, отек правого параметрия; сохраняющийся лейкоцитоз, нарастание фибриногена, тромбоцитов; отрицательная динамика поУЗИ и КТ.
Приглашенной на консилиум пациентке объяснена клиническая ситуация, предложено оперативное лечение в объеме удаления матки с шейкой и маточными трубами, и, с согласия больной, она направлена на оперативное лечение в объеме: лапаротомия, экстирпация матки с трубами.
Во время операции [разрез нижне-срединный) в брюшной полости: серозный выпот - до 150 мл, магг-ка - до 17 недель, бледная с выраженным отеком, при осмотре малого таза - выраженный отек параметриев, через брюшину просвечивают увеличенные венозные сосуды с тромбомассами, черного цвета, плотными на ощупь. Перешеек и шейка увеличены в размерах диаметром до 8 см. Ткани обескровлены, желто-серого цвета с синюшным оттенком. Ткани при прикосновении повышенной ломкости. Придатки - трубы отечные, гиперемировдны. Слева яичник не измене^ справа - отечный с налетом фибрина.
Макропрепарат <*Матка с шейкой и трубами» (рис. 5): на разрезе стенка церв икал ьного канала дряблая вишневого цвета с тромбиро в энными сосудами. Внутренний зев и нижний маточный сегмент с аналогичными рыхлыми наложениями и с тромбироваиными сосудами. Миометрий волокнистый бледно-серый. Эндометрий на всем протяжении бугристый с рыхлыми грязно-серыми наложениями. В толще миометрия тромбированнные сосуды. При микроскопии поверхность наружного зева покрыта зрелым многослойным плоским неороговевающим эпителием с очаговой дистрофией эпителиоцитов, диффузной густой ин-
фильтрацией нейтрофильными гранулоцитами. В поле зрения единичные сосуды, просвет которых обтури-рован тромботи чески ми массами смешанного строения. Эндометрий сформирован фрагментами базаль-ной пластинки децидуальной оболочки с наложением на поверхности фибрина, слоя гнойно-некротических масс с обширными полями геморрагического пропитывания, диффузно-очаговой массивной полиморф-ноклеточной инфильтрацией с преобладанием лимфоцитов, нейтрофильных гранула цито в; лейкостазы, эритростазы.
Таким образом, пациентке был подтвержден диагноз гнойно-некротического метр оэнд о метрита. Выставлен диагноз после операции: Послеродовый период 11-е сутки. Послеродовый эндомиометрит. Метротромбофлебит. Некроз матки. Тромбоз сосудов параметриев.
В ^а
& \
1 ИИ № ' 1 ВЖ
У И Щ. 1и
1 'ЧГ ДО К А ■
Нь 9 1
Рис, 5, Макропрепарат: матка с шейкой с признаками некротизирующего метроэндомерита преимущественно в нижнем сегменте и шейки. 11 -г сутки после родоразрешения
Примечание: составлено авторами.
По данным прижизненного патологоанатомиче-ского исследования биопсий но го (операционного) материала (микроскопического), получено заключение: Гнойно-некротический метроэндометрит. Дис-циркуляторные изменения в стенке матки с паретически м расширением сосудов и тромбообразованием. Очаговый сероэно-гнойный васкулит. Хронический экзо-, эцдоцервицит высокой степени активности. Кисты На бота. Хронический двусторонний сальпингит низкой степени активности.
Через два дня после операции на 13-е сутки после родоразрешения у больной появились жалобы на першение в горле, повышение температуры до
субфебрильных цифр. При повторном исследовании на корона вирусную инфекцию методом ПЦР корона-вирус обнаружен. Пациентка по согласованию была переведена во взрослое инфекционное отделение. В отделении была диагностирована в негоспитальная двухсторонняя вирусная пневмония, неосложненное течение, ДНО.
После дополнительных обследований и лечения при отрицательном результате исследования на корона вирус методом ПЦР женщина на 34-е сутки после родоразрешения выписана домой с рекомендациями. Ребенок был выписан в семью ранее.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на то, что в ХМАО-Югре разработаны и апробированы модели профилактики и лечения тяжелых материнских осложнений, материнская смертность остается угрозой для жизни женщины на фоне ее коморбидной и акушерской патологии, которая в последнее время имеет тенденцию к возрастанию. Оказание медицинской помощи в перинатальном центре 3-го уровня в составе многопрофильной больницы в случае грозных осложнений родов и послеродового периода позволяет предупредить развитие материнской летальности.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Trends in maternal morality: 1990 to 2015: Estimates by WHO, UNI5EF, UNFPA, World B&ik Group and the United Nations Population Division. Geneva: World Health Org anna', ion: 2015. 77 p.
2. Радэш-ский В. E. Вперед, б будущее И StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2021. №2. С. 7-9.
3. Филиппов О.С„ Гусееа Е. В. Материнская смертность в Российской Федераций в 2019 году// Проблемы репродукции. 2020. Т. 26, № 6-2. С 3-26.
4. Мижльсон А. Ф„ Лебедг н ко Е. Ю.. Р ь ма шеес кий А. Н. и л р. Е два не погибшие женщины ("Near miss maternal morbidity'}. Что помогло им выжить? Дефиниций и возможности прогноза //Кубанский научный медицинский вестник. 20 Hi № 1.С 118-120.
5. Оленев А. С., Новикова В.А., Радаинскии В.Е. Мировые концептуальные подходы к снижению материнской смертности // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2013. Т. 6, №1 Приложение. С. 5-17. OOI 10.24411/2303-969В-2018-13901.
6. Айлам з пн Э. К„ Атласов В. О., Ярославски И К. В. и др. Аудит качества медицинской помощи при критических состояниях в акушерстве (near miss) // Журнал акушерства и женских боле?ней. 2016. Т. 65, №4. С. 15-21OOI 10.17816/JO WD65415-23.
7. Баш макова Н. В, Даеыденко H. Б., Мальгина Г. Б. Мониторинг акушерских «near miss» в стратегии развития службы родовспоможения // Российский вестник акушера-гинеколога. 2019,Т. 19, №3, С. 5-10. DOI 0.17116/rosakush2019190315.
8. О клинических рекомендациях яП рофилакти ка, ал горитм ведения, анесте?ия и интенсивная терапия при послеродовых кро-вотеченияхо: письмо Минздрава РФ от 26.06.2019 № 15-4/1V2-2535. Доступ из СПС аГарант».
9. Макацария А. Д., Слуханчук E.G., Бииадзе В. О. и др. Тромбо-тический шторм, нарушения гемостаза и тромбовоспалеыие в условиях COVIO-19// Акушерство, гинекология, репродукция. 2021. Т. 15, №5. С. 499-514. DOI 10.17749/2313-7347/oligyn. гер.2021.247.
10. Wichmann D„ Spertiake J.-P, Lotgehetmann M. et a I. Autopsy findings and venous thromboembolism In patients with COVID-19: A prospective cohort study. Алл Intern Med. 2020; 173(4)363-277.
11. Klok F.A., Kruip M.J. H. A., van der Meer N. J. M. et al. Confirmation of the high cumulative Incidence of thrombotic complications in critically III ICU patients with COVID-19: An updated analysis. Efirerrib Res. 2020:191:143-150.
В описанном сложном клиническом случае имелись особенности течения заболевания и полимор-бидностъ патологии: сочетание массивного акушерского кровотечения после самопроизвольных родов ребенком средней массы, послеродового зндоми-ометрита, тромбоза ветвей правой нижнедолевой легочной артерии, тромбоза сосудов параметрия, частичного некроза матки, кроме того, перенесенной и выявленной новой корона вирусной инфекции COVID-19, (вирус идентифицирован на 13-е сутки после родоразрешения), в небольничной двусторонней вирусной пневмонии. Несмотря на полиморбидность патологии у пациентки в послеродовом периоде установление диагноза заняло 7 дней. Развитию послеродового кровотечения и тромботические осложнений возможно послужила новая корона вирусная инфекция, хотя технология змболизации маточных артерий с последующим формированием тромбоза и некроза матки также могла сыграть не последнюю роль в данном осложнении.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest.The authors declare no conflict of interest.
REFERENCES
1. Trends In maternal morality: 1990 to 2015: Estimates by WHO, UNI5EF, UNFPA, World Rank Group and the United Nations Population 01 vision. Geneva: Wodd Health Org an nation: 2015. 77 p.
2. Radzi nsky V. E. Vpered. vbudushchee. 5tafusPraesens. Ginekologiia, akusherstva, besplodnyi brak. 2021;{2):7-9. (In Russian).
3. Filippov OS., Guseva E. V. maternal mortality in the Russian Federation in 2019. Russian Journal of Human Reproduction 2020:26(6-2):B-26.(ln Russian).
4. Mikhelson A.F., Lebedenko E. YIj., Rymashevsky A.N. et al. Hardly not lost women (tiear miss maternal morbidity1). What has helped them to survive? Definitions and opportunities of the forecast. Kuban Scientific Medical Bulletin. 2012^ 1 ):113-119. (In Russian^
5. Olenev A. 5„ Novi kov V. A., Rad zi nsky V. E. World conceptual approaches to reduce maternal mortality. OiMteirjcs and Gynecology. News. Wbik. Education. 2018:6(3.) suppl:H7. DOI 10.24411/2303-9693-2018-13901.(In Russians
6. Aylamazyan E. K„ Atlasov V. O., Yaroslavskry K. V. et al. Audit of q ual-ity of medkal care in critical conditions in obstetrics ("near miss"). Journal of Obstetrics and iVomeni Disease 2016;65(4)il5-23. OOI 10.17816/JOWD65415-23. (In Russian*.
7. Rashmako va N. V., Davy da n ko N. R„ Malgina G. B. Maternal near-m iss monitoring as part of a strategy for the improvement of obstetric care. Ruuian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019:19(3)5-10. OOI 10.17116/tosakush201919031S. (In Russian).
8. Letter of the Ministry of Healthcare of June 26,2019 No. 15-1/11/22535 "On Clinical Guidelines "Preventive Care, Management Algorithm, Anesthesia, and Intensive Therapy after Postpartum Hemorrhage". Accessed through Law assistance system "Garant" (In Russian).
9. Makatsariya A. D„ SlukhanchukE.V., BitsadzeV.O., eta I. Thrombotic storm, hemostasis disorders and thromboinflammation in COVID-19. Obstetrics Gynecology and Reproduction. 2021;15(5):499-514. DOI 111 7749/2313-7347/ob.gyn.repL2021.247. (In Russian).
10. Widhmann Sperhake J.-P., Lotgehetmann №. et al. Autopsy findings and venous thromboembolism in patients wrtti COVID-19: A prospective cohort study. Ann Intern Med. 2020:173(4):263-277.
11. Klok F.A., Kruip M.J. H. A,. van der Meer N. J. M. et al. Confirmation of the high cumulative incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19: An updated analysis. Thromb Res. 2020:191143-150.
0
z
1 3
ч с
Э
wn
73
ГЪ £
3
I
&
к s
X tM
ts
12. Септические осложнения в акушерстве: клинические рекомендации от 16.03.2017. URL https://mz.rT>osteg.ni/ [Дата обращения: 17.05.2023).
13. Теленкова Ж.Н., Артымук Н.0., Васильюоеская H.H. и др. Оценка ближайших и отдаленных результате эмболизации маточных артерий у пациенток с акушерскими кровотечениями !! Мать и Дитя в Кузбассе. 2017. №3. С 26-30.
14. Канцурова М. R. Рымашевский А. Н„ Сапронова Н.Г. и др. Оценка результатов лечения пациенток после перенесённого хирургического гемостаза путем применения КТ-ангиографии // Медицинский еестник Юга России. 2022. Т. 13, №4. С 66-72. DOI10.21386/2219-307S-2022-13-4-66-72.
12. Septic complication in obstetrics. Clinical guidelines of March 16, 2017. URL: httpsL'/mz.mosneg.rLi/ (accessed: 17J05.2023). (In Russian}.
13. Telenkova Zh.N_ Artymuk N. V., Vasilkovskaya N.N. et al. Assessment of the immediate and remote results of embolization of uterine arteries at patients with obstetric bleedings. Mother and Baby in Kuzbass. 2017;(3):26-3Q. (In Russian).
14. Kantsunova M. R„ fiymashevsky AN., Sapronova N.G. et al. Evaluation of treatment results In patients after surgical hemostasis using CT-angiog raphy. Medical Herald of the South of Russia. 2023; 13{4):66-72. DOI 10.21386/2219-8075-2022-13-4-66-72. (In Russian).
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
E, H, Ванильковекая - заместитель руководителя по акушерству и гинекологии Окружной клинической больн ицы, доцент, врачакуш ер-гинеколо г.
Е.И. Кутефа - главный врач Окружной клинической больницы, врач акушер-гинеколог.
А.Э. Каспарова - доктор медицинских наук, профессор, врач а куш ер-гинеколо г.
А. В, Ковалева - доцент, врач-рентгенолог, кандидат медицинских наук.
Ю. Ю. Козина - врач акушер-гинеколог.
INFORM АТЮ N A BOUT AUTH ORS
E, N, Vasilkovskaya - Deputy Head of Obstetrics and Gynecology of the Regional Clinical Hospital, Docent, Obstetrician-Gy necolog ist.
E, I. Kutefa - Chief Medical Officer, Obstetrician-Gynecologist.
A. E, Kasparova - Doctor of Sciences [Medicine), Professor, Head of the Department of Obstetrics, Gynecology and Oncology.
A. V. Ko vale va - Candidate of Sciences (MedicineJ, Head of the Department of Radiation Diagnostics, Docent, Radiologist.
Yu.Yu. Kozina - Obstetrician-Gynecologist.
